CONTOH SURAT KETERANGAN TUNJANGAN KELUARGA 2017

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Lengkap
Tempat / tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Kebangsaan
Pangkat / Golongan
Jabatan Struktural / Fungsional
Pada Instansi Dep. / Lembaga

Masa kerja golongan

10. Digaji menurut

: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ...................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
Dengan gaji pokok ………………………………………………...

11. Alamat/tempat tinggal
: ....................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ..............................................................................
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ...................................................................
...........................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .......................................................................sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ................................................................................sebulan
c. Kawin sah dengan :
No
.

Nama Istri /Suami
tanggungan

Tanggal
Kelahiran
(Umur)

Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
sebulan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ............. ( yang menjadi tanggungan termasuk yang mesuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Pend. Kec. Wanasari

Brebes, 3 Januari 2017
Yang Menerangkan

EVARONI AFLAHAH,M.Pd
NIP. 19640720 198405 2 001

…………………………………
NIP. …………………………….

DAFTAR ANAK-ANAK
I.

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN

No.
Urut

Status
anak
(ak) /

(at)/
(aa)
1)

NAMA

II.

No.
Urut

Nama

Tanggal
lahir

Belum
pernah
kawin

Bersekolah /
Kuliah pada

Tidak mendapat :
1. Bea /Darma
Siswa
2. Ikatan Dinas

Nama Ayah

Nama Ibu

KETERANGAN

1)Diangkat
menurut:
Tanggal
a.Putusan
Meninggalnya
/ diceraikannya Pengadilan Negeri

ayah / ibu 2)
b.Hukum Adopsi
bagi keturunan
Tionghoa

ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status anak
(ak)/ (at) /
(aa) 1)

Tanggal lahir

Belum
pernah
kawin

Bersekolah /
Kuliah pada

1. Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri /suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

Mendapat :
1.Bea Siswa /Darma
Siswa
2. Ikatan Dinas

Bekerja atau tidak
bekerja

KETERANGAN