Faktor-Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner

10

2.4.3 Patogenesis

Lesi aterosklerosis terutama terjadi pada lapisan paling dalam dinding arteri yaitu lapisan intima. Lesi tersebut meliputi Fatty streak , Fibrous plaque , Advance complicated plaque. Disfungsi endotel disebabkan oleh beberapa faktor seperti merokok, hipertensi, dan hiperlipidemia. Hal ini memungkinkan masuknya berbagai komponen darah ke dalam lapisan intima arteri. Komponen-komponen ini biasanya melapisi sepanjang lapisan endotel dan tidak merusak arteri. Infiltrasi leukosit, lipid dibawa oleh partikel LDL , dan makrofag menyebabkan sel darah ini terakumulasi dalam lapisan intima arteri. Peradangan terjadi dan foam cell yang kaya lipid terbentuk sebagai makrofag yang menelan partikel LDL . Foam ini menumpuk dan tumbuh menjadi fatty streaks , yang akhirnya tonjol keluar ke lumen arteri. Fibrous plaque merupakan kelanjutan dari fatty streak dimana terjadi proliferasi sel, penumpukan lemak lebih lanjut dan terbentuknya jaringan ikat serta bagian dalam yang terdiri dari campuran lemak dan sel debris sebagai akibat dari proses nekrosis. Pada fase ini terjadi proliferasi otot polos dimana sel ini akan membentuk fibrous cap . Fibrous cap ini akan menutup timbunan lemak ekstraseluler dan sel debris. Advance complicated lesion merupakan jaringan nekrosis yang merupakan inti dari lesi semakin membesar dan sering mengalami perkapuran calcified , fibrous cap menjadi semakin tipis dan pecah sehingga lesi ini akan mengalami ulserasi dan perdarahan serta terjadi thrombosis yang dapat menyebabkan terjadinya oklusi aliran darah Thomas G. Allison,2007.

2.4.4 Faktor-Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner

Faktor risiko untuk PJK pertama kali diidentifikasi di Framingham Heart Study yang dimulai pada tahun 1948 dan telah dikonfirmasi dalam berbagai faktor. Dapat disimpulkan bahwa PJK tidak disebabkan oleh penyebab tunggal, namun ada beberapa faktor resiko yang diduga sebagai penyebab penyakit ini. Faktor resiko PJK adalah semua faktor penyebab ditambah dengan faktor epidemiologis Universitas Sumatera Utara 11 yang berhubungan dengan penyakit. Berbagai faktor resiko bekerjasama saling berinteraksi dalam memperberat kondisi penyakit. 1. Hipertensi Tekanan darah adalah kekuatan darah mendorong dinding arteri saat jantung memompa darah. Jika tekanan ini meningkat dan tetap tinggi dari waktu ke waktu, dapat merusak tubuh dengan berbagai cara NHLBI,2012. Tekanan darah tinggi yang secara terus menurus dapat menyebabkan kerusakan sistem pembuluh darah arteri secara perlahan. Arteri tersebut mengalami suatu pengerasan yang dapat menyempitkan lumen dalam pembuluh darah sehingga aliran darah terhalang. Akibat dari tekanan ini dapat merupakan beban tekanan pada dinding arteri. Tekanan darah tinggi memaksa jantung bekerja lebih keras. Makin berat kondisi hipertensi yang diderita maka makin berat pula faktor resiko terhadap PJK Djohan T.B.A, 2004. 2. Hiperkolesteramia Kolesterol adalah lemak yang dibuat oleh hati dari lemak jenuh yang kita makan. Kolesterol sangat penting untuk sel-sel sehat, tetapi jika ada terlalu banyak dalam darah dapat menyebabkan PJK. kholesterol dilakukan dalam aliran darah oleh molekul yang disebut lipoprotein. Ada beberapa jenis lipoprotein, tetapi dua yang utama adalah low- density lipoprotein LDL dan high density lipoprotein HDL . LDL sering disebut sebagai kolesterol jahat, membawa kolesterol dari hati dan memberikan ke sel. Kolesterol LDL cenderung membangun di dinding arteri koroner, meningkatkan risiko penyakit jantung. HDL , sering disebut sebagai kolesterol baik, membawa kolesterol dari sel dan kembali ke hati, di mana itu dipecah atau lulus dari tubuh sebagai bahan buangan National Health Service Universitas Sumatera Utara 12 Tabel 2.1. ATP III Classification of LDL Total, and HDL Cholestrol mgdL Kolestrol LDL 100 100- 129 130- 159 160- 189 ≥ 190 Optimal Dekat atau di atas optimal Batas tinggi Tinggi Sangat tinggi Kolestrol total 200 ≥ 240 200- 239 Normal Tinggi Agak tinggi Kolestrol HDL 40 ≥ 60 Rendah Tinggi Sumber : Pisto et al Asam lemak trans dihasilkan dari proses hidrogenasi lemak tak jenuh atau melalui proses biohidrogenasi di perut dari hewan ruminansia. Margarin memiliki kadar asam lemak trans yang tinggi. Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan dari konsumsi asam lemak trans dengan peningkatan resiko terjadinya PJK. Peningkatan ini karena asam lemak trans meningkatkan rasio kolesterol LDL. Food and Agriculture Organization of the United Nations dan World Health Organization merekomendasikan untuk menurunkan konsumsi asam lemak trans dalam makanan sehari-hari sebanyak 4. Tingginya prevalensi PJK di Pakistan akibat dari tingginya konsumsi margarin yang terdiri dari asam lemak trans sebanyak 14.2-34.3 yang bisa menjadi salah satu faktor risiko meningkatnya PJK di Pakistan. Riset lain membuktikan bahwa terjadi penurunan kejadian PJK di Asia bagian selatan dengan mengonsumsi rendah asam lemak trans. Dalam studi yang dilakukan di Finlandia, fatty liver meningkatkan terjadinya PJK sebagai salah satu faktor resiko yang terjadi pada usia muda, disamping terdapatnya faktor resiko lain seperti kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, tingginya kadar kolesterol LDL, indeks masa tubuh yang abnormal dan hipertensi Pisto et al, 2014. Universitas Sumatera Utara 13 3. Diabetes melitus Penderita diabetes menderita PJK yang lebih berat, lebih progresif, lebih kompleks, dan lebih infus dibandingkan kelompok kontrol dengan usia yang sesuai. Diabetes melitus merupakan faktor resiko independen untuk PJK, meningkatkan risiko untuk tipe 1 maupun tipe 2 dengan dua sampai empat kali. Diantaranya dapat berupa disfungsi endothelial dan gangguan pembuluh darah yang pada akhirnya mningkatkan resiko terjadinya Coronary Artery Diseases CAD. Pada diabetes tergantung insulin NIDDM, penyakit koroner dini dapat dideteksi pada studi populasi sejak dekad keempat, dan pada usia 55 tahun hingga sepertiga pasien meninggal karena komplikasi PJK, adanya mikroalbuminemia atau nefropati meningkatkan resiko PJK secara bermakna Supriyono, 2008. DM merusakkan dinding bahagian dalam arteri melalui peningkatan ROS reactive oxygen species dan disfungsi sel-sel endotel pembuluh sehingga dengan lebih cepat menuju proses arteriosklerosis. Mekanismenya belum jelas, akan tetapi terjadi peningkatan tipe IV hiperlipidemi dan hipertrigliserid, pembentukan plateletyang abnormal dan DM yang disertai obesitas dan hipertensi Djohan T.B.A, 2004 dalam Norhashimah, 2011. 4. Obesitas Obesitas didefinisikan oleh AHA American Heart Association sebagai faktor resiko utama untuk PJK. Obesitas mempercepat perkembangan aterosklerosis koroner pada pria dewasa remaja dan muda. Obesitas perut menambah resiko kesehatan obesitas, dan lingkar pinggang berkorelasi positif dengan kadar lemak perut. Indeks massa tubuh BMI dihitung sebagai berat badan kg tinggi badan kuadrat m Hasil skala BMI berdasarkan skala seperti berikut : a. BMI kurang daripada 18 menunjukan seseorang kurang berat badan. b. BMI kurang daripada 18,5 menunjukkan seseorang itu kurus untuk ketinggian mereka. c. BMI antara 18,6 dan 24,9 menunjukkan berat badan normal. Universitas Sumatera Utara 14 d. BMI antara 25 dan 29,9 menunjukkan seseorang mempunyai berat badan berlebihan untuk ketinggian mereka overweight. e. BMI 30 atau lebih menunjukkan seseorang itu obesitas. David J.Maron et al., 2008. Obesitas dapat mempercepatkan terjadinya penyakit jantung koroner melalui berbagai cara, yaitu : a. Obesitas mengakibatkan terjadinya perubahan lipid darah, yaitu peninggian kadar kolesterol darah, kadar LDL -kolesterol meningkat kolesterol jahat, yaitu zat yang mempercepatkan penimbunan kolesterol pada dinding pembuluh darah, penurunan HDL -kolesterol kolesterol baik, yaitu zat yang mencegah terjadinya penimbunan kolesterol pada dinding pembuluh darah. b. Obesitas mengakibatkan terjadinya hipertensi. Ini adalah akibat penambahan volume darah, peningkatan renin, peningkatan kadar insulin, meningkatnya tahanan pembuluh darah sistemik, serta terdapatnya penekanan oleh lemak pada diniding pembuluh darah tepi. c. Obesitas mengakibatkan terjadinya gangguan toleransi glukosa. Jika berat badan naik 20 maka angka kematian meningkat 20 pada pria dan 10 pada wanita. Sebaiknya menurut studi Framingham, penurunan berat badan akan memperpanjangkan usia dan dengan penurunan berat badan sampai 10 akan menurunkan insiden PJK 20. Obesitas pada masa kanak-kanak biasanya akan mempunyai efek atau pengaruh yang lebih buruk terhadap jantung dibanding jika obesitas didapat setelah usia dewasa Hal ini disebabkan oleh karena efek samping obesitas ditentukan oleh berat dan lamanya obesitas Djohan T.B.A, 2004 dalam Norhashimah, 2011. 5. Merokok Merokok meningkatkan resiko dua sampai tiga kali lipat dan berinteraksi dengan faktor risiko lain untuk memperbanyak resiko. Orang Universitas Sumatera Utara 15 yang merokok 20 batang perhari dapat mempengaruhi atau memperkuat efek dua faktor utama risiko lainnya. Merokok dapat merangsang proses aterosklerosis karena efek langsung terhadap dinding arteri. Berbagai zat yang terkandung pada rook sangat berbahaya, salah satunya adalah nikotin yang dapat menyebabkan mobilisasi katekolamin yang dapat menambahkan reaksi trombosit dan menyebabkan kerusakan pada dinding arteri, sedangkan glikoprotein tembakau dapat menimbulkan raksi hipersensitif dinding arteri. Asap rokok mengandungi karbon monoksida yang memiliki kamampuan jauh lebih kuat daripada sel darah merahhaemoglobin. Karbon monoksida juga dikenal sebagai penyebab uatam penyakit kardiovaskular pada perokok. Perokok memiliki kadar kolesterol HDL rendah. Hal ini berarti unsurpelindung terhadap PJK menurun. Merokok menyebabkan peningkatan frekuensi denyut jantung istirahat serta meningkatkan tekanan darah sistolik dan diastolik sehingga kebutuhan oksigen miokardiumNHLBI, 2012. Mekanisme merokok yang menyebabkan penyakit jantung adalah seperti berikut: a. Merokok merusak lapisan arteri, menyebabkan penumpukan dari bahan lemak ateroma yang mempersempit arteri. Hal ini dapat menyebabkan angina, serangan jantung atau stroke. b. Karbon monoksida dalam asap tembakau mengurangi jumlah oksigen dalam darah . Ini berarti jantung harus memompa lebih keras untuk memasok tubuh dengan oksigen yang dibutuhkan. c. Nikotin dalam rokok merangsang tubuh untuk memproduksi adrenalin, yang membuat jantung berdetak lebih cepat dan meningkatkan tekanan darah , membuat jantung bekerja lebih keras. British Heart Foundation 6. Aktifitas fisik Menurut New York State Department of Health , 2012, aktivitas fisik secara teratur mengurangi resiko mati muda dari penyakit kardiovaskular. Universitas Sumatera Utara 16 Hal ini juga membantu mencegah perkembangan diabetes, membantu menjaga berat badan, dan mengurangi hipertensi, yang merupakan faktor- faktor resiko independen untuk penyakit kardiovaskular. The American Heart Association merekomendasikan 30-60 menit latihan aerobik tiga sampai empat kali seminggu rekan untuk meningkatkan fitness kardiovaskular. Aktivitas fisik memperlambat perkembangan aterosklerosis koroner dan dapat meningkatkan kadar HDL kolestrol dan memperbaiki kolateral koroner sehingga resiko PJK dapat dikurangi. 7. Riwayat keluarga Riwayat keluarga PJK pada keluarga yang langsung berhubungan darah yang berusia kurang dari 70 tahun merupakan faktor independen untuk terjadinya PJK, dengan rasio odd dua hingga empat kali lebih besar daripada populasi kontrol. PJK pada saudara laki-laki dengan onset pada usia 55 tahun atau lebih muda atau saudara perempuan dengan onset pada usia 65 tahun atau lebih muda didefinisikan sebagai riwayat keluarga yang positif, semakin besar jumlah anggota keluarga dengan onset dini PJK atau muda usia PJK onset dalam relatif, semakin kuat adalah nilai prediktif. 8. Umur dan jenis kelamin Umumnya PJK ditemui pada mulai dari usia 40 tahun keatas. Data dari RS Jantung Harapan Kita menunjukkan rata-rata umur pasien pria antara 45-55 tahun. Pada wanita, PJK dijumpai pada usia menopause atau sekitar 45-54 tahun. Pria mengalami serangan jantung secara rata-rata 10 tahun lebih muda daripada perempuan, hal ini disebabkan oleh efek proteksi atau perlindungan yang diberikan oleh hormone estrogen pada wanita yang masih menstruasi. Pada usia 25-35 tahun angka kejadian PJK pada pria disbanding wanita adalah 3:1. Universitas Sumatera Utara 17 9. Diet dan Nutrisi Diet yang tidak sehat apat meningkatkan resiko PJK. Misalnya makanan yang tinggi lemak tidak jenuh, lemak trans dan kolesterol yang akan meningkatkan kolesterol LDL. Dengan demikian, maka harus membatasi makanan tersebut. Lemak jenuh ditemukan di beberapa daging, mentega, minyak kelapa, produk susu, coklat, makanan yang dipanggang, dan makanan goreng atau makanan yang diproses. Berbeda halnya denganlemak tak jenuh, lemak ini justru menurunkan kadar kolesterol LDL dan meningkatkan kadar kolesterol HDL, lemak ini dapat kita temukan diberbagai jenis makanan seperti minyak jagung dan minyak kacang kedelai. Kolesterol ditemukan pada telur, daging, produk susu, makanan yang dipanggang, dan beberapa jenis kerang. Hal ini juga penting untuk membatasi makanan yang tinggi natrium garam dan tambahan gula. Diet tinggi garam dapat meningkatkan resiko tekanan darah tinggi. Tambahan gula akan memberi kalori tambahan tanpa nutrisi seperti vitamin dan mineral. Hal ini dapat menyebabkan berat badan meningkat, yang meningkatkan resiko PJK. Tambahan gula banyak ditemukan di makanan penutup, buah-buahan kalengan yang dikemas dalam sirup, minuman buah, dan minuman soda non diet National Heart, Lung, and Blodd Institute ,2011.

2.4.5 Manifestasi Klinis