H. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian Surat keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan a. Surat Keterangan terdiri atas :
1 Kepala Surat Keterangan; 2 Isi Surat Keterangan;
3 Bagian Akhir Surat Keterangan. b. Penjelasan format sebagaimana dimaksud huruf a sebagai berikut :
1 Kepala Surat Keterangan; a Kata Surat Keterangan ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
b Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut kebutuhan.
2 Isi Surat Keterangan; a Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b NIP, PangkatGolongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c Maksud Keterangan. 3 Bagian Akhir Surat Keterangan.
a Nama tempat; b Tanggal, Bulan dan Tahun;
c Tanda tangan Pejabat; d Nama Jabatan;
e Nama Jelas Pejabat; f Pangkat dan NIP;
g Stempel JabatanInstansi. 3. Penandatanganan
a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Bupati dengan
lambang negara ditempatkan dibagian tengah atas; b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah ditempatkan dibagian kiri atas; c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
dengan lambang daerah ditempatkan dibagian kiri atas. 4. Bentukmodel Naskah Dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
Contoh : SURAT KETERANGAN
BUPATI NGAWI SURAT KETERANGAN
NOMOR : …………………………...
Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama
: ……………………………………………………. b. Jabatan
: Bupati Ngawi
dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama NIP
:…………………………………NIP …………………… b. Pangkat Golongan
: .………………………………………………………….. c. Jabatan
: …………………………………………………….……… d. Maksud
: ...............................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI NGAWI,
NAMA
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan ………… Nomor ………… Kode Pos ………… Tlpn. 0351 ………… Fax. 0351 ………… Email : …………
Website http:www....................
SURAT KETERANGAN NOMOR :………………2011
Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama
: ……………………………………………………. b. Jabatan
: …………………………………………………….
dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama NIP
: …………………………………… NIP ……………. b. Pangkat Golongan
: ……………………………………………………….. c. Jabatan
: …………….…………………………….……….…… d. Maksud
: ...........................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun a.n. BUPATI NGAWI
PIMPINAN SATUAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS Pangkat
NIP……………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
NAMA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jalan ………… Nomor ………… Kode Pos ………… Tlpn. 0351 ………… Fax. 0351 ………… Email : …………
Website http:www....................
SURAT KETERANGAN NOMOR :………………2011
Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama
: ……………………………………………………. b. Jabatan
: …………………………………………………….
dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama NIP
: …………………………………… NIP ……………… b. Pangkat Golongan
: ……………………………………………………..….. c. Jabatan
: …………………………………………………..……… d. Maksud
: .............................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN
PIMPINAN SATUAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAH,
NAMA JELAS Pangkat
NIP………………………………
I. SURAT PERINTAH
Kategori