Massa Nekrotik Bergranul Halus Eosinofilik Berbercak-Bercak Sebagai Pembeda Abses Tuberkulosa...

M ASSA N EKROTI K BERGRAN U L H ALU S EO SI N O FI LI K BERBERCAK BERCAK SEBAGAI

PEM BED A ABSES TU BERKU LOSA D AN ABSES N ON TU BERKU LOSA

L I S D I N E

BAGI AN P AT O LO GI AN AT O M I FAKU LT AS KED O KT ERAN U N I V ERSI TAS SU M ATERA U TARA

BA B I P EN D AH U LU AN 1 . LATAR BELAKAN G PEN ELI TI AN

Dinegar a y ang sedang ber k em bang seper t i I ndonesia m asih bany ak dij um pai peny ak it infek si t uber k ulosa sebagai peny ak it m enular . Sam pai saat ini peny ak it t uber k ulosa m asih m enem pat i ur ut an k eem pat sebagai peny ebab k em at ian di I ndonesia. ( 1) .

Diagnosa Tuber k ulosa m udah dit egak k an dengan aspir asi biopsi, bila gam bar an sit olog i yang k has unt uk t uber k ulosa dij um pai pada sediaan y ak ni k elom pok an sel- sel hist iosit j enis epit eloid dan sel dat ia ber int i bany ak . ( 2,5,9) Tet api pada k asus dim ana hasil aspir asi t idak m engandung sel dat ia Laghans dan sel epit eloid, hany a m angandung m assa nek r ot ik m ak a ak an m enim bulk an k esulit an

dalam m enegak k an diagnosa. ( 5 ) Bila pada k asus t er sebut dilak uk an k ult ur

t er hadap pus m ak a beber apa diant ar any a dapat m enunj uk an per t um buhan

k um an t uber k ulosa. Tapi k ult ur ini m em er luk an w ak t u y ang lam a y ait u ± 4

m ing g u ( 7 ) sehingga diagnosa t uber k ulosa lam a bar u dapat dit egak k an.

Ber dasar k an desak an par a k linisi, oleh k ar ena pem er ik saan k ult ur k um an m em er luk an w ak t u y ang lam a ini, m endor ong k am i unt uk m em per hat ik an aspir at pus secar a m ik r osk opik bahw a sebagian dar i sediaan- sediaan biopsi aspir asi abses di j um pai m assa nek r ot ik begr anul halus eosinofilik ber ber cak- ber cak ber asum si bahw a m assa ini dapat m enj adi fak t or pem beda abses t uber k ulosa dan abses non t uber k ulosa.

2 . PERU M U SAN M ASALAH

Pem er ik saan sit ologi aspir asi dar i abses t u ber k u losa san gat pen t in g dalam m endiagnosa pasien- pasien t uber k ulosa. Masih m er upak an t anda t any a, apak ah pem er ik saan sit ologi dar i abses dalam hal ini m assa nek r ot ik begr anul halus eosinofilik ber ber cak- ber cak dapat digu n ak an sebagai dasar unt uk m enegak k an diagnosa t uber k ulosa diluar par u.

3 . T U JU AN PEN ELI T I AN

Pen elit ian in i ber t u j u an u n t u k m em bedak an an t ar a aspir at pu s y an g disebabk an oleh k u m an t u ber k u losa dan k u m an n on t u ber k u losa secar a m ik r osk opis.

4 . KEGU N AAN P EN ELI T I AN

Hasil penelit ian ini dihar apk an m em ber ik an m anfaat bagi ilm u k edok t er an pada um um ny a ser t a k hususny a diagnost ik pat ologi y ait u :

a. Dapat m em bedak an aspir at y ang disebabk an oleh k um an non t uber k ulosa

dan t uber k ulosa secar a m ik r osk opis.

b. Unt uk m em bant u par a k linisi agar lebih cepa t m em ber ik an t er api pada

c . Dengan adany a penelit ian ini, diagnosa t uber k ulosa ek st r a pulm onar dengan cepat dapat dit egak k an.

5 . H I P O T ESA

hipot esa nul adalah t idak ada hubungan m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik ber ber cak- ber cak dengan t uber k ulosa.

Hipot esa penelit ian adalah ada hubungan m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik ber ber cak- ber cak dengan t uber k ulosa.

BAB I I

TI N JAU AN KEPU STAKAAN

Menur ut Ridley dk k , k om ponen sel dar i sel- sel epit eloid, sel lim fosit dan sel plasm a dij u m pai t er u t am a pada pen der it a y an g m em pu n y ai day a t ah an t in ggi sedan g j ar in gan n ek r ot ik t er u t am a dij u m pai pada pen der it a den gan day a t ah an r endah at au j ar ingan bany ak m engandung k um an, dengan per k at aan lain j um lah kum a n dalam j ar ingan ak an m eninggk at dengan m ak in dom inanny a gam bar an hist opat ologi dar i :

1 . Pengej uan t anpa debr is int i dan / at au infilt r asi leuk osit polim or fonuk lear .

2 . Nek r osis dengan debr is int . i dan / at au infilt r asi leuk osit polim or fonuk lear , sel

epit eloid im m at ur dan hist iosit undiffer ensiasi.

3 . Nek r osis luas dengan debr is int i y ang k asar , sedik it m ak r ofag t anpa sel epit eloid

im m at ur.

4 . Nek r osis luas t anpa debr is int i y ang j elas, sedik it m ak r ofag dan beber apa

diant ar any a adalah int ak . ( 9 )

St udi Nasiel et al m enunj uk an pada sit ologi didapat epit eloid dan sel Langhans, dar i 3 1 pasien dengan sel epit eloid, 1 9 or ang t uber k ulosa, 3 4 pasien dengan sel dat ia Langhans, 20 t uber k ulosa, 10 pasien dengan k om binasi dar i sel epit eloid dan sel dat ia Langhans, 8 or ang t uber k ulosa. ( 4 )

Kr it er ia diagnost ik m enur ut Or ell et al : 1 . Kelom pok an sel hist iosit t ipe epit eloid.

2 . Sel- sel r ak sasa ber int i bany ak dar i t ipe Langhans. ( 8 )

Met r e dan Jay ar am dalam m enganalisa sm ir aspir asi dar i lim fadenit is t uber k ulosa m endapat k an per sent ase k as us dengan dij um painy a k um an didalam k elenj ar lim fe y ang m ak in m eningk at m ulai dar i aspir at y ang m engandung dar ah, aspir at k ej u, dan aspir at y ang pur ulen. Menur ut m er ek a, sm ir y ang sudah dilak uk an pengecat an MGG dik lasifik asik an k e dalam t iga k at egor i ber dasar k an pada sit om or fologi m er ek a, salah sat uny a adalah sm ir dengan degener asi sel leuk osit polim or fonuk lear dalam lat ar belak ang m assa nek r osis k adang- k adang dik ait k an dengan degener asi sel epit eloid gr anulom a ( ini dit em uk an dalam aspir at y ang benar- b en ar pus) . ( 6 )

Mer ek a m enek ank an pent ingny a dilak uk an pengecat an Ziehl Neelsen pada sm ir dar i sem u a k asu s y an g su spek t u ber k u losa, k h u su sn y a bila bah an aspir at adalah pus. Pada penelit ian ini m er ek a m endapat k an bahw a 66% dar i 225 pender it a den gan aspir at pu s menunj uk an BTA ( + ) .( 6 )

Pada penelit ianny a Zahar Thaher m endapat k an bahw a k eber adaan bak t er i t er gan t u n g pada j en is aspir at at au t er dapat h u bu n gan an t ar a v ar iable j en is aspir at den gan k eber adaan basil dalam aspir at . Dij u m pain y a ber cak- ber cak m ik r osk opik pada pus m er upak an t anda ak an lebih m ungk in t er dapat ny a b…. asil pada aspir at pus t er sebut dibandingk an dengan pus t anpa ber cak . Dar i penelit ianny a t er sebut didapat i per sent ase k asus dengan aspir at m engandung basil m ak in m eningk at m ulai dar i

j enis ser ous dengan t anpa m engandung dar ah, j enis k ej u, dan pus dengan ber cak m ik r osk opis. Hal ini sesuai dengan y ang dilapor k an oleh Met r e dan Jay ar am . Pus dengan ber cak biasany a m engandung basil pada um um ny a m enunj uk an gam bar an m ik r osk opik ber upa j ar ingan nek r ot ik luas, sisa- sisa int i t idak j elas dengan sedik it m ak r ofag. St r uk t ur ini sesuai dengan y ang dilapor k an Ridley dan Jay ar am . Ber cak -ber cak m ik r osk opik sangat -ber m ak na dalam m em bedak an k um an peny ebab dar i pus. Pus dengan ber cak - ber cak dianggap ber hubungan er at dengan basil t uber k ulosa dan dij um painy a ber cak- ber cak ini ak an m em bant u dalam m enent uk an peny ebab pus t er sebut y ang ak an m em bant u dalam m enegak k an diagnosa dan pengobat an.

( 1 0 )

BAB I I I

BAH AN D AN M ETOD E PEN ELI TI AN 1 . M ET O D E PEN ELI T I AN

Jenis penelit ian adalah cr oss sect ion al st u dy 2 . TEM PAT D AN W AKTU PEN ELI TI AN

Penelit ian dilak uk an di Labor at or ium Pat ologi Anat om i Fak ult as Kedok t er an USU bek er j a sam a dengan labor at or ium Kesehat an Daer ah Sum at er a Ut ar a dalam j angk a w ak t u 10 bulan m ulai Mar et 1996 sam pai 31 Ok t ober 1996, k em udian 1 Nov em ber 1998 sam pai 31 Desem ber 1998.

3 . BAH AN P EN ELI T I AN

Bahan penelit ian diper oleh dar i pasien pender it a abses diluar par u dim anapun lok asiny a, y ang ber obat j alan di labor at or ium Pat ologi Anat om i Fak ult as Kedok t er an USU / RSHAM/ RSPM pada periode w ak t u t er t ent u y ait u m ulai 1 Mar et 1996 sam pai 15 Sept em ber 1996 dan 1 Nov em ber 1998 sam pai 15 Nov em ber 1998.

4 . PERALATAN D AN BAH AN YAN G D I GU N AKAN 4 . 1 . P ER ALAT AN

Biopsi aspir asi lim fe dilak uk an dengan m em per gunak an sem pr it plast ik ( disposible sy r inge) 10 cc dengan j ar um halus No. 23 G at au ber diam et er 0, 65 m m dan panj ang 3 at au 9 cm . Sem pr it plast ik dilak uk an pada handel y ang m eny er upai pist ol y ang dipr oduk si oleh Com eco, Sw edia ( Gam bar 1) .

GBR 1. Sem pr it plast ik y ang dilet ak an pada handel y ang m eny er upai pist ol.

Lok asi lesi ber v ar iasi dar i k elenj ar gej ah bening leher , subm andibular , sub aur icula, ax illa, inguinal, k ulit , pay udar a dan j ar ingan lunak .

Dim asuk an aspir at dar i j ar ingan- j ar ingan non lim foid dim ak sudk an unt uk m em p er oleh lesi- lesi pur ulen dengan per t im bangan bahw a pada j ar ingan non lim foid ini t idak ber beda dar i j ar ingan lim foid. ( 1 0 )

4 . 2 . PROSED U R D AN TEH N I K PEN GAM BI LAN ASPI RAT

Pr osedu r dan t eh n ik pen gam bilan aspir at sebagai y an g dian j u r k an oleh Fr anzen dk k ( 5 ) . Pada set iap kasus dil ak uk an sedik it ny a dua k ali aspir asi. Aspir at per t am a ber upa pus dibuat sediaan sm ir dengan car a sediaan dik er in gk an di u dar a dan diw ar n ai den gan May Gr u n ew ald Giem sa ( MGG) . Aspir at k e dua dik ir im k e Lab. Kesehat an Daer ah unt uk di k ult ur . Sediaan den gan BTA Posit if dik onfir m asik an lagi, dengan t es Niacin.

4 . 3 . PEN I LAI AN SED I AAN ASPI RAT

Sediaan y an g t elah dipu las den gan MGG y an g ber asal dar i aspir at per t am a di t elit i dibaw ah m ik r osk op, y ak ni :

A. Massa n ek r ot ik ber gr an u l h alu s eosin ofilik ber ber cak- b er cak adalah m assa

nek r ot ik dim ana sel- sel r adang t elah lisis, bat as sel t idak j elas dan int i sel r adan g su dah ber u pa ser pih- ser pih halus. Didalam m assa nek r ot ik dij um pai ber cak - ber cak ber w ar na gelap k ebir u- bir uan, w ar na pucat ini k ont r as dengan j ar ingan sek it ar ny a y ang lebih eosinofilik dan ber gr anul halus. Ter lihat per alihan k epek aan w ar na y ang j elas m ulai dar i ber cak k ear ah luar ( sek it ar ny a) ber t am bah k abur .

Gbr . 2 . Aspir at ber upa m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik b er b er cak- b er cak

B. Massa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik t idak ber ber cak . Dij um pai pada

per nanahan biasa ( banal) ber upa m assa nek r ot ik dim ana sel- sel r adang m asih ut uh, bat as sel j elas dan t idak t er lihat ber cak - ber cak k ebir uan seper t i y an g t er sebu t diat as ( Gbr . 3 )

Gbr . 3. Aspir at ber upa m assa nek r ot ik t api t anpa ber cak- ber cak .

Aspir at k e du a in i dik u lt u r den gan m en ggu n ak an m ediu m Ku doh 20% ( m odifikasi m edium Ogaw a oleh Kudoh) .

Penilaian t er hadap sediaan - sediaan ini dilak uk an oleh t enaga/ pet ugas Lab. Kesehat an Da Medan.

5 . PEM ERI KSAAN KU LTU R A. M ETOD E

Met ode pem er ik saan k ult ur ber pedom an pada buk u Minim um essent ial of labor at or y pr ocedur e for t uber culosis cont r ol y ang dik eluar k an oleh Japan I nt er nat ional Cooper at ion Agency t he Resear ch I nst it ut e of Tuber culosis, Japan Ant i Tuber culosis Associat ion, 1987.

B. TEH N I K

1 . PERSED I AAN M ED I A

Sebelum dilak uk an k ult ur t er lebih dahulu per lu diper siapk an m edia Ogaw a dalam t abung dan disim pan di dalam lem ar i es.

2 . PEN GOLAH AN BAH AN PEM ERI KSAAN

Pada w ak t u pengolahan bahan y ang diper iksa, t er lebih dahulu t ehnik st er ilisasi har us dilak uk an selam a pr osedur ber langsung, unt uk m encegah pencem ar an sediaan dan j uga infek si pada m anusia. Jangan m em buat aer osol dengan car a pipet at au m em om pa sediaan, sediaan diaduk dengan hat i- hat i unt uk m encampur lar ut an. Let ak an t abung k ult ur , t ut up t abung, t ut up w adah aspir at at au pipet - pipet dit em pat t er t ent u.

3 . BAH AN D AN ALAT U N TU K PEN GOLAH AN ASPI RAT

3.1. NaOH 4 %

Bahan t am bahan aspir at agar aspir at j adi hom ogen ser t a m em bunuh m ik r oor ganism e y ang t idak diingini.

3.2. Rak Tabung

3.3. Pipet ( 1 m l)

Unt uk m elet ak k an bahan pem er ik saan y ang sudah diolah pada t abung y ang ber isi m edia Ogaw a 3%

3.4. I nk ubat or ( 37oC)

Tem pat unt uk m elar ut k an bahan pem er ik saan dan t em pat peny im panan pem benihan y ang sudah dit anam .

4 . I N OKU LASI

Sebelum inok ulasi aspir at dilak uk an, t er lebih dahulu diper siapk an : 4.1. Pipet ( 1 m l)

Unt uk inok ulasi aspir at y ang t elah diolah k edalam t abung ber isi m edia Ogawa 3% .

Media t idak boleh t er k en a pen cem ar an . Gu n ak an lah du a t abu n g m edia Ogaw a ser t a m asing- m asing dit ulis nam a pasien ser t a t anggal pem er ik saan.

4.3. Peny angga Mir ing

Unt uk m elet ak an t abung inok ulasi dalam k eadaan posisi m ir ing, sehingga lar ut an inok ulasi m eny ebar r at a pada per m uk aan m edia.

4.4. Pengolahan Sediaan Aspir at

4.4.1.Per lu diper hat ik an k onsent r asi NaOH 4% t idak t er lalu t inggi,

sebab pada k onsum si NaOH y ang t inggi ak an m engham bat per t um buhan k um an- kum an BTA.

4.4.2.Tam bahk an lebih k ur ang 4 v ol. NaOH 4 % k edalam aspir at .

Tabung aspir at dilet ak an dalam ink ubat or 37oC selam a 15

m enit unt uk m elar ut k an sediaan aspir at , kem u dian dik elu ar k an diaduk isi t abung per lahan- lah an den gan pipet .

4.4.3.Sebelum dilak uk an inok ulasi aspir at , lebih dahulu diper ik sa

k ondensat pada m edia dim ana t idak boleh lebih dar i 0,1 m l unt uk m enj aga kenet ralan m edia.

4.4.4.Lar ut an k ondensat y ang t elah diper ik sa k em udian diam bil

sediaan aspir at y ang t elah diolah dengan pipet 0,1 m l dan dim asuk an

4.4.5.k edalam dat a t abung k ult ur y ang ber isi m edia Ogaw a 3%

dalam k eadaan m er at a pada per m uk aan m edia, k em udian t abung t er sebut dilet ak an pada r ak m ir ing dengan t ut up y ang dik en dor k an .

5 . I N KU BASI

Set elah sediaan ink ubasi k er ing dan m eny ebar r at a pada per m uk aan m edia t ut up t abung dik encangk an k em bali unt uk m encegah penguapan m edia. Kem udian t abung y ang t elah ber isi sediaan aspir at dilet ak an

dalam inkubat or 37oC dengan t ut up r a pat . Wak t u ink ubasi sek ur

ang-kurangnya 4 m inggu.

6 . PEN GAM AT AN PEM BACAAN

Pada um um ny a per t um buhan y ang k has dar i M. Tuber k ulosis ak an t am pak dalam 3 – 4 m inggu k oloniny a ber w ar na k uning, per m uk aanny a k er ing dan r apuh dengan sudut - sudut y ang t idak r at a ( per t um buhan eugonik ) .

Pengam at an k ult ur dim ulai pada har i k e t uj uh unt uk per t um buhan cepat dan m inggu k eem pat bagi per t um buhan y ang lam bat .

Per t um buhan k oloni diper ik sa dan dihit ung. Jik a t er lihat adany a k oloni pada set iap pem ben ih an ( pada h ar i k e t u j u h at au pada m inggu k eem pat ) , k em udian dilak uk an t es Niacin.

Bila dalam w ak t u em pat m in ggu k olon i t idak t u m bu h dilan j u t k an sam pai delapan m inggu, j ik a k oloni t idak t um buh j uga, dianggap k ult ur n egat if.

7 . PEN CATATAN D AN PELAPORAN H ASI L PERTU M BU H AN KOLON I BTA

Tingkat per t um buhan k oloni BTA ber dasar k an pada k r it er ia :

(- ) Tidak ada per t um buhan k oloni

( 1+ ) 1 – 200 k oloni

( 2+ ) 200 – 500 k oloni at au ½ dar i m edia t er t ut up dengan k olon i

( 3+ ) 500 – 2000 k oloni at au ¾ dar i m edia t er t ut up dengan k oloni

© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y

7

Per t um buhan k oloni t er lihat pada gam bar 4 dengan t ingk at per t um buhan I sam pai I V.

Gbr . 4. Tingk at per t um buhan basil dar i t ingk at I sam pai I V padda k ult ur yang ber isi m edia Ogaw a 3% .

7 . I D EN TI FI KASI JEN I S BASI L

Ber hubung k arena pem er ik saan k ult ur biak an hany a dapat m em ast ik an k um an BTA saj a dan belum dapat m em ast ik an M. t uber k ulosis m ak a unt uk ident ifik asi basil dilak uk an t es Niacin. Tes Niacin posit if bila t es m em ber ik an w ar na k uning dan negat if bila t idak ber w ar na.

Car a m elak uk an t es Niacin y ait u :

- Tuangk an 2 m l air m endidih pada k ult ur y ang per t um buhanny a t elah

cuk up ( lebih dar i 100 k oloni) .

- Biar k an t abung r eak si pada posisi m ir ing selam a 10 m enit .

- Sediak an 2 t abung r eak si dan m asing- m asing diisi oleh 0,2 m l dengan

cair an e k st r ak y an g ber ben t u k t adi k em u dian t am bah k an 0 , 1 m l An ilin e - Et anol 4% pada k edua t abung t er sebut .

- Pada salah sat u t abung t am bahk an 0 , 1 m l Cy anogen Br om ide 1 0 % , lalu

cam pur pelan- pelan, bila t er lihat w ar na k uning em as ber ar t i r eak si t es Niacin posit if ( Adany a M. Tuber k ulosis)

- Tabung lain sebagai k ont r ol.

8 . PEN CATATAN D ATA

Selu r u h dat a- dat a pem er ik saan dar i t iap pender it a di cat at dalam t abel ( lam pir an 1)

9 . PEN GO LAH AN BAH AN PEM ERI KSAAN

Kult ur dibaca pada m inggu per t am a, k eem pat , k eenam dan delapan sesudah inok ulasi. Aspir at dik at ak an m engandung k um an bila di j um pai k olom pada salah sat u dar i sediaan langsung k ult ur m inggu per t am a, k eem pat , k eenam , k edelapan. Dihit ung j um lah sediaan y ang m engandung ber cak dan t anpa ber cak di silang dengan hasil k ult ur .

BAB I V

H ASI L PEN ELI TI AN D AN PEM BAH ASAN

1 . H ASI L PEN ELI TI AN

Dar i 101 k asus y ang diper ik sa, 46 k asus m enunj uk an 55 t idak m enunj uk an ber cak . Dar i 46 k asus dengan ber cak 41 k asus m enunj uk an k ult ur posit if dan 5 k asus k ult ur negat if. Dar i 55 k asus t anpa ber cak 1 k asus k ult ur posit if dan 54 k asus k ult ur negat if. Sem ua aspir at dengan k ult ur posit if ( 42 k asus) m enunj uk an t es Niacin posit if. Hubungan k eber adaan ber cak pada aspir at dan t es niacin t er gam bar pada t abel.

Te s N ia cin Te st N ia cin

Asp ir a t + - Ju m la h

Dengan ber cak 41 5 46

Tanpa ber cak 1 54 55

Jum lah 42 59 101

Dar i t abel diat as diper oleh nilai pr obabilit i ; sensit iv it as 97% , spesifisit as 91% , nilai r am alan posit if 89% nilai r am alan negat if 98% , ak ulasi 94% , dan pr ev aensi 41% .

2 . PEM BAH ASAN

Unt uk m enegak an diagnosa t uber k ulosa secar a sit ologi di per luk an k r it er ia diagnost ik y ang m enur ut Or ell dk k adalah dij um painy a k elom pok an sel hist iosit

t ipe epit eloid dan sel- sel dat ia ber int i bany ak dar i t ipe Langhans. ( 8) Pada

penelit ian ini diagnosa hany a ber dasar k an m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik dan ber cak- ber cak , disini t idak t er m asuk sel epit eloid dan sel dat ia Langhans.

Nasiel dk k y ang m engadak an penelit ian t er hadap 75 or ang pender it a dengan sangk aan t uber k ulosa, dengan m enilai k eber a daan epit eloid dan sel- sel Langhans pada sediaan sit ologi, m en dapat k an bah w a dar i 3 1 pen der it a y an g m en u n j u k an sel- sel epit eloid, t er ny at a 19 or ang m ender it a t uber k ulosa, dar i 34 pender it a dengan sel dat ia Langhans, 20 t uber k ulosa dan dar i 10 pender it a dengan

k om binasi dar i sel epit eloid dan sel dat ia Langhans, 8 or ang t uber k ulosa.( 4)

Sedangk an penelit ian m engenai m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik ber ber cak - ber cak belum ada. Dan pada penelit ian ini didapat i 101 k asus, dim ana 4 6 k asu s den gan ber cak, 41 or ang t es niacin posit if, 5 k asus negat if. Dar i 55 k asus t anpa ber cak , sat u or ang t es niacin posit if, 5 or ang negat if.

Menur ut Ridley dk k k om ponen sel dar i sel- sel epit eloid, sel lim fosit dan sel plasm a di j u m pai t er u t am a pada pen der it a y an g m em pu n y ai day a t ah an t in ggi, sedan g j ar in gan n ek r ot ik t er u t am a dij u m pai pada pen der it a y an g day a t ah an r endah at au j ar inganny a bany ak m engandung k um an, dengan per k at aan lain dalam der aj at y ang m ak in m eningk at m ak a k um an dij um pai m eningk at j uga pada gam bar an hist opat ologi m ulai dar i :

1 . Pengej uan t anpa debr is int i dan t anpa leuk osit polim or fonuk lear .

Pada k eadaan ini j um lah k um an m asih sedik it

2 . Nek r osis dengan debr is int i dan/ at au infilt r asi leuk osit polim or fonuk lear , sel

epit eloid im m at ur dan hist iosit undiffer ensiasi.

3 . Nek r osis luas dengan debr is int i y ang k asar , sedik it m ak r ofag t anpa sel

epit eloid im m at ur .

4 . Nek r osis luas t anpa debr is int i y ang j elas, sedik it m ak r ofag dan beber apa

Dalam penelit ian ini hany a m enelit i aspir at y ang t er dir i dar i j ar ingan nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik ber ber cak- ber cak dan t idak m enelit i m engenai k om ponen sel- sel epit eloid, sel lim fosit dan sel plasm a.

Met r e dan Jay ar am dalam m enganalisa sm ir aspir asi dar i lim fadenit is t uber k ulosa m engadak an per sent ase k um an dengan di j um pai k um an didalam k elen j ar lu m fe y an g m en in gk at m u lai dar i aspir at y an g m en gan du n g dar ah , aspir at seper t i k ej u, dan aspir at y ang pur ulen. Sm ir y ang diw ar nai dengan pen gecet an MGG dik lar ifikasik an dalam t iga k at egor i ber dasar k an pada gam bar an sit om or fologiny a. Pada aspir at y ang pur ulen, dit em uk an salah sat u diant ar a k et egor i ini y ait u sm ir dengan degener asi dar i leuk osit polim or fonuk lear dalam suat u lat ar belak ang y ang nek r osis dengan degenerasi sel epit eloid ( ini dit em u k an dalam aspir at y an g ben ar- benar pus) . Oleh k ar ena it u pent ing dilak uk an pengecat an Ziehl Neelsen pada sm ir dar i sem ua k asus y ang supek TBC k hususny a bila bahan aspir at adalah pus. Pada penelit ian ini m er ek a m endapat kan bahw a 66% dar i 255 pender it a dengan aspir at pus m enunj uk an

dengan BTA posit if. ( 6 ) Pada penelit ian ini dilak uk an t es niacin sedangk an Met r e

dan Jay ar am hany a m elak uk an pengecat an Ziehl Neelsen, m er ek a t idak m elak uk an t es niacin.

Keber adaan ber cak pada penelit ia n ini adalah ber m ak na unt uk m em bedak an peny ebab dar i abses. Masih dalam per t any aan t ent ang apa sebenar ny a ber cak - ber cak k ebir uan dengan m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik it u dan hubunganny a dengan k eposit ifan k um an t uber k ulosa pada k ult ur dan t es niacin.

Kem am puan M. Tuber k ulosis unt uk m enim bulk an peny ak it pada binat ang -binat ang per cobaan ber hubungan dengan m ik osid ( k om plek s lipid dan k ar boh idr at ) pada fr ak si lipid dar i bak t er iu m . Sat u der iv at m ik osid in i y an g disebut fak t or cor d ini ber per an unt uk t er j adiny a per t um buhanny a m ir ip

ser pent in at au cor d dar i M. Tuber k ulosis inv it r o.( 3 ) Apak ah k om plek s lipid

k ar bohidr at ini j uga ber per an unt uk k ult ur negat if ber cak posit if sebagaim ana t er lih at dalam pen elit ian in i y ait u lim a k asu s den gan ber cak didapat i k ult ur negat if dan t es niacin negat if.

Pada penelit ian ini dij um pai sat u k asus t anpa ber cak dengan t es niacin posit if k em ungk inan disini dij um pai adany a sel epit eloid sehingga k ult ur posit if dan t es niacin j uga posit if.

BAB V PEN U TU P 1 . KESI M PU LAN

Dari penelit ian ini diper oleh bahw a m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik ber ber cak - ber cak dapat digunak an sebagai dasar unt uk m enegak k an diagnosa t uber k ulosa diluar par u dengan nilai pr obabilit i y ait u sensit iv it as 97% , spesifisit as 91% dan akur asi 94% . Dar i hasil penelit ian ini ber ar t i ber cak- ber cak yang dij um pai pada pus secar a m ik r osk opik m em puny ai ar t i ber m ak na, dim ana apabila dij um painy a ber cak ini ber ar t i bahw a peny ebab lesi t er sebut k um an t u ber k u losa, sedan g t idak dij u m pain y a ber cak- ber cak ini peny ebabn y a bu k an t uber k ulosa.

2 . SA R A N

Pada penelit ian ini belum dik et ahui apa sebenar ny a ber cak- ber cak didalam m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik t er sebut . Jadi per lu penelit ian lanj ut an m engenai k om posisi ber cak baik dengan penggunaan pew ar naan khusus at au secar a k im iaw i dengan m elibat k an pem er ik saan m ik r obiologi dan k im ia analis.

KEP U ST AKAAN

1 . Bar us N, har ahap A. Sem inar sehar i pem ber ant asan peny ak it TBC. Medan

1 9 9 8 ; 2 3 ( Mar et ) ; 1 – 2.

2 . Car dozo PL. at las of Clinical Cy t ology . Net her land 1973; 20 – 3 .

3 . KOSS LEOPOLD GM. Diagnost ic Cy t ology and it s hist opat hologic. 3t h ed,

Philadelphia : JB Lippicilt Com apany , 1979; 571 – 2 .

4 . Kum ar V, Cot r an RS, Robbins SL. Basic Pat hology . London : WB Saunder s

Com pany , 1992; 40 – 2.

5 . Linsk A, Fr anzen S. Clinical aspir at ion sy t ology . London : JB Lipponcot t Com pany ,

1983; 1 – 8 .

6 . Met r e MS, Jay ar am G. Acid fast bacill ini aspir at ion sm ear s fr om t uber colous

ly m ph nodes anay sis of 255 cases. I n : Act a cy t ologica 31, 1987; 17 – 9 .

7 . Japan I nt er nat ional Cooper at ion Agency . Minim um essenst ial of labor at or y

pr ocedur e for t uber culosis cont r ol, t he r esear ch inst it ut e of t uber culosis. Japan Ant i Tuber culosis Associat ion, 1987; 63 – 8.

8 . Or ell SR, St er r et t GF, Walt er s MNI , Whit ak er D. Manual and at las of fine needle

aspir at ion cy t ology . Chur chill Liv i ngst one : Edinbur g, 1986; 50.

9 . Ridley DS, Ridley MS. Rat ionale for t he hist ological spect r r um of t uber culosis.

Basic for classificat ion. Pat hology 1987; 19: 186 – 92.

10.Thaher Zahar , Lubis HMND. Hubungan ant ar a k eer adaan basil t bc didalam

© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y

5

Gbr . 3. Aspir at ber upa m assa nek r ot ik t api t anpa ber cak- ber cak .

Aspir at k e du a in i dik u lt u r den gan m en ggu n ak an m ediu m Ku doh 20% ( m odifikasi m edium Ogaw a oleh Kudoh) .

Penilaian t er hadap sediaan - sediaan ini dilak uk an oleh t enaga/ pet ugas Lab. Kesehat an Da Medan.

5 . PEM ERI KSAAN KU LTU R

A. M ETOD E

Met ode pem er ik saan k ult ur ber pedom an pada buk u Minim um essent ial of labor at or y pr ocedur e for t uber culosis cont r ol y ang dik eluar k an oleh Japan I nt er nat ional Cooper at ion Agency t he Resear ch I nst it ut e of Tuber culosis, Japan Ant i Tuber culosis Associat ion, 1987.

B. TEH N I K

1 . PERSED I AAN M ED I A

Sebelum dilak uk an k ult ur t er lebih dahulu per lu diper siapk an m edia Ogaw a dalam t abung dan disim pan di dalam lem ar i es.

2 . PEN GOLAH AN BAH AN PEM ERI KSAAN

Pada w ak t u pengolahan bahan y ang diper iksa, t er lebih dahulu t ehnik st er ilisasi har us dilak uk an selam a pr osedur ber langsung, unt uk m encegah pencem ar an sediaan dan j uga infek si pada m anusia. Jangan m em buat aer osol dengan car a pipet at au m em om pa sediaan, sediaan diaduk dengan hat i- hat i unt uk m encampur lar ut an. Let ak an t abung k ult ur , t ut up t abung, t ut up w adah aspir at at au pipet - pipet dit em pat t er t ent u.

3 . BAH AN D AN ALAT U N TU K PEN GOLAH AN ASPI RAT

3.1. NaOH 4 %

Bahan t am bahan aspir at agar aspir at j adi hom ogen ser t a m em bunuh m ik r oor ganism e y ang t idak diingini.

3.2. Rak Tabung 3.3. Pipet ( 1 m l)

Unt uk m elet ak k an bahan pem er ik saan y ang sudah diolah pada t abung y ang ber isi m edia Ogaw a 3%

3.4. I nk ubat or ( 37oC)

Tem pat unt uk m elar ut k an bahan pem er ik saan dan t em pat peny im panan pem benihan y ang sudah dit anam .

4 . I N OKU LASI

Sebelum inok ulasi aspir at dilak uk an, t er lebih dahulu diper siapk an : 4.1. Pipet ( 1 m l)

Unt uk inok ulasi aspir at y ang t elah diolah k edalam t abung ber isi m edia Ogawa 3% .

© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y

6

Media t idak boleh t er k en a pen cem ar an . Gu n ak an lah du a t abu n g m edia Ogaw a ser t a m asing- m asing dit ulis nam a pasien ser t a t anggal pem er ik saan.

4.3. Peny angga Mir ing

Unt uk m elet ak an t abung inok ulasi dalam k eadaan posisi m ir ing, sehingga lar ut an inok ulasi m eny ebar r at a pada per m uk aan m edia. 4.4. Pengolahan Sediaan Aspir at

4.4.1.Per lu diper hat ik an k onsent r asi NaOH 4% t idak t er lalu t inggi, sebab pada k onsum si NaOH y ang t inggi ak an m engham bat per t um buhan k um an- kum an BTA.

4.4.2.Tam bahk an lebih k ur ang 4 v ol. NaOH 4 % k edalam aspir at . Tabung aspir at dilet ak an dalam ink ubat or 37oC selam a 15 m enit unt uk m elar ut k an sediaan aspir at , kem u dian dik elu ar k an diaduk isi t abung per lahan- lah an den gan pipet .

4.4.3.Sebelum dilak uk an inok ulasi aspir at , lebih dahulu diper ik sa k ondensat pada m edia dim ana t idak boleh lebih dar i 0,1 m l unt uk m enj aga kenet ralan m edia.

4.4.4.Lar ut an k ondensat y ang t elah diper ik sa k em udian diam bil sediaan aspir at y ang t elah diolah dengan pipet 0,1 m l dan dim asuk an

4.4.5.k edalam dat a t abung k ult ur y ang ber isi m edia Ogaw a 3% dalam k eadaan m er at a pada per m uk aan m edia, k em udian t abung t er sebut dilet ak an pada r ak m ir ing dengan t ut up y ang dik en dor k an .

5 . I N KU BASI

Set elah sediaan ink ubasi k er ing dan m eny ebar r at a pada per m uk aan m edia t ut up t abung dik encangk an k em bali unt uk m encegah penguapan m edia. Kem udian t abung y ang t elah ber isi sediaan aspir at dilet ak an dalam inkubat or 37oC dengan t ut up r a pat . Wak t u ink ubasi sek ur ang-kurangnya 4 m inggu.

6 . PEN GAM AT AN PEM BACAAN

Pada um um ny a per t um buhan y ang k has dar i M. Tuber k ulosis ak an t am pak dalam 3 – 4 m inggu k oloniny a ber w ar na k uning, per m uk aanny a k er ing dan r apuh dengan sudut - sudut y ang t idak r at a ( per t um buhan eugonik ) .

Pengam at an k ult ur dim ulai pada har i k e t uj uh unt uk per t um buhan cepat dan m inggu k eem pat bagi per t um buhan y ang lam bat .

Per t um buhan k oloni diper ik sa dan dihit ung. Jik a t er lihat adany a k oloni pada set iap pem ben ih an ( pada h ar i k e t u j u h at au pada m inggu k eem pat ) , k em udian dilak uk an t es Niacin.

Bila dalam w ak t u em pat m in ggu k olon i t idak t u m bu h dilan j u t k an sam pai delapan m inggu, j ik a k oloni t idak t um buh j uga, dianggap k ult ur n egat if.

7 . PEN CATATAN D AN PELAPORAN H ASI L PERTU M BU H AN KOLON I

BTA

Tingkat per t um buhan k oloni BTA ber dasar k an pada k r it er ia : (- ) Tidak ada per t um buhan k oloni

( 1+ ) 1 – 200 k oloni

( 2+ ) 200 – 500 k oloni at au ½ dar i m edia t er t ut up dengan k olon i ( 3+ ) 500 – 2000 k oloni at au ¾ dar i m edia t er t ut up dengan k oloni ( 4+ ) Media t er t ut up selur uhny a dengan k oloni.

© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y

7

Per t um buhan k oloni t er lihat pada gam bar 4 dengan t ingk at per t um buhan I sam pai I V.

Gbr . 4. Tingk at per t um buhan basil dar i t ingk at I sam pai I V padda k ult ur yang ber isi m edia Ogaw a 3% .

7 . I D EN TI FI KASI JEN I S BASI L

Ber hubung k arena pem er ik saan k ult ur biak an hany a dapat m em ast ik an k um an BTA saj a dan belum dapat m em ast ik an M. t uber k ulosis m ak a unt uk ident ifik asi basil dilak uk an t es Niacin. Tes Niacin posit if bila t es m em ber ik an w ar na k uning dan negat if bila t idak ber w ar na.

Car a m elak uk an t es Niacin y ait u :

- Tuangk an 2 m l air m endidih pada k ult ur y ang per t um buhanny a t elah cuk up ( lebih dar i 100 k oloni) .

- Biar k an t abung r eak si pada posisi m ir ing selam a 10 m enit .

- Sediak an 2 t abung r eak si dan m asing- m asing diisi oleh 0,2 m l dengan cair an e k st r ak y an g ber ben t u k t adi k em u dian t am bah k an 0 , 1 m l An ilin e - Et anol 4% pada k edua t abung t er sebut .

- Pada salah sat u t abung t am bahk an 0 , 1 m l Cy anogen Br om ide 1 0 % , lalu cam pur pelan- pelan, bila t er lihat w ar na k uning em as ber ar t i r eak si t es Niacin posit if ( Adany a M. Tuber k ulosis)

- Tabung lain sebagai k ont r ol.

8 . PEN CATATAN D ATA

Selu r u h dat a- dat a pem er ik saan dar i t iap pender it a di cat at dalam t abel ( lam pir an 1)

9 . PEN GO LAH AN BAH AN PEM ERI KSAAN

Kult ur dibaca pada m inggu per t am a, k eem pat , k eenam dan delapan sesudah inok ulasi. Aspir at dik at ak an m engandung k um an bila di j um pai k olom pada salah sat u dar i sediaan langsung k ult ur m inggu per t am a, k eem pat , k eenam , k edelapan. Dihit ung j um lah sediaan y ang m engandung ber cak dan t anpa ber cak di silang dengan hasil k ult ur .

© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y

8

BAB I V

H ASI L PEN ELI TI AN D AN PEM BAH ASAN

1 . H ASI L PEN ELI TI AN

Dar i 101 k asus y ang diper ik sa, 46 k asus m enunj uk an 55 t idak m enunj uk an ber cak . Dar i 46 k asus dengan ber cak 41 k asus m enunj uk an k ult ur posit if dan 5 k asus k ult ur negat if. Dar i 55 k asus t anpa ber cak 1 k asus k ult ur posit if dan 54 k asus k ult ur negat if. Sem ua aspir at dengan k ult ur posit if ( 42 k asus) m enunj uk an t es Niacin posit if. Hubungan k eber adaan ber cak pada aspir at dan t es niacin t er gam bar pada t abel.

Te s N ia cin Te st N ia cin

Asp ir a t + - Ju m la h

Dengan ber cak 41 5 46

Tanpa ber cak 1 54 55

Jum lah 42 59 101

Dar i t abel diat as diper oleh nilai pr obabilit i ; sensit iv it as 97% , spesifisit as 91% , nilai r am alan posit if 89% nilai r am alan negat if 98% , ak ulasi 94% , dan pr ev aensi 41% .

2 . PEM BAH ASAN

Unt uk m enegak an diagnosa t uber k ulosa secar a sit ologi di per luk an k r it er ia diagnost ik y ang m enur ut Or ell dk k adalah dij um painy a k elom pok an sel hist iosit t ipe epit eloid dan sel- sel dat ia ber int i bany ak dar i t ipe Langhans. ( 8) Pada penelit ian ini diagnosa hany a ber dasar k an m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik dan ber cak- ber cak , disini t idak t er m asuk sel epit eloid dan sel dat ia Langhans.

Nasiel dk k y ang m engadak an penelit ian t er hadap 75 or ang pender it a dengan sangk aan t uber k ulosa, dengan m enilai k eber a daan epit eloid dan sel- sel Langhans pada sediaan sit ologi, m en dapat k an bah w a dar i 3 1 pen der it a y an g m en u n j u k an sel- sel epit eloid, t er ny at a 19 or ang m ender it a t uber k ulosa, dar i 34 pender it a dengan sel dat ia Langhans, 20 t uber k ulosa dan dar i 10 pender it a dengan k om binasi dar i sel epit eloid dan sel dat ia Langhans, 8 or ang t uber k ulosa.( 4) Sedangk an penelit ian m engenai m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik ber ber cak - ber cak belum ada. Dan pada penelit ian ini didapat i 101 k asus, dim ana 4 6 k asu s den gan ber cak, 41 or ang t es niacin posit if, 5 k asus negat if. Dar i 55 k asus t anpa ber cak , sat u or ang t es niacin posit if, 5 or ang negat if.

Menur ut Ridley dk k k om ponen sel dar i sel- sel epit eloid, sel lim fosit dan sel plasm a di j u m pai t er u t am a pada pen der it a y an g m em pu n y ai day a t ah an t in ggi, sedan g j ar in gan n ek r ot ik t er u t am a dij u m pai pada pen der it a y an g day a t ah an r endah at au j ar inganny a bany ak m engandung k um an, dengan per k at aan lain dalam der aj at y ang m ak in m eningk at m ak a k um an dij um pai m eningk at j uga pada gam bar an hist opat ologi m ulai dar i :

1 . Pengej uan t anpa debr is int i dan t anpa leuk osit polim or fonuk lear . Pada k eadaan ini j um lah k um an m asih sedik it

2 . Nek r osis dengan debr is int i dan/ at au infilt r asi leuk osit polim or fonuk lear , sel epit eloid im m at ur dan hist iosit undiffer ensiasi.

3 . Nek r osis luas dengan debr is int i y ang k asar , sedik it m ak r ofag t anpa sel epit eloid im m at ur .

4 . Nek r osis luas t anpa debr is int i y ang j elas, sedik it m ak r ofag dan beber apa diant ar any a adalah int ak . ( 9 ) Pada k eadaan ini dij um pai k um an paling bany ak .

© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y

9

Dalam penelit ian ini hany a m enelit i aspir at y ang t er dir i dar i j ar ingan nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik ber ber cak- ber cak dan t idak m enelit i m engenai k om ponen sel- sel epit eloid, sel lim fosit dan sel plasm a.

Met r e dan Jay ar am dalam m enganalisa sm ir aspir asi dar i lim fadenit is t uber k ulosa m engadak an per sent ase k um an dengan di j um pai k um an didalam k elen j ar lu m fe y an g m en in gk at m u lai dar i aspir at y an g m en gan du n g dar ah , aspir at seper t i k ej u, dan aspir at y ang pur ulen. Sm ir y ang diw ar nai dengan pen gecet an MGG dik lar ifikasik an dalam t iga k at egor i ber dasar k an pada gam bar an sit om or fologiny a. Pada aspir at y ang pur ulen, dit em uk an salah sat u diant ar a k et egor i ini y ait u sm ir dengan degener asi dar i leuk osit polim or fonuk lear dalam suat u lat ar belak ang y ang nek r osis dengan degenerasi sel epit eloid ( ini dit em u k an dalam aspir at y an g ben ar- benar pus) . Oleh k ar ena it u pent ing dilak uk an pengecat an Ziehl Neelsen pada sm ir dar i sem ua k asus y ang supek TBC k hususny a bila bahan aspir at adalah pus. Pada penelit ian ini m er ek a m endapat kan bahw a 66% dar i 255 pender it a dengan aspir at pus m enunj uk an dengan BTA posit if. ( 6 ) Pada penelit ian ini dilak uk an t es niacin sedangk an Met r e dan Jay ar am hany a m elak uk an pengecat an Ziehl Neelsen, m er ek a t idak m elak uk an t es niacin.

Keber adaan ber cak pada penelit ia n ini adalah ber m ak na unt uk m em bedak an peny ebab dar i abses. Masih dalam per t any aan t ent ang apa sebenar ny a ber cak - ber cak k ebir uan dengan m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik it u dan hubunganny a dengan k eposit ifan k um an t uber k ulosa pada k ult ur dan t es niacin.

Kem am puan M. Tuber k ulosis unt uk m enim bulk an peny ak it pada binat ang -binat ang per cobaan ber hubungan dengan m ik osid ( k om plek s lipid dan k ar boh idr at ) pada fr ak si lipid dar i bak t er iu m . Sat u der iv at m ik osid in i y an g disebut fak t or cor d ini ber per an unt uk t er j adiny a per t um buhanny a m ir ip ser pent in at au cor d dar i M. Tuber k ulosis inv it r o.( 3 ) Apak ah k om plek s lipid k ar bohidr at ini j uga ber per an unt uk k ult ur negat if ber cak posit if sebagaim ana t er lih at dalam pen elit ian in i y ait u lim a k asu s den gan ber cak didapat i k ult ur negat if dan t es niacin negat if.

Pada penelit ian ini dij um pai sat u k asus t anpa ber cak dengan t es niacin posit if k em ungk inan disini dij um pai adany a sel epit eloid sehingga k ult ur posit if dan t es niacin j uga posit if.

BAB V PEN U TU P

1 . KESI M PU LAN

Dari penelit ian ini diper oleh bahw a m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik ber ber cak - ber cak dapat digunak an sebagai dasar unt uk m enegak k an diagnosa t uber k ulosa diluar par u dengan nilai pr obabilit i y ait u sensit iv it as 97% , spesifisit as 91% dan akur asi 94% . Dar i hasil penelit ian ini ber ar t i ber cak- ber cak yang dij um pai pada pus secar a m ik r osk opik m em puny ai ar t i ber m ak na, dim ana apabila dij um painy a ber cak ini ber ar t i bahw a peny ebab lesi t er sebut k um an t u ber k u losa, sedan g t idak dij u m pain y a ber cak- ber cak ini peny ebabn y a bu k an t uber k ulosa.

© 2003 Digit ized by USU digit al libr ar y

10

2 . SA R A N

Pada penelit ian ini belum dik et ahui apa sebenar ny a ber cak- ber cak didalam m assa nek r ot ik ber gr anul halus eosinofilik t er sebut . Jadi per lu penelit ian lanj ut an m engenai k om posisi ber cak baik dengan penggunaan pew ar naan khusus at au secar a k im iaw i dengan m elibat k an pem er ik saan m ik r obiologi dan k im ia analis.

KEP U ST AKAAN

1 . Bar us N, har ahap A. Sem inar sehar i pem ber ant asan peny ak it TBC. Medan 1 9 9 8 ; 2 3 ( Mar et ) ; 1 – 2.

2 . Car dozo PL. at las of Clinical Cy t ology . Net her land 1973; 20 – 3 .

3 . KOSS LEOPOLD GM. Diagnost ic Cy t ology and it s hist opat hologic. 3t h ed, Philadelphia : JB Lippicilt Com apany , 1979; 571 – 2 .

4 . Kum ar V, Cot r an RS, Robbins SL. Basic Pat hology . London : WB Saunder s Com pany , 1992; 40 – 2.

5 . Linsk A, Fr anzen S. Clinical aspir at ion sy t ology . London : JB Lipponcot t Com pany , 1983; 1 – 8 .

6 . Met r e MS, Jay ar am G. Acid fast bacill ini aspir at ion sm ear s fr om t uber colous ly m ph nodes anay sis of 255 cases. I n : Act a cy t ologica 31, 1987; 17 – 9 .

7 . Japan I nt er nat ional Cooper at ion Agency . Minim um essenst ial of labor at or y pr ocedur e for t uber culosis cont r ol, t he r esear ch inst it ut e of t uber culosis. Japan Ant i Tuber culosis Associat ion, 1987; 63 – 8.

8 . Or ell SR, St er r et t GF, Walt er s MNI , Whit ak er D. Manual and at las of fine needle aspir at ion cy t ology . Chur chill Liv i ngst one : Edinbur g, 1986; 50.

9 . Ridley DS, Ridley MS. Rat ionale for t he hist ological spect r r um of t uber culosis. Basic for classificat ion. Pat hology 1987; 19: 186 – 92.

10.Thaher Zahar , Lubis HMND. Hubungan ant ar a k eer adaan basil t bc didalam k elenj ar lim fe dengan sifat aspir at dan k om ponen sel. Medan 1990; 19- 20.