Seberapa sering mengalami keluhan kesehatan Apakah mengalami keluhan kesehatan Apakah lapangan usaha atau bidang pekerjaan Apakah statuskedudukan [NAMA] dalam Apakah selama seminggu terakhir [NAMA] bekerja atau

A. Nama : …………………….................... No. Urut ART V.A. KESEHATAN A. Apakah [NAMA] mengalami keluhan kesehatan seperti di bawah ini, selama bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak . Panas . Batuk . Pilek . Asmasesak nafas . Diarebuang-buang air . Sakit kepala berulang . Sakit gigi . Lainnya .................................... tuliskan misalnya telinga berair, kejang, lumpuh, kecelakaan, dll Jika semua isian R.501A=2 R.502A . . . . . . . . B. Jika ada keluhan kesehatan, apakah menyebabkan terganggunya pekerjaan, sekolah, atau kegiatan sehari-hari [NAMA]? 1. Ya 2. Tidak Lanjutkan ke R.502B Apakah [NAMA] memiliki jaminan kesehatan yang masih berlaku misalnya Jamkesmas, Jamkesda, JPK PNSVeteranPensiun Askes , JPK Jamsostek, asuransi kesehatan swasta, tunjangan penggantian biaya kesehatan oleh perusahaan, dll ? 1. Ya 2. Tidak Apakah [NAMA] mengalami kesulitan berikut ini? 1. Tidak 2. Sedikit 3. Sedang 4. Parah A. Melihat meskipun memakai kacamata B. Mendengar meskipun memakai alat bantu pendengaran C. Berjalan atau naik tangga D. Mengingat dan berkonsentrasi atau berkomunikasi dengan orang lain E. Mengurus diri sendiri Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kejadian yang mengganggu selama bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak A. Apakah [NAMA] sering mengalami sakit kepala? B. Apakah [NAMA] sering mengalami gangguan pola makan malasenggan makan, atau selalu ingin makan ? C. Apakah [NAMA] sering mengalami gangguan tidur susah tidur, tidur tidak nyenyak, atau terlalu banyak tidur ? D. Apakah [NAMA] sering merasa kesepian meskipun di tengah keramaian ? E. Apakah [NAMA] sering merasa gugup, tegang, cemas, atau gelisah secara berlebihan ? F. Apakah [NAMA] sering merasa takut secara berlebihan? G. Apakah [NAMA] sering mengeluh atau merasa malas dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari? . Apakah [NAMA] sering mengalami gangguan pencernaan perut tidak nyaman, mual-mual, diare, atau susah buang air besar ? . Apakah [NAMA] sering merasa cepat lelahletih secara berlebihan? J. Apakah [NAMA] pernah terlintas pikiran untuk mengakhiri hidup? A. B. C. D. E. F. G. . . J.

B. Seberapa sering mengalami keluhan kesehatan

tersebut, selama bulan terakhir? 1. Sangat jarang 3. Sering 2. Jarang 4. Sangat sering

A. Apakah mengalami keluhan kesehatan

seperti panas, batuk, pilek, dll selama bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak R.503 Jika melakukan olahraga R.505B1=1 , berapa hari biasanya melakukan olahraga selama minggu? Jika mengatur pola makan R.505B2=1 , apakah [NAMA] melakukan hal-hal berikut ini: 1. Ya 2. Tidak A. Makan teratur B. Menghindari makanan tidak sehatpantangan C. Menjaga porsijumlah makanan D. Lainnya ……………………… tuliskan A. B. C. D. E. A. B. C. D. 1. Ya 2. Tidak R.508 B. Apa yang biasanya [NAMA] lakukan untuk menjaga kesehatan secara rutin? 1. Ya 2. Tidak . Olahraga . Mengatur pola makan . Lainnya................................ tuliskan . . . B. Lama tinggalmenetap di lingkungan ini : tahun

A. Apakah lapangan usaha atau bidang pekerjaan

utama dari tempat pekerjaan [NAMA]? 1. Pertanian 2 Industri Pertambangan dan penggalian; Industri pengolahan; Listrik dan gas; Konstruksibangunan 3. Jasa Perdagangan; Hotel dan rumah makan; Transportasi dan pergudangan; Informasi dan komunikasi; Keuangan dan asuransi; Jasa pendidikan; Jasa kesehatan; Jasa kemasyarakatan, pemerintahan, dan perorangan; Lainnya B. Apakah statuskedudukan [NAMA] dalam pekerjaan utama ? 1. Berusaha sendiri 2. Berusaha dibantu buruh tidak tetaptidak dibayar 3. Berusaha dibantu buruh tetapdibayar 4. Buruhkaryawanpegawai 5. Pekerja bebas 6. Pekerja keluargatidak dibayar V.B. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN Apakah pendidikan tertinggi yang [NAMA] tamatkan? 1. Tidak pernah sekolah 6. Diploma I 2. Tidak tamat SDMI 7. Diploma II 3. SDMI 8. Diploma III 4. SMPMTs 9. Diploma IVS1 5. SMASMKMA 10. S2, S3 V.C. PEKERJAAN DAN PENDAPATAN A. Apakah selama seminggu terakhir [NAMA] bekerja atau sementara tidak bekerja? 1. Ya R.516 2. Tidak Seberapa puas dengan pekerjaan [NAMA]? A. Apakah [NAMA] memiliki keterampilan yang dapat digunakan untuk memperoleh pendapatan atau tambahan pendapatan [NAMA]? 1. Ya 2. Tidak R.513 B. . Kegiatan apakah yang menggunakan waktu terbanyak selama seminggu terakhir? 1. Sekolah 3. Lainnya 2. Mengurus rumah tangga . Seberapa puas [NAMA] dengan kegiatan [yang menggunakan waktu terbanyak]? Lanjutkan ke R.520 Sangat tidak puas Sangat puas Sangat tidak puas Sangat puas Berapa rata-rata penghasilan [NAMA] dalam bulan? 1. = Rp 900.000 2. Rp 900.001 – Rp 1.500.000 3. Rp 1.500.001 – Rp 2.400.000 4. Rp 2.400.001 – Rp 3.600.000 5. Rp 3.600.000 B. Keterampilan tersebut digunakan untuk?