Format Model C PNS (Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Tunjangan Keluarga) | INFORMASI PENDIDIKAN Model C PNS
No. Gaji:
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
N
o
01
02
Nama lengkap
: Siti Choirotun Nisak, S.Pd. I
NIP. 19820922
200604 2 020
Tempat / Tgl. Lahir
: Nganjuk, 22 September 1982
Jenis Kelamin
: Pria / Wanita *)
Agama
: Islam
Status Kepegawaian
: Pegawai Negeri / Calon Pegawai Negeri *)
Jabatan Struktural /
Fungsional
: PNS GURU PAI Pada MI Al-Huda
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk. I (III/b)
Pada Instansi Dep.
: Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk
Jenis Kepegawaian
: Pegawai Negeri Sipil Pusat
Masa Kerja golongan
: 05 tahun; tambahan: 10 bln; Masa kerja seluruhnya:
05 tahun 10 bulan
Digaji menurut
: PP.11 th.2011 dengan pokok gaji Rp. 2.094.000,tht. 1 Januari 2011
Alamat / tempat tinggal
: Jl. Letjend. Suprapto Ic No.15 Bonggah - Ploso Nganjuk
Alamat / tempat tugas
: Jl. Letjend. Suprapto Ic No.15 Bonggah - Ploso Nganjuk
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
…………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. …………………………………….
Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal
Nama Istri / Suami /
Pekerjaan
Keterangan
Kelahiran
anak
/ Sekolah
(AK, AT, AA)
Perkawinan
Tanggungan
(umur)
Moh. Fajar Buana, ST
Adzkiya' Nafila
Hamidah
03
03-11-1976
27 Oktober
( 36 tahun )
2007
02-10-2008
( 3,5 Tahun )
( 1,9 Tahun )
-
-
AK
-
AK
-
02-04-2010
M. Tsabit Izzan
Swasta
-
Ubaidillah
d. jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan
berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
Kepala KUA Kec. Nganjuk
Nganjuk, 02 Januari 2012
Yang menerangkan,
Drs. H. Syahrowardi
Siti Choirotun Nisak, S.Pd.I
NIP. 19640607 199303 1 003
Catatan :
AT
AA
*)
DA 01. 04
AK
= anak kandung
= anak tiri
= anak angkat
= coret yang tidak perlu
NIP. 19820922 200604 2 020
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
N
o
01
02
Nama lengkap
: Siti Choirotun Nisak, S.Pd. I
NIP. 19820922
200604 2 020
Tempat / Tgl. Lahir
: Nganjuk, 22 September 1982
Jenis Kelamin
: Pria / Wanita *)
Agama
: Islam
Status Kepegawaian
: Pegawai Negeri / Calon Pegawai Negeri *)
Jabatan Struktural /
Fungsional
: PNS GURU PAI Pada MI Al-Huda
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk. I (III/b)
Pada Instansi Dep.
: Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk
Jenis Kepegawaian
: Pegawai Negeri Sipil Pusat
Masa Kerja golongan
: 05 tahun; tambahan: 10 bln; Masa kerja seluruhnya:
05 tahun 10 bulan
Digaji menurut
: PP.11 th.2011 dengan pokok gaji Rp. 2.094.000,tht. 1 Januari 2011
Alamat / tempat tinggal
: Jl. Letjend. Suprapto Ic No.15 Bonggah - Ploso Nganjuk
Alamat / tempat tugas
: Jl. Letjend. Suprapto Ic No.15 Bonggah - Ploso Nganjuk
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
…………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. …………………………………….
Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal
Nama Istri / Suami /
Pekerjaan
Keterangan
Kelahiran
anak
/ Sekolah
(AK, AT, AA)
Perkawinan
Tanggungan
(umur)
Moh. Fajar Buana, ST
Adzkiya' Nafila
Hamidah
03
03-11-1976
27 Oktober
( 36 tahun )
2007
02-10-2008
( 3,5 Tahun )
( 1,9 Tahun )
-
-
AK
-
AK
-
02-04-2010
M. Tsabit Izzan
Swasta
-
Ubaidillah
d. jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan
berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
Kepala KUA Kec. Nganjuk
Nganjuk, 02 Januari 2012
Yang menerangkan,
Drs. H. Syahrowardi
Siti Choirotun Nisak, S.Pd.I
NIP. 19640607 199303 1 003
Catatan :
AT
AA
*)
DA 01. 04
AK
= anak kandung
= anak tiri
= anak angkat
= coret yang tidak perlu
NIP. 19820922 200604 2 020