Zona Kebidanan | Blogger Lampung Tengah
Lampiran I
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Judul
: Gambaran Faktor–Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi Dini
Pada Ibu Pasca seksio sesarea
Nama peneliti
: Henniari
Nim
: 095102044
Universitas Sumatera Utara
Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan faktor –
faktor yang mempenharuhin mobilisasi dini pada ibu postseksio. Penelitian ini
merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program D IV Bidan
Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam memberikan jawaban atas wawancara
sesuai dengan pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin
kerahasiaan identitas dan jawaban ibu, informasi yang ibu berikan hanya akan
digunakan untuk proses penelitian.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu bebas menerima
menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu bersedia
menjadi responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang
telah disediakan dibawah ini sebagai bukti ibu bersedia menjadi responden pada
penelitian ini. Terimakasih atas perhatian ibu untuk penelitian ini.
Peneliti
Medan,
2010
Responden
Henniari
____________________
Lampiran 2
KOESIONER PENELITIAN
GAMBARAN FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MOBILISASI
DINI PADA IBU PASCA SEKSIO SESAREA
KUESIONER DEMOGRAFI
Petunjuk : Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan
ibu dan dituliskan pada tempat yang disediakan.
Universitas Sumatera Utara
Kode
:
Tanggal
:
Umur
:
Paritas
:
Suhu tubuh
:
1. Apakah ibu melakukan mobilisasi dini seperti menggerakkan tangan, kaki dan
memiringkan badan kekiri dan kekanan :
Dilakukan
Tidak dilakukan
2. Berapa kali ibu mengganti pembalut dalam 30 menit setelah 6 jam post seksio
1 – 2 kali
2 kali
≥ 2 kali
INTENSITAS NYERI
Petunjuk :
1. Pada skala ini diisi oleh ibu atas bimbingan oleh peneliti dengan menggunakan
skala nyeri numerik (0-10), yaitu :
Tanyakan kepada ibu pada angka berapa nyeri yang dirasakannya.
Universitas Sumatera Utara
0
: Tidak nyeri
1-3
: Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik
4-6
: Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik
7-9
: Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10
: Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.
FAKTOR EMOSIONAL
Beck Anxiety Inventory
Dibawah ini terdapat daftar gejala-gejala yang umum dari kecemasan. Silahkan
baca secara hati-hati setiap soal dalam daftar ini. Tentukan sejauh mana anda terganggu
dengan gejala tersebut, dengan melingkari nomor di dalam kolom di sebelah pernyataan
tentang gejalanya :
Tidak sama
Ringan-tapi
Sedang- sangat
Berat- sangat
Universitas Sumatera Utara
Perasaan kebas
atau perasaan
geli
Merasakan
panas
Perasaan
goyang pada
tungkai
Tidak mampu
merasa tenang
Takut akan
terjadi sesuatu
yang buruk
Pusing atau
kepala terasa
ringan
Jantung
berdebar
Mudah
terombangambing
Merasa ngeri
atau takut
Gelisah
sekali
tidak begitu
menggangu
saya
tidak
menyenangkan
kadang kadang
menggangu
saya
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Perasaan
tercekik
Tangan
gemetaran
Merasakan
goyang
Takut
kehilangan
kontrol
Sulit bernafas
Takut akan
kematian
Hati menjadi
ciut
Gangguan
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Universitas Sumatera Utara
pencernaan
Pingsan
Muka terlihat
berwarna
merah
Berkeringat
panas atau
dingin
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Jumlah
Nilai Total
kode
umur
reponden
paritas suhu
tubuh
mobilisasi ganti pembalut intensitas nyeri
kecemasan
1
2
3
1
1
1
3
8
2
2
2
1
1
1
5
12
3
1
2
1
1
1
4
14
4
3
3
1
1
1
1
5
5
3
2
1
1
1
3
7
6
2
3
1
1
1
6
10
7
3
3
1
1
1
4
15
8
3
3
1
1
1
3
12
9
3
1
1
1
1
6
15
Universitas Sumatera Utara
10
2
1
1
1
1
5
11
3
3
1
1
1
1
8
12
2
2
1
1
1
5
10
13
3
3
1
1
1
1
6
14
2
1
1
1
1
6
18
15
2
3
1
1
1
3
12
16
2
3
1
1
1
1
10
17
3
3
1
1
1
1
8
18
3
3
1
1
1
3
7
19
2
3
1
1
1
2
11
20
3
1
1
1
1
5
7
21
1
2
1
1
1
4
20
22
1
2
1
1
1
6
15
23
1
1
1
1
1
6
10
24
2
3
1
1
1
1
18
25
3
3
1
1
1
4
8
26
3
3
1
1
1
3
6
27
2
3
1
1
1
2
6
28
1
2
1
1
1
5
11
29
1
2
1
1
1
2
7
30
3
3
1
1
1
1
11
31
3
3
1
1
1
1
8
32
1
2
1
1
1
1
7
33
1
1
1
1
1
5
18
34
1
1
1
1
1
4
15
35
2
3
1
1
1
1
11
36
1
2
1
1
1
3
13
37
2
1
1
1
1
6
17
38
2
3
1
1
1
2
7
39
2
3
1
1
1
3
8
40
1
1
1
1
1
5
15
41
3
3
1
1
1
1
6
42
3
3
1
1
1
1
8
43
3
1
1
1
1
6
20
44
1
2
1
1
1
1
11
45
2
3
1
1
1
3
11
46
3
3
1
1
1
1
9
47
3
3
1
1
1
1
6
48
1
2
1
1
1
3
11
49
3
3
1
1
1
1
6
50
3
2
1
1
1
1
10
Universitas Sumatera Utara
11
51
3
2
1
1
1
4
7
52
3
3
1
1
1
1
7
53
2
3
1
1
1
1
9
54
3
3
1
1
1
2
9
55
3
3
1
1
1
4
6
56
1
2
1
1
1
4
11
57
2
2
1
1
1
1
5
58
1
2
1
1
1
4
7
Frequency Table
umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
20-25
15
25.9
25.9
25.9
26-30
18
31.0
31.0
56.9
31-35
25
43.1
43.1
100.0
Universitas Sumatera Utara
umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
20-25
15
25.9
25.9
25.9
26-30
18
31.0
31.0
56.9
31-35
25
43.1
43.1
100.0
Total
58
100.0
100.0
paritas
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
primigravida
10
17.2
17.2
17.2
scundigravida
17
29.3
29.3
46.6
multigravida
31
53.4
53.4
100.0
Total
58
100.0
100.0
suhu tubuh
Cumulative
Frequency
Valid
normal (36C-37,5C)
Percent
58
Valid Percent
100.0
Percent
100.0
100.0
mobilisasi
Cumulative
Frequency
Valid
dilakukan
Percent
58
Valid Percent
100.0
100.0
Percent
100.0
ganti pembalut
Cumulative
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
Universitas Sumatera Utara
ganti pembalut
Cumulative
Frequency
Valid
1-2 kali ganti
Percent
58
Valid Percent
100.0
Percent
100.0
100.0
intensitas nyeri
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
1-3=nyeri ringan
34
58.6
58.6
58.6
4-6=nyeri sedang
23
39.7
39.7
98.3
1
1.7
1.7
100.0
58
100.0
100.0
7-9=nyeri berat
Total
kecemasam
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
5
2
3.4
3.4
3.4
6
7
12.1
12.1
15.5
7
9
15.5
15.5
31.0
8
7
12.1
12.1
43.1
9
3
5.2
5.2
48.3
10
5
8.6
8.6
56.9
11
9
15.5
15.5
72.4
12
3
5.2
5.2
77.6
13
1
1.7
1.7
79.3
14
1
1.7
1.7
81.0
15
5
8.6
8.6
89.7
17
1
1.7
1.7
91.4
18
3
5.2
5.2
96.6
20
2
3.4
3.4
100.0
Universitas Sumatera Utara
kecemasam
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
5
2
3.4
3.4
3.4
6
7
12.1
12.1
15.5
7
9
15.5
15.5
31.0
8
7
12.1
12.1
43.1
9
3
5.2
5.2
48.3
10
5
8.6
8.6
56.9
11
9
15.5
15.5
72.4
12
3
5.2
5.2
77.6
13
1
1.7
1.7
79.3
14
1
1.7
1.7
81.0
15
5
8.6
8.6
89.7
17
1
1.7
1.7
91.4
18
3
5.2
5.2
96.6
20
2
3.4
3.4
100.0
58
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Judul
: Gambaran Faktor–Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi Dini
Pada Ibu Pasca seksio sesarea
Nama peneliti
: Henniari
Nim
: 095102044
Universitas Sumatera Utara
Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan faktor –
faktor yang mempenharuhin mobilisasi dini pada ibu postseksio. Penelitian ini
merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program D IV Bidan
Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam memberikan jawaban atas wawancara
sesuai dengan pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin
kerahasiaan identitas dan jawaban ibu, informasi yang ibu berikan hanya akan
digunakan untuk proses penelitian.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu bebas menerima
menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu bersedia
menjadi responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang
telah disediakan dibawah ini sebagai bukti ibu bersedia menjadi responden pada
penelitian ini. Terimakasih atas perhatian ibu untuk penelitian ini.
Peneliti
Medan,
2010
Responden
Henniari
____________________
Lampiran 2
KOESIONER PENELITIAN
GAMBARAN FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MOBILISASI
DINI PADA IBU PASCA SEKSIO SESAREA
KUESIONER DEMOGRAFI
Petunjuk : Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan
ibu dan dituliskan pada tempat yang disediakan.
Universitas Sumatera Utara
Kode
:
Tanggal
:
Umur
:
Paritas
:
Suhu tubuh
:
1. Apakah ibu melakukan mobilisasi dini seperti menggerakkan tangan, kaki dan
memiringkan badan kekiri dan kekanan :
Dilakukan
Tidak dilakukan
2. Berapa kali ibu mengganti pembalut dalam 30 menit setelah 6 jam post seksio
1 – 2 kali
2 kali
≥ 2 kali
INTENSITAS NYERI
Petunjuk :
1. Pada skala ini diisi oleh ibu atas bimbingan oleh peneliti dengan menggunakan
skala nyeri numerik (0-10), yaitu :
Tanyakan kepada ibu pada angka berapa nyeri yang dirasakannya.
Universitas Sumatera Utara
0
: Tidak nyeri
1-3
: Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik
4-6
: Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik
7-9
: Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10
: Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.
FAKTOR EMOSIONAL
Beck Anxiety Inventory
Dibawah ini terdapat daftar gejala-gejala yang umum dari kecemasan. Silahkan
baca secara hati-hati setiap soal dalam daftar ini. Tentukan sejauh mana anda terganggu
dengan gejala tersebut, dengan melingkari nomor di dalam kolom di sebelah pernyataan
tentang gejalanya :
Tidak sama
Ringan-tapi
Sedang- sangat
Berat- sangat
Universitas Sumatera Utara
Perasaan kebas
atau perasaan
geli
Merasakan
panas
Perasaan
goyang pada
tungkai
Tidak mampu
merasa tenang
Takut akan
terjadi sesuatu
yang buruk
Pusing atau
kepala terasa
ringan
Jantung
berdebar
Mudah
terombangambing
Merasa ngeri
atau takut
Gelisah
sekali
tidak begitu
menggangu
saya
tidak
menyenangkan
kadang kadang
menggangu
saya
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Perasaan
tercekik
Tangan
gemetaran
Merasakan
goyang
Takut
kehilangan
kontrol
Sulit bernafas
Takut akan
kematian
Hati menjadi
ciut
Gangguan
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Universitas Sumatera Utara
pencernaan
Pingsan
Muka terlihat
berwarna
merah
Berkeringat
panas atau
dingin
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Jumlah
Nilai Total
kode
umur
reponden
paritas suhu
tubuh
mobilisasi ganti pembalut intensitas nyeri
kecemasan
1
2
3
1
1
1
3
8
2
2
2
1
1
1
5
12
3
1
2
1
1
1
4
14
4
3
3
1
1
1
1
5
5
3
2
1
1
1
3
7
6
2
3
1
1
1
6
10
7
3
3
1
1
1
4
15
8
3
3
1
1
1
3
12
9
3
1
1
1
1
6
15
Universitas Sumatera Utara
10
2
1
1
1
1
5
11
3
3
1
1
1
1
8
12
2
2
1
1
1
5
10
13
3
3
1
1
1
1
6
14
2
1
1
1
1
6
18
15
2
3
1
1
1
3
12
16
2
3
1
1
1
1
10
17
3
3
1
1
1
1
8
18
3
3
1
1
1
3
7
19
2
3
1
1
1
2
11
20
3
1
1
1
1
5
7
21
1
2
1
1
1
4
20
22
1
2
1
1
1
6
15
23
1
1
1
1
1
6
10
24
2
3
1
1
1
1
18
25
3
3
1
1
1
4
8
26
3
3
1
1
1
3
6
27
2
3
1
1
1
2
6
28
1
2
1
1
1
5
11
29
1
2
1
1
1
2
7
30
3
3
1
1
1
1
11
31
3
3
1
1
1
1
8
32
1
2
1
1
1
1
7
33
1
1
1
1
1
5
18
34
1
1
1
1
1
4
15
35
2
3
1
1
1
1
11
36
1
2
1
1
1
3
13
37
2
1
1
1
1
6
17
38
2
3
1
1
1
2
7
39
2
3
1
1
1
3
8
40
1
1
1
1
1
5
15
41
3
3
1
1
1
1
6
42
3
3
1
1
1
1
8
43
3
1
1
1
1
6
20
44
1
2
1
1
1
1
11
45
2
3
1
1
1
3
11
46
3
3
1
1
1
1
9
47
3
3
1
1
1
1
6
48
1
2
1
1
1
3
11
49
3
3
1
1
1
1
6
50
3
2
1
1
1
1
10
Universitas Sumatera Utara
11
51
3
2
1
1
1
4
7
52
3
3
1
1
1
1
7
53
2
3
1
1
1
1
9
54
3
3
1
1
1
2
9
55
3
3
1
1
1
4
6
56
1
2
1
1
1
4
11
57
2
2
1
1
1
1
5
58
1
2
1
1
1
4
7
Frequency Table
umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
20-25
15
25.9
25.9
25.9
26-30
18
31.0
31.0
56.9
31-35
25
43.1
43.1
100.0
Universitas Sumatera Utara
umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
20-25
15
25.9
25.9
25.9
26-30
18
31.0
31.0
56.9
31-35
25
43.1
43.1
100.0
Total
58
100.0
100.0
paritas
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
primigravida
10
17.2
17.2
17.2
scundigravida
17
29.3
29.3
46.6
multigravida
31
53.4
53.4
100.0
Total
58
100.0
100.0
suhu tubuh
Cumulative
Frequency
Valid
normal (36C-37,5C)
Percent
58
Valid Percent
100.0
Percent
100.0
100.0
mobilisasi
Cumulative
Frequency
Valid
dilakukan
Percent
58
Valid Percent
100.0
100.0
Percent
100.0
ganti pembalut
Cumulative
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
Universitas Sumatera Utara
ganti pembalut
Cumulative
Frequency
Valid
1-2 kali ganti
Percent
58
Valid Percent
100.0
Percent
100.0
100.0
intensitas nyeri
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
1-3=nyeri ringan
34
58.6
58.6
58.6
4-6=nyeri sedang
23
39.7
39.7
98.3
1
1.7
1.7
100.0
58
100.0
100.0
7-9=nyeri berat
Total
kecemasam
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
5
2
3.4
3.4
3.4
6
7
12.1
12.1
15.5
7
9
15.5
15.5
31.0
8
7
12.1
12.1
43.1
9
3
5.2
5.2
48.3
10
5
8.6
8.6
56.9
11
9
15.5
15.5
72.4
12
3
5.2
5.2
77.6
13
1
1.7
1.7
79.3
14
1
1.7
1.7
81.0
15
5
8.6
8.6
89.7
17
1
1.7
1.7
91.4
18
3
5.2
5.2
96.6
20
2
3.4
3.4
100.0
Universitas Sumatera Utara
kecemasam
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
5
2
3.4
3.4
3.4
6
7
12.1
12.1
15.5
7
9
15.5
15.5
31.0
8
7
12.1
12.1
43.1
9
3
5.2
5.2
48.3
10
5
8.6
8.6
56.9
11
9
15.5
15.5
72.4
12
3
5.2
5.2
77.6
13
1
1.7
1.7
79.3
14
1
1.7
1.7
81.0
15
5
8.6
8.6
89.7
17
1
1.7
1.7
91.4
18
3
5.2
5.2
96.6
20
2
3.4
3.4
100.0
58
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara