X. Tarif Pelayanan Penunjang Non Medik.
XI. Tarif Pelayanan Farmasi.
XII. Tarif Unit Transfusi darah
TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
No. Jenis Pelayanan
Tarif 1.
2. 3.
4.
5. Karcis
a. Lama
b. Baru
Pemeriksaan Dokter UmumDokter Gigi
Pemeriksaan Dokter Ahli Pemeriksaan General Check Up
a. Sederhana
b. Sedang
c. Canggih
Pemeriksaan Pengujian Kesehatan Rp. 2.000,
Rp. 3.000, Rp. 4.000,
Rp. 8.000, Rp. 50.000,
Rp. 155.000, Rp. 355.000,
Rp. 10.000,
CATATAN : 1. Tarif pelayanan rawat jalan untuk penunjang diagnostik dan penunjang pelayanan
lainnya ditetapkan sebagai berikut : Untuk pasien rujukan intern ditetapkan sama dengan tarif pelayanan sejenis
untuk Kelas IIIA. Untuk pasien rujukan luar swasta ditetapkan sama dengan tarif pelayanan
sejenis untuk kelas II. 2. Tarif pelayanan pengujian kesehatan belum termasuk tarif pelayanan penunjang
diagnostik.
I. TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT IGD
No. Jenis Pelayanan
Jumlah 1.
2. 3.
Karcis a.
Dengan Rujukan
b. Tanpa
Rujukan Pemeriksaan Dokter
Tindakan Darurat Medik Non Operatif
II. Sederhana
III. Kecil
IV. Sedang
Rp. 2.000, Rp. 5.000,
Rp. 15.000,
Rp. 20.000, Rp. 50.000,
Rp. 200.000,
16
CATATAN : 1. Tindakan medik operatif dan penunjang medik sesuai tarif sejenis kelas II
2. Biaya Tindakan Medik Non Operatif tidak termasuk biaya Bahan Habis Pakai Medik. Penjelasan :
a. Jenis Tindakan Sederhana : -
Tindik telinga -
Pasang Infus -
Pasang Chateter -
Pasang NGT -
Up Hecting dan rawat luka -
Rawat luka lecet -
Ekstraksi serumen dan spoeling
telinga -
Ekstraksi corpus alineum mata, hidung, telinga tanpa penyulit.
- Incisi Abses Subkutis
- Incisi hordeolum eksterna
- Ekstraksi kuku
- Pasang spalk diluar bahan
- Luka robek dengan 5 jahitan
- Luka robek dengan 5 – 10 jahitan
- Luka bakar dengan luas 15
- Luka bakar dengan luas 15 30
- Pemasangan KB IUD
- Pemasangan KB Inflant
b. Jenis Tindakan Kecil : -
Luka robek dengan 15 jahitan -
Luka bakar dengan luas 30 -
Sirkumsisi tanpa penyulit -
Supra pubic punctie -
Ekstirpasi Clavus -
Ekstirpasi lipoma, atheroma, traumatic cyst tanpa G.A
- Incisi hordeolum
- Incisi abces sub partial
- Pasang gips
- Pencabutan KB IUD
- Pencabutan KB Inflant
- Reparasi tendon tanpa penyulit
- Ekstirpasi ganglion tanpa penyulit
- Amputasi tanpa G.A.
- Vena sectie
- Punctie vesica urinaria
- Spoelim lambung
c. Jenis Tindakan Sedang -
Reparasi tendon dengan penyulit -
Reparasi fraktur atau dislokasi tanpa penyulit
- WSD
17
V. TARIF PELAYANAN MEDIK GIGI
No. Jenis Pelayanan
Jumlah Keterangan
1. Tindakan Medik Gigi
a. Kecil
b. Sederhana
c. Sedang
- Upperculectomy
- Alveolektomy
- Fremektomy
- Eniklease
- Ekstraksi mucoceles apelis
- Partial denture protesa
- Fiksasi frakture rahang sederhana
- Reparasi protesa direbus
- Jacket crown
- Sceling rahang atasbawah
1. Manual
2. Ultra Scaler
d. Khusus
1. Full Dentureprotesa
2. Perawatan orhodentik
- Ringan
- Sedang
- Berat
- RARB
Rp. 7.500, Rp. 15.000,
Rp. 25.000, Rp. 50.000,
Rp. 25.000, Rp. 75.000,
Rp. 50.000, Rp. 50.000,
Rp. 75.000, Rp. 50.000,
Rp. 75.000, Rp. 50.000,
Rp. 100.000, Rp. 600.000,
Rp. 200.000, Rp. 300.000,
Rp. 400.000, Rp.
1.200.000, Per gigi
Per gigi Per kali
Per kali Per kali
Per gigi Per gigi
Per gigi Per gigi
Per kali Per kali
Per kali Per kali
Per kali Per gigi
Per gigi Per gigi
Per rahang
CATATAN : Tindakan kecil :
- Ekstraksi gigi tetap tanpa komplikasi
Tindakan sederhana : -
Ekstraksi gigi tetap dengan komplikasi -
Ekstraksi gigi susu dengan injeksi -
Tambal permanen gigi tetap -
Tambal permanen gigi susu
18
- Ekstraksi gigi susu tanpa injeksi
- Tambal sementara
- Incisi abces
VI. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
