Lampiran 1 KUESIONER
HUBUNGAN KUALITAS MIKROBIOLOGIS AIR SUMUR GALI DAN PENGELOLAAN SAMPAH DI RUMAH TANGGA
DENGAN KEJADIAN DIARE PADA KELUARGA DI KELURAHAN TERJUN
KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2013
I. Data Responden
1. Nomor responden
: 2.
Nama responden :
3. Umur Responden
: 4.
Pekerjaan :
5. Jumlah anggota keluarga
: balita, dewasa 6.
Umur anggota keluarga : 1.
2. 3.
4.
II. Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga
A. Pemisahan Sampah
1. Apakah ibu melakukan pemisahan antara sampah organik dan anorganik?
1. Ya
2. Tidak
2. Apakah dilakukan pengolahan lebih lanjut terhadap sampah-sampah
tersebut? 1.
Ya 2.
Tidak
B. Metode Pemusnahan Sampah
1. Bagaimana cara ibu melakukan pemusnahan sampah ?
1. Diangkut oleh petugas
Universitas Sumatera Utara
2. Dibakar
3. Dibuang sembarangan
2. Jika sampah diangkut oleh petugas, berapa kali dalam sebulan diangkut
oleh petugas kebersihan? 1.
2 kali 2.
2 kali 3.
Jika sampah dibakar, berapa kali? 1.
Setiap hari 2.
Sekali dalam seminggu 3.
Jika sudah menumpuk 4.
Apakah pembakaran sampah dilakukan disekitar rumah 1.
Ya 2.
Tidak 5.
Jika sampah tidak diangkut dan dibakar, sampah dibuang ke mana? 1.
Halaman rumah 2.
Dibuang ke sungai 6.
Apakah pemusnahan sampah dilakukan di sekitar rumah? 1.
Ya 2.
Tidak
III. Kejadian Diare
1. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang menderita diare
buang air besar lebih dari tiga kali sehari dan konsistensi cair? 1.
Ada, siapa: - -
- 2.
Tidak 2.
Berapa lama kejadian diare yang diderita? 1.
3 – 7 hari 2.
14 hari
3. Pertolongan pertama yang diberikan jika anggota keluarga menderita diare?
Universitas Sumatera Utara
1. Pemberian Oralit
2. Dibawa ke fasilitas kesehatan, apa? a. Dokter Klinik
b. Bidan Mantri c. Puskesmas
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 LEMBAR OBSERVASI
HUBUNGAN KUALITAS MIKROBIOLOGIS AIR SUMUR GALI DAN PENGELOLAAN SAMPAH DI RUMAH TANGGA
DENGAN KEJADIAN DIARE PADA KELUARGA DI KELURAHAN TERJUN
KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2013
I. Sarana Air bersih
- Nomor sumur gali
: I.
Konstruksi Sumur
Ada Tidak Ukuran
Keterangan
Standar Hasil
Observasi
1. Tutup Sumur 2. Bibir Sumur
0,8 meter 3. Cincin Sumur
3 meter
4. Lantai Kedap Air
5. Saluran Pembuangan
Air Limbah 6. Jarak dengan
Sumber Pencemaran
10 meter
II. Kualitas
