Apakah [NAMA] mengalami keluhan kesehatan Apakah [NAMA] sering merasa gugup, tegang, Apakah [NAMA] sering merasa takut secara
A. Nama : …………………….................... No. Urut ART
V.A. KESEHATAN
A. Apakah [NAMA] mengalami keluhan kesehatan
seperti di bawah ini, selama bulan terakhir?
1. Ya 2. Tidak
. Panas . Batuk
. Pilek . Asmasesak nafas
. Diarebuang-buang air . Sakit kepala berulang
. Sakit gigi . Lainnya .................................... tuliskan
misalnya telinga berair, kejang, lumpuh, kecelakaan, dll
Jika semua isian R.501A=2
R.502A .
. .
. .
. .
.
B. Jika ada keluhan kesehatan, apakah
menyebabkan terganggunya pekerjaan,
sekolah, atau kegiatan sehari-hari [NAMA]?
1. Ya 2. Tidak
Lanjutkan ke R.502B
Apakah [NAMA] memiliki jaminan kesehatan yang
masih berlaku misalnya Jamkesmas,
Jamkesda, JPK PNSVeteranPensiun Askes , JPK Jamsostek, asuransi kesehatan swasta, tunjangan
penggantian biaya kesehatan oleh perusahaan, dll ?
1. Ya
2. Tidak
Apakah [NAMA] mengalami kesulitan berikut ini?
1. Tidak
2. Sedikit
3. Sedang 4. Parah
A. Melihat meskipun memakai kacamata
B. Mendengar meskipun memakai alat bantu pendengaran
C. Berjalan atau naik tangga D. Mengingat dan berkonsentrasi atau
berkomunikasi dengan orang lain E. Mengurus diri sendiri
Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kejadian
yang mengganggu selama bulan
terakhir?
1. Ya
2. Tidak
A. Apakah [NAMA] sering mengalami
sakit kepala?
B. Apakah [NAMA] sering mengalami
gangguan pola makan malasenggan
makan, atau selalu ingin makan ? C. Apakah [NAMA] sering mengalami
gangguan tidur
susah tidur, tidur tidak nyenyak, atau terlalu banyak
tidur ? D. Apakah [NAMA] sering merasa
kesepian meskipun di tengah
keramaian
?
E. Apakah [NAMA] sering merasa gugup, tegang,
cemas, atau gelisah secara berlebihan
?
F. Apakah [NAMA] sering merasa takut secara
berlebihan? G. Apakah [NAMA] sering mengeluh
atau merasa malas dalam
melaksanakan kegiatan sehari-hari? . Apakah [NAMA] sering mengalami
gangguan pencernaan perut tidak
nyaman, mual-mual, diare, atau susah buang air besar ?
. Apakah [NAMA] sering merasa cepat lelahletih secara
berlebihan? J. Apakah [NAMA] pernah terlintas
pikiran untuk mengakhiri hidup?
A. B.
C.
D.
E.
F. G.
.
. J.