PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 77 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sunggal Kp.Tempel Medan
Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2013
No. Register : 00.56.30.85
Ruangankamar : Rindu A4 II2
Golongan Darah :
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal Operasi : -
Diagnosis Medis : Stroke Non Hemoregik
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan susah bernafas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.
Provocativepalliative
1. Apa Penyebabnya :
Adanya secret pada bersihan jalan nafas Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Dengan memberi posisi semifowler dapat memperbaiki keadaan pasien.
Universitas Sumatera Utara
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasa susah bernafas karena adanya penumpukan secret di bersihan jalan nafas.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak sesak dan gelisah.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Adanya secret di tenggorokanbersihan jalan nafas 2.
Apakah menyebar Tidak.
D. Severity
Akibatnya, pasien mengalami kesulitan bernafas dan merasa sesak.
E. Time
Pasien susah bernafas jika berbaring
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang lebih 1 tahun yang lalu
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
Apabila hipertensi kambuh, pasien minum captopril.
C. Pernah dirawatdioperasi
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
D. Lama dirawat -
E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
F. Imunisasi -
Universitas Sumatera Utara
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua
Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Riwayat hipertensi -
B. Saudara Kandung Pasien anak ke 1 dari 6 bersaudara. Riwayat hipertensi -
C. Penyakit Keturunann Yang Ada Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.
D. Anggota Keluarga Yang Meninggal Orang tua pasien.
E. Penyebab Meninggal Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan. B. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya.
2. Ideal diri
: Pasien ingin cepat sembuh dan beraktivitas kembali. 3.
Harga diri : Pasien merasa rendah diri dengan keadaannya.
4. Peran diri
: Peran pasien sebagai ayah dan suami berubah akibat proses penyakitnya
5. Identitas
: Pasien merupakan kepala keluarga di keluarganya.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan
mengungkapkan emosi dengan baik. D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya, anaknya, cucunya.
Universitas Sumatera Utara
2. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama
pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien. 3.
Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini
dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar II2 Rindu A4 RSUP H. Adam Malik, Medan.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Karena penyakit yang dideritanya, pasien mengalami kesulitan dalam berbicara. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi
dengan orang lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Pasien mengatakan penyakitnya akan disembuhkan Tuhan.
2. Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk
kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien sadar dan tampak lemah dan gelisah. B. Tanda-tanda Vital
1. Suhu tubuh
: 37
o
c 2.
Tekanan darah : 14080 mmHg
3. Nadi
: 80 xmenit 4.
Pernafasan : 28 xmenit
5. Skala nyeri
: 0 6.
TB : 167 cm
Universitas Sumatera Utara
7. BB
: 80kg
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
− Bentuk : Simetris
− Kulit kepala : Bersih
2. Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dan putih beruban dengan penyebaran
yang merata diseluruh kepala. − Bau
: Tidak ada bau tidak sedap. − Warna kulit
: Sawo matang. 3.
Wajah − Warna kulit
: Pucat. − Struktur wajah
: Bentuk wajah oval, simetris. 4.
Mata − Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan
keduanya simetris, pergerakan bola mata normal
− Palpebra : Normal dan tidak ada
pembengkakan − Konjungtiva dan sclera
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
− Pupil : Isokor kanan dan kiri masing-
masing 3mm − Cornea dan iris
: Kornea bening.refleks terhadap cahaya+
− Visus : Tidak dikaji.
− Tekanan bola mata : Tidak dikaji.
Universitas Sumatera Utara
5. Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan
− Lubang hidung : Normal, simetris, terdapat
secret. − Cuping hidung
: Tidak ada pernafasan cuping hidung.
6. Telinga
− Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal,
simetris, − Ukuran telinga
: Normal − Lubang telinga
: Tidak ada serumen maupun cairan.
− Ketajaman pendengaran : Normal dan dapat
mendengar dengan baik. 7.
Mulut dan faring − Keadaan bibir
: mukosa bibir kering, sedikit pecah-pecah, tidak ada tanda
sianosis. − Keadaan gusi dan gigi
: Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal dikarenakan
faktor usia, gusi berwarna pink,tidak ada pendarahan
pada gusi. − Keadaan lidah
: Saat dijulurkan lidah deviasi ke kanan
− Orofaring : Normal
8. Leher
− Trachea : Normal, tidak ada massa
ataupun nyeri tekan. − Thyroid
: Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.
Universitas Sumatera Utara
− Suara : Suara tidak jelas, ada gangguan
komunikasi − Kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe − Vena jugularis
: Teraba, kuat, teratur. − Denyut nadi karotis
: Teraba, kuat, teratur. 9.
Pemeriksaan integument − Kebersihan
: Kurang bersih. − Kehangantan
: Hangat, suhu permukaan kulit 37
o
c − Warna
: Sawo matang − Turgor
: Kembali 2 detik − Kelembapan
: Kering. − Kelainan pada kulit
: Tidak ada kelainan pada kulit. 10.
Pemeriksaan payudara dan ketiak − Ukuran dan bentuk
: Tidak dikaji. − Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji.
− Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji. − Produksi ASI
: Tidak dikaji. − Aksila dan klafikula
: Tidak dikaji. 11.
Pemeriksaan thorakdada − Inspeksi thorak
: Normal − Pernafasan
: Frekuensi nafas 28 xmenit − Tanda kesulitan bernafas
: Ada tanda kesulitan bernafas karena adanya secret yang menghambat
bersihan jalan nafas. 12.
Pemeriksaan paru − Palpasi getaran suara
: Normal dan getaran suara teraba. − Perkusi
: Resonan. − Auskultasi
: Suara nafas ronchi +, suara ucapan kurang jelas, suara tambahan tidak
ada
Universitas Sumatera Utara
13. Pemeriksaan jantung
− Inpeksi : Tidak ada pembengkakan jantung
− Auskultasi : Bunyi jantung normal Lub-Dub
− Perkusi : Dullness
− Palpasi : Tidak ada pulsasi
14. Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi : Bentuk simetris, cekung, terlihat
pulsasi aorta abdominalis. − Auskultasi
: Bunyi peristaltik usus 7 xmenit − Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau teraba massa
abnormal, tidak asites, tidak ada pembengkakan hepar.
15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia : Tidak dikaji
− Anus dan perineum : Tidak dikaji
16. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas :
Otot simetris ,tidak ada sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada edema.
17. Fungsi neurologi :
GCS =15 E=4 M=6 V=5
Nervus cranialis : N. I olfaktorius
: Pasien memiliki penciuman yang baik
N.II optikus : Pasien memiliki penglihatan yang
baik. N.III okulomotorius
: pasien dapat menggerakkan kelopak mata ke atas, pupil isokor
N.IV trochlearis : pasien dapat menggerakkan mata ke
bawah dan ke dalam.
Universitas Sumatera Utara
N.V trigeminus : pasien dapat membuka dan menutup
mulut, dapat mengunyah. N.VI abducent
: pasien dapat menggerakkan mata ke lateral
N.VII facialis : sudut mulut pasien tertarik ke kiri.
N.VIII vestibulocochlearis : pasien memiliki pendengaran yang normal N.IX glosofaringeus
: pasien dapat merasa dengan baik. N.X Vagus
: releks menelan pasien baik N.XI accesorius
: pasien dapat mengangkat bahu kanan dengan baik
N.XII hipoglosus : pasien menjulurkan lidah, lidah deviasi ke
kanan. Fungsi motorik :
Pasien tidak dapat menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan, pasien juga tidak dapat berjalan. Derajat kekuatan motorik ekstremitas atas dan
bawah dekstra 3, sedangkan derajat kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah sinistra 5.
Fungsi sensorik: Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin
dan getaran.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola Makan dan Minum
− Frekuensi makan sehari : 3 xhari
− Nafsuselera makan : Selera makan pasien berkurang
− Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
− Alergi : Tidak ada riwayat alergi
− Mual dan muntah : pasien tidak ada merasa mual dan muntah
− Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari
pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB
Universitas Sumatera Utara
− Jumlah dan jenis makan : 1 porsi dan menu biasa.
− Waktu pemberian cairanminum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan
intravena RL 20 tetesmenit. − Masalah makan dan muinum : Pasien mengalami sedikit kesulitan
menelan maupun mengunyah.
2. Perawatan Diri
Personal Hygiene
− Kebersihan tubuh : Tubuh pasien kurang bersih,pasien tidak dapat bergerak dan melakukan perawatan diri secara mandiri, pasien di lap
dengan waslap dan air hangat 2xhari oleh perawat dan keluarga. − Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien kurang bersih, pasien
tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri,pasien menyikat gigi 2 kali sehari dibantu keluarga.
− Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga.
3. Pola KegiatanAktifitas Tabel 2.1 Pola KegiatanAktifitas
Kategori