Sirkulasi Koroner
SIRKULASI KORONER
Oleh :
Dr. Lita Feriyawati , M.Kes
NIP :
19700208 200112 2 001 Fak ultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara 2011
Universitas Sumatera Utara
SIRKULASI KORONER Dr. Lita Feriyawati, M.Kes Departemen Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Pendahuluan Sirkulasi koroner merupakan sirkulasi darah yang mendarahi otot jantung. Pembuluh-pembuluh darah ini disebut dengan pembuluh koroner, membentuk suatu sirkuit yang merupakan bagian dari sirkulasi sistemik, yang merupakan “pembuluh-pembuluh pribadi” (vasa priva ta ) bagi jantung, berbeda dengan pembuluh-pembuluh umum (va sa publica) pada sirkulasi sistemik. Sirkulasi koroner merupakan sirkulasi penting, karena hampir 5-10% dari seluruh volume darah yang dipompakan oleh jantung akan mengalir masuk dalam sirkulasi ini. Adanya gangguan dalam sirkulasi koroner akan menyebabkan penurunan fungsi bahkan kematian pada otot jantung. Pembuluh-pembuluh Koroner Sirkulasi koroner terdiri dari arteri coronaria, yaitu arteri yang berasal dari aorta menuju otot jantung (myoca rdium), dan vena cordis, yaitu vena yang membawa aliran balik dari otot jantung untuk kembali ke atrium kanan jantung. Arteri Coronaria Perkembangan arteri coronaria. Pada masa embrional, PEO (proepicardial organ) akan mengadakan pertumbuhan keluar dari dinding bagian belakang menuju lengkungan pipa jantung. Selanjutnya pertumbuhan epitel ini akan menyebar ke bagian luar jantung membentuk bagian dari epicardium. Epitel yang bertransformasi menjadi sel-sel mesenkim selanjutnya akan bermigrasi ke dalam otot jantung (myoca rdium). Sel-sel mesenkim tersebut akan berdiferensiasi menjadi sel vaskulogenik, yang saling berkumpul membentuk pleksus dan menginduksi sel mesenkim yang lain untuk menjadi otot polos. Pleksus-pleksus tersebut selanjutnya akan berkembang menjadi arteri coronaria, dengan bagian paling atas terhubung ke aorta.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. Pergerakan dari PEO menuju jantung (panel atas) dan migrasi serta diferensiasi mesenkim (panel bawah)
Anatomi normal arteri coronaria. Arteri coronaria kanan dan kiri berasal dari kedalaman kantong-kantong pada sisi kiri dan kanan katup-katup aorta, berupa suatu benjolan pada pangkalnya yang disebut bulbus aor ticus atau sinus aorta e atau sinus aorticus Valsava. Jadi arteri corona ria merupakan percabangan pertama dari aorta, sebelum pembuluh besar ini mendistribusikan darah yang dipompakan oleh jantung ke seluruh tubuh. Arteri coronaria kiri berasal dari sinus aorticus kiri, sedangkan arteri corona ria kanan berasal dari sinus aorticus kanan.
Gambar 2. Sinus aorticus, dengan muara dari arteri coronaria
Universitas Sumatera Utara
Kedua sinus yang terletak berdekatan dengan truncus pulmonalis merupakan tempat bermulanya kedua arteri coronaria kiri dan kanan, sedangkan sinus yang lain tidak berhubungan dengan arteri coronaria. Berdasarkan struktur tersebut, penamaan dari sinus aorticus Valsava dapat berupa sinus coronar ia kanan, sinus corona ria kiri dan sinus aorticus noncorona ria. Arteri-arteri tersebut mengelilingi jantung dalam suatu alur koroner yang terdapat pada bagian epicardium, pada tiap sisi permukaan bawah, kemudian memasuki myocardium dari sebelah luar.
Gambar 3. Letak percabangan arteri coronaria pada sinus aorticus dibandingkan dengan organ lain
Arteri coronaria kiri. Arteri coronaria kiri mempunyai diameter 5-10 mm, lebih besar dari arteri coronaria kanan. Setelah suatu perjalanan pendek; biasanya tidak lebih dari 1-2 cm dari mulainya percabangan dari sinus aorta; arteri coronaria kiri bercabang menjadi cabang ventriculare anterior atau ra mus descendens anterior yang terletak dalam sulcus interventriculare anterior; cabang kedua adalah arteri circumflexia yang berjalan pada sulcus coronar ia . Arteri circumflexia bercabang menjadi dua arteri diagonalis dan arteri margina lis. Cabang-cabang arteri coronaria ini biasanya memberikan aliran darah dengan volume yang besar untuk myocardium, terutama yang terletak pada ventrikel kiri, otot septum ventricular dan otot-otot papillaris daerah supero-lateral dari katup mitral. Demikian juga dengan otot jantung pada atrium kiri, dan cabang arteri untuk sinus node walau jarang.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4. Arteriogram dari arteri coronaria kiri Arteri coronaria kanan. Arteri coronaria kanan memberikan aliran darah terutama untuk permukaan diafragma dari ventrikel, yang dijumpai pada sembilan dari sepuluh individu. Pada pangkal arteri coronaria kanan terdapat cabang arteri sinoatrialis (SA) node. Selanjutnya arteri coronar ia kanan memberikan cabang arteri marginalis di daerah anterior. Sedangkan pada daerah posterior terdapat cabang arteri atrioventricular (AV) node. Arteri ini berakhir sebagai cabang ventriculare posterior atau ramus descendens posterior yang terletak dalam sulcus interventriculare posterior.
Gambar 5. Arteriogram dari arteri coronaria kanan
Universitas Sumatera Utara
Vena-vena Jantung Sebagian besar vena-vena pada dinding jantung juga berjalan menuju permukaan otot jantung, yaitu vena cordis magna, vena cordis parva , vena cordis media , vena marginalis sinistra dan vena-vena posterior ventrikel kiri. Vena-vena ini kemudian menuju sinus coronarius yang terletak pada permukaan belakang alur atrioventrikular kiri. Sinus coronarius bermuara ke dalam atrium kanan melalui lubang keluar berkatup di permukaan dalam atrium yang disebut ostium sinus corona rius Thebessi. Vena-vena yang lebih kecil, seperti vena cordis minimae, vena ventriculi dextri anterior, berjalan dari dinding jantung langsung bermuara ke dalam atrium kanan.
Gambar 6. Vena-vena jantung
Kelainan-kelainan Arteri Coronaria Pembentukan dan distribusi arteri-arteri coronaria bervariasi. Keadaan ini tentunya mempengaruhi vaskularisasi terhadap otot jantung, bahkan menimbulkan kematian janin sebelum dilahirkan. Kelainan pada tahap pembentukan. Pada kira-kira 38% kasus, terdapat cabang tambahan yang berasal dari aorta, sehingga terdapat tiga arteri coronaria , cabang tambahan berupa arteri coronaria posterior. Pada kasus yang sangat jarang, yaitu kurang dari 1% kasus, jantung dibekali oleh satu arteri coronaria yang berasal dari pangkal aorta. Pada 1% kasus, satu atau kedua arteri coronaria berasal dari truncus pulmonalis, dan kasus yang belakangan tersebut tidak memungkinkan individu untuk hidup. Pada kasus-kasus jarang lain, ditemukan arteri coronaria berasal dari arteri brachiocephalica/anonima. Variasi asal arteri coronaria dari sinus aorticus
Universitas Sumatera Utara
juga didapati pada beberapa kasus, seperti arteri coronaria kanan yang berasal dari sinus aorticus kiri, atau sebaliknya; juga ditemukan arteri circumflexia atau arteri ventricularis anterior berasal dari sinus aorticus kanan. Adanya fistula antara arteri corona ria dengan sistem vena jantung ataupun ruangan jantung berkaitan dengan malformasi kongenital. Kelainan ini dilaporkan pada 0,5% individu. Kelainan arteri corona ria berupa “ myocardial bridging” sering ditemukan, yaitu cabang utama dari arteri coronaria berada jauh di dalam myocardium sebelum akhirnya muncul pada daerah yang lebih distal pada subepicardium.
Gambar 7. “Myocardial bridging”
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Klasifikasi variasi arteri coronaria
Distribusi arteri coronaria. Disebut sebagai “arteri coronaria dominan” jika arteri tersebut memberikan cabang pada arteri descendens posterior. Terdapat tiga jenis distribusi dari “arteri coronaria dominan” berdasarkan luasnya daerah myocardium yang dibekali oleh masing-masing arteri coronaria : (1) Jenis dominan arteri coronaria kanan, jika arteri descendens posterior dicabangkan oleh arteri coronaria kanan; (2) Jenis dominan arteri coronaria kiri, jika arteri descendens posterior dicabangkan oleh arteri circumflexia; (3) Jenis seimbang/ "co-dominant", jika arteri descendens posterior dicabangkan oleh kedua arteri yaitu arteri coronaria kanan dan arteri circumflexia. Diperkirakan 70% dari seluruh populasi merupakan jenis dominan arteri coronaria kanan, 20% merupakan jenis seimbang dan 10% jenis dominan arteri coronaria kiri.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Jenis dominan arteri coronaria kanan (kiri) dan jenis dominan arteri coronaria kiri (kanan). PDA (Posterior Descending Artery); CX (Circumflexia Artery)
Aliran Arteri Coronaria untuk Otot Papillaris Aliran darah melalui arteri-arteri coronaria dipengaruhi oleh kompresi myocardium sewaktu sistolik dan variasi denyut. Bekal darah ke myocardium berkurang pada saat sistolik ventrikel dan bertambah pada saat diastolik ventrikel. Vena-vena jantung mengalami kompresi pada saat sistolik. Kompresi myocardium terutama pada saat sistolik ventrikel berhubungan dengan kemampuan kontraksi dari otot papillaris. Jika otot papillaris tidak bekerja dengan baik, misalnya pada saat mengalami iskemia, maka dapat mengakibatkan bocornya katup mitral selama kontraksi, sehingga terjadi mitral regurgita tion. Demikian pula kebocoran darah menuju atrium kanan melalui katup tricuspid pada ventrikel kanan dapat terjadi, mengakibatkan tricuspid insufficiency atau tricuspid regurgitation. Otot papillaris antero-lateral. Biasanya otot ini menerima lebih banyak aliran darah dari dua arteri coronaria, yaitu arteri descending anterior dan arteri circumflexia, sehingga lebih jarang mengalami iskemia. Otot papillaris postero-medial. Biasanya otot ini menerima aliran darah hanya dari arteri descending posterior, sehingga lebih rentan mengalami iskemia.
Infark myocardial yang melibatkan gangguan pada aliran arteri descending posterior, paling mungkin menyebabkan mitral regurgita tion.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 8. Aliran arteri coronaria menuju otot-otot papillaris
Anastomosis Terdapat beberapa anastomosis antara percabangan kedua arteri coronaria , walaupun arteri coronar ia digolongkan sebagai arteri akhir (” end arteries” ). Daerah tempat terjadinya anostomosis didapati pada tiga tempat, yaitu : (1) pada sulcus interventricula re, terdapat anastomosis antara cabang kecil dari arteri descending anterior kiri/ arteri interventriculare anterior kiri dengan arteri descending posterior kanan/ arteri interventriculare posterior kanan; (2) pada sulcus atrioventriculare, terdapat anastomosis antara arteri circumflexia (cabang dari arteri coronaria kiri) dengan arteri coronar ia kanan; (3) pada septum interventriculare, terdapat anastomosis antara cabang-cabang septal dari arteri coronar ia kiri dan arteri coronaria kanan.
Kesimpulan Struktur anatomi dari aliran darah arteri coronaria yang bervariasi penting untuk dipahami, karena berkaitan dengan penanganan klinis pada kasus-kasus penyakit jantung koroner, terutama penanganan yang memerlukan intervensi. Pemahaman yang baik akan berdampak pada penanganan yang tepat, cepat dan akurat.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA 1. Spanner S. Handatlas of Human Anatomy. Vol. II. 16th ed.EGC,1987. p.4-32 2. Platzer W. Anatomy Pernkopf. Vol. III. 3th ed. EGC,1988. p.91-99 3. Loukas M, Groat C, Khangura R, Owens DG, Anderson RH. The Normal and Abnormal
Anatomy of the Coronary. Clinical Anatomy. 2009;22:114–128 4. Kate GJR, Weustink AC, de Feyter PJ. Coronary Artery Anomalies Detected by MSCT-
coronary Angiography in the Adult. Netherlands Heart Journal.2008;16:11 5. Ratajska A, Czarnowska E, Ciszek B. Embryonic Development of the Proepicardium
and Coronary Vessels Int. J. Dev. Biol.2008; 52: 229-236 6. Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Alat-alat Dalam. Vol. II. 16th ed.. Hipokrates. 1995
Universitas Sumatera Utara
Oleh :
Dr. Lita Feriyawati , M.Kes
NIP :
19700208 200112 2 001 Fak ultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara 2011
Universitas Sumatera Utara
SIRKULASI KORONER Dr. Lita Feriyawati, M.Kes Departemen Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Pendahuluan Sirkulasi koroner merupakan sirkulasi darah yang mendarahi otot jantung. Pembuluh-pembuluh darah ini disebut dengan pembuluh koroner, membentuk suatu sirkuit yang merupakan bagian dari sirkulasi sistemik, yang merupakan “pembuluh-pembuluh pribadi” (vasa priva ta ) bagi jantung, berbeda dengan pembuluh-pembuluh umum (va sa publica) pada sirkulasi sistemik. Sirkulasi koroner merupakan sirkulasi penting, karena hampir 5-10% dari seluruh volume darah yang dipompakan oleh jantung akan mengalir masuk dalam sirkulasi ini. Adanya gangguan dalam sirkulasi koroner akan menyebabkan penurunan fungsi bahkan kematian pada otot jantung. Pembuluh-pembuluh Koroner Sirkulasi koroner terdiri dari arteri coronaria, yaitu arteri yang berasal dari aorta menuju otot jantung (myoca rdium), dan vena cordis, yaitu vena yang membawa aliran balik dari otot jantung untuk kembali ke atrium kanan jantung. Arteri Coronaria Perkembangan arteri coronaria. Pada masa embrional, PEO (proepicardial organ) akan mengadakan pertumbuhan keluar dari dinding bagian belakang menuju lengkungan pipa jantung. Selanjutnya pertumbuhan epitel ini akan menyebar ke bagian luar jantung membentuk bagian dari epicardium. Epitel yang bertransformasi menjadi sel-sel mesenkim selanjutnya akan bermigrasi ke dalam otot jantung (myoca rdium). Sel-sel mesenkim tersebut akan berdiferensiasi menjadi sel vaskulogenik, yang saling berkumpul membentuk pleksus dan menginduksi sel mesenkim yang lain untuk menjadi otot polos. Pleksus-pleksus tersebut selanjutnya akan berkembang menjadi arteri coronaria, dengan bagian paling atas terhubung ke aorta.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. Pergerakan dari PEO menuju jantung (panel atas) dan migrasi serta diferensiasi mesenkim (panel bawah)
Anatomi normal arteri coronaria. Arteri coronaria kanan dan kiri berasal dari kedalaman kantong-kantong pada sisi kiri dan kanan katup-katup aorta, berupa suatu benjolan pada pangkalnya yang disebut bulbus aor ticus atau sinus aorta e atau sinus aorticus Valsava. Jadi arteri corona ria merupakan percabangan pertama dari aorta, sebelum pembuluh besar ini mendistribusikan darah yang dipompakan oleh jantung ke seluruh tubuh. Arteri coronaria kiri berasal dari sinus aorticus kiri, sedangkan arteri corona ria kanan berasal dari sinus aorticus kanan.
Gambar 2. Sinus aorticus, dengan muara dari arteri coronaria
Universitas Sumatera Utara
Kedua sinus yang terletak berdekatan dengan truncus pulmonalis merupakan tempat bermulanya kedua arteri coronaria kiri dan kanan, sedangkan sinus yang lain tidak berhubungan dengan arteri coronaria. Berdasarkan struktur tersebut, penamaan dari sinus aorticus Valsava dapat berupa sinus coronar ia kanan, sinus corona ria kiri dan sinus aorticus noncorona ria. Arteri-arteri tersebut mengelilingi jantung dalam suatu alur koroner yang terdapat pada bagian epicardium, pada tiap sisi permukaan bawah, kemudian memasuki myocardium dari sebelah luar.
Gambar 3. Letak percabangan arteri coronaria pada sinus aorticus dibandingkan dengan organ lain
Arteri coronaria kiri. Arteri coronaria kiri mempunyai diameter 5-10 mm, lebih besar dari arteri coronaria kanan. Setelah suatu perjalanan pendek; biasanya tidak lebih dari 1-2 cm dari mulainya percabangan dari sinus aorta; arteri coronaria kiri bercabang menjadi cabang ventriculare anterior atau ra mus descendens anterior yang terletak dalam sulcus interventriculare anterior; cabang kedua adalah arteri circumflexia yang berjalan pada sulcus coronar ia . Arteri circumflexia bercabang menjadi dua arteri diagonalis dan arteri margina lis. Cabang-cabang arteri coronaria ini biasanya memberikan aliran darah dengan volume yang besar untuk myocardium, terutama yang terletak pada ventrikel kiri, otot septum ventricular dan otot-otot papillaris daerah supero-lateral dari katup mitral. Demikian juga dengan otot jantung pada atrium kiri, dan cabang arteri untuk sinus node walau jarang.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4. Arteriogram dari arteri coronaria kiri Arteri coronaria kanan. Arteri coronaria kanan memberikan aliran darah terutama untuk permukaan diafragma dari ventrikel, yang dijumpai pada sembilan dari sepuluh individu. Pada pangkal arteri coronaria kanan terdapat cabang arteri sinoatrialis (SA) node. Selanjutnya arteri coronar ia kanan memberikan cabang arteri marginalis di daerah anterior. Sedangkan pada daerah posterior terdapat cabang arteri atrioventricular (AV) node. Arteri ini berakhir sebagai cabang ventriculare posterior atau ramus descendens posterior yang terletak dalam sulcus interventriculare posterior.
Gambar 5. Arteriogram dari arteri coronaria kanan
Universitas Sumatera Utara
Vena-vena Jantung Sebagian besar vena-vena pada dinding jantung juga berjalan menuju permukaan otot jantung, yaitu vena cordis magna, vena cordis parva , vena cordis media , vena marginalis sinistra dan vena-vena posterior ventrikel kiri. Vena-vena ini kemudian menuju sinus coronarius yang terletak pada permukaan belakang alur atrioventrikular kiri. Sinus coronarius bermuara ke dalam atrium kanan melalui lubang keluar berkatup di permukaan dalam atrium yang disebut ostium sinus corona rius Thebessi. Vena-vena yang lebih kecil, seperti vena cordis minimae, vena ventriculi dextri anterior, berjalan dari dinding jantung langsung bermuara ke dalam atrium kanan.
Gambar 6. Vena-vena jantung
Kelainan-kelainan Arteri Coronaria Pembentukan dan distribusi arteri-arteri coronaria bervariasi. Keadaan ini tentunya mempengaruhi vaskularisasi terhadap otot jantung, bahkan menimbulkan kematian janin sebelum dilahirkan. Kelainan pada tahap pembentukan. Pada kira-kira 38% kasus, terdapat cabang tambahan yang berasal dari aorta, sehingga terdapat tiga arteri coronaria , cabang tambahan berupa arteri coronaria posterior. Pada kasus yang sangat jarang, yaitu kurang dari 1% kasus, jantung dibekali oleh satu arteri coronaria yang berasal dari pangkal aorta. Pada 1% kasus, satu atau kedua arteri coronaria berasal dari truncus pulmonalis, dan kasus yang belakangan tersebut tidak memungkinkan individu untuk hidup. Pada kasus-kasus jarang lain, ditemukan arteri coronaria berasal dari arteri brachiocephalica/anonima. Variasi asal arteri coronaria dari sinus aorticus
Universitas Sumatera Utara
juga didapati pada beberapa kasus, seperti arteri coronaria kanan yang berasal dari sinus aorticus kiri, atau sebaliknya; juga ditemukan arteri circumflexia atau arteri ventricularis anterior berasal dari sinus aorticus kanan. Adanya fistula antara arteri corona ria dengan sistem vena jantung ataupun ruangan jantung berkaitan dengan malformasi kongenital. Kelainan ini dilaporkan pada 0,5% individu. Kelainan arteri corona ria berupa “ myocardial bridging” sering ditemukan, yaitu cabang utama dari arteri coronaria berada jauh di dalam myocardium sebelum akhirnya muncul pada daerah yang lebih distal pada subepicardium.
Gambar 7. “Myocardial bridging”
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Klasifikasi variasi arteri coronaria
Distribusi arteri coronaria. Disebut sebagai “arteri coronaria dominan” jika arteri tersebut memberikan cabang pada arteri descendens posterior. Terdapat tiga jenis distribusi dari “arteri coronaria dominan” berdasarkan luasnya daerah myocardium yang dibekali oleh masing-masing arteri coronaria : (1) Jenis dominan arteri coronaria kanan, jika arteri descendens posterior dicabangkan oleh arteri coronaria kanan; (2) Jenis dominan arteri coronaria kiri, jika arteri descendens posterior dicabangkan oleh arteri circumflexia; (3) Jenis seimbang/ "co-dominant", jika arteri descendens posterior dicabangkan oleh kedua arteri yaitu arteri coronaria kanan dan arteri circumflexia. Diperkirakan 70% dari seluruh populasi merupakan jenis dominan arteri coronaria kanan, 20% merupakan jenis seimbang dan 10% jenis dominan arteri coronaria kiri.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Jenis dominan arteri coronaria kanan (kiri) dan jenis dominan arteri coronaria kiri (kanan). PDA (Posterior Descending Artery); CX (Circumflexia Artery)
Aliran Arteri Coronaria untuk Otot Papillaris Aliran darah melalui arteri-arteri coronaria dipengaruhi oleh kompresi myocardium sewaktu sistolik dan variasi denyut. Bekal darah ke myocardium berkurang pada saat sistolik ventrikel dan bertambah pada saat diastolik ventrikel. Vena-vena jantung mengalami kompresi pada saat sistolik. Kompresi myocardium terutama pada saat sistolik ventrikel berhubungan dengan kemampuan kontraksi dari otot papillaris. Jika otot papillaris tidak bekerja dengan baik, misalnya pada saat mengalami iskemia, maka dapat mengakibatkan bocornya katup mitral selama kontraksi, sehingga terjadi mitral regurgita tion. Demikian pula kebocoran darah menuju atrium kanan melalui katup tricuspid pada ventrikel kanan dapat terjadi, mengakibatkan tricuspid insufficiency atau tricuspid regurgitation. Otot papillaris antero-lateral. Biasanya otot ini menerima lebih banyak aliran darah dari dua arteri coronaria, yaitu arteri descending anterior dan arteri circumflexia, sehingga lebih jarang mengalami iskemia. Otot papillaris postero-medial. Biasanya otot ini menerima aliran darah hanya dari arteri descending posterior, sehingga lebih rentan mengalami iskemia.
Infark myocardial yang melibatkan gangguan pada aliran arteri descending posterior, paling mungkin menyebabkan mitral regurgita tion.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 8. Aliran arteri coronaria menuju otot-otot papillaris
Anastomosis Terdapat beberapa anastomosis antara percabangan kedua arteri coronaria , walaupun arteri coronar ia digolongkan sebagai arteri akhir (” end arteries” ). Daerah tempat terjadinya anostomosis didapati pada tiga tempat, yaitu : (1) pada sulcus interventricula re, terdapat anastomosis antara cabang kecil dari arteri descending anterior kiri/ arteri interventriculare anterior kiri dengan arteri descending posterior kanan/ arteri interventriculare posterior kanan; (2) pada sulcus atrioventriculare, terdapat anastomosis antara arteri circumflexia (cabang dari arteri coronaria kiri) dengan arteri coronar ia kanan; (3) pada septum interventriculare, terdapat anastomosis antara cabang-cabang septal dari arteri coronar ia kiri dan arteri coronaria kanan.
Kesimpulan Struktur anatomi dari aliran darah arteri coronaria yang bervariasi penting untuk dipahami, karena berkaitan dengan penanganan klinis pada kasus-kasus penyakit jantung koroner, terutama penanganan yang memerlukan intervensi. Pemahaman yang baik akan berdampak pada penanganan yang tepat, cepat dan akurat.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA 1. Spanner S. Handatlas of Human Anatomy. Vol. II. 16th ed.EGC,1987. p.4-32 2. Platzer W. Anatomy Pernkopf. Vol. III. 3th ed. EGC,1988. p.91-99 3. Loukas M, Groat C, Khangura R, Owens DG, Anderson RH. The Normal and Abnormal
Anatomy of the Coronary. Clinical Anatomy. 2009;22:114–128 4. Kate GJR, Weustink AC, de Feyter PJ. Coronary Artery Anomalies Detected by MSCT-
coronary Angiography in the Adult. Netherlands Heart Journal.2008;16:11 5. Ratajska A, Czarnowska E, Ciszek B. Embryonic Development of the Proepicardium
and Coronary Vessels Int. J. Dev. Biol.2008; 52: 229-236 6. Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Alat-alat Dalam. Vol. II. 16th ed.. Hipokrates. 1995
Universitas Sumatera Utara