Asuhan Keperawatan dan Aplikasi Discharge Planning Pada Klien Dengan Hiperbilirubinemia

(1)

ASUH AN KEPERAW ATAN D AN APLI KASI D I SCH ARGE PLAN N I N G PAD A KLI EN D EN GAN H I PERBI LI RUBI N EM I A

M ULA TARI GAN , SKp Fa k u lt a s Ke dok t e r a n

Pr ogr a m St u di I lm u Ke pe r a w a t a n Ba gia n Ke pe r a w a t a n M e dik a l Be da h

Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a

Pe n da h u lu a n

I kt erus m erupak an suat u gej ala y ang sering dit em uk an pada Bay i Baru Lahir ( BBL) . Menurut beberapa penulis k ej adian ikt erus pada BBL berkisar 50 % pada bay i cuk up bulan dan 75 % pada bay i k urang bulan.

Peraw at an I kt erus berbeda diant ara negara t ert ent u, t em pat pelay anan t ert ent u dan w ak t u t ert ent u. Hal ini disebabk an adany a perbedaan pengelolaan pada BBL, sepert i pem berian m ak anan dini, k ondisi ruang peraw at an, penggunaan beberapa propilak si pada ibu dan bay i, fot ot herapi dan t ransfusi penggant i. Asuhan k eperaw at an pada k lien selam a post part um j uga t erlalu singk at , sehingga k lien dan k eluarga harus dibek ali penget ahuan, k et ram pilan dan inform asi t em pat ruj uk an, cara m eraw at bay i dan diriny a sendiri selam a di rum ah sak it dan peraw at an di rum ah.

Peraw at sebagai salah sat u anggot a t im k esehat an m em puny ai peranan dalam m em berikan asuhan k eperaw at an secara paripurna.

Tulisan ilm iah ini bert uj uan unt uk :

1. Agar peraw at m em iliki int elekt ual dan m am pu m enguasai penget ahuan dan k et eram pilan t erut am a y ang berkait an dengan asuhan k eperaw at an pada k lien dan keluarga dengan bayi I kt erus ( Hiperilirubinem ia) ,

2. Agar Peraw at m am pu m em persiapk an k lien dan k eluarga ikut sert a dalam proses peraw at an selam a di Rum ah Sak it dan perew at an lanj ut an di rum ah.

At as dasar hal t ersebut diat as m aka penulis m enyusun t ulisan ilm iah dengan j udul ” Asuhan Keperaw at an dan Aplikasi Discharge Planing pada k lien dengan Bay i Hiperbilirubinem ia”

KON SEP D ASAR A. D e fin isi

1. I kt erus Fisiologis

I kt erus pada neonat us t idak selam any a pat ologis. I kt erus fisiologis adalah I kt erus yang m em iliki karakt erist ik sebagai berikut ( Hanifa, 1987) :

• Tim bul pada hari k edua- k et iga

• Kadar Biluirubin I ndirek set elah 2 x 24 j am t idak m elew at i 15 m g% pada neonat us cuk up bulan dan 10 m g % pada k urang bulan.

(2)

m g% pada cuk up bulan, dan 15 m g % pada bay i k urang bulan. Ut elly m enet apk an 10 m g% dan 15 m g% .

3. Kern Ikt erus

Adalah suat u kerusakan ot ak akibat perlengket an Bilirubin I ndirek pada ot ak t erut am a pada Korpus St riat um , Talam us, Nuk leus Subt alam us, Hipok am pus, Nuk leus m erah , dan Nuk leus pada dasar Vent rik ulus I V.

B. Et iologi

1. Peningkat an produksi :

• Hem olisis, m isal pada I nkom pat ibilit as yang t erj adi bila t erdapat k et idak sesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.

• Pendarahan t ert ut up m isalnya pada t raum a kelahiran.

• I kat an Bilirubin dengan prot ein t erganggu sepert i gangguan m et abolik y ang t erdapat pada bay i Hipok sia at au Asidosis .

• Defisiensi G6PD ( Gluk osa 6 Phospat Dehidrogenase ) .

• I kt erus ASI y ang disebabk an oleh dik eluark anny a pregnan 3 ( alfa) , 20 ( bet a) , diol ( st eroid) .

• Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin I ndirek m eningk at m isalny a pada berat badan lahir rendah.

• Kelainan kongenit al ( Rot or Sindrom e) dan Dubin Hiperbilirubinem ia. 2. Gangguan t ransport asi ak ibat penurunan k apasit as pengangk ut an m isalny a

pada Hipoalbum inem ia at au k arena pengaruh obat - obat t ert ent u m isalny a Sulfadiasine.

3. Gangguan fungsi Hat i y ang disebabk an oleh beberapa m ik roorganism e at au t ok sin y ang dapat langsung m erusak sel hat i dan darah m erah sepert i infek si , Toksoplasm osis, Siphilis.

4. Gangguan ekskresi y ang t erj adi int ra at au ekst ra Hepat ik .

5. Peningk at an sirkulasi Ent erohepat ik m isalny a pada I leus Obst ruk t if C. M e t a bolism e Bilir u bin

Segera set elah lahir bayi harus m engkonj ugasi Bilirubin ( m erubah Bilirubin yang larut dalam lem ak m enj adi Bilirubin yang m udah larut dalam air) di dalam hat i. Frekuensi dan j um lah konj ugasi t ergant ung dari besarnya hem olisis dan k em at angan hat i, sert a j um lah t em pat ikat an Album in ( Album in binding sit e) .

Pada bayi yang norm al dan sehat sert a cukup bulan, hat inya sudah m at ang dan m enghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang m em adai sehingga serum Bilirubin t idak m encapai t ingkat pat ologis.

(3)

D ia gr a m M e t a bolism e Bilir u bin

ERI TROSI T

HEMOGLOBI N

HEM GLOBI N

BESI / FE BI LI RUBI N I NDI R

( t idak larut dalal air )

Terj adi pada Lim pha, Makofag

BI LI RUBI N BERI KATAN

DENGAN ALBUMI N

Terj adi dalam plasm a darah

MELALUI HATI

BI LI RUBI N BERI KATAN

DENGAN GLUKORONAT/ GULA RESI DU BI LI RUBI N DI REK

( larut dalam air )

Hat i

BI LI RUBI N DI REK DI EKSRESI KE KANDUNG EMPEDU

Melalui Dukt us Billiaris KANDUNG EMPEDU KE

(4)

D . Pa t ofisiologi H ipe r bilir u bin e m ia

Peningkat an kadar Bilirubin t ubuh dapat t erj adi pada beberapa k eadaan. Kej adian y ang sering dit em uk an adalah apabila t erdapat penam bahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat dit em ukan bila t erdapat peningkat an penghancuran Erit rosit , Polisit em ia.

Gangguan pem ecahan Bilirubin plasm a j uga dapat m enim bulkan peningkat an kadar Bilirubin t ubuh. Hal ini dapat t erj adi apabila kadar prot ein Y dan Z berkurang, at au pada bay i Hipok sia, Asidosis. Keadaan lain y ang m em perlihat kan peningkat an kadar Bilirubin adalah apabila dit em ukan gangguan k onj ugasi Hepar at au neonat us y ang m engalam i gangguan eksk resi m isalnya sum bat an salur an em pedu.

Pada deraj at t ert ent u Bilirubin ini akan bersifat t oksik dan m erusak j aringan t ubuh. Toksisit as t erut am a dit em ukan pada Bilirubin I ndirek yang bersifat suk ar larut dalam air t api m udah larut dalam lem ak . sifat ini m em ungkinkan t erj adinya efek pat ologis pada sel ot ak apabila Bilirubin t adi dapat m enem bus saw ar darah ot ak . Kelainan y ang t erj adi pada ot ak disebut Kernikt erus. Pada um um ny a dianggap bahw a k elainan pada saraf pusat t ersebut m ungkin akan t im bul apabila kadar Bilirubin I ndirek lebih dari 20 m g/ dl.

Mudah t idaknya kadar Bilirubin m elew at i saw ar darah ot ak t ernyat a t idak hanya t ergant ung pada keadaan neonat us. Bilirubin I ndirek akan m udah m elalui saw ar darah ot ak apabila bay i t erdapat k eadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipok sia, dan Hipoglikem ia ( Markum , 1991) .

E. Pe n a t a la k sa n a a n M e dis

Berdasarkan pada penyebabnya, m aka m anej em en bayi dengan Hiperbilirubinem ia diarahkan unt uk m encegah anem ia dan m em bat asi efek dari Hiperbilirubinem ia. Pengobat an m em punyai t uj uan :

1. Menghilangkan Anem ia

2. Menghilangk an Ant ibodi Mat ernal dan Erit rosit Tersensit isasi 3. Meningk at k an Badan Serum Album in

4. Menurunkan Serum Bilirubin

Met ode t herapi pada Hiperbilirubinem ia m eliput i : Fot ot erapi, Transfusi Penggant i, I nfus Album in dan Therapi Obat .

Fot ot h e r a pi

Fot ot herapi dapat digunak an sendiri at au dik om binasi dengan Transfusi Penggant i unt uk m enurunkan Bilirubin. Mem aparkan neonat us pada cahaya dengan int ensit as yang t inggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in t he blue- light spect rum ) akan m enurunkan Bilirubin dalam kulit . Fot ot herapi m enurunkan kadar Bilirubin dengan cara m em fasilit asi eksresi Biliar Bilirubin t ak t erkonj ugasi. Hal ini t erj adi j ika cahaya yang diabsorsi j aringan m engubah Bilirubin t ak t erkonj ugasi m enj adi dua isom er yang disebut Fot obilirubin. Fot obilirubin bergerak dari j aringan ke pem buluh darah m elalui m ekanism e difusi. Di dalam darah Fot obilirubin berikat an dengan Album in dan dikirim ke Hat i. Fot obilirubin kem udian bergerak ke Em pedu dan diekskresi k e dalam Deodenum unt uk dibuang bersam a feses t anpa proses k onj ugasi oleh Hat i ( Av ery dan Taeusch, 1984) . Hasil Fot odegradasi t erbent uk ket ika sinar m engoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan m elalui urine.

Fot ot herapi m em punyai peranan dalam pencegahan peningkat an kadar Bilirubin, t et api t idak dapat m engubah penyebab Kekuningan dan Hem olisis dapat m eny ebabk an Anem ia.

(5)

Secara um um Fot ot herapi harus diberikan pada kadar Bilirubin I ndirek 4 - 5 m g / dl. Neonat us y ang sak it dengan berat badan k urang dari 1000 gram harus di Fot ot herapi dengan konsent rasi Bilirubun 5 m g / dl. Beberapa ilm uan m engarahkan unt uk m em berikan Fot ot herapi Propilaksis pada 24 j am pert am a pada Bay i Resik o Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.

Tr a n fu si Pe n gga n t i

Transfusi Penggant i at au I m ediat diindik asik an adany a fak t or- fak t or : 1. Tit er ant i Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

2. Peny ak it Hem olisis berat pada bay i baru lahir.

3. Peny ak it Hem olisis pada bay i saat lahir perdarahan at au 24 j am pert am a. 4. Tes Coom bs Posit if

5. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 m g / dl pada m inggu pert am a. 6. Serum Bilirubin I ndirek lebih dari 20 m g / dl pada 48 j am pert am a. 7. Hem oglobin k urang dari 12 gr / dl.

8. Bay i dengan Hidrops saat lahir. 9. Bay i pada resik o t erj adi Kern I kt erus. Transfusi Penggant i digunakan unt uk :

1. Mengat asi Anem ia sel darah m erah y ang t idak Susept ible ( rent an) t erhadap sel darah m erah t erhadap Ant ibodi Mat ernal.

2. Menghilangkan sel darah m erah unt uk yang Tersensit isasi ( kepekaan) 3. Menghilangkan Serum Bilirubin

4. Meningkat kan Album in bebas Bilirubin dan m eningkat kan ket erikat an dengan Bilirubin

Pada Rh I nkom pt abilit i diperlukan t ransfusi darah golongan O segera ( kurang dari 2 hari) , Rh negat if w hole blood. Darah yang dipilih t idak m engandung ant igen A dan ant igen B y ang pendek. set iap 4 - 8 j am k adar Bilirubin harus dicek. Hem oglobin harus diperiksa set iap hari sam pai st abil. Th e r a pi Oba t

Phenobarbit al dapat m enst im ulasi hat i unt uk m enghasilkan enzim yang m eningkat kan konj ugasi Bilirubin dan m engekresinya. Obat ini efekt if baik diberik an pada ibu ham il unt uk beberapa hari sam pai beberapa m inggu sebelum m elahirkan. Penggunaan penobarbit al pada post nat al m asih m enj adi pert ent angan karena efek sam pingnya ( let argi) .

Colist risin dapat m engurangi Bilirubin dengan m engeluarkannya lew at urine sehingga m enurunkan siklus Ent erohepat ika.

Pe n ggolon ga n H ipe r bilir u bin e m ia be r da sa r k a n sa a t t e r j a di I k t e r u s: 1. I kt erus y ang t im bul pada 24 j am pert am a.

Peny ebab I kt erus t erj adi pada 24 j am pert am a m enurut besarny a k em ungk inan dapat disusun sbb:

(6)

• Test Coom bs.

• Pem erik saan sk rining defisiensi G6PD, biak an darah at au biopsi Hepar bila perlu.

2. I kt erus y ang t im bul 24 - 72 j am sesudah lahir. • Biasanya I kt erus fisiologis.

• Masih ada kem ungkinan inkom pat ibilit as darah ABO at au Rh, at au golongan lain. Hal ini diduga kalau kenaikan kadar Bilirubin cepat m isalny a m elebihi 5m g% per 24 j am .

• Defisiensi Enzim G6PD at au Enzim Erit rosit lain j uga m asih m ungkin. • Poliset im ia.

• Hem olisis perdarahan t ert ut up ( pendarahan subaponeurosis,

pendarahan Hepar, sub k apsula dll) .

Bila k eadaan bay i baik dan peningk at anny a cepat m ak a pem erik saan yang per lu dilakukan:

• Pem erik saan darah t epi.

• Pem eriksaan darah Bilirubin berkala. • Pem eriksaan skrining Enzim G6PD. • Pem eriksaan lain bila perlu.

3. I kt erus y ang t im bul sesudah 72 j am pert am a sam pai ak hir m inggu pert am a.

• Sepsis.

• Dehidrasi dan Asidosis. • Defisiensi Enzim G6PD. • Pengaruh obat - obat .

• Sindrom a Criggler- Naj j ar, Sindrom a Gilbert .

4. I kt erus y ang t im bul pada ak hir m inggu pert am a dan selanj ut ny a: • Karena ikt erus obst rukt if.

• Hipot iroidism e

• Breast m ilk Jaundice. • I nfeksi.

• Hepat it is Neonat al. • Galakt osem ia.

Pem eriksaan laborat orium yang perlu dilakukan: • Pem eriksaan Bilirubin berkala.

• Pem erik saan darah t epi. • Skrining Enzim G6PD.

(7)

ASUH AN KEPERAW ATAN

Unt uk m em berikan k eperaw at an y ang paripurna digunak an proses keperaw at an yang m eliput i Pengkaj ian, Diagnosa Keperaw at an, Perencanaan, Pelak sanaan dan Evaluasi.

A. Pe n gk a j ia n

1. Riw ay at orang t ua :

Ket idak seim bangan golongan darah ibu dan anak sepert i Rh, ABO, Polisit em ia, I nfek si, Hem at om a, Obst ruk si Pencernaan dan ASI .

2. Pem er iksaan Fisik :

Kuning, Pallor Konvulsi, Let argi, Hipot onik, m enangis m elengking, refleks m enyusui yang lem ah, I rit abilit as.

3. Pengkaj ian Psikososial :

Dam pak sak it anak pada hubungan dengan orang t ua, apak ah orang t ua m erasa bersalah, m asalah Bonding, perpisahan dengan anak .

4. Penget ahuan Keluarga m eliput i :

Penyebab penyakit dan pengobat an, peraw at an lebih lanj ut , apakah m engenal keluarga lain yang m em iliki yang sam a, t ingkat pendidikan, kem am puan m em pelaj ari Hiperbilirubinem ia ( Cindy Sm it h Greenberg. 1988)

B. D ia gn osa Ke pe r a w a t a n , Tu j u a n , da n I n t e r v e n si

Berdasark an pengk aj ian di at as dapat diident ifik asik an m asalah y ang m em beri gam baran keadaan kesehat an klien dan m em ungkinkan m enyusun perencanaan asuhan k eperaw at an. Masalah y ang diident ifik asi dit et apk an sebagai diagnosa k eperaw at an m elalui analisa dan int erpret asi dat a y ang diperoleh.

1. D ia gn osa Ke pe r a w a t a n : Kurangnya volum e cairan berhubungan dengan t idak adekuat ny a int ak e cairan, fot ot herapi, dan diare.

Tu j u a n : Cairan t ubuh neonat us adekuat

I n t e r v e n si : Cat at j um lah dan k ualit as feses, pant au t urgor k ulit , pant au int ak e out put , beri air diant ara m eny usui at au m em beri bot ol.

2. D ia gn osa Ke pe r a w a t a n : Peningkat an suhu t ubuh ( hipert erm i) berhubungan dengan efek fot ot erapi

Tu j u a n : Kest abilan suhu t ubuh bayi dapat dipert ahankan

I n t e r v e n si : Beri suhu lingkungan yang net ral, pert ahankan suhu ant ara 35,5° - 37° C, cek t anda- t anda v it al t iap 2 j am .

3. D ia gn osa Ke pe r a w a t a n : Gangguan int egrit as k ulit berhubungan dengan hiperbilirubinem ia dan diare

Tu j u a n : Keut uhan k ulit bay i dapat dipert ahank an

I n t e r v e n si : Kaj i w arna kulit t iap 8 j am , pant au bilirubin direk dan indirek , rubah posisi set iap 2 j am , m asase daerah y ang m enonj ol, j aga k ebersihan k ulit dan k elem babanny a.

(8)

5. D ia gn osa Ke pe r a w a t a n : Kecem asan m eningkat berhubungan dengan t herapi y ang diberik an pada bay i.

Tu j u a n : Orang t ua m engert i t ent ang peraw at an, dapat m engident ifik asi gej ala-gej ala unt uk m enyam paikan pada t im kesehat an

I n t e r v e n si :

Kaj i penget ahuan keluarga klien, beri pendidikan kesehat an penyebab dari kuning, proses t erapi dan peraw at anny a. Beri pendidikan k esehat an m engenai cara peraw at an bay i dirum ah.

6. D ia gn osa Ke pe r a w a t a n : Risik o t inggi t raum a berhubungan dengan efek fot ot herapi

Tu j u a n : Neonat us ak an berkem bang t anpa disert ai t anda- t anda gangguan ak ibat fot ot herapi

I n t e r v e n si :

Tem pat kan neonat us pada j arak 45 cm dari sum ber cahaya, biarkan neonat us dalam k eadaan t elanj ang k ecuali m at a dan daerah genet al sert a bok ong dit ut up dengan kain yang dapat m em ant ulkan cahaya; usahakan agar penut up m at a t ida m enut upi hidung dan bibir; m at ikan lam pu, buka penut up m at a unt uk m engkaj i adany a k onj ungt iv it is t iap 8 j am ; buk a penut up m at a set iap ak an disusuk an; aj ak bicara dan beri sent uhan set iap m em berikan peraw at an.

7. D ia gn osa Ke pe r a w a t a n : Risik o t inggi t raum a berhubungan dengan t ranfusi t uk ar

Tu j u a n : Tranfusi t uk ar dapat dilak uk an t anpa k om plikasi I n t e r v e n si :

Cat at kondisi um bilikal j ika vena um bilikal yang digunakan; basahi um bilikal dengan NaCl selam a 30 m enit sebelum m elakukan t indakan, neonat us puasa 4 j am sebelum t indakan, pert ahankan suhu t ubuh bayi, cat at j enis darah ibu dan Rhesus sert a darah y ang ak an dit ranfusik an adalah darah segar; pant au t anda-t anda v ianda-t al; selam a dan sesudah anda-t ranfusi; siapk an sucanda-t ion bila diperluk an; am aanda-t i adanya ganguan cairan dan elekt rolit ; apnoe, bradikardi, kej ang; m onit or pem erik saan laborat orium sesuai program .

C. Aplik a si D isch a r ge Pla n in g.

Pert um buhan dan perkem bangan sert a perubahan kebut uhan bayi dengan hiperbilirubin ( sepert i rangsangan, lat ihan, dan kont ak sosial) selalu m enj adi t anggung j aw ab orang t ua dalam m em enuhinya dengan m engikut i at uran dan gam baran y ang diberik an selam a peraw at an di Rum ah Sak it dan peraw at an lanj ut an dirum ah.

Fakt or yang harus disam paikan agar ibu dapat m elakukan t indakan yang t erbaik dalam peraw at an bayi hiperbilirubinim ea ( Whaley &Wong, 1994) :

1. Anj urkan ibu m engungkapkan/ m elaporkan bila bayi m engalam i gangguan-gangguan kesadaran sepert i : kej ang- kej ang, gelisah, apat is, nafsu m enyusui m enurun.

2. Anj urkan ibu unt uk m enggunakan alat pom pa susu selam a beberapa hari unt uk m em pert ahank an k elancaran air susu.

3. Mem berikan penj elasan t ent ang prosedur fot ot herapi penggant i unt uk m enurunkan kadar bilirubin bayi.

4. Menasehat kan pada ibu unt uk m em pert im bangkan pem berhent ian ASI dalam hal m encegah peningkat an bilirubin.

5. Mengaj ark an t ent ang peraw at an k ulit :

(9)

• Siapk an alat unt uk m em bersihk an m at a, m ulut , daerah perineal dan daerah sekit ar kulit yang rusak.

• Gunakan pelem bab kulit set elah dibersihkan unt uk m em pert ahankan

kelem baban kulit .

• Hindari pakaian bayi yang m enggunakan perekat di kulit .

• Hindari penggunaan bedak pada lipat an paha dan t ubuh k arena dapat

m engakibat kan lecet karena gesekan

• Melihat fakt or r esiko yang dapat m enyebabkan ker usakan kulit seper t i penekanan yang lam a, garukan .

• Bebaskan kulit dari alat t enun yang basah sepert i: popok yang basah karena bab dan bak .

• Melak uk an pengk aj ian y ang k et at t ent ang st at us gizi bay i sepert i : t urgor kulit , capilari reffil.

Hal lain y ang perlu diperhat ikan adalah :

1. Cara m em andikan bayi dengan air hangat ( 37 - 38 ° celsius) 2. Peraw at an t ali pusat / um bilikus

3. Menggant i popok dan pak aian bay i

4. Menangis m erupakan suat u kom unikasi j ika bayi t idak nyam an, bosan, kont ak dengan sesuat u yang baru

5. Tem perat ur / suhu 6. Pernapasan 7. Cara m enyusui 8. Elim inasi

9. Peraw at an sirkum sisi 10. I m unisasi

11. Tanda- t anda dan gej ala peny ak it , m isalny a : • let argi ( bay i sulit dibangunk an ) • dem am ( suhu > 37 ° celsius)

• m unt ah ( sebagian besar at au seluruh m akanan sebanyak 2 x) • diare ( lebih dari 3 x )

• t idak ada nafsu m akan. 12. Keam anan

• Mencegah bay i dari t raum a sepert i; k ej at uhan benda t aj am ( pisau, gunt ing) yang m udah dij angkau oleh bayi / balit a.

• Mencegah benda panas, list rik, dan lainnya

• Menj aga k eam anan bay i selam a perj alanan dengan m enggunak an m obil at au sarana lainnya.

(10)

D AFTAR PUSTAKA

Bobak , J. ( 1985) . M a t e r it y a n d Gy n e cologic Ca r e . Precent on. Clohert y , P. John ( 1981) . M a n u a l of N e on a t a l Ca r e . USA. Harper. ( 1994) . Biokim ia. EGC, Jakart a.

Hazink i, M.F. ( 1984) . N u r sin g Ca r e of Cr it ica lly I ll Ch ild. , The Mosby Com pani CV,

Toront o.

Markum , H. ( 1991) . I lm u Ke se h a t a n An a k . Buku I . FKUI , Jakart a.

May ers, M. et . al. ( 1995) . Clin ica l Ca r e Pla n s Pe dia t r ic N u r sin g. Mc.Graw - Hill. I nc.,

New York.

Prit chard, J. A. et . al. ( 1991) . Obst e t r i W illia m s. Edisi XVI I . Airlangga Universit y Press,

Surabaya.

Susan, R. J. et . al. ( 1988) . Ch ild H e a lt h N u r sin g. California,