8
1. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah.
2. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.
3. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.
d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
1. Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan
berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri pada ulu hati diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari
proses pembesaran janin. 2.
Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali
lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus- menerus terasa makin lama
semakin meningkat
intensitasnya walaupun
telah diberikan
pengobatan. Misalnya nyeri ulu hati dikarenkan neoplasma.
2.1.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Menurut Mubarak dan Chayatin 2007 faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri terdiri atas:
1. Etnik dan Nilai Budaya
Latar belakang etnik dan nilai budaya merupakan faktor yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh,
individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan
9
nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain.
2. Tahap Perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting yang akan memengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri.
Dalam hal ini hamil yang merasakan nyeri dibagian tengkuk dan ulu hati Lingkungan dan pengalaman Individu Pendukung Lingkungan yang
asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu
dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting yang memengaruhi persepsi nyeri individu.
3. Pengalaman nyeri sebelumnya
Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu dan kepekaannya terhadap nyeri individu yang pernah mengalami nyeri
atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi
dibandingkan dengan individu yang lain yang belum pernah mengalaminya.
4. Ansietas dan Stres
Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau
peristiwa di sekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri
10
2.1.5 Konsep Asuhan Keperawatan Nyeri
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual terkini, lengkap dan akurat akan mempermudah di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa
keperawatan yang tepat, merencanakan tetapi yang cocok, dan memudahkan dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan Prasetyo,
2010. Yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah:
1. Mengkaji perasaan klien respon psikologis yang muncul
2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri
3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada perhatian penuh pada nyeri, sebaiknya mengurangi
kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kualitas persepsi klien terhadap nyeri.
Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen yang harus diperhatikan :
A. Penentuan ada tidaknya nyeri : dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri,
perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera luka. Setiap nyeri
yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. B.
Karakteristik Nyeri metode P,Q,R,S,T: 1. Faktor pencetus P: Provocate
11
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian
tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan
menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri Prasetyo, 2010.
2. Kualitas Q: quality
Kualitas nyeri merupakansesutau yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam,
tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih-tindih, perih, tertusuk, dll. Dimana tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri
yang dirasakn Prasetyo, 2010. 3.
Lokasi R: region Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien menunjukkan
semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat hendaknya
menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang lebih deskriptif. Sebagai contoh pernyataan”nyeri terdapat dikuadran abdomen kanan atas” adalah pernyataan
yang lebih spesifik dibandingkan :klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen” Prasetyo, 2010.
1. Keparahan S: severe
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan
nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, berat Prasetyo, 2010.
12
Skala nyeri numerik 0-10 :
2. Durasi T: time
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan : “ kapan nyeri dirasakan?, apakah
nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna Prasetyo,
2010 . 3.
Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang memperberat nyeri pasien
misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk
menghindari peningkatan respon nyeri pada klien Prasetyo, 2010 . C.
Respon fisiologis Pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke batang otak dan
thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulus sebagai bagian dari respon stres.Stimulus pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan
respon fisiologis Sigit, 2010. D.
Respon perilaku Respon perilaku klien terhadap nyeri dapat mencakup pernyataan verval,
vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain, atapun
13
perubahan respon terhadap lingkungan.Individu yang mengalami nyeri akut dapat menangis, merintih, merengut, tidak menggerakkan bagian tubuh,
mengepal, atau menarik diri Smeltzer Bare, 2002. E.
Respon afektif Respon ini bervariasi sesuai situasi, derajat, durasi, interpensi, dan faktor lain.
Perawat perlu mengeksplor perasaan ansietas, takut, kelelahan, depresi, dan kegagalan klien Kozier, Erb, Berman Snyder, 2010.
F. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan kita
Klien yang setiap hari merasakan nyeri akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan
untuk mengetahui kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan sehari-hari Prasetyo, 2010.
G. Persepsi klien tehadap nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien dapat menghubungkan antara nyeri yang ia rasakan dengan proses
penyakit atau hal lain dalam diri maupun lingkungan disekitar klien Prasetyo, 2010.
H. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
Tiap individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Dalam hal ini, perawat perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasanya selalu
dilakukan klien untuk menurunkan rasa nyeri yang klien rasakan. Apabila cara yang dilakukan oleh klien tersebut efektif, maka perawat dapat
memasukkannya dalam rencana tindakan Prasetyo, 2010.
14
2. Analisa Masalah
Berdasarkan pengkajian pada riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, kemungkinan data yang di temukan dalam kebutuhan nyeri
dikelompokkan menjadi data subjektif dan objektif. Menurut NIC NOC Walkimson dan Abern 2011 :
Batasan karakteristiknya dalam subjektif pada kebutuhan dasar nyeri akut seperti : mengungkapkan secara verbal, isyarat, depresi, keletihan, dan takut
kembali cedera. Selain data Subjektif, batasan karakteristik data juga ditemukan dalam data objektif seperti posisi untuk menghindari nyeri,
perubahan tonus otot, perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya, gangguan tidur, dan fokus menyempit.
Batasan karakteristik pada kebutuhan dasar nyeri kronik seperti mengungkapkan secara verbal atau isyarat, dengan data Subjektif seperti
depresi, keletihan, dan takut kembali terluka.Selain data Subjektif, batasan karakteristik juga ditemukan dalam data objektif seperti perubahan kemampuan
untuk meneruskan aktivitas sebelumnya, perubahan pola tidur, wajah topeng, penurunan interaksi dengan orang lain, dan gelisah.
3. Rumusan masalah
Berdasarkan pengkajian data analisa data yang didapat, ditemukan alternatif diagnosa yang disarankan yaitu nyeri akut dan nyeri kronis Willkionsom dan
Abern, 2011. 4.
Perencanaan Menurut Wilkimoson dan Abern 2011, dari hasil data rumusan masalah
yang didapatkan, maka rencana keperawatan yang tepat untuk nyeri akut ialah:
15
kaji secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya,
observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif,berikan informasi tentang nyeri, seperti
penyebab nyeri klien, berapa lama nyeri yang dirasakan klien, ajarkan teknik relaksasi pada klien, kompres dengan air hangat atau dingin dilokasi nyeri yang
dirasakan klien, masase secara perlahan dilokasi nyeri klien, dan dikendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respons klien.
Terhadap ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan, pencahayaan dan kegaduhan.Rencana keperawatan yang didapat untuk nyeri kronis ialah:
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, faktor presitasi,berikan lingkungan yang nyaman
pada klien, bantu klien untuk menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ke tingkat yang lebih nyaman, tingkatkan istirahat, ajarkan teknik non
farmakologi dan berikan analgesik sesuai anjuran untuk meredakan atau menghilangkan nyeri.
16
PROGRAM D III KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
I. BIODATA PASIEN
Identitas Pasien
Nama :
Ny.N Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur :
31 tahun Agama
: Islam
Pendidikan :
SMU Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga IRT
Alamat :
di kelurahan Harjo Sari II kec. Medan Amplas.
Tanggal Masuk RS :
tidak diisi No. Register
: tidak diisi
RuanganKamar :
tidak diisi Golongan Darah
: AB
Tanggal Pengkajian :
19-05-2015 Medis
: -
II. KELUHAN UTAMA
Ny. N mengalami nyeri pada ulu hati sebelah kanan atas, kadang mengalami sesak nafas, lemas.kaki kram.
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI WILAYAH KOMUNITAS MEDAN AMPLAS
17
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A.
Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kanan atasa yang disebabkan bila klien beraktivitas
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klienmengatakan nyeri bias berkurang apabila istrahat dan tidur . B.
Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan perih pada bagian perut sebelah kanan atas dan tidak bisa disentuh.
2. Bagaimana dilihat
Klien terlihat meringis kesakitan, dan lemas bila beraktivias. C.
Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengalami nyeri ulu hati di bagian perut sebelah kanan atas 2.
Apa menyebar Klien mengatakan rasa perih tidak menyebar, hanya pada area perut
sebelah kanan atas. D.
Severity
Klien mengatakan nyeri yang dialami saat ini merupakan nyeri sedang, tapi klien merasa tidak nyaman dengan nyeri yang terus-terusan.
E.
Time
Klienmenyatakannyeridanperih hampir setiap melakukan aktivitas.
18
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami
