Formulir A

Formulir A
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
TIM PENELAAH MATERIAL TRANSFER AGREEMENT (MTA)
Jl. Percetakan Negara No.29 Jakarta 10560
Kotak Post 1226 Jakarta 10012 Telp.(021) 4261088 Ekt. 128 Fax.(021) 4243933
Email: sekretariatmta@litbang.depkes.go.id
_____________________________________________________________________
FORMULIR CEK KELENGKAPAN BERKAS
PENGAJUAN PERSETUJUAN MTA
No berkas

: [dikosongkan, diisi sekretariat]

Tanggal diterima / diunduh : [dikosongkan, diisi sekretariat]
Penerima Dokumen

: [dikosongkan, diisi sekretariat]

Institusi Pengaju

: (diisi pemohon)

PI Asing

: (diisi pemohon)

PI Indonesia

: (diisi pemohon)

_____________________________________________________________________
Judul penelitian
: (diisi pemohon)

_____________________________________________________________________
Kelengkapan Berkas

:

1. Surat permohonan kepada Kepala Badan Litbangkes yang berisikan
informasi :

a. Judul Penelitian
b. PI Penelitian
c. Tujuan Penelitian
d. Jenis dan volume specimen
e. Jenis dan metode pemeriksaan
f. Alasan pengiriman ke luar negeri
g. Institusi dan Negara tujuan pengiriman
h. Sumber dana Penelitian
i. Apakah merupakan penelitian lanjutan
j. Jadwal pengiriman spesimen ke luar negeri
k. Persetujuan dari institusi yang bersangkutan
Catatan : persetujuan dari BPOM
2. Pengaju permohonan :
Institusi PI :

1

Formulir A
3. Protokol Penelitian

ada / tidak

4. Ethical Clearance (EC)
ada / tidak
a. Komisi Etik yang mengeluarkan
---------------------------------------b. Tanggal terbit EC
------------------------------------------------5.

Salinan
Perjanjian
kerjasama
antara
pimpinan
Institusi
dalam dan
luar negeri
ada / tidak

6. Form Perjanjian Alih Material (Material Transfer Agreement/MTA) sesuai
lampiran Permenkes 657/2009 :

a. Ada/tidak
- Tipe Sederhana/antara/lengkap
b. Sudah / belum ditandatangani oleh pimpinan institusi kedua belah
pihak
7. Daftar spesimen dikirim ke luar negeri

ada / tidak

8. Studi Multisenter

ya / tidak

a. Institusi di Indonesia
- Daftar institusi
ada/tidak
Dikoordinasi oleh satu institusi
Bila Ya, dikoordinasi oleh :...
Bila Tidak,
Surat permohonan dari setiap institusi
b. Internasional

Daftar institusi dan negara :

ya/tidak
ada/tidak
ya/tidak

(Semua Dokumen di buat rangkap 4)

2

Formulir A



Coret yang tidak perlu.

3

Formulir A

DAFTAR SPESIMEN YANG AKAN DIKIRIM KE LUAR NEGERI(diisi pemohon)
No

Jenis Spes

Jumlah / Vol

Jenis dan metode
Pemeriksaan

Tercantum pada
protokol halaman

Negara & Institusi
Tujuan

*Alasan Pengiriman

*alasan pengiriman bila pemeriksaan tersebut dapat dilakukan di Indonesia

4

Formulir A

Pertanyaan Untuk Dijawab Pemohon
No
Pertanyaan

Jawaban
Ya Tidak

1

Apakah spesimen yang akan dikirim pemeriksaannya

2

dapat dilakukan di Indonesia?
Apakah metode untuk pemeriksaan tersebut pada butir 1

3

sudah ada di Indonesia?
Apakah spesimen yang

4

menimbulkan epidemik dan pandemik?
Apakah sudah ada cara membatasi penyebaran penyakit

akan

dikirim

berpotensi

(diseases containment) yang disebabkan oleh spesimen
5

tersebut?

Apakah berpotensi untuk disalahgunakan menjadi senjata

6
7

biologi (kemampuan reassortment)?
Memiliki potensi nilai komersial yang tinggi?
Apa pengiriman ini ada manfaatnya bagi bangsa dan
negara?

8

Tercantum dalam protokol halaman...
Apakah melibatkan sumber daya manusia Indonesia dalam

9
10
11

melakukan pemeriksaan?

Apakah terjadi alih pengetahuan?
Apakah terjadi alih teknologi?
Apakah ada perjanjian kerjasama yang berkaitan dengan

12

pengiriman spesimen tersebut?
Apakah perjanjian kerjasama tersebut berimbang dan adil?

13

Tercantum dalam klausul halaman...
Apabila kelak terjadi sengketa

dapat

dilakukan

penelusuran ulang oleh peneliti Indonesia?
Tercantum dalam klausul halaman...

5