BAB II TINJAUAN PUSTAKA - Siti Nur Aeroh BAB II

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori

  1. Kehamilan

  a. Pengertian Kehamilan atau bisa disebut dengan periode antepartum adalah periode kehamilan yang di hitung sejak hari pertama haid terahir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum. Sebaliknya, periode prenatal adalah kurun waktu terhitung sejak hari pertama haid terahir hingga kelahiran bayi yang menandai awal periode pasca natal (Varney, dkk. 2006; h. 492). Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum yang dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi. Kehamilan normal akan berlangsun dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo,2010;h.213).

  Kehamilan adalah berkembangnya hasil konsespsi yang dihitung dari hari pertama haid terakhir sampai berahirnya kehamilan selama 40 minggu atau lebih.

  b. Proses Terjadinya Kehamilan Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013) menyatakan bahwa Kehamilan adalah peristiwa yang melewati beberapa tahapan seperti c. Pembuahan / fertilisasi

  Adalah bertemunya sel telur / ovum wanita dengan sel benih / spermatozoa pria.

  d. Pembelahan sel (zigot) Adalah hasil dari pembuahan tersebut.

  e. Nidasi / implantasi Adalah menempelnyazigot tersebut pada dinding saluran reproduksi (pada keadaan normal: implantasi pada lapisan endometrium dinding kavum uteri) f. Pertumbuhan dan perkembangan zigot-embrio-janin menjadi bakal individu baru. g. Pembagian Kehamilan Periode antepartum dibagi menjadi tiga trimester, yang masing masing terdiri dari 13 minggu atau tiga bulan menurut hitungan kalender.

  Pembagian waktu ini diambil dari ketentuan yang mempertimbangkan bahwa lama kehamilan diperkirakan kurang leih 280 hari, 40 minggu, 10 bulan sejak hari pertama haid terakhir (HPHT). Pada kenyataannya, kehamilan tidak selama itu. Pembuahan terjadi ketika terjadi ovulasi, kurang lebih 14 hari setelah haid terakhir (dengan perkiraan siklus 28 hari). Hal ini membuat kehamilan berlangsung selama kurang lebih 266 hari atau 38 minggu. Dengan penambahan 14 hari, maka lama kehamilan menjadi 280 hari, bila dihitung dari haid terakhir. Pada praktiknya, trimester pertama secara umum dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga ke -12 (12 minggu), trimester kedua pada minggu ke-13 hingga ke-27 (15 minggu), dan trimester 3 pada minggu ke-28 hingga ke-40 (13 minggu) (Varney, dkk. 2006; h. 492). 1) Trimester pertama

  Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013; h. 18). Trimester pertama sejak kehamila 0 minggu sampai 12 minggu, merupakan hal penting bagi pertumbuhan fisik janin dan masa ini disebut dengan masa germinal. Karakteristik masa ini adalah pembelahan sel. Sejak pembuahan atau vertilisasi ovum oleh sperma, zigot yang terbentuk membelah diri sampai fase morulablastula. Menjelang akhir minggu pertama terjadi implantasi di endometrium kavum uteri. Pada minggu kedua terjadi diferesiensi massa seluler embrio menjadi dua lapis (stadium bilaminer). Kedua lapisan itu ialah lempeng epiblas (akan menjadi endokterm). Akhir stadium bilaminer ditandai munculnya alur primitif /sederhana. Pada minggu ketiga ini terjadi pembentukan tiga lapis, dan embrio ini terletak pada stadium tiga lapis. Selanjutnya pada minggu ketiga atau awal minggu ke-4 mulai terbentuk ruas ruas badan, sampai minggu ke 8-12 pertumbuhan dan diferensiasi somit terjadi begitu cepat. Beberapa organ melanjutkan pembentukan awalnya sampai akhir minggu ke-2.

  2) Trimester dua Trimester kedua ini dimulai pada minggu ke 12-28, karakteristik utama perkembangan intrauterine pada trimester ini adalah penyempurnaan struktur program umum dan mulai berfungsinya berbagai sistem organ. Sistem sirkulasi janin mulai menunjukkan adanya aktifitas denyut jantung dan aliran darah, dengan alat ekokardiografi detak jantung dapat ditemukan pada minggu ke-12, dengan linek dapat didengar setelah 20 minggu (Sukarni dan Elizabeth, 2013; h. 82).

  Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013) h.83 bahwa terdapat beberapa perubahan yang terjadi selama TM 2 ini seperti : a) Sistem respirasi

  Pada sistem respirasi janin mulai menunjukan gerak pernafasan sejak usia 18 minggu. Perkembangan system alveoli paru sendiri baru sempurna pada usia 24-26 minggu. Surfaktan mulai di produksi sejak minggu ke-20, tetapi jumlah dan konsistensinya sangat minimal dan baru adekuat untuk survival ekstrauterine pada akhir trimester ketiga. Aliran keluar masuk yang terjad pada pernafasan janin dalam intrauterine adalah amnion, bukan udara. Seluruh struktur saluiran nafas janin sampai alveolus terendam dalam cairan amnion tersebut.

  b) Sistem gastrointestinal Janin mulai menunjukan aktifitas gerak menelan sejak usia gestasi 14 minggu. Gerakan aktif menghisap tampak pada 26 -28 minggu.

  Cairan empedu mulai diproduksi sejak akhir trimester pertama, diikuti dengan saluran enzim pencernaan lainnya. Mekonium terjadi pada usia 16 minggu. Mekonium berasal dari sel-sel saluran dinding saluran cerna yang mengalami deskuamasidan rontok, Cairan enzim yang di sekresi sepanjang saluran cerna, mulai dari saliva sampai enzim enzim pencernaan dan cairan amnion yang diminum oleh janin yang mengandung lanugo, dan sel sel dari kulit janin yang rontok. c) Sistem saraf Pada trimester ini janin sudah mulai bergerak, namun karena pada usia ini janin masih kecil sehingga belum bisa dirasakan oleh Ibunya dan dapat dirasakan jika usianya sudah 13-14 minggu. Secara psikis pada usia ini terdapat hubungan emosionaldengan tingkat aktifitas janin seperti marah dan gembira.

  (1) Sistem saraf sensorik khusus /indra Pada fase ini mengalami pertumbuhan beberpa saraf indra seperti mata, telinga, hidung, lidah.

  (2) Sistem urinarius Pada fase ini glomelurus ginjal mulai terbentuk sejak usia 8 minggu, namun ginjal belum sepenuhnya berfungsi, baik system filtrasi maupun eksresi, karena vaskularisasi juga masih relative sedikit.

  (3) Sistem endokrin Pada usia ini hormone plasenta mulai di distribusikan dan kelenjar reproduksi pria (testis) dapat menghasilkan testosterone dan androstenedion, namun pada wanita (ovum) tidak ditemukan sekresi estrogen dan progesterone, kemungkinan karena belum terjadi pematangan teka dan granulose folikel lebih lanjut (sukarni dan Elizabeth, 2013; h.

  83). 3) Trimester ketiga

  TM 3 ini dimulai pada minggu ke28-38/42. Karakteristik utama perkembangan intrauterine pada trimester ketiga adalah penyempurnaan struktur organ khusus /detail dan penyempurnaan fungsi berbagai sistem organ ( Sukarni dan Elizabeth 2013; h. 86).

  h. Perubahan Pada Ibu Hamil 1) Perubahan fisiologis

  Selama kehamilan terjadi adaptasi anatomis, fisiologis, dan biokimia yang mencolok. Banyak perubahan ini dimulai segera setelah pembuahan dan berlanjut selama kehamilan dan sebagian besar terjadi pada respons terhadap rangsangan fisiologis yang di timbulkan oleh janin dan plasenta. Berikut terdapat beberapa perubahan yang terjadi pada ibu hamil selama masa kehamilannya : 2) Saluran Reproduksi

  (a) Uterus Menurut Varney, dkk (2006) h.112 menyatakan bahwa, selam kehamilan uterus berubah menjadi organ muscular dengan dinding relative tipis yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion. Volume total isi uterus pada aterm adalah sekitar 5 L meskipun dapat juga mencapai 20 L atau lebih. Pada ahir kehamilan uterus mencapai kapasitas 500 sampai 1000 kali lebih besar daripada keeadaan tak hamil. Peningkatan berat uterus juga setara sehingga pada aterm organ ini memiliki berat sekitar 1100 g. Selama hamil, pembesaran uterus terjadi akibat peregangan hipertrofi mencolok sel sel otot, sementara produksi miosit baru terbatas. Peningkatan ukuran sel otot ini diiringi oleh akumulasi jaringan fibrosa, terutama dilapisan otot eksternal, dan peningkatan bermakna jaringan

  elastic. Anyaman yang terbentuk ikut memperkuat dinding uterus.

  Meskipun mengalami penebalan yang lebih bermakna selama beberapa bulan pertama kehamilan, dinding korpus sebenarnya menipis seiring dengan kemajuan gestasi. Pada aterm, ketebalan dinding ini hanya 1 atau 2 cm atau kurang. Pada bulan bulan terahir, uterus berubah menjadi suatu kantung berotot dengan dinding yang tipis , lunak, dan lentur sehingga janin dapat teraba dari luar. Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013; h. 66). Perubahan pada uterus bisa terjadi karena hormone

  estrogen dan progesterone.

  Hormon menyebabkan jaringan,

  estrogen hiperplapsi progesterone berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus.

  Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi uterus :

  

Gambar 2. 1 : TFU menurut umur kehamilan (Kemenkes, 2013).

  (b) Serviks

  Pada 1 bulan setelah konsepsi serviks sudah mulai mengalami perlunakan dan sianosis mencolok. Peningkatan peningkatan ini terjadi karena peningkatan vaskularitas dan edema servik keseluruhan, disertai oleh hipertrofi dan hiperplasi kelenjar servik. Sel mukosa endoserviks menghasilkan suatu mucus lengket dalam jumlah besar yang menyumbat kanalis servivis uteri segera setelah konsepsi. Mukus ini kaya akan imunoglobulindan sitokin serta berfungsi sebagai sawar imunologis untuk melindungi isi uterus terhadap infeksi dari vagina. Selain itu konsistensi mucus servik berubah selama kehamilan, pada sebagian besar wanita hamil, jika mucus servik di sebarkan dan di keringkan dengan kaca objek akan terjadi kristalisasi atau beading akibat adanya progesterone (Cuningham, 2012; h. 114). (c) Vagina dan Perinium

  Selama kehamilan, terjadinya peningkatan vaskularitas dan hyperemia dikulit dan otot perineum serta vulva disertai perlunakan jaringan ikat dibawahnya. Meningkatnya vaskularitas mempengaruhi vagina dan menyebabkan warnanya menjadi keunguan (tanda Dinding vagina mengalami Chadwick). perubahan mencolok sebagai persiapan untuk meregang sewaktu persalinan. Perubahan perubahan ini mencakup peningkatan bermakna ketebalan mukosa, melonggarnya jaringan ikat, dan hipertofi sel otot polos. Papila epitel vagina mengalami hipertrofi sehingga terbentuk gambaran berpaku paku hus (Cuningham, 2012; h. 116). Sedangkan menurut Sukarni dan Elizabeth (2013). Bahwa perubahan pada vulva dan vagina atau servik adalah terjadinya hipervaskularisasi akibat pengaruh dari hormone estrogen dan progesterone sehingga warna servik menjadi merah kebiruan. (d) Kulit

  

Hiperpigmentasi adalah garis tengah yang ada pada kulit

  abdomen sehingga warnanya menjadi hitam kecoklatan ireguler dengan berbagai ukuran di wajah dan leher, menimbulkan

  

kloasma atau melasma gravidarum, perubahan pigmentasi ini

  biasanya hilang setelah melahirkan (Cuningham, 2012; h :116) (e) Payudara

  Pada awal kehamilan wanita sering merasakan

  parestesia dan

  nyeri payudara. Setelah bulan kedua payudara membesar dan memperlihatkan vena vena hus di bawah kulit. Puting menjadi lebih besar, berwarna lebih gelap dan lebih tegak. Perubahan besar yang terjadi pada payudara tidak berkaitan dengan air susu yang dilahirkan. (Cuningham, 2012; h.116)

  (f) Perubahan

  metabolic

  Wanita hamil biasanya pertumbuhan yang paling menonjol adalah berat badan hal tersebut menurut Cuningham (2012;h.177) adalah disebabkan adanya penambahan berat pada uterus dan isinya, payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstrasel exstravaskuler. (g) Perubahan hematologis

  (1) Volume darah Setelah 32 atau 34 minggu kehamilan,

  hipervolemia yang telah

  diketahui besarnya rerata adalah 40 sampai 45 persendiatas volume darah orang tak hamil.

Hipervolemia imbas kehamilan

  ini memiliki fungsi penting : (i) Memenuhi kebutuhan metabolic uterus yang membesar dengan system vaskuler yang mengalami hipertrofi hebat.

  (ii) Menyebabkan nutrient dan elemen secara berlimpah untuk menunjang pertumbuhan pesat plasenta dan janin. (iii) Melindungi ibu dan janin terhadap efek buruk gangguan aliran balik vena pada posisi terlentang dan berdiri (iv) Melindungi ibu terhadap efek buruk kehilangan darah selama proses kehamilan.

  Volume darah ibu akan mulai meningkat selama trimester pertama. Pada minggu ke-12 volume plasma bertambah sebesar 15 persen dibandingkan dengan keadaan sebelum hamil (Cuningham,2012; h. 120). (2) Sistem kardiovaskuler

  Menurut Varney(2006;h.498) bahwa perubahanhemodinamik memudahkan system kardiovaskuiler pada ibu memenuhi kebutuhan janin sambil mempertahankan status kardiovaskulernya sendiri. Perubahan perubahan ini di sebabkan oleh peningkatan kadar estrogen dan progesterone serta prostaglandin, dan perubahan ini akan kembali normal setelah kehamilan berakhir. Volume darah total ibu akan meningkat sekitar 30 hingga 50 % pada kehamilan tunggal dan 50% pada kehamilan kembar. Volume darah total merupakan kombinasi volume plasma yang meningkat 75% dan volume sel darah merah yang juga meningkat 33% dari nilai sebelum hamil. Semua ini menyebabkan hemodilusi, yang terlihat pada hematokrit rendah, yang dikenal dengan anemia fisiologis pada kehamilan dan sering terjadi pada usia kehamilan 24 hingga 32 minggu. Peningkatan volume darah total dimulai pada awal trimester pertama, yang kemudian meningkat pesat hingga pertengahan kehamilan dan kemudian melambat hingga menjelang minggu ke-32. Setelah itu voluime darah kembali stabil meski masa eritrosit tetap meningkat (Varney, 2006; h. 498). (3) Sistem Kemih

  Menurut Sukarni dkk(2013;h.70). Perubahan yang terjadi pada Ibu hamil yaitu tentang ketidaknyamanan seperti sering kencing hal tersebut karna disebabkan oleh uterus yang membesar, tonus otot otot saluran kemih menurun akibat pengaruh estrogen dan progesterone. Kencing lebih sering (polinuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh pembesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara. Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun, namun hal ini dianggap normal. (4) Saluran pencernaan

  Perubahan ini juga menjadi salah satu ketidaknyamanan pada ibu hamil yaitu hormone estrogen yang menyebabkan peningkatan aliran darah kemulut sehingga gusi menjadi rapuh dan dapat menimbulkan gingivitis. Hal ini juga dapat mendorong ibu untuk memperhatikan perawatan gigi dan mulut, berarti bukan karna akan kehilangan kalsium yang dialirkan ke janin. Janin memperoleh kalsium dari cadangan kalsium didalam tubuh ibu, bukan dari gigi ibu . Saliva menjadi lebih asam, tetapi jumlahnya tidak meningkat (Varney,2006; h. 501). 3) Perubahan psikis

  Selain dari perubahan fisik yang terjadi, ibu hamil juga dapat mengalami perubahan psikis, yaitu pada sikap penerimaan ibu terhadap keadaan hamilnya, hal tersebut juga sangat mempengaruhi kesehatan dan keadaan umum ibu serta keadaan janin dalam kandungannya. Umumnya kehamilan yang diinginkan akan disambut dengan gembira, diiringi dengan pola makan yang baik, perawatan tubuh dan upaya memeriksakan diri secraa teratur dengan baik. Kadang timbul gejala yang lazim disebut dengan ngidam, yaitu keinginnan terhadap hal hal tertentu yang tidak seperti biasanya (misalnya jenis makananan tertentu, tapi mungkin juga hal hal lain). Tetapi kehamilan yang tidak diinginkan keungkinan akan disambut dengan sikap yang tidak mendukung, nafsu makan menurun, tidak mau memeriksakan diri secara teratur, bahkan ibu sampai melakukan usaha usaha untuk menggugurkan kandungannya, hal tersubut apabila sampai terjadi maka akan mempengaruhi kesehatan ibu dan janinnya di dalam kandungan. Maka dari itu perubahan psikis yang terjadi harus diperhatikan dan dikondisikan dengan baik, supaya tidak berkelanjutan dan menimbulkan masalah (Sukarni dan Elizabeth,2013; h. 70).

  a) Pembagian Fase selama Kehamilan (1) Fase Penyesuaian

  Pada Fase ini merupakan fase penyesuaian bahwa ia sedang mengandung. Penerimaan terhadap kenyataan ini dan arti semua ini bagi dirinya merupakan tugas psikologis yang paling penting. Fokus kehamilan di trimester pertama ini adalah pada dirinya sendiri sehingga timbul ambivalensi mengenai kehamilan. Beberapa wanita yang merencanakan kehamilannya akan melanjutkan kehamilannya dengan suka cita, dan berat badan pada trimester ini juga sangat bermakna karna untuk pertumbuhan janinnya dan sebagai bukti bahwa wanita tersebut sedang mengandung. Hasrat seksual pada trimester ini sangat bervariasi, meski beberapa wanita mengalami hal tersebut, namun secara umum trimester pertama ini merupakan waktu terjadinya penurunan libido da fase ini terjadi pada trimester pertama (varney,2016;h. 501). (2) Fase Kesehatan

  Pada fase ini dikenal dengan fase periode kesehatan yang baik, yakni bahwa periode ketika ibu hamil merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami pada saat hamil. Fase ini juga dibagi menjadi dua yaitu fase

  pra quickening dan pasca quickening. Fase quickening

  menunjukan menunjukan adanya kehidupan yang terpisah, yang menjadi dorongan bagi wanita yang menjadi tugas psikologis utamanya pada hamilan ini, yakni mengembangkan identitas sebagai ibu bagi dirinya sendiri, yang berbeda dari ibunya Dan pada fase ini terjadi pada trimester kedua (Varney,2006;h. 502).

  (3) Fase Penantian Pada fase ini terjadi pada trimester ketiga, periode ini terjadi dengan penuh kewaspadaan. Pada fase ini ibu mulai menyadari kehadiran bayinya sebagai makhluk yang terpisah sehingga ia tidak sabar menantikan kelahirannya (Varney,2006;h.503). 4) Tanda dan Gejala Dalam kehamilan

  Selain perubahan yang terjadi pada ibu hamil menurut Sukarni dan Elizabeth (2013), hal yang harus diperhatikan lagi adalah tanda gejala atau diagnostik dalam kehamilan, seperti a) Amenorea, atau tidak menstruasi

  b) Pembesaran uterus (tampak disertai pembesaran perut atau pada kehamilan muda dapat diperiksa dengan palpasi) c) Adanya kontraksi uterus pada palpasi

  (braxton hicks)

  d) Teraba / terasa gerakan janin, dan

  ballotemen positif

  e) Terdengar DJJ dengan dopler atau visual tampak jantung berdenyut pada imaging

  (fetal ultrasound echoscopy)

  f) Teraba bagian tubuh janin pada palpasi

  (Leopold) atau tampak

  pada imaging

  (ultrasonografi)

  g) Perubahan

  serviks uterus(Chadwick/hegar sign)

  h) Kurva suhu badan meningkat i) Tes urin positif j) Perasaan mual dan muntah berulang

  (morning sickness)

  k) Perubahan payudara l) Polinuria Apabila ibu merasakan dan ada tanda gejala seperti yang telah disebutkan diatas dapat terjadi kemungkinan kehamilan, maka dari itu harus segera di perhatikan hal hal yang harus dihindari untuk menjaga kehamilannya. 5) Ketidaknyamanan Pada Kehamilan

  Menurut Varney (2016) h.536-541, Ketidaknyamanan umum selama kehamilan : a)

  Nausea

Nausea dengan atau tanpa muntah muntah, ditafsirkan keliru sebagai

morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari

  bahkan sepanjang hari. Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah dari pagi hari. Penyebab orning sicknes belum diketahui dengan pasti kendati sejumlah ide telah dikmbngkan. Ide ini mencakup perubahan hormon selama kehamilan, kadar gula darah yang rendah, lambun yang terlalu penuh, peristaltik yang lambat dan faktor faktor emosi lainnya. Hal yang dapat dilakukan untuk mencegah nausea adalah : (1) Makan porsi kecil, sering, bahkan setiap dua jam karena hal ini lebih mudah dipertahankan dibanding makan porsi bsar 3 kali sehari

  (2) Makan biskuit kering atau roti bakar sebelum beranjak dari tempat tidur sebelum beranjak dari tempat tidur. (3) Jangn menyikat gigi anda segera setelah makan untuk menghindari stimulasi refleks gag. (4) Minumlah minuman yang mengandung karbohidrat. (5) Hindari makanan yang bearoma kuat atau menyengat (6) Batasi lemak dalam diet (7) Istirahat (8) Gunakan obat obatan apabila sudah tidak bisa ditahan lagi.

  b) Ptialisme

Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan

  oleh peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan. Pada wanita yag mengalami ptialisme biasanya juga mengalami mual. Kondisi mereka berlangsung terus menerus dan enjadi suatu siklus karena bukan saja saliva yang berlebihan ini membuat rasa mual emakin kuat, tetapi keinginan untuk menghindari nausea juga mengakibatkan pasien menelan lebih sedikit makanan shingga jumlah saliva didalam tubuh meningkat. c) Keletihan Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan disebabkan karena penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas. Dugaan lain adalah bahwa peningkatan progesteron memiliki efek menyebabkan tidur. Untungnya keletihan merupakan ketidaknyamanan yang tebatas dan biasanya hilang pada ahir trimester pertama. Keletihsn dapat meningkatkan intensitas respon psikologis yang dialami wanita pada saat ini.

  d) Nyeri punggung bagian atas Terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berart. Hal ini merupakan salah satu tanda praduga kehamilan. Pembesarn ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak dikosongkan adekuat.

  Metode untuk mengurangi nyeri ini adalah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara. Dengan mangurangi mobilitas payudara, bra penyokong yang berukuran tepat juga mengurangi ketidaknyamanan akibat nyeri tekan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara.

  e) Leukorea Adalah sekresi

   vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental

  atau cair yang dimulai pada trimester pertama. Sekresi ini besifat asam akibat pengubahan sejumlah besar glikogen pada sel epitel vagina menjadi asam laktat oleh hasil doderlein. Meski hasil ini berfungsi melindungi ibu dan janin dari kemungkinan infeksi yang mengancam, tetapi hasil ini merupakan medium yang dapat mempercepat pertumbuhan organisme yang bertanggungjawab terhadap terjadinya vaginitis. Produktifitas kelenjar serviks dalam menyekresi sejumlah besar lendir pada saat ini guna membentuk sumbat lendir serviks ternyata juga dapat mengakiatkan leukorea. Upaya untuk mengatasi leukorea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dan sering. Wanita sebaiknya tidak melakukan

  douch atau menggunakan seprot untuk

  menjaga kebersihan area genetalia

  f) Peningkatan frekuensi berkemih Peningkatan frekuensi berkemih sebagai ketidaknyamanan nonpatologis pada kehamilan sering terjadi pada dua kesempatan yang berbeda selama periode antepartum. Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkat berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat

  instmus menjadi lunak (hegar),

  menyebabkan anteflesi pada uterus yang membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini akan berkurang seiring uterus terus membesar dan keluar dari panggul sehingga menjadi salah satu organ abdomen, sementara kandung kemih tetap merupakan organ panggul. Uterus yang membesar atau bagian presentasi uterus juga mengambil ruang didalam rongga panggul sehingga ruang distensi kandung kemih lebih kecil sebelum wanita tersebut merasa perlu berkemih. Satu-satunya metode yang dapat dilakukan untuk mengurangi frekuensi berkemih ini adalah menjelaskan hal tersebut mengapa terjadi dan mengurangi asupan caira sebelum tidur malam sehingga wanita tidak bolak-balik berkemih.

  g) Nyeri uluh hati Hal tersebut mulai timbul menjelang akhir trimester kedua dan bertahan hingga trimester ketiga. Penyebab nyeri uluh hati: (1) Relaksiasi

  svingter jantung pada lambung akibat pengaruh yang

  ditimbulkan peningkatan jumlah progesteron (2) Penurunan motilitas gastrointestinal yang terjadi akibat relaksasi otot hus yang kemungkinan disebabkan peningkatan jumlah progeteron dan tekanan uterus

  (3) Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat perubahan tempat dan penekanan oleh uterus yang membesar.

  Cara untuk mengurangi nyeri uluh hati adalah. (1) Makan dalam porsi kecil tapi sering untuk menghindari lambung terlalu penuh (2) Pertahankan postur tubuh yang baik

  (3) Hindari makanan berlemak (4) Hindari minum bersama dengan makan karena cairan cenderung menghambat asam lambung (5) Hindari makanan dingin, pedas, atau yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan h) Konstipasi

  Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester kedua atau ketiga. Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron. Pergeseran dan tekanan pada usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentasi juga dapat menurunkan motilitas pada saluran saluran gastrointestinal sehingga menyebabkan konstipasi. Cara untuk menghindar konstipasi adalah. (1) Asupan cairan yang adekuat (2) Konsumsi buah dan makanan yang seimbang (3) Makanan seimbang serta berserat

  6) Memberikan Suplemen dan Pencegahan Penyakit Menurut Mogni dan Ocviyanti (2013) h. 28-30 bahwa, pada wanita hamil harus di berikan : a) Beri ibu 60 mg zat besi elemental segera setelah mual/muntah berkurang, dan 400 μg asam folat 1x/hari sesegera mungkin selama kehamilan. 60 mg besi elemental setara 320 mg sulfas ferosus. Efek samping yang umum dari zat besi adalah gangguan saluran cerna (mual, muntah, diare, konstipasi). Tablet zat besi sebaiknya tidak diminum bersama dengan teh atau kopi karena mengganggu penyerapan.

  b) Jika memungkinkan, idealnya asam folat sudah mulai diberikan sejak 2 bulan sebelum hamil (saat perencanaan kehamilan).

  c) Di area dengan asupan kalsium rendah, suplementasi kalsium 1, 5-2 g/ hari dianjurkan untuk pencegahan preeklampsia bagi semua ibu hamil, terutama yang memiliki risiko tinggi (riwayat preeklampsia di kehamilan sebelumnya, diabetes, hipertensi kronik, penyakit ginjal, penyakit autoimun, atau kehamilan ganda) d) Pemberian 75 mg aspirin tiap hari dianjurkan untuk pencegahan preeklampsia bagi ibu dengan risiko tinggi, dimulai dari usia kehamilan 20 minggu e) Beri ibu vaksin tetanus toksoid (TT) sesuai status imunisasinya. Pemberian imunisasi pada wanita usia subur atau ibu hamil harus didahului dengan skrining untuk mengetahui jumlah dosis (dan status) imunisasi tetanus toksoid (TT) yang telah diperoleh selama hidupnya. Pemberian imunisasi TT tidak mempunyai interval (selang waktu) maksimal, hanya terdapat interval minimal antar dosis TT.

  f) Jika ibu belum pernah imunisasi atau status imunisasinya tidak diketahui, berikan dosis vaksin (0, 5 ml IM di lengan atas) sesuai tabel berikut.

  Tabel 2. 1. Pemberian vaksin TT untuk ibu yang belum pernah imunisasi (DPT/TT/Td) atau tidak tahu status imunisasinya Pemberian Selang Waktu Minimal TT1 Saat kunjungan pertama (sedini mungkin pada kehamilan) TT2 minggu setelah TT1 (pada kehamilan) TT3

  6 bulan setelah TT2 (pada kehamilan, jika selang waktu minimal terpenuhi) TT4 1 tahun setelah TT3 TT5 1 tahun setelah TT4 Sumber : Moegni danOctaviany, 2013; h. 29.

  g) Dosis booster mungkin diperlukan pada ibu yang sudah pernah diimunisasi. Pemberian dosis booster 0, 5 ml IM disesuaikan dengan jumlah vaksinasi yang pernah diterima sebelumnya seperti pada tabel berikut:

  Tabel 2. 2. Pemberian vaksin tetanus untuk ibu yang sudah pernah diimunisasi (DPT/TT/Td) . Pemberian Selang waktu Berkunjung

TT2, 4 minggu setelah TT1 (pada kehamilan)

TT1 TT3, 6 bulan setelah TT2 (pada kehamilan, jika selang waktu TT2 minimal terpenuhi) TT4, 1 tahun setelah TT3

  TT3 TT5, 1 tahun setelah TT4 TT4 Tidak perlu lagi TT5 Sumber : Moegni dan Octaviany, 2013; h. 30.

  h) Vaksin TT adalah vaksin yang aman dan tidak mempunyai kontra indikasi dalam pemberiannya. Meskipun demikian imunisasi TT jangan diberikan pada ibu dengan riwayat reaksi berat terhadap imunisasi TT pada masa lalunya (contoh. kejang, koma, demam >400C, nyeri/bengkak ekstensif di lokasi bekas suntikan). Ibu dengan panas tinggi dan sakit berat dapat diimunisasi segera setelah sembuh. i) Selalu sedia KIPI Kit (ADS 1ml, epinefrin 1:1000 dan infus set (NaCl 0.

  9% jarum infus, jarum suntik 23 G) 7) Kunjungan Kehamilan

  Menurut Yuni, dkk (2009; h.168) bahwa rencana dan penatalaksanaan selama hamil memerlukan minimal empat kali kunjungan : a) Satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu)

  b) Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-28)

  c) Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara 28-36 dan sesudah minggu ke 36) Bila ibu hamil mengalami masalah, tanda bahaya tau jika merasa khawatir dapat sewaktu waktu melakukan kunjungan. Berikut tabel tindakan bidan untuk setiap kali kunjungan

  Tabel 2. 3 : Kunjungan minimal ibu hamil KN Waktu Kegiatan TM

  1. Sama seperti diatas di tambahkan

  8) Komplikasi Kehamilan

  2. Ibu dirujuk ke SpOG / RSU untuk konsultasi/kolaborasi dan melakukan tindak lanjut Sumber : Yuni, dkk 2009 h. 168.

  1. Diberikan pertolongan awal sesuai dengan masalah yang timbul .

  2. Deteksi letak janin dan kondisi lain kontra indikasi bersalin diluar RS Apabila ibu mengalami komplikasi / masalah / kegawatdarura tan

  1. Sama seperti diatas ditambahkan

  2. Palpasi abdominal untuk mengetahui kehamilan ganda Setelah 36 minggu

  1. Sama seperti diatas, ditambahkan

  III Antara minggu 28 dan 36

  2. Kewaspadaan kasus terhadap preeklamsi (tanya ibu tentang gejala gejala preeklamsi, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinurea) TM

  II Sebelum minggu ke-28

  I Sebelum

  TM

  8. Menjadwalkan kunjungan berikutnya 9. Mendokumentasikan kunjungan dan asuhan.

  7. Mulai mendiskusikan mengenai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi kegawatdaruratan

  

6. Memberikan imunisasi tetanus toxoid, tablet besi

  5. Mengajarkan dan mendorong perilaku yang sehat (cara hidup sehat bagi wanita hamil, nutrisi, mengenai tanda tanda bahaya kehamilan)

  

4. Mengajari ibu cara mengatasi ketidaknyamanan

  3. Memberitahuan hasil pemeriksaan dan usia kehamilan

  2. Mendeteksi masalah dan cara mengatasinya

  1. Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu hamil

  14 minggu

  a) Hiperemis Gravidarum Adalah mual dan muntah berlebihan, keluhan ringan atau minor berupa “emesis gravidarum” dapat semakin meningkat menjadi hiperemis gravidarum. Pada keadaan ini sudah terdapat gejala klinis yang memerluka perawatan, seperti muntah yang berlebihan yang menyebabkan dehidrasi, berat badan menurun, keluhan mental dalam bentuk delirium, diplopia, nistagmus, sert terdapat benda keton dalam darah sebagai sebagai akibat metaolisme anaerobik (Manuaba,2007;h.396). b) Hipertensi Dalam Kehamilan Terminologi hipertensi dalam kehamilan, mempunyai jangkauan lebih luas, komplikasi ini meliputi 5 bentuk, yaitu: (1) Hipertensi Gestasional

  Bisanya tekanan darah pada pemeriksaan awal 140/90 mmHg, tidak dijumpai proeinuria, TD akan normal setelah 12 minggu post partum, bisa dijumpai gejala nyeri pada epigastrium, trombositopenia. (2) Preeklamsi

  TD 140/90 mmHg setelah hamil 20 minggu, proteinuria 300 mg/24 jam (+), dan akan menjadi preeklamsi pasti jika TD160/110 mmHg, proteinuria 2,0 gr/24 jam (++), kreatinin serum diatas 1,2 mg/dl kecuali siketahui sebelumnya telah meningkat, trombosit kurang dari 100.000/mm, sakit kepla, gangguan penglihatan. (3) Eklamsia

  Kejang yang tidak doiketahui penyebab lainnya pada wanita dengan preeklamsi. (4) Preeklamsi superimpose pada hipertensi menahun

  (a) Proteinuria mendadak lebih dari 300 mg/24 jam pada hamil dengan hipertensi yang sebelum umur kehamilan 20 minggu tidak dijumpai. (b) Mendadak menjadi pada hipertensi atau proteinuria atau jumlah trombosit dibawah 100.000/mm, pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu. (5) Hipertensi menahun

  Tekanan darah yang terjadi sebelum hamil dan sebelum umur kehamilan 20 minggu (Manuaba,2007;h.401).

  c) Inkompatibilitas Rhesus Adalah inkompabilitas kecocokan rhesus yaitu penyebab penyakit hepatolikpaling umum, penyakit hepatolik ini juga bisa disebabkan karena ketidakcocokan golongan darah ABO (Hanretty,2010;104). d) Persalinan Prematur Persalinan prematur didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi sebelum kehamilan berlangsung lengkap

  37 minggu (Hanretty,2014;h.204).

  e) Ketuban Pecah Dini Istilah ini berarti pecahnya selaput ketuban yang tidak disertai dengan tanda tanda persalinan (Hanretty,2014;h.206).

  f) Polihidramnion Adalah cairan ketuban yang lebih banyak dari normal atau lebih dari 2 L, cairan air ketuban normalnya adalah 500-1500 ml (Hanretty,2014;h.210).

  g) Kehamilan serotinus Kehamilan serotinus dimaksudkan dengan usia kehamilan telah lebih dari 42 minggu lengkap mulai dari menstruasi pertama. Untuk kehamilan yang melampaui batas 42 minggu dikemukakan dari beberpa nama lainnya yaitu :

  

(1) Postdate, menunjukan kehamilan telah melaumpau umur kehailan

lebih dari 42 minggu sejak hari pertaa menstruasi.

(2) Posterm, menunjukan bahwa kehamilan telah melampaui waktu

persalinan menurut hari pertama menstruasi.

(3) Postmature, menunjukan atau menggambarkan keadaan janin yag

  lahir telah melampaui batas waktu persalinannya, sehingga dapat menimbulkan bebrapa komplikasi (Cuningham, 2007; h.450). Dampak insufiensi plasenta yang memerlukan perhatian serius adalah Insufiensi kemampuan memberikan nutrisi dan 0

  2

  yang patofisiologinya plasenta telah mengalami proses penuan sejak kehamilan berumur 28-30 minggu, sehingga fungsinya semakin menurun. Hal ini ikut mendorong proses dimulainya persalinan. oleh karna itu kehamilan

  postdate proses penuaan plasenta telah

  berjalan terlalu jauh sehingga menimbulkan janin tumbuh kembang dalam keadaan kekuarangan nutrisi dan 0

  2

  (Cuningham, 2007; h.451). Menurut Prawirohardjo (2010; h.690) menyatakan bahwa kehamilan

  postterm dapat menyebabkan perubahan pada plasenta.

  Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kader estriol dan plasenta laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta sebagai berikut : (1) Penimbunan kalsium, timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta. (2) Selaput vaskulosinsial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport plasenta. (3) Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili.

  2. Persalinan

  a. Pengertian Menurut Varney (2007:672), persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi yang ditandai oleh perubahan pogresif pada serviks, dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.

  Sedangkan menurut Sukarni dan Elizabeth (2013 h.185) persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu atau janin. Barbara (2009) dalam Siwi Walyani (2016;h.4) mengemukakan bahwa persalinan adalah suatu proses saat janindan produk konsepsi dikeluarkan sebagai akibat kontraksi teratur, progresif, sering dan kuat. Jadi yang dimaksud dengan persalinan adalah pengeluaran hasil konsepsi mulai dari air ketuban, janin, sampai dengan plasenta. Mulai dari kenceng kenceng kala 1 sampai dengan kala 4 setelah 2 jam post partum.

  b. Teori terjadinya Persalinan Teori terjadinya persalinan yaitu penurun kadar progesteron, teori oxytosin, peregangan otot-otot uterus yang berlebihan, pengaruh janin, teori prostaglandin. Sebab terjadinya persalinan sampai sekarang masih masih merupakan teori teori yang komplek, faktor faktor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi disebut sebagai faktor faktor yang mengakibatkan persalinan. Perubahan yang terjadi seperti penurunan kadar estrogen dan progesteron, seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot otot uterus. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke-15 hingga aterm meningkat, dan lasenta menjadi tua sehingga

  vili coeralis mengalami perubahan perubahan dan

  mengakibatkan kadar estrogen dan progesteron menurun (Sukarni dan Elizabeth, 2013;h:185-186).

  c. Tanda dan gejala persalinan Menurut Varney (2007 h.672-674), menunjukan bahwa ada sejumlah tanda dan gejala menjelang persalinan antara lain perasaan

  distensi

abdomen berkurang (lightning), perubahan serviks, persalinan palsu,

bloody show, lonjakan energi, dan gangguan pada saluran cerna.

  1)

  Lightening Lightining muai dirasa kira kira dua minggu sebelum persalinan,

  lightining adalah penurunan presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap

  (enganged) setelah lightening. Dan kabibat dari lightening tersebut

  adalah :

  a) Ibu jadi sering berkemih, karena kandung kemih ditekan

  sehingga ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang

  b) Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang

  menyeluruh, yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi teus menerus bahwa sesuatu harus perlu dikeluarkan atau didefeksi

  c) Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan bagian

  presentasi pada saraf yang menjalar melalui foramen iskiadikum mayor dan menuju ketungkai

  d) Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen

  akibat tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.

  Lightening menyebabkan tinggi fundus menurun keposisi yang sama dengan posisi fundus pada usia kehamilan 8 bulan. 2) Perubahan Serviks

  Perubahan serviks diduga terjadi akibat penngkatan intensitas kontraksi

  braxton hicks. Serviks menjadi matang selama periode

  berbeda beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapan untuk persalinan. Setelah menentukan kematangan serviks, bidan dapat meyaknkan ibu bahwa ia akan berlanjut ke proes persalinan.

  Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil ploriferasi kelenjar lendi serviks pada awal kehamilan plak ini menjadi sawar pelindung dan menutup jalan lahir selama kehamilan. Pengeluaran plak lendir inilah yang dimaksud dengan

  bloody show. Bloody show

  merupakan tanda persalinan ang akan terjadi, biasanya dalam 24 atau 48 jam. Akan tetapi

  bloody show bukan merupakan tanda

  persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat traauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan. 4) Lonjakan energi

  Banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang lebih 24 sampai 48 jam sebelum awitan persalinan. Setelah beberpa hari dan minggu merasa letih secara fisik dan lelah karena hamil, mereka terjaga pada suatu hari dan menemukan diri mereka bertenaga penuh. Umumnya, para wanita ini merasa energik selama beberapa jam sehingga mereka semangat melakkan berbagai aktifitas seperti membersihkan rumah dll. Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaskan selain bahwa hal tersebut terjadi alamiah, memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus di informasikan tentang kemunkinan lonjakan energi ini dan diarakan untuk menahan diri mengunakan dan jutru menghemat energi untuk perslinan. 5) Gangguan saluran cerna

  Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah, diduga hal hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan walupu belum ada penjelasan untuk hal ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut.

  d. Faktor yang mempengaruhi persalinan Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013;h.186-199) Faktor yang mempengaruhi persalinan adalah : 1)

Power/tenaga yang mendorong anak Power atau tenaga yang mendorong anak adalah his adalah

  kontraksi otot otot rahim pada persalinan. His disini ada beberapa yaitu : a) His persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan servik terdiri dari : his pembukaan, his pengeluaran dan his pelepasan uri

  b) His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks 2) Tenaga mengejan

  Tenaga mengejan dapat menyebabkan kontraksi di bagian otot otot dinding perut ini disebabkan karena kepala didasar panggul merangsang mengejan dan tenaga ini paling efektif digunakan untuk mengejan saat persalinan. 3)

Passage/panggul

  a) Bagian bagian tulang panggul Panggul terdiri dri 4 buah tulang yaitu : (1) Dua os coxcae

  Yaitu Os iscium yang terdiri atas corpus tempat bersatunya ramus inferior dan sperior dan os pubis yang terdiri dari corpus dan dua buah rami, corpus mempunyai permukaan medial yang kasar. Bagian ini menjadi dengan bagian yang sama pada os pubis sisi yang lain sehingga membentuk simpisis pubis. Muskulus lefatol ani melekat pada permukan dalam os pubis. (2) Os sacrum Os sacrum berbentuk segitiga,basis diatas, aspek dibawah.

  Os sacrum ini terdiri dari 5 os veterbra yang tumbuh menjadi satu, diantara os coxae melekat pada tulang tersebut melalui artikulatio sacroiliaka. Permukaan atas veterbra sacralis pertama bersendi dengan permukaan bawah veterbra lumbal kelima, Permukaan depan cekung belakangnya cembung. Promotorium adalah tepi arterior superior veterbra sakralis pertama. Bagian ini sedikit menonjol dalam cavum pelvis sehingga mengurangi diameter snterior posterior aditus pelvis. (3) Os ilium

  Titik penting di os ilium ini adalah pada bagian spina iliaka anterior posterior yang berfungsi sebagai tempat perlekatan ligamentum inguinale, spina iliaka posterior superior seinggi veterbra sacral kedua dari luar tampak sebagai leukuk tampak pada kulit, crista iliaka yang memanjang dari spina iliaka anterior posterior ke spina iliaka posterior superior

  (4) Os coccygis Pelvis mayor disebelah atas pelvis minor, superior dari linea terminalis. Fungsi obstetriknyainya menyangga uterus yang membesar waktu hamil. Os coccygis terbentuk dari 4 buah veterbra rudimenter. Permukaan atas veterbra coccygealis pertama bersendi dengan permukaan veterbra sakralis kelima, sehingga membentuk artikulasi ocoocygealis. Dari atsa ke bawah pada os cossigis melekat otot coccygeus, lefator ani, dan spingter ani eksternus.

  (a) Bagan bagian pelvis minor i. Pelvis minor dibagi tiga bagian

  (i) Pintu atas panggul PAP PAP dibagi menjadi beberapa bagian yaitu anterior berada pada crista dan spina pubica, bagian lateral pada bagian iliopectinea dan os coxae, bagian posterior berada pada tepi anterior ossis sacri dan promontorium

  (ii) Cavum pelvis Beberapa kriteria dari cavum pelvik adalah dinding depan lurus dangkal os pubis panjang nya 5 cm, dinding belakang cekung dan dalam, os sacrum 10 sampai 15 cm, dan osiscium dan sebagian corpus ossis illi terdapat disebelah lateral