PERBANDINGAN GLOMERULUS FILTRATION RATE (GFR) MENGGUNAKAN METODE COCKROAF-GAULT DAN METODE CLEARANCE CREATININE URIN 24 JAM PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG DIRAWAT DI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
PERBANDINGAN GLOMERULUS FILTRATION RATE (GFR)
MENGGUNAKAN METODE COCKROAF-GAULT DAN METODE
CLEARANCE CREATININE URIN 24 JAM PADA PASIEN GAGAL
GINJAL KRONIK YANG DIRAWAT DI SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
(Skripsi)
Oleh
INTAN PUTRI PRAYITNO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2012
PERBANDINGAN GLOMERULUS FILTRATION RATE (GFR)
MENGGUNAKAN METODE COCKROAF-GAULT DAN METODE
CLEARANCE CREATININE URIN 24 JAM PADA PASIEN GAGAL
GINJAL KRONIK YANG DIRAWAT DI SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
Oleh
INTAN PUTRI PRAYITNO
Skripsi
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar
SARJANA KEDOKTERAN
Pada
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2012
Judul Skripsi
: PERBANDINGAN GLOMERULUS
FILTRATION RATE (GFR)
MENGGUNAKAN METODE COCKROAFGAULT DAN METODE CLEARANCE
CREATININE URIN 24 JAM PADA PASIEN
GAGAL GINJAL KRONIK YANG
DIRAWAT DI SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
Nama Mahasiswa
: INTAN PUTRI PRAYITNO
Nomor Pokok Mahasiswa : 0918011118
Program Studi
: Pendidikan Dokter
Fakultas
: Kedokteran
MENYETUJUI,
1. Komisi Pembimbing
dr. Wiranto Basuki Sp.PK
NIP. 140161402
dr. Oktafany
NIP. 197610162005011003
2. Dekan Fakultas Kedokteran
Dr. Sutyarso, M.Biomed.
NIP 195704241987031001
RIWAYAT HIDUP
Penulis dilahirkan di Kota Bandar Lampung pada tanggal 28 Maret 1992, sebagai
anak pertama dari tiga bersaudara dari pasangan Bapak Suprayitno SH., MM dan
Ibu Puti Nirwana SE., MM.
Pendidikan Penulis Taman Kanak-Kanak (TK) di TK Kartika II-27 Bandar
Lampung1997-1998, Sekolah Dasar (SD) di SD Kartika II-5 Bandar Lampung
1998-2004, Sekolah Menengah Pertama (SMP) di SMP Negeri 2 Bandar
Lampung 2004-2007, Sekolah Menengah Atas (SMA) di SMA Negeri 2 Bandar
Lampung Program Akselerasi 2007-2009.
Pada tahun 2009, penulis pernah diterima sebagai mahasiswa Jurusan Teknik
Informatika di Institut Teknologi Telkom. Penulis terdaftar sebagai mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. Penulis pernah menjabat sebagai
Executive Apperentice BEM Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2009,
Staff Dinas Pengabdian Masyarakat BEM Fakulktas Kedokteran Universitas
Lampung 2009, Staff Pengabdian Masyarakat BEM Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung 2010, Sekretaris Dinas Pengabdian Masyarakat BEM
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2011. Penyusunan skripsi merupakan
tugas akhir sebelum Penulis memperoleh gelar Sarjana Kedokteran dan
melanjutkan Pendidikan Profesi.
Persembahan
Alhamdulillah, Allahuakbar, Subhanallah tak henti-hentinya
Aku bersyukur dan bersujud kepada-Mu Ya Allah atas segala
Karunia, Rahmat, Rezeki, Kekuatan dan Kemudahan yang Kau
berikan kepada Hamba-Mu.
Ya Allah, Ya Robbi dengan izin-Mu dan Ridho-Mu hamba bisa
menyelesaikan skripsi ini, Ku persembahkan Skripsi ini kepada
dua malaikat utusan-Mu yang selalu melimpahkan kasih
sayangnya kepadaku, yang selalu berkorban, berjuang tak kenal
lelah demi aku. Mereka adalah segalanya, mereka lah
perjuanganku, semangatku, hidupku,
“Ayahku tercinta Suprayitno dan
Bunda tercinta Puti Nirwana”
Terimakasih Bunda yang telah mempertaruhkan nyawa
melahirkanku, telah berjuang sekuat tenaga membesarkanku,
mendidikku, memberikan yang terbaik untukku, tak kenal lelah,
selalu sabar menghadapiku, selalu memberi semangat kepadaku
dan tak pernah berhenti mendoakan yang terbaik untukku.
Tarima kasih untuk Ayah tercinta yang tak pernah kenal lelah
dan tak kenal waktu membanting tulang untuk keluarga.
Tarima kasih ayah atas segala pelajaran hidup yang ayah berikan
kepadaku, tarima kasih atas semangat, doa dan dukungan yang
ayah berikan kepadaku.
Tarima kasih Ayah dan Bunda untuk segalanya, aku mungkin
belum bisa membahagiakan kalian, Namur semoga skripsi ini
dapat memberikan sedikit senyum kebahagian ayah dan bunda .
Panjangkanlah umur kedua orangtuaku Ya Allah, agar aku bisa
membahagiakan mereka lebih dari ini.
Adik-adikku Aden dan Fina yang aku sayangi, tarima kasih
atas segala doa dan dukungan dari kalian. Semoga kita bisa
selalu membahagiakan Ayah dan Bunda.
Keluarga besarku tersayang, terima kasih untuk segala doa yang
telah diberikan kepadaku.
Tarima kasih dr. Dicky Erlangga Martha yang tak pernah lelah
memberikan doa, dukungan dan semangatnya kepadaku selama
ini.
Ya Allah, Ya Rabbi jadikanlah Ilmu Hamba-MU sebagai Ilmu
yang bermanfaat. Aamiin
SANWACANA
Alhamdulillahi robbil’alamin, puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT
yang senantiasa mencurahkan segala nikmat-Nya sehingga skripsi ini dapat
diselesaikan tepat waktu.
Shalawat beriring salam kepada junjungan kita,
Rasulullah SAW, semoga kita mendapat syafaatnya di hari akhir.
Skripsi dengan judul “Perbandingan Glomerulus Filtration Rate (GFR)
Menggunakan Metode Cockroaf-Gault Dan Metode Ckearance Creatinine Urin
24 Jam Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Dirawat di SMF Penyakit Dalam
Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung” adalah salah satu syarat untuk
memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Universitas Lampung.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1.
Bapak Dr. Sutyarso, M. Biomed., selaku dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung;
2.
Bapak dr. Wiranto Basuki Sp.PK., selaku Pembimbing Utama atas
kesediaannya untuk memberikan bimbingan, saran, dan kritik dalam proses
penyelesaian skripsi ini;
3.
Bapak dr. Oktafany , selaku Pembimbing Kedua atas kesediaan memberikan
bimbingan, saran, dan kritik dalam proses penyelesaian skripsi ini;
4.
Bapak dr. Zulfian Sp.PK., selaku Penguji Utama pada Ujian Skripsi. Terima
kasih atas waktu, ilmu dan saran-saran yang telah diberikan;
5.
Ibu dr. Intanri selaku Pembimbing Akademik yang sudah memberikan doa
serta motivasi selama penyusunan skripsi;
6.
Terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada Ibunda tercinta (Puti Nirwana,
SE., MM.), atas kiriman doanya setiap saat, kesabarannya, keikhlasannya,
kasih sayangnya, dan atas segala sesuatu yang telah dan akan selalu diberikan
kepada penulis. Ayahanda (Suprayitno, SH., MM.) yang selalu memberikan
pelajaran hidup dan semangat berjuang kepadaku;
7.
Terima kasih Adik-Adikku tercinta, Aden Kurniawan Prayitno dan Fina
Fatmawati Prayitno yang tak henti-henti selalu memberikan motivasi,
dorongan, semangat, doa bagi penulis selama menjalani perkuliahan. Semoga
kita menjadi anak-anak yang berbakti kepada Bunda dan Ayah serta menjadi
kebanggan Bunda dan Ayah;
8.
Terima kasih kepada Andung Maswati dan Datuk Khusnul Hamidi atas
bantuan do’a, motivasi, pelajaran hidup dan semangat yang tak henti-hentinya
telah diberikan dengan ikhlas sepenuh hati dan jiwa;
9.
Terima kasih kepada Mbah Kakung Alm. dan Mbah Putri Almh.
10. Terima kasih kepada Pakde Bono, Bude Ati, Pakde Ji’un, Ii, Uut, Bude
Wiyah dan Bude Ndari atas segala doa dan dukungan yang tak henti-hentinya
diberikan kepada penulis;
11. Terima kasih Tuan Indra, Ma’wan Mat, Om Tio dan Wanci Saukat atas
segala doa, dukungan dan semangatnya yang diberikan kepada penulis;
12. Terima kasih kepada Bucik Nurjannah Almh. atas segala doa, dukungan,
semangat yang telah diberikan kepada penulis semasa hidupnya, maaf penulis
belum bisa membalas semua kebaikan yang Bucik berikan;
13. Terima kasih kepada Andung Cik, Datuk Cik, Kak Wina, Om Anton dan Inci
Fitri atas doa dan dukungannya kepada penulis;
14. Terima kasih kepada dr. Dicky Erlangga Martha atas semua bantuan,
dukungan dan doa yang diberikan kepada penulis sehingga penulis dapat
menyelesaikan skripsi ini;
15. Terima kasih kepada seluruh keluarga besar yang tidak dapat penulis
sebutkan satu persatu atas doa dan dukungannya selama penulis menempuh
pendidikan;
16. Seluruh staff Dosen FK Universitas Lampung atas ilmu yang telah diberikan
kepada penulis untuk menambah wawasan yang menjadi landasan untuk
mencapai cita-cita;
17. Seluruh pegawai dan karyawan FK Universitas Lampung (Bu Sofi, Mba
Yulis, Pak Makmun, Mba Romi, Mas Wawan, Mas Bayu, Mba Mega, Mba
Lutfi, Mba Mega HPEQ, Om Azwan, Pak Pangat, Bang Dai) yang turut
membantu dalam proses penelitian dan penyusunan skripsi ini. Terima kasih
atas bantuan dan dukungannya;
18. Terima kasih kepada Seluruh Staf Laboratorium Patologi Klinik dan SMF
Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul Moeloek dalam membantu proses
penelitian;
19. Sahabat dekat yang selalu memberi semangat, nasihat, dukungan, doa dan
kebersamaan (Evi Febriani Lubis, Riska Tiarasari, Nirmala Asri Prayogi dan
RA Siti Marhani) semoga tetap kompak dalam segala hal;
20. Teman-temanku Mentari, Chintya, Charla, Utari, Annida, Nurul, Bang Jay,
Shinta, Tiffany, Lewi dan Nora yang selalu memberikan dukungan kepada
penulis;
21. Teman-teman angkatan 2009 yang tak bisa disebutkan satu per satu. Terima
kasih telah memberikan makna atas kebersamaan yang terjalin dan memberi
motivasi belajar;
22. Kakak-kakak dan adik-adik tingkatku (angkatan 2002–2012) yang sudah
memberikan semangat kebersamaan dalam satu kedokteran.
23. Sahabatku Hanifah Muslimah, Fitria Meriza dan Dwi Purnamawati yang telah
memberikan semangat sejak awal penulis menempuh pendidikan kuliah di
pendidikan dokter;
24. Teman-teman KKN Kecamatan Gunung Alip Desa Banjar Negeri yang
mengajarkan artinya kebersamaan, kekeluargaan dan kerjasama selama 40
hari kebersamaan.
25. Teman-teman SD Kartika II-5 (Persit) dan SMP Negeri 2 Bandar Lampung
yang telah memberikan artinya kebersamaan;
26. Teman-teman Akselerasi Angkatan 6, SMA Negeri 2 Bandar Lampung yang
selalu ada selama dua tahun kebersamaan, mengajarkan arti kekeluargaan dan
persahabatan;
27. Sepupu-sepupu yang sudah memberikan semangat dan dukungannya kepada
penulis, semoga kita bisa selalu kompak;
Penulis menyadari skripsi ini masih memiliki banyak kekurangan dan jauh dari
kesempurnaan. Akhir kata, penulis berharap skripsi ini dapat memberikan manfaat
dan pengetahuan baru kepada setiap orang yang membacanya. Terima kasih.
Bandar Lampung, Januari 2013
Penulis
Intan Putri Prayitno
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ginjal merupakan suatu organ yang sangat penting untuk mengeluarkan hasil
metabolisme tubuh yang sudah tidak digunakan dan obat-obatan. Laju Filtrasi
Glomerulus (LFG) digunakan secara luas sebagai indeks fungsi ginjal yang
dapat diukur secara tidak langsung dengan perhitungan klirens ginjal. Klirens
adalah volume plasma yang mengandung semua zat yang larut melalui
glomerulus serta dibersihkan dari plasma dan diekskresikan ke dalam urin,
karena itu nilai klirens mewakili fungsi glomerulus (Sennang et al, 2005; Tam,
2000; & Widmann, 1995).
Menurut laporan tahunan dari Yayasan Ginjal Diatrans Indonesia (YGDI) pada
tahun 2006, diperkirakan jumlah penderita gagal ginjal kronik di indonesia
sebanyak 150 ribu pasien. Dari jumlah total pasien tersebut 15% berusia 15-34
tahun, 49% berusia 35-55 tahun dan 36% berusia diatas 56 tahun (Yayasan
Ginjal Diatrans Indonesia (YGDI, 2008).
Penanda yang digunakan untuk mengukur klirens ginjal dapat berasal dari
senyawa endogen seperti kreatinin, urea, dan cystatinC, dapat juga yang
berasal dari senyawa eksogen seperti inulin, iohexol dan beberapa senyawa
radio katif. Di antara beberapa senyawa tersebut yang paling sering digunakan
2
adalah pengukuran klirens kreatinin. Pengukuran klirens kreatinin dapat
dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat juga
berdasarkan perhitungan menggunakan formula. National Kidney Foundation
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) merekomendasikan
pengukuran LFG pada orang dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault
dan Modification of Diet in Renal Disease (Sennang et al., 2005; & NKF
KDOQI, 2000).
Saat ini penanda endogen yang paling sering digunakan adalah kreatinin
serum, baik sendiri maupun dikombinasikan dengan urine tampung 24 jam
untuk menentukan bersihan kreatinin. Beberapa faktor dapat memengaruhi
ketepatan penggunaan kreatinin untuk uji fungsi ginjal, seperti ketelitian dalam
mengukur jumlah urine 24 jam, pengaruh massa otot terhadap produksi
kreatinin endogen, asupan daging, aktivitas fisik, adanya sekresi kreatinin di
tubulus ginjal, pengaruh obat-obatan, dan masalah analitik metode
pemeriksaan kreatinin (J.L Teruel, 2007).
Pengukuran klirens kreatinin pada lansia dengan kadar kreatinin serum yang
rendah dapat menyebabkan overprediction dari klirens kreatinin, tetapi
penelitian Tam(2000) menyatakan hal yang sebaliknya yaitu adanya masalah
under-estimation pengukuran klirens kreatinin dengan menggunakan formula
Cockroft-Gault yang dimodifikasi bila dibandingkan dengan pengukuran
klirens kreatinin urin tampung 24 jam. Hasil penelitian Sennang et al.(2005)
menunjukan adanya perbedaan rerata nilai klirens kreatinin pada dewasa sehat
yang diukur dengan menggunakan formula Cockroft- Gault dan MDRD
(Sennang et al, 2005; Tam, 2000).
3
Gold standard untuk penentuan glomerular filtration rate dengan menggunakan
pengukuran bersihan inulin, tetapi ini merupakan terst yang sangat sulit karena
memerlukan pemberian zat secara intravena agar plasma dalam keadaan steady
state, pengumpulan urin yang akurat dan waktu pemberian zat, merupakan hal
terpenting yang akan berpengaruh ke hasil pengukuran glomerular filtration
rate. Pemeriksaan fungsi ginjal yang paling akurat dengan menggunakan
pengumpulan urin 24 jam untuk diperiksa keatinin klirensnya (CCR). Yang
dapat memungkinkan untuk menentukan GFR. Pengumpulan urin 24 jam
sangat sulit terutama jika didapatkan keluhan inkontinentia urin, pengumpulan
urin 12 jam juga dapat dilakukan namun hasil kurang akurat dan tidak sesuai
dengan criteria sample (E. Rimon, 2004).
Pengukuran klirens kreatinin dari urin tampung 24 jam kurang praktis dan
tidak tepat untuk lansia. Perhitungan klirens kreatinin dari kreatinin serum
merupakan pemeriksaan yang murah, sederhana, nyaman, dan hanya
menggunakan sampel darah tunggal (Anonim, 2002; Tam, 2000).
Penentuan LFG dapat juga dihitung berdasarkan bersihan kreatinin. Kreatinin
adalah suatu zat yang mirip dengan inulin. Bersihan kreatinin dihitung dari
kadar kreatinin dalam serum dan urin 24 jam atau berdasarkan kadar kreatinin
serum dan faktor lainnya dengan menggunakan persamaan estimasi, sebagai
contoh: persamaan Cockroft-Gault (CG), atau contoh lain menggunakan
persamaan modification of diet in renal disease (MDRD).
Hubungan antara kreatinin serum dan GFR tidak linear, dan sangatlah penting
untuk mengetahui bahwa penurunan GFR yang signifikan dapat terjadi
4
sebelum terjadinya kenaikan kreatinin serum. Apabila diduga ada gangguan
GFR, tidaklah cukup mengandalkan kreatinin plasma, sebaiknya digunakan
metode pengukuran GFR lain yang lebih akurat seperti bersihan kreatinin
(creatinine clearance). Prinsip dasar dari metode pengukuran ini adalah bahwa
kreatinin merupakan suatu molekul inert yang difiltrasi secara pasif oleh
ginjal, dan GFR dapat dihitungdengan mengetahui jumlah kreatinin urin (Urin
Cr) dan konsentrasi kreatininplasma (PCr) selama 24 jam dengan rumus:
GFR = (UrinCrx Volume urin)/PCr
(Davey, 2005)
Pengukuran bersihan kreatinin biasanya cukup akurat dalam praktik klinis
sehari-hari, walaupun penghitungan GFR dengan cara ini dapat memberi hasil
yang lebih besar dari pada GFR sebenarnya sampai 100% pada penyakit ginjal
yang parah, akibat sekresi kreatinin oleh tubulus ginjal (sehingga terjadi
estimasi yang berlebih dari jumlah kreatinin urin yang dihasilkan dari filtrasi
glomerulus)(Davey, 2005).
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Fenty (2010) disarankan agar perlu
melakukan penelitian lebih lanjut mengenai perhitungan nilai LFG
berdasarkan klirens kreatinin dengan beberapa formula yang dibandingkan
dengan pengukuran klirens kreatinin urin tampung 24 jam, maka penulis
tertarik
melanjutkan
penelitian
tentang
bagaimanakah
perbandingan
pemeriksaan laju filtrasi glomerulus dengan metode Cockroaf-Gault dan
metode Clearance Creatinine Urin 24 jam dalam menegakkan diagnosis gagal
ginjal kronik di Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung.
5
B. Rumusan Masalah
Pemeriksaan yang mudah dan merupakan alternatif lain untuk menentukan
derajat kerusakan ginjal serta monitor progresivitas penyakit GGK adalah
pemeriksaan eGFR (estimation Glomerular Filtration Rate). Dalam
menentukan stadium GGK, sangat penting untuk memperkirakan GFR.
Perhitungan estimasi GFR tersebut menggunakan rumus Cockroft-Gault
berdasarkan rekomendasi oleh NKF/DOQI (National Kidney Foundation)
untuk menghitung eGFR dengan menggunakan serum kreatinin, usia, jenis
kelamin dan berat badan. (Sudoyo et al. 2009)
Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin
tampung 24 jam atau dapat juga berdasarkan perhitungan menggunakan
formula. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality
Initiative (NKF KDOQI) merekomendasikan pengukuran LFG pada orang
dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault dan Modification of Diet in
Renal Disease (Sennang et al., 2005; & NKF KDOQI, 2000).
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, maka dirumuskan suatu
permasalahan penelitian yaitu bagaimanakah perbandingan fungsi ginjal yang
dinilai dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) menggunakan metode
Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine Urin 24 jam pada pasien
gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul
Moeloek ?
6
C. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui perbandingan fungsi ginjal yang
dinilai dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) menggunakan metode
Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine Urin 24 jam pada pasien
gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul
Moeloek ?
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Penulis
Dapat menambah pengalaman dan pengetahuan mengenai tata cara
penulisan karya ilmiah yang baik dan mengetahui perbandingan fungsi
ginjal
yang
dinilai
dengan
Glomerulus
Filtration
Rate
(GFR)
menggunakan metode Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine
Urin 24 jam pada pasien gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit
Dalam Rumah Sakit Abdulo Moeloek.
2. Bagi Ilmu Kedokteran
Dapat menjelaskan perbandingan pemeriksaan fungsi ginjal dengan
metode clirens creatinin urin 24 jam dan Cockroaf-Gault sebagai
diagnostic test untuk membantu Klinisi menegakkan diagnosa gagal ginjal
kronik. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai pengembangan ilmu
kedokteran khususnya di bidang patologi klinik dan ilmu penyakit dalam
khususnya divisi ginjal hipertensi.
7
E. Kerangka Penelitian
1. Kerangka Teori
Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Hitung GFR
Sampel Darah
Sampel Urin
Rumus CockroafGault
Clearance Creatinin
Urin24 Jam
Sering
digunakan
dirumah sakit
karena murah,
cepat dan
praktis
Rumus yang
dipakai mudah
hanya butuh
kreatinin serum
Jarang
digunakan
karena tidak
praktis, lama
tetapi lebih
akurat
Gambar 1. Kerangka Teori
Rumus yg
dipakai mudah,
namun butuh
kreatinin urin
dan serum
8
2. Kerangka Konsep
Sampel pasien GGK
Sampel darah
Sampel urin 24 jam
Kreatinin plasma
Kreatinin urin
HitungGFRdengan
metodeCockroaf-Gault
Hitung GFR dengan
metode CrCl
Nilai GFR
Nilai GFR
Nilai Perbedaan
Gambar 2. Kerangka Konsep
F.
Hipotesis
Terdapat perbedaan yang bermakna pada pemeriksaan fungsi ginjal yang
dinilai dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) menggunakan metode
Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine Urin 24 jam pada pasien
gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul
Moeloek.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Ginjal
A. Deskripsi
Ginjal adalah suatu organ yang secara struktural kompleks dan
telah berkembang untuk melaksanakan sejumlah fungsi penting, seperti :
ekskresi produk sisa metabolisme,
pengendalian air dan garam,
pemeliharaan keseimbangan asam yang sesuai, dan sekresi berbagai
hormon dan autokoid (Pearce, 2006).
B. Anatomi Ginjal
Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua
sisi kolumna
dibandingkan
vertebralis.
ginjal
Ginjal
kanan
sedikit
lebih
rendah
kiri karena tertekan kebawah oleh hati. Kutub
atasnya terletak setinggi iga keduabelas, sedangkan kutub atas ginjal kiri
terletak setinggi iga kesebelas (Guyton, 2007).
10
Struktur Ginjal terdiri atas:
a) Struktur Makroskopik Ginjal
Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13
cm (4,7 hingga 5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5
cm (1 inci), dan beratnya sekitar 150 gram. Secara anatomik
ginjal terbagi dalam dua bagian, yaitu korteks dan medula ginjal.
Ginjal terdiri dari bagian dalam (medula), dan bagian luar (korteks)
(Keith L Moore, 2008).
a. Bagian dalam (internal) medula. Substansia medularis terdiri
dari piramid renalis yang jumlahnya antara 18-16 buah yang
mempunyai
basis
sepanjang
ginjal,
sedangkan
apeksnya
mengahadap ke sinus renalis. Mengandung bagian tubulus yang
lurus, ansa henle, vasa rekta dan diktus koligens terminal (Keith L
Moore, 2008).
b. Bagian luar (eksternal) korteks. Substansia kortekalis berwarna
coklat merah, konsistensi lunak dan bergranula. Substansia ini
tepat
dibawah tunika fibrosa, melengkung sapanjang basis
piramid yang berdekatan dengan garis sinus renalis, dan bagian
dalam diantara piramid dinamakan kolumna renalis. Mengandung
glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan
duktus koligens (Keith L Moore, 2008).
10
11
b) Struktur Mikroskopik Ginjal
a.
Nefron
Tiap tubulus ginjal dan glomerolusnya membentuk satu kesatuan
(nefron). Ukuran ginjal terutama ditentukan oleh jumlah nefron
yang membentuknya. Tiap ginjal manusia memiliki kira-kira 1.3
juta nefron. Setiap nefron bisa membentuk urin sendiri. Karena itu
fungsi satu nefron dapat menerangkan fungsi ginjal (Junquiera,
2007).
b.
Glomerulus
Setiap nefron pada ginjal berawal dari berkas kapiler yang disebut
glomerulus, yang terletak didalam korteks, bagian terluar dari
ginjal. Tekanan darah mendorong sekitar 120 ml plasma darah
melalui dinding kapiler glomerular setiap menit. Plasma yang
tersaring masuk ke dalam tubulus. Sel-sel darah dan protein yang
besar dalam plasma terlalu besar untuk dapat melewati dinding dan
tertinggal (Junquiera, 2007).
c.
Tubulus Kontortus Proksimal
Berbentuk seperti koil longgar berfungsi menerima cairan yang
telah disaring oleh
glomerulus
melalui
kapsula
bowman.
Sebagian besar dari filtrat glomerulus diserap kembali ke dalam
aliran darah melalui kapiler-kapiler sekitar tubulus kotortus
11
12
proksimal. Panjang 15 mm dan diameter 55 µmn (Junquiera, 2007).
d.
Ansa Henle
Berbentuk seperti penjepit rambut yang merupakan bagian dari nefron
ginjal dimana, tubulus menurun kedalam medula, bagian dalam ginjal,
dan kemudian naik kembali kebagian korteks dan membentuk ansa.
Total panjang ansa Henle 2 -14 mm (Junquiera, 2007).
e.
Tubulus Kontortus Distalis
Merupakan tangkai yang naik dari ansa Henle mengarah pada
koil longgar kedua.
Penyesuaian yang sangat baik terhadap
komposisi urin dibuat pada tubulus kontortus. Hanya sekitar 15%
dari filtrat glomerulus (sekitar 20 ml/menit) mencapai tubulus
distal, sisanya telah diserap kembali dalam tubulus proksimal
(Junquiera, 2007).
f.
Duktus Koligen Medula
Merupakan saluran yang secara metabolik tidak aktif. Pengaturan
secara halus dari ekskresi natrium urin terjadi disini. Duktus ini
memiliki kemampuan mereabsorbsi dan mensekresi kalsium
(Junquiera, 2007).
12
13
C. Fisiologi Ginjal
Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan
komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan
mengekresikan zat terlarut dan air secara selektif. Fungsi vital ginjal
dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus dengan
reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai di
sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air di eksresikan
keluar tubuh dalam urin melalui sistem pengumpulan urin (Price and
Wilson, 2005).
Fungsi ginjal menurut Price and Wilson (2005) fungsi ginjal terdiri
dari :
1.
Fungsi Ekskresi
a. Mengeluarkan zat toksis/racun
b. Mengatur keseimbangan air, garam/elektrolit, asam /basa
c. Mempertahankan kadar cairan tubuh dan elektrolit (ion-ion lain)
d. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme
protein (terutama urea, asam urat dan kreatinin)
e. Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat
2.
Fungsi Non Ekskresi
Mensintesis dan mengaktifkan Hormon:
a) Renin, penting dalam pengaturan tekanan darah
b) Eritropoetin, merangsang produksi sel darah merah oleh
sumsum tulang
13
14
c) 1,25-dihidroksivitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3
menjadi bentuk yang paling kuat
d) Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja
secara lokal, dan melindungi dari kerusakan iskemik ginjal
e) Degradasi hormon polipeptida
f) Insulin,
glukagon,
parathormon,
prolaktin,
hormon
pertumbuhan, ADH dan hormon gastrointestinal (gastrin,
polipeptida intestinal vasoaktif)
2. Gagal Ginjal Kronik
1. Definisi Gagal Ginjal Kronis
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis
dengan etiologi
fungsi
ginjal
yang
beragam,
mengakibatkan
penurunan
yang progresif, dan umumnya berakhir dengan
gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis
yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel,
pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal
yang
tetap,
berupa
dialisis
atau
transplantasi
ginjal
(Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006).
Menurut
Nursalam
(chronic renal failure)
(2006),
adalah
gagal
kerusakan
ginjal
ginjal
kronis
progresif
yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia (urea dan
limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam
14
darah
serta
15
komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi
ginjal. Gagal ginjal kronis (GGK) atau penyakit ginjal tahap akhir
merupakan
gangguan
ireversibel
dimana
fungsi
ginjal
kemampuan
yang
tubuh
progresif
gagal
dan
untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah
nitrogen lainnya dalam darah) (Smeltzer and Bare, 1997 dalam
Suharyanto dan Madjid, 2009).
Gagal ginjal kronis menurut The Kidney Outcomes
Quality Initiative (K/DOQI) of National Kidney Foundation
(NKF) pada tahun 2009 adalah kerusakan ginjal yang terjadi
selama atau lebih tiga bulan dengan laju filtrasi glomerulus
kurang
dari
60
ml/men./1,73
m2 (Perhimpunan Nefrologi
Indonesia, 2003).
2. Kalsifikasi Gagal Ginjal Kronis
Menurut Suharyanto dan Madjid (2009), gagal ginjal
kronis dapat diklasifikasikan berdasarkan sebabnya, yaitu :
Tabel 1. Gagal Ginjal Berdasarkan Penyebab
Klasifikasi Penyakit
Penyakit
Penyakit infeksi dan peradangan
Pielonefritis kronik
Penyakit vaskuler hipertesif
Nefrosklerosis benigna
Gangguan jaringan penyambung
Nefrosklerosis maligna
Lupus eritematosus sistemik
Poliartritis nodusa
15
16
Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik
Penyakit metabolik
Diabetes Melitus
Nefropati toksi
Gout Disease
Penyalahgunaan analgesik
Nefropati obstruksi
Saluran kemih bagian atas : kalkuli,
neoplasma, fibrosis retroperineal.
Saluran kemih bagian bawah :
(Suharyanto dan Madjid, 2009)
Berdasarkan perjalanan klinis, gagal ginjal dapat dibagi
menjadi tiga stadium (Suharyanto dan Madjid, 2009), yaitu :
a. Stadium I, dinamakan penurunan cadangan ginjal
Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN
normal, dan penderita
ginjal
hanya
asimptomatik.
Gangguan
fungsi
dapat diketahui dengan tes pemekatan kemih
dan tes GFR yang teliti.
b. Stadium II, dinamakan insufisiensi ginjal
Pada stadium ini dimana lebih dari 75 % jaringan yang
berfungsi telah rusak. GFR besarnya 25 % dari normal.
Kadar
BUN
dan kreatinin serum mulai meningkat dari
normal. Gejala-gejala nokturia atau seting berkemih di
malam
hari sampai 700 ml dan poliuria (akibat dari
kegagalan pemekatan) mulai timbul.
c. Stadium III, dinamakan gagal ginjal stadium akhir atau uremia
Sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur atau rusak,
16
17
atau hanya sekitar 200.000 nefron saja yang masih utuh.
Nilai GFR hanya 10 % dari keadaan normal. Kreatinin
serum dan
BUN akan
meningkat dengan
mencolok.
Gejala-gejala yang timbul karena ginjal tidak sanggup
lagi mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit
dalam tubuh, yaitu : oliguri karena kegagalan glomerulus,
sindrom uremik.
Menurut
(K/DOQI) (dalam
The
Kidney
Outcomes
Quality
Initiative
Desita, 2010), gagal ginjal kronis dapat
diklasifikasikan berdasarkan tahapan penyakit dari waktu ke
waktu sebagai berikut :
Stadium1
:
kerusakan
masih
normal
(GFR
>
90
ml/min/1,73m2)
Stadium 2 : ringan (GFR 60-89 ml/min/1,73 m2)
Stadium 3 : sedang (GFR 30-59 ml/min/1,73 m2)
Stadium 4 : gagal berat (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2)
Stadium 5 : gagal ginjal terminal (GFR
MENGGUNAKAN METODE COCKROAF-GAULT DAN METODE
CLEARANCE CREATININE URIN 24 JAM PADA PASIEN GAGAL
GINJAL KRONIK YANG DIRAWAT DI SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
(Skripsi)
Oleh
INTAN PUTRI PRAYITNO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2012
PERBANDINGAN GLOMERULUS FILTRATION RATE (GFR)
MENGGUNAKAN METODE COCKROAF-GAULT DAN METODE
CLEARANCE CREATININE URIN 24 JAM PADA PASIEN GAGAL
GINJAL KRONIK YANG DIRAWAT DI SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
Oleh
INTAN PUTRI PRAYITNO
Skripsi
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar
SARJANA KEDOKTERAN
Pada
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2012
Judul Skripsi
: PERBANDINGAN GLOMERULUS
FILTRATION RATE (GFR)
MENGGUNAKAN METODE COCKROAFGAULT DAN METODE CLEARANCE
CREATININE URIN 24 JAM PADA PASIEN
GAGAL GINJAL KRONIK YANG
DIRAWAT DI SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
Nama Mahasiswa
: INTAN PUTRI PRAYITNO
Nomor Pokok Mahasiswa : 0918011118
Program Studi
: Pendidikan Dokter
Fakultas
: Kedokteran
MENYETUJUI,
1. Komisi Pembimbing
dr. Wiranto Basuki Sp.PK
NIP. 140161402
dr. Oktafany
NIP. 197610162005011003
2. Dekan Fakultas Kedokteran
Dr. Sutyarso, M.Biomed.
NIP 195704241987031001
RIWAYAT HIDUP
Penulis dilahirkan di Kota Bandar Lampung pada tanggal 28 Maret 1992, sebagai
anak pertama dari tiga bersaudara dari pasangan Bapak Suprayitno SH., MM dan
Ibu Puti Nirwana SE., MM.
Pendidikan Penulis Taman Kanak-Kanak (TK) di TK Kartika II-27 Bandar
Lampung1997-1998, Sekolah Dasar (SD) di SD Kartika II-5 Bandar Lampung
1998-2004, Sekolah Menengah Pertama (SMP) di SMP Negeri 2 Bandar
Lampung 2004-2007, Sekolah Menengah Atas (SMA) di SMA Negeri 2 Bandar
Lampung Program Akselerasi 2007-2009.
Pada tahun 2009, penulis pernah diterima sebagai mahasiswa Jurusan Teknik
Informatika di Institut Teknologi Telkom. Penulis terdaftar sebagai mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. Penulis pernah menjabat sebagai
Executive Apperentice BEM Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2009,
Staff Dinas Pengabdian Masyarakat BEM Fakulktas Kedokteran Universitas
Lampung 2009, Staff Pengabdian Masyarakat BEM Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung 2010, Sekretaris Dinas Pengabdian Masyarakat BEM
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2011. Penyusunan skripsi merupakan
tugas akhir sebelum Penulis memperoleh gelar Sarjana Kedokteran dan
melanjutkan Pendidikan Profesi.
Persembahan
Alhamdulillah, Allahuakbar, Subhanallah tak henti-hentinya
Aku bersyukur dan bersujud kepada-Mu Ya Allah atas segala
Karunia, Rahmat, Rezeki, Kekuatan dan Kemudahan yang Kau
berikan kepada Hamba-Mu.
Ya Allah, Ya Robbi dengan izin-Mu dan Ridho-Mu hamba bisa
menyelesaikan skripsi ini, Ku persembahkan Skripsi ini kepada
dua malaikat utusan-Mu yang selalu melimpahkan kasih
sayangnya kepadaku, yang selalu berkorban, berjuang tak kenal
lelah demi aku. Mereka adalah segalanya, mereka lah
perjuanganku, semangatku, hidupku,
“Ayahku tercinta Suprayitno dan
Bunda tercinta Puti Nirwana”
Terimakasih Bunda yang telah mempertaruhkan nyawa
melahirkanku, telah berjuang sekuat tenaga membesarkanku,
mendidikku, memberikan yang terbaik untukku, tak kenal lelah,
selalu sabar menghadapiku, selalu memberi semangat kepadaku
dan tak pernah berhenti mendoakan yang terbaik untukku.
Tarima kasih untuk Ayah tercinta yang tak pernah kenal lelah
dan tak kenal waktu membanting tulang untuk keluarga.
Tarima kasih ayah atas segala pelajaran hidup yang ayah berikan
kepadaku, tarima kasih atas semangat, doa dan dukungan yang
ayah berikan kepadaku.
Tarima kasih Ayah dan Bunda untuk segalanya, aku mungkin
belum bisa membahagiakan kalian, Namur semoga skripsi ini
dapat memberikan sedikit senyum kebahagian ayah dan bunda .
Panjangkanlah umur kedua orangtuaku Ya Allah, agar aku bisa
membahagiakan mereka lebih dari ini.
Adik-adikku Aden dan Fina yang aku sayangi, tarima kasih
atas segala doa dan dukungan dari kalian. Semoga kita bisa
selalu membahagiakan Ayah dan Bunda.
Keluarga besarku tersayang, terima kasih untuk segala doa yang
telah diberikan kepadaku.
Tarima kasih dr. Dicky Erlangga Martha yang tak pernah lelah
memberikan doa, dukungan dan semangatnya kepadaku selama
ini.
Ya Allah, Ya Rabbi jadikanlah Ilmu Hamba-MU sebagai Ilmu
yang bermanfaat. Aamiin
SANWACANA
Alhamdulillahi robbil’alamin, puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT
yang senantiasa mencurahkan segala nikmat-Nya sehingga skripsi ini dapat
diselesaikan tepat waktu.
Shalawat beriring salam kepada junjungan kita,
Rasulullah SAW, semoga kita mendapat syafaatnya di hari akhir.
Skripsi dengan judul “Perbandingan Glomerulus Filtration Rate (GFR)
Menggunakan Metode Cockroaf-Gault Dan Metode Ckearance Creatinine Urin
24 Jam Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Dirawat di SMF Penyakit Dalam
Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung” adalah salah satu syarat untuk
memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Universitas Lampung.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1.
Bapak Dr. Sutyarso, M. Biomed., selaku dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung;
2.
Bapak dr. Wiranto Basuki Sp.PK., selaku Pembimbing Utama atas
kesediaannya untuk memberikan bimbingan, saran, dan kritik dalam proses
penyelesaian skripsi ini;
3.
Bapak dr. Oktafany , selaku Pembimbing Kedua atas kesediaan memberikan
bimbingan, saran, dan kritik dalam proses penyelesaian skripsi ini;
4.
Bapak dr. Zulfian Sp.PK., selaku Penguji Utama pada Ujian Skripsi. Terima
kasih atas waktu, ilmu dan saran-saran yang telah diberikan;
5.
Ibu dr. Intanri selaku Pembimbing Akademik yang sudah memberikan doa
serta motivasi selama penyusunan skripsi;
6.
Terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada Ibunda tercinta (Puti Nirwana,
SE., MM.), atas kiriman doanya setiap saat, kesabarannya, keikhlasannya,
kasih sayangnya, dan atas segala sesuatu yang telah dan akan selalu diberikan
kepada penulis. Ayahanda (Suprayitno, SH., MM.) yang selalu memberikan
pelajaran hidup dan semangat berjuang kepadaku;
7.
Terima kasih Adik-Adikku tercinta, Aden Kurniawan Prayitno dan Fina
Fatmawati Prayitno yang tak henti-henti selalu memberikan motivasi,
dorongan, semangat, doa bagi penulis selama menjalani perkuliahan. Semoga
kita menjadi anak-anak yang berbakti kepada Bunda dan Ayah serta menjadi
kebanggan Bunda dan Ayah;
8.
Terima kasih kepada Andung Maswati dan Datuk Khusnul Hamidi atas
bantuan do’a, motivasi, pelajaran hidup dan semangat yang tak henti-hentinya
telah diberikan dengan ikhlas sepenuh hati dan jiwa;
9.
Terima kasih kepada Mbah Kakung Alm. dan Mbah Putri Almh.
10. Terima kasih kepada Pakde Bono, Bude Ati, Pakde Ji’un, Ii, Uut, Bude
Wiyah dan Bude Ndari atas segala doa dan dukungan yang tak henti-hentinya
diberikan kepada penulis;
11. Terima kasih Tuan Indra, Ma’wan Mat, Om Tio dan Wanci Saukat atas
segala doa, dukungan dan semangatnya yang diberikan kepada penulis;
12. Terima kasih kepada Bucik Nurjannah Almh. atas segala doa, dukungan,
semangat yang telah diberikan kepada penulis semasa hidupnya, maaf penulis
belum bisa membalas semua kebaikan yang Bucik berikan;
13. Terima kasih kepada Andung Cik, Datuk Cik, Kak Wina, Om Anton dan Inci
Fitri atas doa dan dukungannya kepada penulis;
14. Terima kasih kepada dr. Dicky Erlangga Martha atas semua bantuan,
dukungan dan doa yang diberikan kepada penulis sehingga penulis dapat
menyelesaikan skripsi ini;
15. Terima kasih kepada seluruh keluarga besar yang tidak dapat penulis
sebutkan satu persatu atas doa dan dukungannya selama penulis menempuh
pendidikan;
16. Seluruh staff Dosen FK Universitas Lampung atas ilmu yang telah diberikan
kepada penulis untuk menambah wawasan yang menjadi landasan untuk
mencapai cita-cita;
17. Seluruh pegawai dan karyawan FK Universitas Lampung (Bu Sofi, Mba
Yulis, Pak Makmun, Mba Romi, Mas Wawan, Mas Bayu, Mba Mega, Mba
Lutfi, Mba Mega HPEQ, Om Azwan, Pak Pangat, Bang Dai) yang turut
membantu dalam proses penelitian dan penyusunan skripsi ini. Terima kasih
atas bantuan dan dukungannya;
18. Terima kasih kepada Seluruh Staf Laboratorium Patologi Klinik dan SMF
Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul Moeloek dalam membantu proses
penelitian;
19. Sahabat dekat yang selalu memberi semangat, nasihat, dukungan, doa dan
kebersamaan (Evi Febriani Lubis, Riska Tiarasari, Nirmala Asri Prayogi dan
RA Siti Marhani) semoga tetap kompak dalam segala hal;
20. Teman-temanku Mentari, Chintya, Charla, Utari, Annida, Nurul, Bang Jay,
Shinta, Tiffany, Lewi dan Nora yang selalu memberikan dukungan kepada
penulis;
21. Teman-teman angkatan 2009 yang tak bisa disebutkan satu per satu. Terima
kasih telah memberikan makna atas kebersamaan yang terjalin dan memberi
motivasi belajar;
22. Kakak-kakak dan adik-adik tingkatku (angkatan 2002–2012) yang sudah
memberikan semangat kebersamaan dalam satu kedokteran.
23. Sahabatku Hanifah Muslimah, Fitria Meriza dan Dwi Purnamawati yang telah
memberikan semangat sejak awal penulis menempuh pendidikan kuliah di
pendidikan dokter;
24. Teman-teman KKN Kecamatan Gunung Alip Desa Banjar Negeri yang
mengajarkan artinya kebersamaan, kekeluargaan dan kerjasama selama 40
hari kebersamaan.
25. Teman-teman SD Kartika II-5 (Persit) dan SMP Negeri 2 Bandar Lampung
yang telah memberikan artinya kebersamaan;
26. Teman-teman Akselerasi Angkatan 6, SMA Negeri 2 Bandar Lampung yang
selalu ada selama dua tahun kebersamaan, mengajarkan arti kekeluargaan dan
persahabatan;
27. Sepupu-sepupu yang sudah memberikan semangat dan dukungannya kepada
penulis, semoga kita bisa selalu kompak;
Penulis menyadari skripsi ini masih memiliki banyak kekurangan dan jauh dari
kesempurnaan. Akhir kata, penulis berharap skripsi ini dapat memberikan manfaat
dan pengetahuan baru kepada setiap orang yang membacanya. Terima kasih.
Bandar Lampung, Januari 2013
Penulis
Intan Putri Prayitno
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ginjal merupakan suatu organ yang sangat penting untuk mengeluarkan hasil
metabolisme tubuh yang sudah tidak digunakan dan obat-obatan. Laju Filtrasi
Glomerulus (LFG) digunakan secara luas sebagai indeks fungsi ginjal yang
dapat diukur secara tidak langsung dengan perhitungan klirens ginjal. Klirens
adalah volume plasma yang mengandung semua zat yang larut melalui
glomerulus serta dibersihkan dari plasma dan diekskresikan ke dalam urin,
karena itu nilai klirens mewakili fungsi glomerulus (Sennang et al, 2005; Tam,
2000; & Widmann, 1995).
Menurut laporan tahunan dari Yayasan Ginjal Diatrans Indonesia (YGDI) pada
tahun 2006, diperkirakan jumlah penderita gagal ginjal kronik di indonesia
sebanyak 150 ribu pasien. Dari jumlah total pasien tersebut 15% berusia 15-34
tahun, 49% berusia 35-55 tahun dan 36% berusia diatas 56 tahun (Yayasan
Ginjal Diatrans Indonesia (YGDI, 2008).
Penanda yang digunakan untuk mengukur klirens ginjal dapat berasal dari
senyawa endogen seperti kreatinin, urea, dan cystatinC, dapat juga yang
berasal dari senyawa eksogen seperti inulin, iohexol dan beberapa senyawa
radio katif. Di antara beberapa senyawa tersebut yang paling sering digunakan
2
adalah pengukuran klirens kreatinin. Pengukuran klirens kreatinin dapat
dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat juga
berdasarkan perhitungan menggunakan formula. National Kidney Foundation
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) merekomendasikan
pengukuran LFG pada orang dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault
dan Modification of Diet in Renal Disease (Sennang et al., 2005; & NKF
KDOQI, 2000).
Saat ini penanda endogen yang paling sering digunakan adalah kreatinin
serum, baik sendiri maupun dikombinasikan dengan urine tampung 24 jam
untuk menentukan bersihan kreatinin. Beberapa faktor dapat memengaruhi
ketepatan penggunaan kreatinin untuk uji fungsi ginjal, seperti ketelitian dalam
mengukur jumlah urine 24 jam, pengaruh massa otot terhadap produksi
kreatinin endogen, asupan daging, aktivitas fisik, adanya sekresi kreatinin di
tubulus ginjal, pengaruh obat-obatan, dan masalah analitik metode
pemeriksaan kreatinin (J.L Teruel, 2007).
Pengukuran klirens kreatinin pada lansia dengan kadar kreatinin serum yang
rendah dapat menyebabkan overprediction dari klirens kreatinin, tetapi
penelitian Tam(2000) menyatakan hal yang sebaliknya yaitu adanya masalah
under-estimation pengukuran klirens kreatinin dengan menggunakan formula
Cockroft-Gault yang dimodifikasi bila dibandingkan dengan pengukuran
klirens kreatinin urin tampung 24 jam. Hasil penelitian Sennang et al.(2005)
menunjukan adanya perbedaan rerata nilai klirens kreatinin pada dewasa sehat
yang diukur dengan menggunakan formula Cockroft- Gault dan MDRD
(Sennang et al, 2005; Tam, 2000).
3
Gold standard untuk penentuan glomerular filtration rate dengan menggunakan
pengukuran bersihan inulin, tetapi ini merupakan terst yang sangat sulit karena
memerlukan pemberian zat secara intravena agar plasma dalam keadaan steady
state, pengumpulan urin yang akurat dan waktu pemberian zat, merupakan hal
terpenting yang akan berpengaruh ke hasil pengukuran glomerular filtration
rate. Pemeriksaan fungsi ginjal yang paling akurat dengan menggunakan
pengumpulan urin 24 jam untuk diperiksa keatinin klirensnya (CCR). Yang
dapat memungkinkan untuk menentukan GFR. Pengumpulan urin 24 jam
sangat sulit terutama jika didapatkan keluhan inkontinentia urin, pengumpulan
urin 12 jam juga dapat dilakukan namun hasil kurang akurat dan tidak sesuai
dengan criteria sample (E. Rimon, 2004).
Pengukuran klirens kreatinin dari urin tampung 24 jam kurang praktis dan
tidak tepat untuk lansia. Perhitungan klirens kreatinin dari kreatinin serum
merupakan pemeriksaan yang murah, sederhana, nyaman, dan hanya
menggunakan sampel darah tunggal (Anonim, 2002; Tam, 2000).
Penentuan LFG dapat juga dihitung berdasarkan bersihan kreatinin. Kreatinin
adalah suatu zat yang mirip dengan inulin. Bersihan kreatinin dihitung dari
kadar kreatinin dalam serum dan urin 24 jam atau berdasarkan kadar kreatinin
serum dan faktor lainnya dengan menggunakan persamaan estimasi, sebagai
contoh: persamaan Cockroft-Gault (CG), atau contoh lain menggunakan
persamaan modification of diet in renal disease (MDRD).
Hubungan antara kreatinin serum dan GFR tidak linear, dan sangatlah penting
untuk mengetahui bahwa penurunan GFR yang signifikan dapat terjadi
4
sebelum terjadinya kenaikan kreatinin serum. Apabila diduga ada gangguan
GFR, tidaklah cukup mengandalkan kreatinin plasma, sebaiknya digunakan
metode pengukuran GFR lain yang lebih akurat seperti bersihan kreatinin
(creatinine clearance). Prinsip dasar dari metode pengukuran ini adalah bahwa
kreatinin merupakan suatu molekul inert yang difiltrasi secara pasif oleh
ginjal, dan GFR dapat dihitungdengan mengetahui jumlah kreatinin urin (Urin
Cr) dan konsentrasi kreatininplasma (PCr) selama 24 jam dengan rumus:
GFR = (UrinCrx Volume urin)/PCr
(Davey, 2005)
Pengukuran bersihan kreatinin biasanya cukup akurat dalam praktik klinis
sehari-hari, walaupun penghitungan GFR dengan cara ini dapat memberi hasil
yang lebih besar dari pada GFR sebenarnya sampai 100% pada penyakit ginjal
yang parah, akibat sekresi kreatinin oleh tubulus ginjal (sehingga terjadi
estimasi yang berlebih dari jumlah kreatinin urin yang dihasilkan dari filtrasi
glomerulus)(Davey, 2005).
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Fenty (2010) disarankan agar perlu
melakukan penelitian lebih lanjut mengenai perhitungan nilai LFG
berdasarkan klirens kreatinin dengan beberapa formula yang dibandingkan
dengan pengukuran klirens kreatinin urin tampung 24 jam, maka penulis
tertarik
melanjutkan
penelitian
tentang
bagaimanakah
perbandingan
pemeriksaan laju filtrasi glomerulus dengan metode Cockroaf-Gault dan
metode Clearance Creatinine Urin 24 jam dalam menegakkan diagnosis gagal
ginjal kronik di Rumah Sakit Abdul Moeloek Bandar Lampung.
5
B. Rumusan Masalah
Pemeriksaan yang mudah dan merupakan alternatif lain untuk menentukan
derajat kerusakan ginjal serta monitor progresivitas penyakit GGK adalah
pemeriksaan eGFR (estimation Glomerular Filtration Rate). Dalam
menentukan stadium GGK, sangat penting untuk memperkirakan GFR.
Perhitungan estimasi GFR tersebut menggunakan rumus Cockroft-Gault
berdasarkan rekomendasi oleh NKF/DOQI (National Kidney Foundation)
untuk menghitung eGFR dengan menggunakan serum kreatinin, usia, jenis
kelamin dan berat badan. (Sudoyo et al. 2009)
Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin
tampung 24 jam atau dapat juga berdasarkan perhitungan menggunakan
formula. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality
Initiative (NKF KDOQI) merekomendasikan pengukuran LFG pada orang
dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault dan Modification of Diet in
Renal Disease (Sennang et al., 2005; & NKF KDOQI, 2000).
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, maka dirumuskan suatu
permasalahan penelitian yaitu bagaimanakah perbandingan fungsi ginjal yang
dinilai dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) menggunakan metode
Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine Urin 24 jam pada pasien
gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul
Moeloek ?
6
C. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui perbandingan fungsi ginjal yang
dinilai dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) menggunakan metode
Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine Urin 24 jam pada pasien
gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul
Moeloek ?
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Penulis
Dapat menambah pengalaman dan pengetahuan mengenai tata cara
penulisan karya ilmiah yang baik dan mengetahui perbandingan fungsi
ginjal
yang
dinilai
dengan
Glomerulus
Filtration
Rate
(GFR)
menggunakan metode Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine
Urin 24 jam pada pasien gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit
Dalam Rumah Sakit Abdulo Moeloek.
2. Bagi Ilmu Kedokteran
Dapat menjelaskan perbandingan pemeriksaan fungsi ginjal dengan
metode clirens creatinin urin 24 jam dan Cockroaf-Gault sebagai
diagnostic test untuk membantu Klinisi menegakkan diagnosa gagal ginjal
kronik. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai pengembangan ilmu
kedokteran khususnya di bidang patologi klinik dan ilmu penyakit dalam
khususnya divisi ginjal hipertensi.
7
E. Kerangka Penelitian
1. Kerangka Teori
Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Hitung GFR
Sampel Darah
Sampel Urin
Rumus CockroafGault
Clearance Creatinin
Urin24 Jam
Sering
digunakan
dirumah sakit
karena murah,
cepat dan
praktis
Rumus yang
dipakai mudah
hanya butuh
kreatinin serum
Jarang
digunakan
karena tidak
praktis, lama
tetapi lebih
akurat
Gambar 1. Kerangka Teori
Rumus yg
dipakai mudah,
namun butuh
kreatinin urin
dan serum
8
2. Kerangka Konsep
Sampel pasien GGK
Sampel darah
Sampel urin 24 jam
Kreatinin plasma
Kreatinin urin
HitungGFRdengan
metodeCockroaf-Gault
Hitung GFR dengan
metode CrCl
Nilai GFR
Nilai GFR
Nilai Perbedaan
Gambar 2. Kerangka Konsep
F.
Hipotesis
Terdapat perbedaan yang bermakna pada pemeriksaan fungsi ginjal yang
dinilai dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) menggunakan metode
Cockroaf-Gault dan metode Clearance Creatinine Urin 24 jam pada pasien
gagal ginjal kronik yang dirawat di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Abdul
Moeloek.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Ginjal
A. Deskripsi
Ginjal adalah suatu organ yang secara struktural kompleks dan
telah berkembang untuk melaksanakan sejumlah fungsi penting, seperti :
ekskresi produk sisa metabolisme,
pengendalian air dan garam,
pemeliharaan keseimbangan asam yang sesuai, dan sekresi berbagai
hormon dan autokoid (Pearce, 2006).
B. Anatomi Ginjal
Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua
sisi kolumna
dibandingkan
vertebralis.
ginjal
Ginjal
kanan
sedikit
lebih
rendah
kiri karena tertekan kebawah oleh hati. Kutub
atasnya terletak setinggi iga keduabelas, sedangkan kutub atas ginjal kiri
terletak setinggi iga kesebelas (Guyton, 2007).
10
Struktur Ginjal terdiri atas:
a) Struktur Makroskopik Ginjal
Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13
cm (4,7 hingga 5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5
cm (1 inci), dan beratnya sekitar 150 gram. Secara anatomik
ginjal terbagi dalam dua bagian, yaitu korteks dan medula ginjal.
Ginjal terdiri dari bagian dalam (medula), dan bagian luar (korteks)
(Keith L Moore, 2008).
a. Bagian dalam (internal) medula. Substansia medularis terdiri
dari piramid renalis yang jumlahnya antara 18-16 buah yang
mempunyai
basis
sepanjang
ginjal,
sedangkan
apeksnya
mengahadap ke sinus renalis. Mengandung bagian tubulus yang
lurus, ansa henle, vasa rekta dan diktus koligens terminal (Keith L
Moore, 2008).
b. Bagian luar (eksternal) korteks. Substansia kortekalis berwarna
coklat merah, konsistensi lunak dan bergranula. Substansia ini
tepat
dibawah tunika fibrosa, melengkung sapanjang basis
piramid yang berdekatan dengan garis sinus renalis, dan bagian
dalam diantara piramid dinamakan kolumna renalis. Mengandung
glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan
duktus koligens (Keith L Moore, 2008).
10
11
b) Struktur Mikroskopik Ginjal
a.
Nefron
Tiap tubulus ginjal dan glomerolusnya membentuk satu kesatuan
(nefron). Ukuran ginjal terutama ditentukan oleh jumlah nefron
yang membentuknya. Tiap ginjal manusia memiliki kira-kira 1.3
juta nefron. Setiap nefron bisa membentuk urin sendiri. Karena itu
fungsi satu nefron dapat menerangkan fungsi ginjal (Junquiera,
2007).
b.
Glomerulus
Setiap nefron pada ginjal berawal dari berkas kapiler yang disebut
glomerulus, yang terletak didalam korteks, bagian terluar dari
ginjal. Tekanan darah mendorong sekitar 120 ml plasma darah
melalui dinding kapiler glomerular setiap menit. Plasma yang
tersaring masuk ke dalam tubulus. Sel-sel darah dan protein yang
besar dalam plasma terlalu besar untuk dapat melewati dinding dan
tertinggal (Junquiera, 2007).
c.
Tubulus Kontortus Proksimal
Berbentuk seperti koil longgar berfungsi menerima cairan yang
telah disaring oleh
glomerulus
melalui
kapsula
bowman.
Sebagian besar dari filtrat glomerulus diserap kembali ke dalam
aliran darah melalui kapiler-kapiler sekitar tubulus kotortus
11
12
proksimal. Panjang 15 mm dan diameter 55 µmn (Junquiera, 2007).
d.
Ansa Henle
Berbentuk seperti penjepit rambut yang merupakan bagian dari nefron
ginjal dimana, tubulus menurun kedalam medula, bagian dalam ginjal,
dan kemudian naik kembali kebagian korteks dan membentuk ansa.
Total panjang ansa Henle 2 -14 mm (Junquiera, 2007).
e.
Tubulus Kontortus Distalis
Merupakan tangkai yang naik dari ansa Henle mengarah pada
koil longgar kedua.
Penyesuaian yang sangat baik terhadap
komposisi urin dibuat pada tubulus kontortus. Hanya sekitar 15%
dari filtrat glomerulus (sekitar 20 ml/menit) mencapai tubulus
distal, sisanya telah diserap kembali dalam tubulus proksimal
(Junquiera, 2007).
f.
Duktus Koligen Medula
Merupakan saluran yang secara metabolik tidak aktif. Pengaturan
secara halus dari ekskresi natrium urin terjadi disini. Duktus ini
memiliki kemampuan mereabsorbsi dan mensekresi kalsium
(Junquiera, 2007).
12
13
C. Fisiologi Ginjal
Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan
komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan
mengekresikan zat terlarut dan air secara selektif. Fungsi vital ginjal
dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus dengan
reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai di
sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air di eksresikan
keluar tubuh dalam urin melalui sistem pengumpulan urin (Price and
Wilson, 2005).
Fungsi ginjal menurut Price and Wilson (2005) fungsi ginjal terdiri
dari :
1.
Fungsi Ekskresi
a. Mengeluarkan zat toksis/racun
b. Mengatur keseimbangan air, garam/elektrolit, asam /basa
c. Mempertahankan kadar cairan tubuh dan elektrolit (ion-ion lain)
d. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme
protein (terutama urea, asam urat dan kreatinin)
e. Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat
2.
Fungsi Non Ekskresi
Mensintesis dan mengaktifkan Hormon:
a) Renin, penting dalam pengaturan tekanan darah
b) Eritropoetin, merangsang produksi sel darah merah oleh
sumsum tulang
13
14
c) 1,25-dihidroksivitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3
menjadi bentuk yang paling kuat
d) Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja
secara lokal, dan melindungi dari kerusakan iskemik ginjal
e) Degradasi hormon polipeptida
f) Insulin,
glukagon,
parathormon,
prolaktin,
hormon
pertumbuhan, ADH dan hormon gastrointestinal (gastrin,
polipeptida intestinal vasoaktif)
2. Gagal Ginjal Kronik
1. Definisi Gagal Ginjal Kronis
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis
dengan etiologi
fungsi
ginjal
yang
beragam,
mengakibatkan
penurunan
yang progresif, dan umumnya berakhir dengan
gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis
yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel,
pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal
yang
tetap,
berupa
dialisis
atau
transplantasi
ginjal
(Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006).
Menurut
Nursalam
(chronic renal failure)
(2006),
adalah
gagal
kerusakan
ginjal
ginjal
kronis
progresif
yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia (urea dan
limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam
14
darah
serta
15
komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi
ginjal. Gagal ginjal kronis (GGK) atau penyakit ginjal tahap akhir
merupakan
gangguan
ireversibel
dimana
fungsi
ginjal
kemampuan
yang
tubuh
progresif
gagal
dan
untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah
nitrogen lainnya dalam darah) (Smeltzer and Bare, 1997 dalam
Suharyanto dan Madjid, 2009).
Gagal ginjal kronis menurut The Kidney Outcomes
Quality Initiative (K/DOQI) of National Kidney Foundation
(NKF) pada tahun 2009 adalah kerusakan ginjal yang terjadi
selama atau lebih tiga bulan dengan laju filtrasi glomerulus
kurang
dari
60
ml/men./1,73
m2 (Perhimpunan Nefrologi
Indonesia, 2003).
2. Kalsifikasi Gagal Ginjal Kronis
Menurut Suharyanto dan Madjid (2009), gagal ginjal
kronis dapat diklasifikasikan berdasarkan sebabnya, yaitu :
Tabel 1. Gagal Ginjal Berdasarkan Penyebab
Klasifikasi Penyakit
Penyakit
Penyakit infeksi dan peradangan
Pielonefritis kronik
Penyakit vaskuler hipertesif
Nefrosklerosis benigna
Gangguan jaringan penyambung
Nefrosklerosis maligna
Lupus eritematosus sistemik
Poliartritis nodusa
15
16
Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik
Penyakit metabolik
Diabetes Melitus
Nefropati toksi
Gout Disease
Penyalahgunaan analgesik
Nefropati obstruksi
Saluran kemih bagian atas : kalkuli,
neoplasma, fibrosis retroperineal.
Saluran kemih bagian bawah :
(Suharyanto dan Madjid, 2009)
Berdasarkan perjalanan klinis, gagal ginjal dapat dibagi
menjadi tiga stadium (Suharyanto dan Madjid, 2009), yaitu :
a. Stadium I, dinamakan penurunan cadangan ginjal
Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN
normal, dan penderita
ginjal
hanya
asimptomatik.
Gangguan
fungsi
dapat diketahui dengan tes pemekatan kemih
dan tes GFR yang teliti.
b. Stadium II, dinamakan insufisiensi ginjal
Pada stadium ini dimana lebih dari 75 % jaringan yang
berfungsi telah rusak. GFR besarnya 25 % dari normal.
Kadar
BUN
dan kreatinin serum mulai meningkat dari
normal. Gejala-gejala nokturia atau seting berkemih di
malam
hari sampai 700 ml dan poliuria (akibat dari
kegagalan pemekatan) mulai timbul.
c. Stadium III, dinamakan gagal ginjal stadium akhir atau uremia
Sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur atau rusak,
16
17
atau hanya sekitar 200.000 nefron saja yang masih utuh.
Nilai GFR hanya 10 % dari keadaan normal. Kreatinin
serum dan
BUN akan
meningkat dengan
mencolok.
Gejala-gejala yang timbul karena ginjal tidak sanggup
lagi mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit
dalam tubuh, yaitu : oliguri karena kegagalan glomerulus,
sindrom uremik.
Menurut
(K/DOQI) (dalam
The
Kidney
Outcomes
Quality
Initiative
Desita, 2010), gagal ginjal kronis dapat
diklasifikasikan berdasarkan tahapan penyakit dari waktu ke
waktu sebagai berikut :
Stadium1
:
kerusakan
masih
normal
(GFR
>
90
ml/min/1,73m2)
Stadium 2 : ringan (GFR 60-89 ml/min/1,73 m2)
Stadium 3 : sedang (GFR 30-59 ml/min/1,73 m2)
Stadium 4 : gagal berat (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2)
Stadium 5 : gagal ginjal terminal (GFR