16
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 43 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Perjuangan Kec. Teluk Nibung Tj.
Balai Tanggal Masuk RS
: 16 Mei 2015 No. Register
: 03 - 55 - 60 Ruangan
: Sipiso - piso Golongan Darah
: - Tanggal Pengkajian
: 18 Mei 2015 Diagnosa medis
: Skizofrenia Paranoid
II. KELUHAN UTAMA
Keterangan keluarga klien marah-marah sejak 1,5 tahun yang lalu. Klien sering membanting alat-alat keperluan rumah tangga yang ada
dirumah.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative Palliative
1. Apa penyebabnya:
Klien mengatakan kurang lebih satu tahun yang lalu pasien bercerai dengan istrinya dan merasa kesal jika mengingat peristiwa itu.
2. Hal –hal yang memperbaiki keadaan :
17 -
B. Quantity Quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan badan dan kepala terasa panas saat emosi amuk. Hal ini disebabkan oleh bisikan suara – suara yang didengar.
2. Bagaimana dilihat :
muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada suara tinggi, berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak:
merampas makanan, memukul jika tidak senang.
C. Severity :
Klien merasa terganggu dengan kondisinya.
D. Time :
Ketika klien sedang sendiri.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak punya riwayat sakit jiwa dan dalam keluarga sebelumnya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa, sehingga
klien belum pernah masuk RSJ.
B. Pengobatan tindakan apa yang dilakukan
Klien belum pernah mendapatkan pengobatan yang berhubungan dengan kejiwaan hanya saja sering mengkonsumsi obat tidur
dengan aturannya sendiri.
C. Pernah dirawat dioperasi
18 Klien tidak pernah dirawat dioperasi
D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti yang dialami klien
B. Saudara kandung
Tidak ada saudara kandung klien yang memiliki ganggguan jiwa
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak terdapat riwayat penyakit keturunan pada keluarga klien
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga klien belum ada yang meninggal
F. Penyebab meninggal
Tidak ada
G. Genogram
19 Keterangan :
Laki - laki Laki – laki meninggal
Perempuan Perempuan meninggal
_ Tali perkawinan
Pasien laki –laki ---
Tinggal serumah
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi klien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sedang sakit tapi karena keluarganya mengatakan untuk kesehatannya tinggal di rumah
sakit maka klien rela untuk tinggal di rumah sakit.
B. Konsep Diri
