BAB II TINJAUAN TEORI A. Tinjaun Teori 1. Kehamilan - ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN PADA KEHAMILAN PERSALINAN, BAYI BARU LAHIR (BBL) DAN NEONATUS, NIFAS DAN MENYUSUI, SERTA ASUHAN KELUARGA BERENCANA PADA NY. E UMUR 34 TAHUN DI DESA KARANGSOKA WILAYAH KER
BAB II TINJAUAN TEORI A. Tinjaun Teori 1. Kehamilan
a. Pengertian Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahi rnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi menjadi 3 trimester, dimana trimester pertama berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27) dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Prawirohardjo, 2014; h:213).
Kehamilan atau bisa disebut dengan periode antepartum adalah periode kehamilan yang di hitung sejak hari pertama haid terahir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum. Sebaliknya, periode prenatal adalah kurun waktu terhitung
13 sejak hari pertama haid terahir hingga kelahiran bayi yang menandai awal periode pasca natal (Varney, dkk.2006; h:492) Kehamilan merupakan mata rantai yang brsinambung dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa, dan ovum, konsepsi, dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai umur kehamilan aterm (cukup bulan) (Manuaba,2010; h:75).
b. Proses Terjadinya Kehamilan Menurut Sulistyawati (2011;h:35-37) Kehamilan adalah peristiwa yang melewati beberapa tahapan seperti:
1) Konsepsi Adalah pertemuan antara ovum matang dan sperma sehat yang memungkinkan terjadinya kehamilan.
2) Fertilisasi Merupakan kelanjutan dari Proses Konsepsi yaitu sperma bertemu dengan ovum, terjadi penyatuan sperma dan ovum, sampai dengan terjadi perubahan fisik dan kimiawi ovum-sperma hingga menjadi buah kehamilan.
3) Implantasi/Nidasi Adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi kedalam endometrium. c. Tanda - Tanda Kehamilan Menurut Rustam Mochtar (2012; h.:35) tanda
- – tanda kehamilan adalah sebagai berikut : 1) Tanda - tanda presumtif
a) Amenorea (tidak mendapat haid) Wanita harus mengetahui tanggal hai pertama haid terakhir (HT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (TTP), yang dihitung dengan menggunakan rumus dari naegele.
b) Mual dan muntah (nausea dan vomiting).
Biasanya terjadi pada bulan - bulan pertama kehamiilan. Karena sering di pagi hari, maka disebut morning sickness (sakit pagi). Apabila timbul mual dan muntah berlebihan karena kehamilan, disebut hyperemesis gravidarum.
c) Mengidam (ingin makan
- – makanan khusus) Ibu hamil sering meminta makanan dan minuman teutama pada bulan
- – bulan triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu bau - bauan.
d) Pingsan Jika berada di tempat - tempat ramai yang sesak dan padat, seorang wanita yang sedang hamil dapat pingsan. e) Tidak Ada Selera Makan (anoreksia).
Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, kemudian nafsu makan timbul kembali.
f) Lelah
g) Payudara Membesar, Tegang, dan Sedikit Nyeri Disebabkan karena pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar
Montgomery lebih membesar.
h) Sering Miksi Dikarenakan kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala itu akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala tersebut muncul kembali karena kandung kemih tertekan oleh kepala janin. i) Konstipasi/Obstipasi
Disebabkan karena tonus otot
- – otot usus menurun oleh kadar hormone steroid.
j) Pigmentasi Kulit Hal ini terjadi karena pengaruh hormon kortikosteroid plasenta, dijumpai di muka (chloasma gravidarum), areola payudara, leher, dan dinding perut (line nigra). k) Pemekaran Vena - Vena (varises)
Dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulva, hal ini umumnya dijumpai pada trimester akhir.
2) Tanda - Tanda Kemungkinan Hamil
a) Perut Membesar
b) Uterus Membesar Karena terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi rahim.
c) Tanda Hegar Ditemukan di serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 mminggu.
d) Tanda Chadwick Perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat di porsio vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena penigkatan kadar estrogen.
e) Tanda Piskacek
Pembesaran dan pelunakkan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterine. Biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7 sampai 8 minggu.
f) Braxton Hicks
Kontraksi – kontraksi kecil uterus jika di rangsang. g) Teraba Ballotement Fenomena bandul atau pantulan balik. Hal ini dapat dikenali dengan jalan menekan tubuh janin melalui dinding abdomen atau tangan pemeriksa. Fenomena bandul jenis ini disebut ballotment in toto. Jenis lain dari pantulan ini adalah ballotment kepala yaitu hanya kepala janin yang terdorong dan memantul kembali ke dinding uterus atau tangan pemeriksa setelah memindahkan dan menerima tekanan balik cairan ketuban di dalam kevum uteri
3) Tanda Pasti Hamil
a) Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa juga bagian bagian janin.
b) Denyut jantung janin yang dibuktikan dengan : a) Didengar dengan stetokop-monoaural Laennec.
b) Dicatat dan didengar dengan alat Doppler.
c) Dicatat dengan feto-elektrokardiogram.
d) Dilihat dari ultrasonograf.
e) Terlihat tulang - tulang janin dalam foto rontgen.
d. Pembagian Kehamilan Periode antepartum dibagi menjadi tiga trimester, yang masing masing terdiri dari 13 minggu atau tiga bulan menurut hitungan kalender.
Pembagian waktu ini diambil dari ketentuan yang mempertimbangkan bahwa lama kehamilan diperkirakan kurang leih 280 hari ,40 minggu ,10 bulan sejak hari pertama haid terahir (HPHT) .Pada kenyataannya ,kehamilan tidak selama itu .Pembuahan terjadi ketika terjadi ovulasi ,kurang lebih 14 hari setelah haid terahir (dengan perkiraan siklus 28 hari) .Hal ini membuat kehamilan berlangsung selama kurang lebih 266 hari atau 38 minggu.Dengan penambahan 14 hari,maka lama kehamilan menjadi 280 hari,bila dihitung dari had terahir .Pada praktiknya,trimester pertama secara umum dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga ke -12 (12 minggu) ,trimester kedua pada minggu ke-13 hingga ke-27 (15 minggu), dan trimester 3 pada minggu ke-28 hingga ke- 40 (13 minggu) (Varney, dkk.2006; h:492).
e. Perubahan Anatomi Dan Fisiologi Pada Perempuan Hamil Menurut Rustam Mochtar (2012;h:29-30) perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil adalah sebagai berikut :
1) Sistem Reproduksi
a) Uterus Ukuran, Rahim membesar akibat hipertrofi dan hyperplasia otot polos Rahim, serabut - serabut kolagennya menjadi higroskopik, endometrium menjadi desidua. Ukuran pada kehamilan cukup bulan 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas lebIh dari 4000 cc.Berat, berat uterus naik secara luar biasa dari semula yang berbobot 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan (40 minggu).Bentuk dan konsistensi, pada bulan
- – bulan pertama kehamilan rahim berbentuk seperti buah alpukat, pada kehamilan 4 bulan rahim berbentuk bulat dan pada akhir kehamilan seperti bujur telur. Rahim yang tidak hamil kira
- – kira sebesar telur ayam, pada kehamilan 2 bulan sebesar telur bebek, dan kehamilan 3 bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama , isthimus rahim mengalami hipertrofi dan bertambah panjang sehingga jika diraba terasa lebih lunak. Hal ini disebut tanda Hegar. Pada kehamilan 5 bulan, rahim teraba seerti berisi ciairan ketuban, dinding rahim terasa tipis oleh karena itu ba
- – bagian janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim.
b) Serviks Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya hipertrofi dan hyperplasia pada kelenjar
- – kelenjar serviks (Prawirohardjo,2014; h:177). Hal tersebut menjadikan serviks bertambah vaskularisasinya dan meenjadi lunak yang disebut sebagai tanda goodell. Kelenjar
c) Indung Telur Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi meksimal 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai progesterone dalam jumlah yang relatif minimal (Prawirohardjo, 2014;h:178)
d) Vagina dan perineum Prawirohardjo (2014;h:178) menjelaskan bahwa selama kehamilan peningkatan vaskularisasi ddan hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot - otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal sebagai tanda chadwick. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilngnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel - sel otot polos.
2) Kulit Menurut Prawirohardjo (2014;h:179) pada dinding kulit perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan terkadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum. Pada multipara selain striae kemerahan itu sering kali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik dari striae gravidarum sebelumnya.selain itu,terjadi perubahan pula di garis pertengahan perut (linea alba) yang akan berubah bertambah hitam kecoklatan yang disebut lina nigra
3) Payudara Payudara akan bertambah ukurannya di vena - vena di bawah kuit akan terlihat jelas.puting payudara akan membesar, kehitaman dan tegak. Areola akan lebih besar dan kehitaman.. kelenjar Montgomery akan membesar dan cenderung menonjol keluar. Jika payudara semakin membesar, striae seperti yang terlihat pada perut akan muncul juga di payudara (Prawirohardjo, 2014;h.:179).
4) Sistem kardiovaskular Pada minggu kelima cadiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurani resistensi vascular sistemik.
Selain itu, denyut jantung juga mengalami peningkatan. Antara minggu ke-10 dan minggu ke-20 terj adi peningkatan plasma. Peningkatan estrogen dan progesterone juga akan menyebabakan terjadinya vasodilatasi dan penurunan resistensi vascular perifer.
Sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta bawah ketika berada dalam posisi telentang.
Penekanan vena ke jantung. Akibatnya, terjadi penurunan preload dan cardiac output sehingga menyebabkan terjadinya hipotensi arterial yang dikenal sebagai sindrom hipotensi supine dan pada keadaan yang cukup bera takan mengaibatkan ibu kehilangan kesadaran (Prawirohardjo,2014;h:182-183). 5) Sistem Respirasi
Frekuensi pernapasan hanya meengalami sedikit perubahan pada kehamilan tetapi volume tidal, volume ventilasi per menit dan penambilan oksigen per menit akan bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut. Perubahan ini akan mencapai puncaknya pada minggu ke-37 dan akan kembali hampir seperti semula sebelum hamil dalam 24 minggu setelah persalinan (Prawirohardjo, 2014;h:185)
6) Traktus digestivus Prawirohardjo (2014;h:185) menjelaskan perubahan yang nyata akan terjadi pada penurunan motilitas otot polos pada traktus digestivus dan penurunan sekresi asam hidroklorid dan peptin di lambung sehingga akan menimbulkan gejala berupa pyrosis (heartburn) yang disebabkan oleh refkluks asam lambung ke esophagus bawah sebagai akibat perubahan posisi lambung dan menurunnya tonus sfingter esophagus bagian bawah. Mual terjadi karena penurunan motiltas usus besar.
f. Asuhan kebidanan tiap trimester 1) Trimester 1
a) Menjalin hubungan saling percaya Ini merupakan langkah r awal namun akan sangat menentukan kualitas asuhan diwaktu-waku berikutnya.
Hubungan saling percaya antara pasien dan bidan mutlak harus dapat dipenuhi sehingga informasi dan penataaksanaan yang diberikan oleh bidan dapat selalu sesuai dengan data yang disampaikan pasien secara jujur. Bisa dibayangkan jika pasien tidak dapat percaya dengan bidan dan memberikan data yang tidak sesuai, maka jika terjadi gangguan pada ibu, bidan tidak akan dapat mendeteksi sehingga akan berakibat fatal yaitu salah dalam memberikan pelayanan b) Deteksi masalah
Pada tahap awal pemberian asuhan bidan melakukan deteksi kemungkinan masalah atau komplikasi yang muncul dengan melakukan penapisan-penapisan. Beberapa diantaranya adalah penapisan kelainan bentuk panggul pada pasien dengan tinggi badan kurang dari 145 cm. Pre-eklamsi, hipertensi dalam kehamilan, infeksi, dan sebagainya. Penapisan ini dilakukan melalui proses pengkajian data subyektif dan obyektif serta ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium, USG, serta Rontgen.
c) Mencegah masalah (TT dan anemia) Pencegahan masalah anemia merupakan prioritas pertama yang harus dilakukan oleh bidan karna anemia merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Berdasarkan data Departemen Kesehatan, penyebab kematian ibu terbanyak di Indonesia adalah perdarahan. Selain anemia bidan juga harus melakukan pencegahan penyakit tetanus neonatorum karena penyakit ini memberikan peran yang cukup besar dalam menyebabkan kematian bayi.
d) Persiapan persalinan dan komplikasi Meskipun proses persalinan masih cukup lama, namun bidan tetap harus menyampaikan informasi ini seawal mungkin sehingga pasien dan keluarga sudah mempunyai gambaran mengenai apa yang direncanakan. Selain itu untuk memberdayakan pasien dan keluarga dapat ikut aktif dalam pemantauan perjalanan kehamilannya.
e) Perilaku sehat ( Gizi, latihan/senam, Kebersihan, Istirahat) Untuk informasi ini bidan perlu menyampaikan materi perilaku hidup sehat secara terperinci karena aspek ini merupakan hal sangat menentukan kualitas kesehatan ibu hamil. 2) Trimester II
Setelah bidan menyimpulkan bahwa pasien sudah cukup paham dengan informasi yang harus diketahui pada trimester I maka pada trimester II ini bidan memberikan informasi yang berkaitan dengan pre-eklamsi ringan. Bidan mengajak pasien dan keluarga untuk aktif dalam memantau kemungkinan gejala-gejala pre-eklamsi ringan dalam kehamilannya sehingga timbul tanggung jawab bagi pasien dan keluarga untuk mempertahankan kesehatannya secara mandiri.
3) Trimester III
a) Gemelli Pada usia kehamilan ini informasi yang perlu disampaikan adalah hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dalam kandungan, salah satunya adalah janin tunggal atau ganda. Informasi tersebut akan mengurangi beberapa kekhawatiran yang dirasakan oleh ibu dan keluarga berkaitan dengan janin.
b) Letak Janin Gambaran persalinan yang akan dilalui merupakan salah satu hal yang dikhawatirkan oleh ibu dan keluarga pada akhir masa kehamilan. Informasi mengenai kepastian letak dan posisi janin akan mengurangin kecemasan pasien. Ibu akan lebih siap jika diberikan gambaran mengenai proses persalinan secara lengkap.
g. Kunjungan ibu Hamil Pelayanan kesehatan ibu hamil juga harus memenuhi frekuensi minimal di tiap trimester, yaitu satu kali pada trimester pertama (usia kehamilan 0-12 minggu), satu kali pada trimester kedua (usia kehamilan 12-24 minggu), dan dua kali pada trimester ketiga (usia kehamilan 24 minggu sampai persalinan).
(Profil Kesehatan Indonesia, 2015; h:106 )
h. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Pelayanan kesehatan ibu hamil diberikan kepada ibu hamil yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
Proses ini dilakukan selama rentang usia kehamilan ibu yang dikelompokkan sesuai usia kehamilan menjadi trimester pertama, trimester kedua, dan trimester ketiga. Pelayanan kesehatan ibu hamil yang diberikan harus memenuhi elemen pelayanan sebagai berikut :
1) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan; 2) Pengukuran tekanan darah; 3) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA); 4) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri); 5) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi; 6) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan; 7) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ); 8) Penatalaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana); 9) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb),pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya); dan 10) Tatalaksana kasus.
(Profil Kesehatan Indonesia, 2015; h:106) i. Buku KIA ( Kesehatan ibu dan Anak) Buku KIA merupakan media KIE yang utama dan pertama yang digunakan untuk meningkatkan pemahaman ibu, suami dan keluarga akan perawatan kesehatan ibu hamil sampai anak usia 6 tahun. Buku KIA berisi informasi kesehatan ibu dan anak yang sangat lengkap termasuk imunisasi, pemenuhan kebutuhan gizi, stimulasi pertumbuhan dan perkembangan, serta upaya promotif dan pereventif termasuk deteksi dini masalah kesehatan ibu dan anak.
Manfaat lain dari Buku KIA dikaitkan dengan tugas pokok dan fungsi tenaga kesehatan pemberi pelayanan KIA (antara lain dokter, bidan, perawat, pengelola gizi, penanggung jawab imunisasi, petugas laboratorium dan lainnya), dapat dikatakan bahwa Buku KIA mendorong tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan sesuai dengan standar (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015; h:3).
a. Definisi Persalinan merupakan bagian dari proses melahirkan. Sebagai respon terhadap kontraksi uterus, segmen bawah uterus teregang dan menipis, serviks berdilatasi, jalan lahir terbentuk, dan bayi bergerak turun kebawah melalui rongga panggul. (Hanretty, 2014; h:224)
Persalinan adalah suaty proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin+uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar, 2011; h 69)
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan disebut normal apabila prosesnya terjadi pada usia cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). ( Johariyah, 2012; h:1)
Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang di tandai oleh perubahan progesif pada serviks, dan di akhiri dengan pelahiran placenta (Varney, 2007; hal:672) Menurut buku Johariyah (2012;h:1) bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut:
1) Persalinan spontan Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
2) Persalinan buatan Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
3) Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditambahkan dari luar dengan jalan rangsangan.
b. Tanda dan gejala persalinan Menurut Varney (2007; h:672) ada sejumlah tanda dan gejala menjelang persalinan antara lain perasaan distensi abdomen berkurang (lightning), perubahan serviks, persalinan palsu, , bloody show , lonjakan energi, dan gangguan pada saluran cerna.
1) Lightening
Lightining muai dirasa kira kira dua minggu sebelum
persalinan, lightining adalah penurunan presentasi bayi kedalam pelvis minor .Pada presentasi sefalik ,kepala bayi biasanya menancap (enganged) setelah lightening. Dan kabibat dari
lightening tersebut adalah :
a) ibu jadi sering berkemih ,karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang b) Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi teus menerus bahwa sesuatu harus perlu dikeluarkan atau didefeksi. c) Kram pada tungkai,yang disebabkan oleh tekanan bagian presentasi pada saraf yang menjalar melalui foramen iskiadikum mayor dan menuju ketungkai.
d) Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.
Lightening menyebabkan tinggi fundus menurun keposisi yang sama dengan posisi fundus pada usia kehamilan 8 bulan 2) Perubahan Serviks
Perubahan serviks diduga terjadi akibat penngkatan intensitas kontraksi braxton hicks.Serviks menjadi matang selama periode berbeda beda sebelum persalinan.Kematangan serviks mengindikasikan kesiapan untuk persalinan. Setelah menentukan kematangan serviks ,bidan dapat meyaknkan ibu bahwa ia akan berlanjut ke proes persalinan.
3) Bloody show Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil ploriferasi kelenjar lendi serviks pada awal kehamilan plak ini menjadi sawar pelindung dan menutup jalan lahir selama kehamilan.Pengeluaran plak lendir inilah yang dimaksud dengan
bloody show . Bloody show merupakan tanda persalinan ang akan
terjadi ,biasanya dalam 24 atau 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat traauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
4) Lonjakan energi
Banyak wanita mengalami lonjakan energi kurn lebih 24 sampai 48 jam sebelum awitan persalinan.Setelah beberpa hari dan minggu merasa letih secara fisik dan lelah karena hamil,mereka terjaga pada suatu hari dan menemukan diri mereka bertenaga penuh. Umumnya,para wanita ini merasa energik selama beberapa jam sehingga mereka semangat melakkan berbagai aktifitas seperti membersihkan rumah dll.
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaskan selain bahwa hal tersebut terjadi alamiah, memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus di informasikan tentang kemunkinan lonjakan energi ini dan diarakan untuk menahan diri mengunakan dan jutru menghemat energi untuk perslinan.
5) Gangguan saluran cerna Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna,mual, dan muntah, diduga hal hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan walupu belum ada penjelasan untuk hal ini.Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut.
c. Teori Persalinan.
Menurut Manuaba, 2010 : 69 -70 Apa yang menyebabkan persalinan, belum diketahui benar, yang ada hanyalah teori-teori yang kompleks. Teori-teori yang dikemukakan antara lain faktor- faktor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada syaraf dan nutrisi.
1) Teori penurunan hormon Penurunan kadar estrogen dan progesteron, seperti telah diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1 sampai 2 minggu sebelum partus dimulai.
2) Teori plasenta menjadi tua.
Terjadinya penurunan fungsi plasenta seiring dengan tuanya kehamilan.
3) Teori distensi rahim.
Keadaan uterus yang membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus sehingga menggangu sirkulasi uteroplasenta. 4) Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks, terletak ganglion servikale (pleksus Frankenhauser). Apabila ganglion tersebut digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
5) Induksi partus (induction of labour) Partus dapat pula ditimbulkan dengan : gagang laminaria, beberapa laminaria dimasukan dalam kanalis servisis dengan tujuan merangsang pleksu, frankenhauser; Amniotomi yaitu pemecahan ketuban; Tetesan oksitosin, yaitu pemberian oksitosin melalui tetesan perinfus.
d. Tahapan Persalinan (Johariyah, 2012;h: 5) 1) Kala 1
a) Yang dimaksud dengan kala 1 adalah kala pembukaan yang berlangsung dari pembukaan nol sampai pembukaan lengkap.
b) Kala 1 dimulai sejak terjadinya kontrajsi uterus teratur dan meningkat (Frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap. c) Kala 1 dibagi menjadi dua fase yaitu: (1) Fase Laten
(a) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.
(b) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm (c) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam (d) Kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih antara 20-30 detik
(2) Fase Aktif (a) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. (b) Dari pembukaaan 4 cm sampai dengan 10 cm akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam
(nullipra atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm pada multipara (c) Terjadi penurunan bagian terbawah janin
(d) Fase aktif dibagi dalam 3 fase, yaitu: (i) Fase akselerasi dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm (ii) Fase dilatasi maksimal dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm
(iii) Fase deselarasi pembukaan menjadi lambat dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dengan multigravida.
Pada primigravida, Ostium Uteri Internum (OUI) akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian Ostium Internum Eksternum (OUE) membuka. Pada multigravida OUI sudah sedikit terbuka. Pada Proses persalinan terjadi penipisan dan pendataran serviks dalam saat yang sama.
2) Kala II (kala pengeluaran) Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang melauli lengkung ferleks menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus membuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Lama kala II pada primigravida adalah 1,5 jam sampai dengan 2 jam sedangkan pada multigravida adalah 0,5 jam sampai dengan 1 jam.
3) Kala III ( Kala Uri)
a) Kala III dimulai setelah lahirnya dan berakhirnya dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
b) Tanda
- – tanda lepasnya plasenta adalah: (1) Uterus menjadi bundar (2) Uterus terdorong keatas, karena plasenta dilepas kesegmn bawah rahim.
(3) Tali pusat bertambah panjang (4) Terjadi perdarahan
4) Kala IV
a) Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum.
b) Kala IV dimulai sejak ibu dinyatakan aman dan nyaman sampai 2 jam c) Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan pascapersalinan sering terjadi pada 2 jam pertama.
d) Observasi yang dilakukan adalah: (1) Tingkat kesadaran penderita (2) Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan.
(3) Kontraksi uterus, tinggi fundus uteri (4) Terjadinya perdarahan : perdarahan normal bila tidak melebihi 400 sampai 500 cc.
Lamanya persalinan pada primi dan multi dapat dilihat pada table di bawah:
Tabel 2.1 Lama PersalinanPrimi Multi Kala I 13 Jam 7 jam Kala II 1jam ½ jam Kala III ½ jam ¼ jam Lama persalinan 14 1/2Jam 7 3/4 jam
3. Proses adaptasi fisiologi dan psikologi persalinan (Johariyah, 2012; h:39) 1) Proses adaptasi fisiologi
a) Perubahan organ reproduksi (1) Otot uterus i. Distribusi otot polos tidak merata di uterus. ii. Paling banyak di segmen atas Rahim (SAR) perbandingan otot polos : jaringan ikat = 90:10. iii. Di segmen bawah Rahim (SBR) 20:80, sehingga kontraksi uterus paling kuat pada SAR. iv. Memiliki 3 lapisan anatomis: paling luar
(longitudinal dan srikuler), lapisan tenga berbentuk spiral dan banyak terdapat vaskularisasi, lapisan dalam berbentuk longitudinal.
(2) Kontraksi uterus.
(a) Pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul kontraksi.
(b) Kontraksi Braxton hicks mulai dirasakan pada akhir kehamilan.
(c) Mulai usia kehamilan 7 minggu, ireguler, tidak tersinkronasi, fokal, frekueensi tinggi, intensitas jarang.
(d) Pada pertengahan kehamilan sampai dengan minggu sebelum aterm, intensitas semakin meningkat.
(3) Perubahan bentuk Rahim.
Pada setiap kontraksi sumbu panjang Rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang berkurang.
Pertumbuhan uterus pada kehamilan dan persalinan.
b) Perubahan system kardiovaskuler.
1) Tekanan darah.
(a) Pada setiap kontraksi 400 ml darah di keluarkan dari uterus ke dalam system vaskuler maternal.
Sehingga meningkatkan cardiac output / curah jantung (volume darah yang di pompa keluar oleh jantung) 10-15% pada kala I.
(b) Kenaikan terjadi selama kontraksi (sistolik rata- rata naik 15, 10-15 mmHg. Diastolic 5-10 mmHg antara kontraksi tekanan darah normal kembali. (c) Rasa sakit, takut dan cemas akan meningkatkan tekanan darah.
2) Detak jantung.
(a) Berhubungan dengan peningkatan metabolism, detak jantung secara dramatis naik selama kontraksi. Antara kontraksi detak jantung sedikit meningkat daripada sebelum persalinan.
(b) Denyut nadi pada kala I adalah <100x/menit.
c) Perubahan metabolisme.
Metabolisme aerobic dan anaerobic akan secara berangsur meningkat disebabkan kekhawatiran dan aktivitas otot skeletal. Peningkatan ini direfleksikan dengan peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, output kardiak, pernafasan dan kehilangan cairan yang mempengaruhi fungsi renal d) .Perubahan suhu tubuh.
(1) Berhubungan karena peningkatan metabolism, pengeluaran energy ekstra (berasal dari metabolism glikogen di dalam otot) terutama saat terjadi kontraksi. Suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan terutama selama dan setelah persalinan.
(2) Kenaikan suhu tidak boleh lebih dari 1-2 F (0,5-1C). (3) Suhu tubuh kala I berkisar <38 C.
e) Perubahan pernafasan.
(1) Berhubungan dengan peningkatan metabolism, kenaikan kecil pada laju pernafasan dianggap normal.
Hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal. (2) Sulit untuk mendapatkan penemuan angka yang akurat mengenai pernafasan karena angka dan iramanya di pengaruhi oleh rasa tegang, rasa nyeri, kekhawatiran, serta penggunaan teknik-teknik bernafas.
f) Perubahan system renal.
(1) Poliurin sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan output kardiak, peningkatan angka filtrasi glomerular dan peningkatan aliran plasma renal. Protein urin dianggap biasa dalam persalinan. (2) Kandung kemih harus sering di evaluasi setiap 2 jam untuk melihat apakah kandung kencing penuh dan harus dikosongkan karena akan memperlambat penurunan bagian terendah. Selain itu trauma terhadap kandung kemih dari tekanan yang terus berlangsung akan menyebabkan hipotoni kandung kemih serta retensi urin selama masa segera setelah pasca persalinan.
g) Perubahan hematologi.
Haemoglobin meningkat sampai 1,2 gr/100ml selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pascapersalinan kecuali ada perdarahan post partum h) Perubahan endokrin.
System endokrin akan di aktifkan selama persalinan dimana terjadi penurunan kadar progesterone dan peningkatan kadar estrogen, prostaglandin dan oksitosin. i) Perubahan system musculoskeletal.
Akibat peningkatan aktivitas otot menyebabkan terjadinya nyeri pinggang dan sendi, yang merupakan akibat dari peningkatan kelemahan sendi saat kehamilan aterm. Pada saat persalinan ibu bersalin dapat merasakan kram kaki.
4) Proses adaptasi psikologi (Johariyah, 2012; h:47)
a) Banyak wanita normal bisa merasakan kegairahan dan kegembiraan disaat-saat merasakan kesakitan-kesakitan pertama menjelang kelahiran bayinya. Perasaan positif ini berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itu lah benar- benar terjadi suatu “reakistas kewanitaan” sejati yaitu munculnya rasa bangga melahirkan anaknya. Khususnya rasa lega itu berlangsung ketika proses persalinan mulai, mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “keadaan yang belum pasti” ibu kini benar-benar akan terjadi atau terealistir secara konkret.
b) Seorang wanita dalam proses kelahiran bayinya merasa tidak sabar mengikuti irama naluriah, dan mau mengatur sendiri, biasanya mereka menolak nasehat-nasehat dari luar. Sikap-sikap yang berlebihan ini pada hakekatnya merupakan ekspresi dari mekanisme melawan kekuatan. Jika rasa sakit yang di alami pertama-tama menjelang kelahiran ini disertai banyak ketegangan batin dan rasa cemas ata u ketakutan yang berlebihan, atau disertai kecenderungan-kecenderungan yang sangat kuat untuk lebih aktif dan mau mengatur sendiri proses kelahiran bayinya.
c) Wanita mungkin menjadi takut dan khawatir jika dia berada pada lingkungan yang baru / asing, diberi obat, lingkungan RS yang tidak menyenangkan, tidak mempunyai otonomi sendiri,kehilangan identitas dan kurang perhatian. Beberapa wanita menganggap persalinan lebih tidak realistis sehingga mereka merasa gagal dan kecewa.
d) Pada multigravida sering kuatir/cemas terhadap anak- anaknya yang tinggal dirumah, dalam hal ini bidan bisa berbuat banyak untuk menghilangkan kecemasan ini. 5) Asuhan Persalinan
a) Kala 1 (1) Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi
(a) Ruangan yang hangat dan bersih, dan memiliki sirkulasi udara yang baik (b) Sumber air bersih dan mengalir untuk cuci tangan dan memandikan ibu sebelum dan sesudah persalinan.
(c) Air DTT untuk membersihkan vulva. (d) Air bersih, klorin, detergen, kain pembersih, kain pel, dan sarung tangan karet (e) Kamar mandi yang bersih (f) Tempat yang lapang untuk ibu berjalan-jalan dan menunggu saat persalinan (g) Penerangan yang cukup (h) Tempat tidur yang bersih untuk ibu (i) Tempat yang bersh untuk memberi asuhan pada bayi baru lahir (j) Meja yang bersih (k) Meja untuk tidakan resusitasi bayi baru lahir
(2) Persiapkan perlengkapan, bahan-bahan dan obat- obatan yang diperlukan (a) Periksa semua peralatan sebelum dan sesudah memberikan asuhan.
(b) Periksa semua obat-obatan dan bahan-bahan sebelum dan sesudah menolong ibu bersalin dan melahirkan bayinya
(c) Pastikan bahwa perlengkapn dan bahan-bahan sudah bersih.
(3) Memberikan asuhan sayang ibu Memberikan dukungan emosional (a) Mengatur posisi yang nyaman (b) Memberikan cairan dan nutrisi (c) Keleluasan untuk menggunakan kamar mandi secara leluasa
(4) pencegahan infeksi (5) Pencatatan pada partograf
b) Kala 2 (1) Mengenali tanda dan gejala kala 2 persalinan.
(2) Mempersiapkan penolong persalinan (3) Penyiapan tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi (4) Persiapan ibu dan keluarga (5) Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya
(6) Memberikan dukungan dan semangat selama persalinan
(7) Tentramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan. Melakukan bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan. (8) Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk meneran.
(9) Setelah pembukaan lengkap anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan spontan untuk meneran. (10) Anjurkan ibu untuk minum selama persalinan kala 2 (11) Memberikan rasa aman dan semangat serta menenteramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung. (12) Membersihkan perineum ibu (13) Mengosongkan kandung kemih (14) Membimbing ibu untuk meneran
c) Kala 3 (1) Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir (2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali (3) Melakukan masase fundus uteri
d) Kala 4
(1) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.
(2) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang dengan pusat sebagi patokan. (3) Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
(4) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan
(laserasi atau episiotomi) perineum
(5) Evaluasi keadaan umum ibu.(6) Dokumentasikan semua asuhan. (APN, 2014)
6) Mekanisme persalinan (Williams, 2013;h:392) Pada awitan persalinan, posisi janin terhadap jalan lahir penting untuk mengetahui rute kelahiran. Sehingga, posisi janin di dalam rongga uterus harus ditentukan saat awitan persalinan. Orientasi janin sehubungan dengan pelvis maternal di bahas dalam kaitannya dengan letak, presentasi, sikap, dan posisi janin.
a. Letak janin
Hubungan antara aksis panjang janin terhadap ibu disebut dengan istilah letak janin dan terbagi menjadi memanjang atau melintang.
b. Presentasi janin Bagian terpresentasi adalah bagian tubuh janin yang terendah di dalam maupun di bagian terdekat jalan lahir.
Bagian tersebut dapat dirasakan melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Maka, pada letak memanjang, bagian yang terpresentasi adalah kepala atau bokong, sehingga disebut (secara berurutan) presentasi kepala dan bokong. Ketika letak janin pada aksis panjangnya adalah transversal, bahu merupakan bagian yang terpresentasi dan di rasakan melalui serviks pada pemeriksaan vagina.
c. Postur atau sikap janin Pada beberapa bulan terakhir kehamilan, janin membentuk postur khusus yang disebut sebagai sikap atau habitus. Normalnya, janin membentuk massa ovoid yang secara kasar sesuai dengan bentuk rongga Rahim. Janin menjadi terlipat atau membungkuk kearah dirinya sendiri sedemikian rupa sehingga bagian punggung menjadi berbentuk cembung, kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hamper menyentuh dada, paha terfleksi di depan abdomen, dan tungkai tertekuk pada lutut. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya menyilang di depan dada atau sejajar pada masing-masing sisi. Umbilicus terletak pada celah diantaranya dan ekstremitas bawah. Postur yang khas ini disebabkan oleh cara pertumbuhan janin dan penyesuaian dirinya terhadap rongga Rahim.
Pengecualian yang abnormal terhadap sikapn ini terjadi ketika kepala janin meluas secara progresif dari presentasi verteks ke presentasi wajah. Akibatnya terjadi perubahan progresif sikap janin dari kontur kolumna vertebralis yang konveks (fleksi) menjadi konkaf (ekstensi).
d. Posisi janin Posisi mengacu pada hubungan antara bagian yang di anggap sebagai bagian presentasi janin terhadap sisi kanan atau kiri jalan lahir. Dengan demikian, masing-masing presentasi dapat memiliki dua posisi kanan atu kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sacrum janin masing-masing adalah titik penentu pada presentasi verteks, wajah, atau bokong. Karena bagian presentasi janin dapat berada baik di posisi kanan ataupun kiri, terhadap presentasi oksipital kanan dan kiri, presentasi dagu kanan dan kiri, presentasi sacrum kanan dan kiri, yang masing-masing disingkat menjadi LO dan RO (Left and Right Occiput), LM dan RM (Left and Right Mental) serta LS dan RS (Left and Right Sacral).
7) Komplikasi dalam persalinan Deteksi dini komplikasi Kala 1 menurut johariyah (2012; h.91-109) adalah sebagai berikut :
a) Deteksi dini komplikasi kala 1 (1) Riwayat bedah sesar (2) Perdarahan Pervaginam (3) Persalinan kurang bulan (usia kehamilan dari 37 mingggu)
Rencana asuhan (a) Segera rujuk ibu kefasilitas kesehatan yang memiliki kemampuan Penatalaksanaan kegawatdaruratan obsetetri dan bayi baru lahir
(b) Dampingi ibu ketempat rujukan (4) Ketubah pecah dengan mekonium yang kental
Rencana asuhan 1) Baringkan ibu miring ke kiri 2) Dengarkan DJJ (normal 120-160/menit)
3) Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan untuk melakukan bedah kesehtan yang memiliki kemampuan Penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir
(5) Amniotomi dan kariomnitis Menurut (Varney 200: h.792) mengatakan amnionitis adalah informaso kantong dan cairan amnion.
Korioniotis adalah informasih korion selain infeksi cairan dan kantong amnionlebih dari 24 jam) (6) Ketubah pecah lama lebih dari 24 jamketuan pecah pada persalinan kurang bulan ( kurang 37 minggu usia kehamilan)
(7) Ketuban pecah dini (KPD) (a) Ketubah pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persainan ( Prawirahardjo 2010: h.
677). (b) Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan setelah ditunggu 1 jam belum dimulainya tanda persalianan (Manuaba 2010 : h 281).
(c) Ketubah pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum in partu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm (Mochtar,2012. 177).
(d) Ketubah pecah dini adalah ketuban sebelum awitan persalinan tanpa memperhatikan usia gestasi (Varney 2008: h. 788). (8) Preeklamsi/hipertensi dalam kehamilan (tekanan darah lebih dari160/110 atau terdapat protein dalam urine (9) Tinggi fundus 40 cm ( makrosomia, polihidramnion kehamilan ganda)
(10) Gawat janin. (11) Syok
8) Asuhan Kebidanan pada persalinan normal Menurut Prawirohadjo (2014; h: 341-347) terdapat 60 langkah asuhan persalinan normal yaitu:
Melihat tanda dan gejala kala 2
1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala 2
a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum atau vaginanya c. Perineum menonjol d. Vulva-vagina dan spingter anal membuka.
Menyiapkan pertolongan persalinan
2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat2anesensial siap di gunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastic yang bersih
4. Melepaskan semua perhiasan yang di pakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai
5. Memakai satu saraung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set atau wadah DTT tanpa mengontaminasi tabung suntik
Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
7. Membersihkan vulva dengan perineum, menyekanya dengan hati2 dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah di basahi air desinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah # 9)
8. Dengan menggunakan teknik aseptic, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap, bila selaput ketuban belum pecah, sedangkn pembikaan sudah lengkap, lakukan amniotomi
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan