HIV AIDS Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien Hiv/Aids

Dedy Syahputra Sigalingging : Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien HivAids, 2009. USU Repository © 2009

BAB 2 HIV AIDS

Saat AIDS pertama kali dikenal di Amerika Serikat tahun 1981, kasus ini diidentifikasikan melalui penemuan infeksi oportunistik yang parah seperti pneumonia pneumokistik yang menunjukkan kerusakan yang berat pada imunitas seluler saat penyebab penurunan imunitas lainnya tidak didapati. 5 Epidemiologi Penyebaran HIV terus berlangsung dalam kurun waktu 20 tahun belakangan ini, dimulai dengan penyebaran infeksi dalam skala yang kecil pada tahun 80-an. Sampai akhirnya menjadi epidemi di seluruh dunia yang terus meluas. Menurut data dari UNAIDS tahun 2007, jumlah orang yang hidup dengan HIV sekitar 33,2 juta jiwa dengan perincian dewasa 30,8 juta, wanita 15,4 juta dan anak dibawah 15 tahun 2,5 juta jiwa. Disamping itu didapat juga data orang yang baru terinfeksi HIV total 2,5 juta jiwa dimana 2,1 juta orang dewasa dan 420.000 jiwa anak dibawah 15 tahun. Ini lebih besar dibanding jumlah penderita yang meninggal yaitu 2,1 juta jiwa yang terdiri dari 1,7 juta jiwa dan 330.000 jiwa anak di bawah 15 tahun, di regional Asia Tenggara dan Selatan sendiri ada 4 juta orang yang menderita HIV dengan jumlah penderita baru 340.000 jiwa dan yang meninggal 270.000 jiwa. 7,8 Diantara negara-negara di dunia dengan penderita HIV, Indonesia merupakan negara dengan penyebaran HIV tercepat di Asia. Umumnya infeksi HIV diperkirakan terjadi melalui penggunaan jarum suntik yang terkontaminasi, heteroseksual, homoseksual, transfusi darah, ibu ke anaknya. 7,8,9,10,11 Dedy Syahputra Sigalingging : Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien HivAids, 2009. USU Repository © 2009 Di Indonesia kasus HIV yang dilaporkan meningkat dari 4333 kasus pada Maret 2006 menjadi 6130 kasus pada Maret 2008. Menurut data KPA Komisi Penanggulangan AIDS pada April 2008, Provinsi Sumatera Utara berada di peringkat ke empat dalam daftar daerah yang memiliki jumlah kasus HIVAIDS terbanyak di Indonesia setelah Papua, DKI Jakarta dan Jawa Timur. Hingga April 2008 tercatat sebanyak 1.238 penderita HIVAIDS di Sumatera Utara terdiri dari 503 HIV dan 735 AIDS. Sedangkan jumlah penderita HIV AIDS terbesar di Sumatera Utara berdasarkan data KPA Desember 2007 berada di kota Medan yaitu, 559 orang pengidap HIV dan AIDS sebanyak 310 orang. 10,11,12,13 Etiologi Dan Patogenesis Penyebab dari infeksi HIV adalah virus dari golongan Retrovirus yaitu subfamili Lentivirus. Luc Montagnier dkk tahun 1983 menemukan LAV Lymphadenophaty Associated Virus dari seorang dengan pembengkakan kelenjar limfe PGL. Pada tahun 1984 sejenis virus yang disebut HTVL 3 Human T cell lymphotropic virus tipe 3 ditemukan dari pasien AIDS di AS oleh Robert Galle dkk. Kemudian diketahui bahwa ke 2 virus tersebut sama dan oleh Komite Taksonomy Internasional pada tahun 1985 disebut sebagai HIV. Sampai saat ini dikenal 2 subtipe virus HIV 1 dan HIV 2. 1 Perjalanan penyakit dimulai setelah virus masuk ke dalam tubuh pejamu dan protein HIV gp 120 bersentuhan dan berikatan pada reseptor CD 4 sel pejamu, maka selubung HIV akan mengalami fusi dengan membran sel pejamu dan mendorong inti HIV masuk ke dalam sitoplasma sel pejamu, di dalam sitoplasma, RNA virus dikonversi menjadi DNA oleh enzim Reverse Transkriptase, menjadi DNA provirus yang akan masuk ke dalam inti sel pejamu dengan enzim integrase endonuklease. Kemudian akan dilanjutkan produksi RNA provirus baru untuk membentuk virion baru yang siap menginfeksi sel pejamu lain. 1 Dedy Syahputra Sigalingging : Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien HivAids, 2009. USU Repository © 2009 Gambar 1 . Perjalanan replikasi HIV di dalam sel www.nature.com Perjalanan khas infeksi HIV yang tidak diobati, berjangka waktu sekitar satu dekade. Tahap-tahap perjalanan infeksi HIV meliputi infeksi primer, penyebaran virus ke organ limfoid, latensi klinis, peningkatan ekspresi HIV, penyakit klinis dan kematian apabila tidak diobati. Tahap ini dimulai dengan infeksi primer oleh HIV melalui berbagai cara yang telah disebutkan sebelumnya seperti melalui jarum suntik. Setelah infeksi primer, terdapat 4-11 hari masa antara infeksi mukosa dan viremia permulaan, dimana viremia ini dapat terdeteksi selama sekitar 8-11 minggu. Kemudian selama masa ini virus tersebut menyebar ke seluruh tubuh melalui organ limfoid. Selama masa ini terdapat penurunan jumlah sel-T CD4 yang beredar secara signifikan. Respon imun terhadap HIV terjadi 1 Dedy Syahputra Sigalingging : Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien HivAids, 2009. USU Repository © 2009 minggu sampai 3 bulan setelah infeksi, viremia plasma menurun, dan level sel CD4 kembali meningkat. Tetapi, respon imun tidak mampu menyingkirkan infeksi secara sempurna, dan sel-sel yang terinfeksi HIV menetap dalam limfonodi 9 . Masa laten klinis ini bisa berlangsung selama 10 tahun. Selama masa ini, terjadi banyak replikasi virus. Diperkirakan sekitar 10 milyar partikel HIV dihasilkan dan dihancurkan setiap harinya. Waktu paruh virus dalam plasma adalah sekitar 6 jam, dan siklus hidup virus dari saat infeksi sel ke saat produksi keturunan baru yang menginfeksi sel berikutnya rata-rata 2,6 hari, sedangkan limfosit T CD4+ adalah sekitar 1,6 hari. Karena cepatnya proliferasi virus ini dan angka kesalahan Reverse Transkiptase HIV yang berkaitan, diperkirakan bahwa setiap nukleotida dari genom HIV mungkin bermutasi dalam basis harian. 9 Akhirnya, pasien akan menderita gejala-gejala konstitusional dan penyakit klinis yang nyata, seperti infeksi oportunistik atau neoplasma. Level virus yang lebih tinggi dapat terdeteksi dalam plasma selama tahap infeksi yang lebih lanjut. Secara klinis, sindroma disebabkan oleh salah satu dari 3 mekanisme yaitu immunodeficiency, autoimmunity, dan alergi atau reaksi hipersensitivitas. Akibat dari mekanisme tersebut timbullah gejala-gejala klinis, yaitu : keluhan sistemik seperti penurunan berat bedan dan mual, penyakit paru- paru, penyakit sistem syaraf pusat, sistem saraf perifer, manifestasi rematik, Myopathy, retinitis, manifestasi saluran pencernaan, manifestasi endokrin, manifestasi kulit, HIV berhubungan dengan malignansi, manifestasi ginekologi, penyakit arteri koroner, reaksi inflamasi immune reconstitution syndromes atau ”IRIS” dan lesi oral. 5,9 Dedy Syahputra Sigalingging : Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien HivAids, 2009. USU Repository © 2009 Gambar 2 . Pathogenesis HIV yang tidak diobati www.microbiologybytes.com Manifestasi Rongga Mulut Seperti dituliskan sebelumnya bahwa HIVAIDS menyerang sistem imunitas tubuh manusia sehingga menyebabkan penurunan daya tahan pada tubuh, dan sebagai kelanjutan efek serangan tersebut maka akan terjadi berbagai kelainan baik oleh kondisi daya tahan tubuh maupun oleh berbagai penyakit oportunistik. Beberapa kelainanpenyakit oportunistik ini juga terjadi pada rongga mulut dan tentunya pasti memiliki manifestasi klinis pada rongga mulut manusia. 5 Terdapat 2 sistem klasifikasi utama dari lesi oral berhubungan dengan infeksi HIV. Sistem pertama adalah berdasarkan etiologi dari lesi oral, sedangkan yang kedua adalah berdasarkan derajat hubungannya dengan infeksi HIV yang direkomendasikan oleh EC Clearinghouse dan WHO Collaborating Centre. Dari kedua sistem di atas yang paling luas digunakan adalah sistem kedua yang direkomendasikan oleh EC Clearinghouse dan WHO Collaborating Centre. 14 Dedy Syahputra Sigalingging : Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien HivAids, 2009. USU Repository © 2009 Lesi Rongga Mulut Dan Wajah Yang Berhubungan Dengan HIV AIDS Pada Dewasa 14 Lesi yang berhubungan kuat dengan infeksi HIV 1. Kandidiasis 4. Non-Hodgkin’s lymphoma Erythematous 5. Penyakit periodontal Pseudomembranous Linear gingival erythema 2. Hairy leukoplakia Necrotizingulcerativegingivitis 3. Sarkoma kaposi Necrotizingulcerativeperiodontitis Lesi yang umumnya kurang berhubungan dengan infeksi HIV 1. Infeksi bakteri 7. Infeksi virus Mycobacterium avium-intracellulare Herpes simplex virus Mycobacterium tuberculosis Human papillomaviruslesi seperti kutil 2. Melanotic hyperpigmentation Condyloma acuminatum 3. Necrotizing ulcerative stomatitis Focal epithelial hyperplasia 4. Penyakit kelenjar ludah Verruca vulgaris Xerostomia karena menurunnya aliran ludah Varicella zoster virus Pembesaran kelenjar ludah mayor bilateral Herpes zoster atau unilateral Varicella 5. Thrombocytopenic purpura 6. ulserasi selain yang spesifik Lesi yang jarang berhubungan infeksi HIV 1. Infeksi bakteri 6. Infeksi jamur selain kandidiasis Actinomyces Israel Cryptococcus neoformans Escherichia coli Geotrichum candidum Klebsiella pneumoniae Histoplasma capsulatum 2. Cat-scratch disease Mucoraceaemucormycosiszygomycosis 3. Reaksi obat ulcerative, erythema multiforme, Aspergillus flavus Lichenoid, toxic epidermolysis 7. Recurrent aphthous stomatitis 4. Epithelioid bacillary angiomatosis 8. Infeksi virus 5. Gangguan neurologis Cytomegalovirus Facial palsy Molluscum contagiosum Trigeminal neuralgia Dedy Syahputra Sigalingging : Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien HivAids, 2009. USU Repository © 2009 Sistem klasifikasi tersebut EC Clearinghouse dan WHO Collaborating Centre membagi lesi orofasial yang berhubungan dengan infeksi HIV menjadi 3 kelompok, yaitu lesi-lesi yang sangat erat berhubungan dengan infeksi HIV, lesi-lesi yang umumnya kurang berhubungan dengan infeksi HIV dan lesi-lesi yang jarang berhubungan dengan infeksi HIV. Dari ketiga jenis kelompok tersebut kelompok pertamalah yang paling sering dikaitkan dengan terjadinya infeksi HIV, yaitu: kandidiasis, Hairy leukoplakia, sarkoma kaposi, Non-Hodgkin’s lymphoma dan penyakit periodontal. 14 Kandidiasis terjadi karena daya tahan tubuh melemah terhadap jamur dan seringkali merupakan manifestasi yang pertama kali muncul pada penderita. Menurut sebuah penelitian, kandidiasis oral sendiri memiliki persentase muncul sekitar 29 pada pasien AIDS. Kandidiasis oral sendiri disamping 2 bentuk klinis berdasarkan klasifikasi di atas sebenarnya memiliki 2 bentuk klinis lain yang didapati pada pasien AIDS yaitu angular cheilitis dan kandidiasis hiperplastik. Sedangkan bila berdasarkan usap pewarnaan KOH atau kultur jamur menunjukkan morfologi khas dari Candida albicans 15,16 . Sedangkan sarkoma kaposi dan Non hodgkin’s lymphoma timbul akibat terjadinya proliferasi vaskuler yang terjadi pada kulit dan jaringan mukosa yang belum diketahui pasti penyebabnya, tapi dicurigai bahwa masalah ini timbul akibat virus dan reaksi pertahanan tubuh. Diantara keduanya, sarkoma kaposi yang paling umum berkaitan dengan infeksi HIV, yang diperkirakan terjadi pada sekitar 20 pasien AIDS. 15 Hairy leukoplakia yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr yang memiliki persentase 32 pada pasien AIDS. Bukti histopatologis dari Hairy leukoplakia adalah penting, karena diagnosis tersebut dapat meramalkan perkembangan AIDS pada 80 penderita terinfeksi dalam 1 sampai 3 tahun. 16 Dedy Syahputra Sigalingging : Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien HivAids, 2009. USU Repository © 2009 Manifestasi oral oleh karena bakteri pada pasien HIV memiliki 3 gambaran unik yaitu Gingivitis ulseratif nekrosis akut, Periodontitis ulseratif nekrosis dan Linear gingival erythema. Dari seluruh manifestasi bakteri di atas, diperkirakan bahwa kelainan kekebalan tubuhlah yang berperan pada proses infeksi ini, termasuk ketidaknormalan PMN. 15 Pengobatan Pada Pasien HIVAIDS Pasien HIVAIDS menerima berbagai pengobatan yang ditujukan terhadap HIV, infeksi oportunistik, kanker sekunder, status kekebalan tubuh, simtomatis dan suportif. Pengobatan terhadap HIV merupakan bagian yang sangat penting dalam terapi pada penderita HIVAIDS, karena meskipun tidak dapat menyembuhkan HIV, tetapi obat-obat ini dapat mengendalikan jumlah virus dalam tubuh, memungkinkan penyembuhan dari respon imun terhadap patogen oportunistik dan memperpanjang harapan hidup pasien. Obat yang digunakan untuk mengobati HIV adalah obat yang berasal dari golongan antiretrovirus, yang terdiri dari 6 golongan. Obat-obat ini digunakan secara kombinasi, karena tidak dapat memberi hasil maksimal bila diberikan sebagai terapi tunggal. 1,9 Penjelasan mengenai obat-obat antiretrovirus ini akan dibahas pada bab 3, terkhusus mengenai pembagiannya, klasifikasinya dan juga mengenai efek samping obat-obat tersebut. Dedy Syahputra Sigalingging : Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien HivAids, 2009. USU Repository © 2009

BAB 3 OBAT ANTIRETROVIRUS