RT RW 001 005 Sintang Nama Ibu Pendidika
FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
: Pontianak / 1997-11-01
Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Email
Alamat Tetap
:
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
:
:
:
:
:
:
:
Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota
:
:
:
:
SMAN 3 SINTANG
SMA/MA IPS
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
L
08998360590
kevin.linisius@yahoo.com
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
KHATOLIK
Belum Menikah
A
1 Orang
1 Orang
Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali
Silakan Pilih
Silakan Pilih
Rp. 0 ,-
:
:
:
:
:
:
MATHEUS MERAH
Diploma 3 (D3)
Pegawai Swasta
Rp. 5550000 ,08164984316
Jalan Apang Semangai No.95
RT/RW:001/005 Sintang
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP
:
:
:
:
:
ADRIANA
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085820092685
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ....
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Lembar 1 : Untuk Verifikator UKT
FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
: Pontianak / 1997-11-01
Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Email
Alamat Tetap
:
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
:
:
:
:
:
:
:
Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota
:
:
:
:
SMAN 3 SINTANG
SMA/MA IPS
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
L
08998360590
kevin.linisius@yahoo.com
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
KHATOLIK
Belum Menikah
A
1 Orang
1 Orang
Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali
Silakan Pilih
Silakan Pilih
Rp. 0 ,-
:
:
:
:
:
:
MATHEUS MERAH
Diploma 3 (D3)
Pegawai Swasta
Rp. 5550000 ,08164984316
Jalan Apang Semangai No.95
RT/RW:001/005 Sintang
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP
:
:
:
:
:
ADRIANA
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085820092685
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ....
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Lembar 2 : Untuk BAAK
FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
: Pontianak / 1997-11-01
Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Email
Alamat Tetap
:
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
:
:
:
:
:
:
:
Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota
:
:
:
:
SMAN 3 SINTANG
SMA/MA IPS
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
L
08998360590
kevin.linisius@yahoo.com
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
KHATOLIK
Belum Menikah
A
1 Orang
1 Orang
Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali
Silakan Pilih
Silakan Pilih
Rp. 0 ,-
:
:
:
:
:
:
MATHEUS MERAH
Diploma 3 (D3)
Pegawai Swasta
Rp. 5550000 ,08164984316
Jalan Apang Semangai No.95
RT/RW:001/005 Sintang
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP
:
:
:
:
:
ADRIANA
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085820092685
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ....
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Lembar 3 : Untuk Fakultas
FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
: Pontianak / 1997-11-01
Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Email
Alamat Tetap
:
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
:
:
:
:
:
:
:
Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota
:
:
:
:
SMAN 3 SINTANG
SMA/MA IPS
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
L
08998360590
kevin.linisius@yahoo.com
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
KHATOLIK
Belum Menikah
A
1 Orang
1 Orang
Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali
Silakan Pilih
Silakan Pilih
Rp. 0 ,-
:
:
:
:
:
:
MATHEUS MERAH
Diploma 3 (D3)
Pegawai Swasta
Rp. 5550000 ,08164984316
Jalan Apang Semangai No.95
RT/RW:001/005 Sintang
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP
:
:
:
:
:
ADRIANA
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085820092685
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ....
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Lembar 4 : Untuk Bagian Layanan KTM Sementara
FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
: Pontianak / 1997-11-01
Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Email
Alamat Tetap
:
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
:
:
:
:
:
:
:
Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota
:
:
:
:
SMAN 3 SINTANG
SMA/MA IPS
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
L
08998360590
kevin.linisius@yahoo.com
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
KHATOLIK
Belum Menikah
A
1 Orang
1 Orang
Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali
Silakan Pilih
Silakan Pilih
Rp. 0 ,-
:
:
:
:
:
:
MATHEUS MERAH
Diploma 3 (D3)
Pegawai Swasta
Rp. 5550000 ,08164984316
Jalan Apang Semangai No.95
RT/RW:001/005 Sintang
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP
:
:
:
:
:
ADRIANA
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085820092685
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ....
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Lembar 5 : Untuk Mahasiswa
SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
NIM
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: ......................
: MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
Tempat / Tanggal Lahir : Pontianak / 1997-11-01
Jenis Kelamin
:L
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bebas dari pengedar dan/atau pengguna Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif
(NAPZA).
2. Bersedia untuk diperiksa oleh yang berwenang apabila diperlukan.
3. Bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila hasil pemeriksaan
menunjukkan bahwa saya adalah pengedar dan/atau pengguna NAPZA, dan/atau pecandu alkohol
di dalam maupun di luar kampus.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Menyetujui/Mengetahui :
Orang Tua/Wali
Pontianak, .........
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
......................
Lembar Untuk BAAK
......................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak / 1997-11-01
Program Studi
: MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
Agama
: KHATOLIK
Alamat
: ........................................
Sesuai dengan Surat Keputusan Rektor Nomor : 1540/UN22/DT/2012 tanggal 20 Desember 2012
tentang Pengintegrasian Pendidikan Karakter ke dalam Mata Kuliah Pendidikan Agama Universitas
Tanjungpura, dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami dan bersedia mengikuti program
ini sebagaimana informasi yang tercantum di website www.pendikar.untan.ac.id
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui Orang Tua/Wali :
Orang Tua/Wali
Pontianak, .........
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
......................
Lembar Untuk Pengelola Pendidikan Karakter
......................
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
: Pontianak / 1997-11-01
Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Alamat Tetap
:
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
:
:
:
:
:
:
:
Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota
:
:
:
:
SMAN 3 SINTANG
SMA/MA IPS
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
L
08998360590
kevin.linisius@yahoo.com
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
KHATOLIK
Belum Menikah
A
1 Orang
1 Orang
Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali
Silakan Pilih
Silakan Pilih
Rp. 0 ,-
:
:
:
:
:
:
MATHEUS MERAH
Diploma 3 (D3)
Pegawai Swasta
Rp. 5550000 ,08164984316
Jalan Apang Semangai No.95
RT/RW:001/005 Sintang
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP
:
:
:
:
:
ADRIANA
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085820092685
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ....
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Lembar 1 : Untuk Verifikator UKT
FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
: Pontianak / 1997-11-01
Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Alamat Tetap
:
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
:
:
:
:
:
:
:
Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota
:
:
:
:
SMAN 3 SINTANG
SMA/MA IPS
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
L
08998360590
kevin.linisius@yahoo.com
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
KHATOLIK
Belum Menikah
A
1 Orang
1 Orang
Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali
Silakan Pilih
Silakan Pilih
Rp. 0 ,-
:
:
:
:
:
:
MATHEUS MERAH
Diploma 3 (D3)
Pegawai Swasta
Rp. 5550000 ,08164984316
Jalan Apang Semangai No.95
RT/RW:001/005 Sintang
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP
:
:
:
:
:
ADRIANA
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085820092685
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ....
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Lembar 2 : Untuk BAAK
FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
: Pontianak / 1997-11-01
Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Alamat Tetap
:
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
:
:
:
:
:
:
:
Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota
:
:
:
:
SMAN 3 SINTANG
SMA/MA IPS
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
L
08998360590
kevin.linisius@yahoo.com
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
KHATOLIK
Belum Menikah
A
1 Orang
1 Orang
Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali
Silakan Pilih
Silakan Pilih
Rp. 0 ,-
:
:
:
:
:
:
MATHEUS MERAH
Diploma 3 (D3)
Pegawai Swasta
Rp. 5550000 ,08164984316
Jalan Apang Semangai No.95
RT/RW:001/005 Sintang
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP
:
:
:
:
:
ADRIANA
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085820092685
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ....
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Lembar 3 : Untuk Fakultas
FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
: Pontianak / 1997-11-01
Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Alamat Tetap
:
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
:
:
:
:
:
:
:
Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota
:
:
:
:
SMAN 3 SINTANG
SMA/MA IPS
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
L
08998360590
kevin.linisius@yahoo.com
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
KHATOLIK
Belum Menikah
A
1 Orang
1 Orang
Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali
Silakan Pilih
Silakan Pilih
Rp. 0 ,-
:
:
:
:
:
:
MATHEUS MERAH
Diploma 3 (D3)
Pegawai Swasta
Rp. 5550000 ,08164984316
Jalan Apang Semangai No.95
RT/RW:001/005 Sintang
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP
:
:
:
:
:
ADRIANA
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085820092685
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ....
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Lembar 4 : Untuk Bagian Layanan KTM Sementara
FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
: Pontianak / 1997-11-01
Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Alamat Tetap
:
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang
:
:
:
Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
:
:
:
:
:
:
:
Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota
:
:
:
:
SMAN 3 SINTANG
SMA/MA IPS
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
L
08998360590
kevin.linisius@yahoo.com
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
JALAN APANG SEMANGAI NO.95
RT/RW:001/005 SINTANG Kab. Sintang
Kalimantan Barat 78611
Kalimantan Barat
Kab. Sintang
KHATOLIK
Belum Menikah
A
1 Orang
1 Orang
Data Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
:
:
:
:
:
:
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali
Silakan Pilih
Silakan Pilih
Rp. 0 ,-
:
:
:
:
:
:
MATHEUS MERAH
Diploma 3 (D3)
Pegawai Swasta
Rp. 5550000 ,08164984316
Jalan Apang Semangai No.95
RT/RW:001/005 Sintang
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP
:
:
:
:
:
ADRIANA
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085820092685
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ....
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Lembar 5 : Untuk Mahasiswa
SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
NIM
Fakultas/Prodi Lulus
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
: ......................
: MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
Tempat / Tanggal Lahir : Pontianak / 1997-11-01
Jenis Kelamin
:L
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bebas dari pengedar dan/atau pengguna Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif
(NAPZA).
2. Bersedia untuk diperiksa oleh yang berwenang apabila diperlukan.
3. Bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila hasil pemeriksaan
menunjukkan bahwa saya adalah pengedar dan/atau pengguna NAPZA, dan/atau pecandu alkohol
di dalam maupun di luar kampus.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Menyetujui/Mengetahui :
Orang Tua/Wali
Pontianak, .........
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
......................
Lembar Untuk BAAK
......................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
: LINISIUS CAESAR KEVIN SINOPA
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak / 1997-11-01
Program Studi
: MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM/MATEMATIKA
[ REG A ]
Agama
: KHATOLIK
Alamat
: ........................................
Sesuai dengan Surat Keputusan Rektor Nomor : 1540/UN22/DT/2012 tanggal 20 Desember 2012
tentang Pengintegrasian Pendidikan Karakter ke dalam Mata Kuliah Pendidikan Agama Universitas
Tanjungpura, dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami dan bersedia mengikuti program
ini sebagaimana informasi yang tercantum di website www.pendikar.untan.ac.id
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui Orang Tua/Wali :
Orang Tua/Wali
Pontianak, .........
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
......................
Lembar Untuk Pengelola Pendidikan Karakter
......................