Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien Hiv/Aids

(1)

EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIRETROVIRUS

DI RONGGA

MULUT PASIEN HIV/AIDS

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh:

DEDY SYAHPUTRA SIGALINGGING NIM : 040600114

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2009

(2)

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Ilmu Penyakit Mulut Tahun 2009

Dedy Syahputra Sigalingging

EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIRETROVIRUS DI RONGGA MULUT PASIEN HIV / AIDS

viii + 31 halaman

Infeksi HIV adalah masalah yang telah menjadi wabah yang telah menyebar di hampir seluruh bagian di dunia ini, termasuk di kawasan Indonesia. Saat ini Indonesia merupakan negara dengan penyebaran infeksi HIV terbesar di kawasan Asia.

Penderita HIV yang semakin bertambah ini membutuhkan perawatan khusus, diantaranya adalah dengan pemberian obat antiretrovirus. Antiretrovirus merupakan obat yang digunakan dalam terapi terhadap HIV dan telah terbukti dapat menekan jumlah virus tersebut dalam tubuh penderita sehingga mampu meningkatkan harapan hidup penderita HIV/AIDS. Tetapi sama seperti obat-obatan pada umumnya, antiretrovirus juga memberikan efek samping terhadap tubuh penggunanya.

Efek samping dari obat antiretrovirus pada tubuh manusia ternyata juga dapat dilihat melalui manifestasinya di daerah rongga mulut. Manifestasi pada daerah rongga mulut akibat efek samping penggunaan obat antiretrovirus adalah timbulnya kelainan-kelainan berupa Sindroma Steven-Johnson, makroglosia, warts, xerostomia, cheilitis dan parotid lipomatosis. Meskipun telah diketahui bahwa obat antiretrovirus menimbulkan efek samping yang tidak baik pada rongga mulut tetapi etiologi dari setiap kelainan masih berupa teori yang masih belum dapat dipastikan.

(3)

Kelainan-kelainan yang timbul akibat efek samping penggunaan obat antiretrovirus tersebut dapat dirawat sesuai dengan simtom yang ditimbulkannya. Tetapi perawatan yang terbaik adalah penanggulangan yang sesuai dengan etiologi dari masing-masing kelainan tersebut, untuk inilah diperlukan kerjasama antara dokter gigi dan dokter yang merawat HIV/AIDS pasien tersebut.

(4)

EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIRETROVIRUS

DI RONGGA

MULUT PASIEN HIV/AIDS

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh:

DEDY SYAHPUTRA SIGALINGGING NIM : 040600114

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2009

(5)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 21 Januari 2009

Pembimbing : Tanda tangan

Sayuti Hasibuan, drg., Sp.PM ……….

(6)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 21 Januari 2009

TIM PENGUJI

KETUA : Sayuti Hasibuan, drg., Sp.PM

ANGGOTA : 1. Wilda Hafni Lubis., drg., MSi 2. Syuaibah Lubis., drg

(7)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan kekuatan dan memampukan penulis untuk dapat menyelesaikan skripsi dengan judul Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus di Rongga Mulut Pasien HIV/AIDS.

Dalam menyusun dan menyelesaikan skripsi ini penulis banyak mendapat bantuan terutama dari bapak Sayuti Hasibuan, drg., Sp.PM selaku pembimbing skripsi yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikirannya untuk membimbing penulis. Ucapan terimakasih juga yang sebesar-besarnya kepada ibu Wilda Hafni Lubis, drg., MSi selaku kepala departemen Ilmu Penyakit Mulut.

Penulis juga ingin menyampaikan rasa terimakasih kepada Prof. Ismet Danial Nasution, drg., PhD., Sp.Pros(k) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi USU, Asfan Bahri, drg., Sp.RKG selaku dosen pembimbing akademik dan seluruh staf pengajar dan pegawai yang telah membimbing dan membantu penulis selama menjalani masa perkuliahan.

Rasa terimakasih yang sebesar-besarnya juga penulis sampaikan pada keluarga yang terkasih, Ayahanda William Sigalingging, Ibunda Dahlia Hutabarat dan saudara-saudaraku Mario Sigalingging, SP dan Kristian Sigalingging yang terus memotivasi dan memberi semangat serta kasih sayang kepada penulis.

Penulis juga ingin berterimakasih kepada Tahan, Ruth, Handoko serta seluruh teman-teman angkatan 2004, juga buat teman-teman anggota kelompok kecil Immanuel (kak Nova, kak Tini, Zovai, Stefen, Ramos dan Jery), kelompok kecil Syalom (Samuel, Kristina, Tika dan Merry), buat adik-adik 2007, 2006, 2005 dan seluruh kakak senior FKG

(8)

beserta seluruh Koordinasi KMK FKG 2008/2009 dan Koordinator Wakil Koordinator dan Koordinasi KMK USU 2008/2009 yang terus membantu penulis untuk terus bersemangat.

Akhir kata penulis berharap semoga skripsi ini dapat memberi sumbangan yang bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan baik bagi Fakultas, pembaca dan masyarakat.

Medan, 21 Januari 2009 Penulis

(Dedy S. Sigalingging) NIM: 040600114

(9)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMAN PERSETUJUAN ... ii

HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ... iii

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR GAMBAR ... viii

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 2

1.3 Tujuan dan Manfaat ... 3

1.4 Ruang Lingkup ... 3

BAB 2 HIV/AIDS 2.1 Epidemiologi ... 4

2.2 Etiologi dan Patogenesis ... 5

2.3 Manifestasi Rongga Mulut ... 8

2.4 Pengobatan Pada Pasien HIV/AIDS ... 11

BAB 3 OBAT ANTIRETROVIRUS 3.1 Klasifikasi ... 12

3.2 Mekanisme Kerja ... 14

(10)

BAB 4 KELAINAN-KELAINAN DI RONGGA MULUT AKIBAT EFEK

SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIRETROVIRUS PADA PASIEN HIV / AIDS DAN PERAWATANNYA ... 19 BAB 5 KESIMPULAN ... 27 DAFTAR PUSTAKA ... 28

(11)

DAFTAR GAMBAR

No Halaman

1. Perjalanan replikasi HIV di dalam sel... 6

2. Pathogenesis HIV yang tidak diobati ... 8

3. Tempat kerja obat antiretrovirus ... 15

4. Cara kerja obat NNRTI ... 16

5. Sindroma Steven-Johnson ... 20

6. Makroglosia ... 21

7. Warts ... 22

(12)

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang

AIDS merupakan singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome yaitu menurunnya daya tahan tubuh terhadap berbagai penyakit karena adanya infeksi virus HIV (Human Immunodeficiency Virus). Seseorang yang terinfeksi HIV dengan mudah dapat terserang berbagai penyakit lain karena rendahnya daya imunitas tubuh dan dapat mengakibatkan kematian.1

HIV yang merupakan penyebab terjadinya AIDS mempunyai target sel utama yaitu sel Limfosit T4, yang mempunyai reseptor CD4. HIV menginfeksi dengan cara, protein selubung HIV gp 120 akan bersentuhan dan terikat pada reseptor CD4 sel pejamu, kemudian terjadi replikasi virus, dimulai dengan adanya produksi RNA provirus yang sama sehingga akan terbentuk virion baru, sebuah virus HIV baru yang siap untuk menginfeksi sel target yang lain, setelah keluar dari sel pejamu melalui budding.1

Setelah para ahli menemukan bahwa AIDS disebabkan oleh HIV, maka dimulailah berbagai penelitian mengenai obat-obat yang dapat mengeliminasi virus ini. Obat yang digunakan dalam terapi virus HIV adalah obat antiretrovirus.1

Saat ini teknik pemberian obat antiretrovirus yang cukup dikenal adalah Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART), yang telah membawa perubahan yang revolusioner terhadap pengobatan dan prognosis penyakit HIV dan AIDS bagi mereka yang dapat keuntungan dari pengobatan tersebut. HAART merupakan suatu kombinasi dari agen antiretrovirus yaitu Reverse Transcriptase Inhibitors dan Protease Inhibitor. Strategi terapi ini memberikan hasil yang sangat signifikan dalam mengurangi kecacatan, prevalensi

(13)

beberapa lesi mulut dan kematian yang disebabkan oleh infeksi HIV. Oleh karena itu HAART dapat memperbesar harapan hidup dari pasien HIV. Meskipun penggunaan HAART dapat meningkatkan harapan hidup pasien tetapi masalah utama yang harus dijadikan pertimbangan ialah dampak buruk penggunaan obat ini terutama masalah yang ditimbulkannya pada rongga mulut.2, 3

Beberapa temuan klinis dampak buruk akibat pemakaian obat antiretrovirus pada rongga mulut penderita HIV/AIDS mulai banyak ditemukan. Suatu kasus mengenai efek samping penggunaan obat antiretrovirus dilaporkan oleh Mariela, dkk yaitu ditemukannya lesi rongga mulut berupa plak keputih-putihan pada bibir dan mukosa bukal sebelah kanan yang telah terjadi lebih dari satu bulan disertai keluhan gangguan pengecapan, xerostomia, dan perasaan terbakar pada mukosa pasien yang menggunakan Nevirapine, Zidovudine, dan Lamivudine.3

Kasus lainnya juga dilaporkan oleh Liza Meutia Sari dan Gus Permana Subita yang mendapati Sindroma Stevens-Johnson (SSJ) pada seorang pasien yang menggunakan terapi kombinasi obat antiretrovirus yang terdiri dari Duvival (Zidovudine 300 mg dan Lamivudine 150 mg) dan Neviral (Nevirapine 100 mg) dua kali sehari.4

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah diatas dirumuskan masalah sebagai berikut : - Apakah obat antiretrovirus dapat menimbulkan manifestasi di rongga mulut dan

kelainan apa saja yang timbul ?

- Bagaimana patogenesis obat-obat antiretrovirus menimbulkan kelainan-kelainan di rongga mulut ?

(14)

1.3 Tujuan dan Manfaat

Tulisan ini dibuat untuk memberikan penjelasan mengenai efek samping dari penggunaan obat antiretrovirus pada pasien HIV/AIDS khususnya di daerah rongga mulut.

Tulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat, yaitu :

- Menambah pengetahuan mengenai kelainan-kelainan rongga mulut yang disebabkan oleh obat-obatan khususnya penggunaan obat antiretrovirus,

- Meningkatkan kerjasama antara dokter gigi dengan dokter penyakit dalam khususnya dalam hal penanganan efek samping pada rongga mulut dari penggunaan obat antiretrovirus yang diberikan oleh dokter penyakit dalam yakni dalam pengkonsultasian mengenai pertimbangan untuk menggunakan obat HIV/AIDS.

1.4 Ruang Lingkup

Dalam skripsi ini akan dijelaskan mengenai efek-efek samping pada rongga mulut yang ditimbulkan dari penggunaan obat antiretrovirus pada terapi pasien penderita HIV/AIDS, patogenesis dan perawatannya.

(15)

BAB 2 HIV / AIDS

Saat AIDS pertama kali dikenal di Amerika Serikat tahun 1981, kasus ini diidentifikasikan melalui penemuan infeksi oportunistik yang parah seperti pneumonia pneumokistik yang menunjukkan kerusakan yang berat pada imunitas seluler saat penyebab penurunan imunitas lainnya tidak didapati.5

Epidemiologi

Penyebaran HIV terus berlangsung dalam kurun waktu 20 tahun belakangan ini, dimulai dengan penyebaran infeksi dalam skala yang kecil pada tahun 80-an. Sampai akhirnya menjadi epidemi di seluruh dunia yang terus meluas. Menurut data dari UNAIDS tahun 2007, jumlah orang yang hidup dengan HIV sekitar 33,2 juta jiwa dengan perincian dewasa 30,8 juta, wanita 15,4 juta dan anak dibawah 15 tahun 2,5 juta jiwa. Disamping itu didapat juga data orang yang baru terinfeksi HIV total 2,5 juta jiwa dimana 2,1 juta orang dewasa dan 420.000 jiwa anak dibawah 15 tahun. Ini lebih besar dibanding jumlah penderita yang meninggal yaitu 2,1 juta jiwa yang terdiri dari 1,7 juta jiwa dan 330.000 jiwa anak di bawah 15 tahun, di regional Asia Tenggara dan Selatan sendiri ada 4 juta orang yang menderita HIV dengan jumlah penderita baru 340.000 jiwa dan yang meninggal 270.000 jiwa.7,8

Diantara negara-negara di dunia dengan penderita HIV, Indonesia merupakan negara dengan penyebaran HIV tercepat di Asia. Umumnya infeksi HIV diperkirakan terjadi melalui penggunaan jarum suntik yang terkontaminasi, heteroseksual, homoseksual, transfusi darah, ibu ke anaknya.7,8,9,10,11

(16)

Di Indonesia kasus HIV yang dilaporkan meningkat dari 4333 kasus pada Maret 2006 menjadi 6130 kasus pada Maret 2008. Menurut data KPA (Komisi Penanggulangan AIDS) pada April 2008,Provinsi Sumatera Utara berada di peringkat ke empat dalam daftar daerah yang memiliki jumlah kasus HIV/AIDS terbanyak di Indonesia setelah Papua, DKI Jakarta dan Jawa Timur. Hingga April 2008 tercatat sebanyak 1.238 penderita HIV/AIDS di Sumatera Utara terdiri dari 503 HIV dan 735 AIDS. Sedangkan jumlah penderita HIV / AIDS terbesar di Sumatera Utara berdasarkan data KPA Desember 2007 berada di kota Medan yaitu, 559 orang pengidap HIV dan AIDS sebanyak 310 orang.10,11,12,13

Etiologi Dan Patogenesis

Penyebab dari infeksi HIV adalah virus dari golongan Retrovirus yaitu subfamili Lentivirus. Luc Montagnier dkk tahun 1983 menemukan LAV (Lymphadenophaty Associated Virus) dari seorang dengan pembengkakan kelenjar limfe (PGL). Pada tahun 1984 sejenis virus yang disebut HTVL 3 (Human T cell lymphotropic virus tipe 3) ditemukan dari pasien AIDS di AS oleh Robert Galle dkk. Kemudian diketahui bahwa ke 2 virus tersebut sama dan oleh Komite Taksonomy Internasional pada tahun 1985 disebut sebagai HIV. Sampai saat ini dikenal 2 subtipe virus HIV 1 dan HIV 2.1

Perjalanan penyakit dimulai setelah virus masuk ke dalam tubuh pejamu dan protein HIV gp 120 bersentuhan dan berikatan pada reseptor CD 4 sel pejamu, maka selubung HIV akan mengalami fusi dengan membran sel pejamu dan mendorong inti HIV masuk ke dalam sitoplasma sel pejamu, di dalam sitoplasma, RNA virus dikonversi menjadi DNA oleh enzim Reverse Transkriptase, menjadi DNA provirus yang akan masuk ke dalam inti sel pejamu dengan enzim integrase (endonuklease). Kemudian akan dilanjutkan produksi RNA provirus baru untuk membentuk virion baru yang siap menginfeksi sel pejamu lain.1

(17)

Gambar 1 . Perjalanan replikasi HIV di dalam sel (www.nature.com)

Perjalanan khas infeksi HIV yang tidak diobati, berjangka waktu sekitar satu dekade. Tahap-tahap perjalanan infeksi HIV meliputi infeksi primer, penyebaran virus ke organ limfoid, latensi klinis, peningkatan ekspresi HIV, penyakit klinis dan kematian apabila tidak diobati. Tahap ini dimulai dengan infeksi primer oleh HIV melalui berbagai cara yang telah disebutkan sebelumnya seperti melalui jarum suntik. Setelah infeksi primer, terdapat 4-11 hari masa antara infeksi mukosa dan viremia permulaan, dimana viremia ini dapat terdeteksi selama sekitar 8-11 minggu. Kemudian selama masa ini virus tersebut menyebar ke seluruh tubuh melalui organ limfoid. Selama masa ini terdapat penurunan jumlah sel-T CD4 yang beredar secara signifikan. Respon imun terhadap HIV terjadi 1

(18)

minggu sampai 3 bulan setelah infeksi, viremia plasma menurun, dan level sel CD4 kembali meningkat. Tetapi, respon imun tidak mampu menyingkirkan infeksi secara sempurna, dan sel-sel yang terinfeksi HIV menetap dalam limfonodi9.

Masa laten klinis ini bisa berlangsung selama 10 tahun. Selama masa ini, terjadi banyak replikasi virus. Diperkirakan sekitar 10 milyar partikel HIV dihasilkan dan dihancurkan setiap harinya. Waktu paruh virus dalam plasma adalah sekitar 6 jam, dan siklus hidup virus (dari saat infeksi sel ke saat produksi keturunan baru yang menginfeksi sel berikutnya) rata-rata 2,6 hari, sedangkan limfosit T CD4+ adalah sekitar 1,6 hari. Karena cepatnya proliferasi virus ini dan angka kesalahan Reverse Transkiptase HIV yang berkaitan, diperkirakan bahwa setiap nukleotida dari genom HIV mungkin bermutasi dalam basis harian.9

Akhirnya, pasien akan menderita gejala-gejala konstitusional dan penyakit klinis yang nyata, seperti infeksi oportunistik atau neoplasma. Level virus yang lebih tinggi dapat terdeteksi dalam plasma selama tahap infeksi yang lebih lanjut. Secara klinis, sindroma disebabkan oleh salah satu dari 3 mekanisme yaitu immunodeficiency, autoimmunity, dan alergi atau reaksi hipersensitivitas. Akibat dari mekanisme tersebut timbullah gejala-gejala klinis, yaitu : keluhan sistemik (seperti penurunan berat bedan dan mual), penyakit paru-paru, penyakit sistem syaraf pusat, sistem saraf perifer, manifestasi rematik, Myopathy, retinitis, manifestasi saluran pencernaan, manifestasi endokrin, manifestasi kulit, HIV berhubungan dengan malignansi, manifestasi ginekologi, penyakit arteri koroner, reaksi inflamasi ( immune reconstitution syndromes atau ”IRIS”) dan lesi oral.5,9

(19)

Gambar 2 . Pathogenesis HIV yang tidak diobati (www.microbiologybytes.com)

Manifestasi Rongga Mulut

Seperti dituliskan sebelumnya bahwa HIV/AIDS menyerang sistem imunitas tubuh manusia sehingga menyebabkan penurunan daya tahan pada tubuh, dan sebagai kelanjutan efek serangan tersebut maka akan terjadi berbagai kelainan baik oleh kondisi daya tahan tubuh maupun oleh berbagai penyakit oportunistik. Beberapa kelainan/penyakit oportunistik ini juga terjadi pada rongga mulut dan tentunya pasti memiliki manifestasi klinis pada rongga mulut manusia.5

Terdapat 2 sistem klasifikasi utama dari lesi oral berhubungan dengan infeksi HIV. Sistem pertama adalah berdasarkan etiologi dari lesi oral, sedangkan yang kedua adalah berdasarkan derajat hubungannya dengan infeksi HIV yang direkomendasikan oleh EC Clearinghouse dan WHO Collaborating Centre. Dari kedua sistem di atas yang paling luas digunakan adalah sistem kedua yang direkomendasikan oleh EC Clearinghouse dan WHO Collaborating Centre.14

(20)

Lesi Rongga Mulut Dan Wajah Yang Berhubungan Dengan HIV / AIDS Pada Dewasa14

Lesi yang berhubungan kuat dengan infeksi HIV

1. Kandidiasis 4. Non-Hodgkin’s lymphoma Erythematous 5. Penyakit periodontal Pseudomembranous Linear gingival erythema

2. Hairy leukoplakia Necrotizing(ulcerative)gingivitis

3. Sarkoma kaposi Necrotizing(ulcerative)periodontitis

Lesi yang umumnya kurang berhubungan dengan infeksi HIV

1.Infeksi bakteri 7. Infeksi virus

Mycobacterium avium-intracellulare Herpes simplex virus

Mycobacterium tuberculosis Human papillomavirus(lesi seperti kutil)

2. Melanotic hyperpigmentation Condyloma acuminatum 3. Necrotizing (ulcerative) stomatitis Focal epithelial hyperplasia

4. Penyakit kelenjar ludah Verruca vulgaris Xerostomia karena menurunnya aliran ludah Varicella zoster virus Pembesaran kelenjar ludah mayor bilateral Herpes zoster atau unilateral Varicella

5. Thrombocytopenic purpura

6. ulserasi selain yang spesifik

Lesi yang jarang berhubungan infeksi HIV

1. Infeksi bakteri 6. Infeksi jamur selain kandidiasis

Actinomyces Israel Cryptococcus neoformans

Escherichia coli Geotrichum candidum

Klebsiella pneumoniae Histoplasma capsulatum

2. Cat-scratch disease Mucoraceae(mucormycosis/zygomycosis)

3. Reaksi obat (ulcerative, erythema multiforme, Aspergillus flavus

Lichenoid, toxic epidermolysis) 7. Recurrent aphthous stomatitis 4. Epithelioid (bacillary) angiomatosis 8. Infeksi virus

5. Gangguan neurologis Cytomegalovirus Facial palsy Molluscum contagiosum Trigeminal neuralgia

(21)

Sistem klasifikasi tersebut (EC Clearinghouse dan WHO Collaborating Centre) membagi lesi orofasial yang berhubungan dengan infeksi HIV menjadi 3 kelompok, yaitu lesi-lesi yang sangat erat berhubungan dengan infeksi HIV, lesi-lesi yang umumnya kurang berhubungan dengan infeksi HIV dan lesi-lesi yang jarang berhubungan dengan infeksi HIV. Dari ketiga jenis kelompok tersebut kelompok pertamalah yang paling sering dikaitkan dengan terjadinya infeksi HIV, yaitu: kandidiasis, Hairy leukoplakia, sarkoma kaposi, Non-Hodgkin’s lymphoma dan penyakit periodontal.14

Kandidiasis terjadi karena daya tahan tubuh melemah terhadap jamur dan seringkali merupakan manifestasi yang pertama kali muncul pada penderita. Menurut sebuah penelitian, kandidiasis oral sendiri memiliki persentase muncul sekitar 29 % pada pasien AIDS. Kandidiasis oral sendiri disamping 2 bentuk klinis berdasarkan klasifikasi di atas sebenarnya memiliki 2 bentuk klinis lain yang didapati pada pasien AIDS yaitu angular cheilitis dan kandidiasis hiperplastik. Sedangkan bila berdasarkan usap pewarnaan KOH atau kultur jamur menunjukkan morfologi khas dari Candida albicans15,16.

Sedangkan sarkoma kaposi dan Non hodgkin’s lymphoma timbul akibat terjadinya proliferasi vaskuler yang terjadi pada kulit dan jaringan mukosa yang belum diketahui pasti penyebabnya, tapi dicurigai bahwa masalah ini timbul akibat virus dan reaksi pertahanan tubuh. Diantara keduanya, sarkoma kaposi yang paling umum berkaitan dengan infeksi HIV, yang diperkirakan terjadi pada sekitar 20% pasien AIDS.15

Hairy leukoplakia yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr yang memiliki persentase 32% pada pasien AIDS. Bukti histopatologis dari Hairy leukoplakia adalah penting, karena diagnosis tersebut dapat meramalkan perkembangan AIDS pada 80% penderita terinfeksi dalam 1 sampai 3 tahun.16

(22)

Manifestasi oral oleh karena bakteri pada pasien HIV memiliki 3 gambaran unik yaitu Gingivitis ulseratif nekrosis akut, Periodontitis ulseratif nekrosis dan Linear gingival erythema. Dari seluruh manifestasi bakteri di atas, diperkirakan bahwa kelainan kekebalan tubuhlah yang berperan pada proses infeksi ini, termasuk ketidaknormalan PMN.15

Pengobatan Pada Pasien HIV/AIDS

Pasien HIV/AIDS menerima berbagai pengobatan yang ditujukan terhadap HIV, infeksi oportunistik, kanker sekunder, status kekebalan tubuh, simtomatis dan suportif. Pengobatan terhadap HIV merupakan bagian yang sangat penting dalam terapi pada penderita HIV/AIDS, karena meskipun tidak dapat menyembuhkan HIV, tetapi obat-obat ini dapat mengendalikan jumlah virus dalam tubuh, memungkinkan penyembuhan dari respon imun terhadap patogen oportunistik dan memperpanjang harapan hidup pasien. Obat yang digunakan untuk mengobati HIV adalah obat yang berasal dari golongan antiretrovirus, yang terdiri dari 6 golongan. Obat-obat ini digunakan secara kombinasi, karena tidak dapat memberi hasil maksimal bila diberikan sebagai terapi tunggal.1,9

Penjelasan mengenai obat-obat antiretrovirus ini akan dibahas pada bab 3, terkhusus mengenai pembagiannya, klasifikasinya dan juga mengenai efek samping obat-obat tersebut.

(23)

BAB 3

OBAT ANTIRETROVIRUS

Pada era sebelumnya penanggulangan masalah HIV/AIDS hanya diprioritaskan melalui upaya pencegahan saja. Tetapi dengan meningkatnya pengidap HIV dan penderita AIDS, maka strategi penanggulangan dilakukan dengan mengkombinasikan upaya pencegahan dan upaya perawatan.17

Penemuan obat antiretrovirus yang berkhasiat pada tahun 1996 mendorong suatu revolusi dalam perawatan ODHA di negara maju, meskipun belum mampu menyembuhkan penyakit dan menambah tantangan dalam hal efek samping serta resistensi kronis terhadap obat, namun secara dramatis obat ini menunjukkan penurunan angka kematian dan kesakitan serta peningkatan kualitas hidup ODHA.17

3.1 KLASIFIKASI

Antiretrovirus merupakan obat yang berfungsi menekan pertumbuhan HIV dengan mengintervensi salah satu siklus hidupnya, oleh karena itu diproduksilah beberapa jenis obat antiretrovirus yang diklasifikasikan menjadi 6 golongan. Dari 6 golongan tersebut 3 golongan merupakan obat yang telah lama digunakan, yaitu :

1. Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) 2. Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) 3. Protease Inhibitors (PI)

Sedangkan 3 golongan lainnya adalah merupakan agen tambahan, yakni : 1. Fusion Inhibitors

(24)

2. Chemokine Coreceptor Antagonists 3. Integrase Inhibitors18

Dalam pengklasifikasian atau pembagian dari obat-obat antiretrovirus di atas, para pakar membaginya berdasarkan mekanisme-mekanisme kerja dari tiap golongan obat terhadap proses replikasi dari HIV, jadi obat antiretrovirus tidak dapat sepenuhnya mengeliminasi seluruh virus yang ada di tubuh manusia.18

Golongan NRTI telah menjadi landasan terhadap pengobatan infeksi HIV sejak zidovudine tersedia pada tahun 1986. Obat-obat yang termasuk golongan ini adalah Abacavir (ABC), Didanosine (ddI), Emtricitabine (FTC), Lamivudine (3TC), Stavudine (d4T), Tenofovir (TDF) dan Zidovudine (ZDV atau AZT).18

Dengan ditemukannya Nevirapine tahun 1996 dan Delavirdine tahun 1998 oleh FDA dan hasil yang mengesankan dari percobaan klinis dari Efavirenz, NNRTI memperoleh tempat pasti dalam pengobatan infeksi HIV. Obat-obat yang termasuk golongan ini adalah ketiga obat yang telah disebutkan sebelumnya, yaitu Delavirdine (DLV), Efavirenz (EFV) dan Nevirapine (NVP).18

Obat antiretrovirus golongan PI mulai banyak dipergunakan sebagai penghambat replikasi HIV yang potensial sejak tahun 1996 yang dimulai dengan ditemukannya Saquinavir tahun 1995. Sejak saat itu mulai banyak jenis obat-obat PI yang diproduksi seperti Amprenavir (APV), Atazanavir (ATV), Fosamprenavir (FPV), Indinavir (IDV), Lopinavir (LPV), Nelvinafir (NFV), Ritonavir (RTV), Saquinavir (SQV) dan Timpranavir.18

(25)

Sedangkan 3 golongan antiretrovirus lainnya hanya memiliki sediaan yang lebih sedikit, yaitu Enfuvirtide/T20 (Fusion Inhibitors), Maraviroc (Chemokine Coreceptor Antagonists) dan Raltegravir (Integrase Inhibitors).18

Meskipun obat-obat antiretrovirus memiliki berbagai golongan dan jenis, tetapi obat ini lebih sering digunakan dengan cara kombinasi. Penggunaan obat secara kombinasi ini disebut Highly active anti-retroviral therapy atau HAART yang dikenalkan tahun 1995. Terdapat 20 obat antiretrovirus yang berbeda dalam 4 kelas berbeda yang digunakan dalam kombinasi spesifik. Berbagai jenis kombinasi telah dipergunakan dan setiap kombinasi memiliki keuntungan dan kerugiannya masing-masing. Pada dasarnya, ada 3 jenis kombinasi yang digunakan secara umum, yaitu : 1 NNRTI + 2 NRTI; 1 atau 2 PI + 2 NRTI dan 3 NRTI.2

3.2 MEKANISME KERJA

Sebagaimana telah disampaikan pada klasifikasi sebelumnya, obat-obat antiretrovirus dibagi menjadi beberapa golongan menurut mekanisme kerjanya, di bawah ini akan dijelaskan sedikit mengenai mekanisme kerja dari obat-obat antiretovirus yang termasuk 3 golongan utama yang telah lama berkembang, yaitu: golongan NRTI, golongan NNRTI dan golongan PI.

1. Golongan NRTI

Berdasarkan namanya obat golongan ini bekerja dengan cara menghambat enzim Reverse Transcriptase dan merusak perpanjangan rantai DNA provirus.19

(26)

Gambar 3. Tempat kerja obat antiretrovirus (www.industryplayer.com)

2. Golongan NNRTI

Golongan jenis ini memberikan mekanisme kerja yang sama dengan obat dari golongan NRTI, walaupun ada cukup perbedaan dalam struktur molekul. NNRTI menghambat replikasi HIV dengan cara berikatan kepada sebuah saku non substrat hidrofobik spesifik dari transcriptase HIV tipe 1. Bagian perlekatan ini berbeda dengan sisi perlekatan NRTI tapi tetap menghambat replikasi virus. Sisi perlekatan NNRTI berada dekat dengan sisi katalitis Reverse Transcriptase; ikatan alosterik menginaktifasi Reverse Transcriptase HIV tipe 1 dengan merubah bentuk penyesuaiannya.19

(27)

Gambar 4. Cara kerja obat NNRTI (www.thebodypro.com) 3. Golongan PI

PI bekerja berdasarkan pada pengenalan rangkaian asam amino dan pembelahan protein HIV. PI pada HIV berguna untuk mencegah pembelahan gag dan gag-pol prekursor protein dalam sel yang terinfeksi secara akut dan kronis, menahan pematangan sehingga dengan cara demikian membloking aktivitas infeksi virion yang baru muncul. Aksi utama dari Protease Inhibitor-HIV adalah mencegah gelombang infeksi berikutnya.20

EFEK SAMPING

Seperti kebanyakan obat-obatan, obat antiretrovirus dapat menimbulkan efek samping. Efek yang tidak di inginkan ini seringkali ringan, tapi dapat menjadi lebih serius dan memberikan dampak yang besar bagi kesehatan atau kualitas hidup. Berikut akan disampaikan beberapa efek samping dari ke 3 golongan antiretroviral yang telah dijelaskan sebelumnya.21

(28)

1. NRTI

Obat yang termasuk dalam golongan ini dihubungkan dengan degenerasi lemak hepar dan asidosis laktat sehubungan dengan keracunan mitokondrial seluler. Pada awalnya asidosis laktat kemungkinan muncul dengan gejala gastrointestinal yang tidak spesifik seperti mual, muntah, rasa sakit dan peregangan abdomen serta kelemahan secara menyeluruh. Hal ini kemungkinan akan meningkat menjadi tachypnoe dan dyspnoe dan akhirnya kegagalan respirasi. NRTI harus dihentikan bila asidosis laktat diperkirakan terjadi. Diperkirakan 3-5% anak-anak dan dewasa yang menerima Abacavir menghasilkan reaksi hipersensitif berbahaya yang potensial. Gejalanya termasuk demam, keluhan gastrointestinal (mual, muntah, diare atau rasa sakit abdomen), keletihan dan/atau gejala respirasi (faringitis, batuk, atau dyspnoe). Temuan fisikal termasuk lymphadenopathy, ulcerasi membran mukosa dan skin rash. Abnormalitas laboratorium termasuk peningkatan enzim liver, creatinine phosphokinase, creatine dan thrombocytopenia.21

2. NNRTI

Obat-obatan yang termasuk ke dalam kelas NNRTI dihubungkan dengan skin rash yang mungkin ringan atau meningkat menjadi Sindroma Steven-Johnson. NNRTI juga dapat menimbulkan peningkatan alanine/aspartate aminotransferase dan kasus hepar parah yang jarang. Diantara obat-obat golongan NNRTI, Nevirapine paling banyak menyebabkan hepatitis klinis. Diperkirakan dua pertiga dari hepatitis klinis yang berhubungan dengan Nevirapine terjadi dalam 12 minggu pertama; yang akan meningkat dengan cepat menjadi kegagalan hepar yang sangat mengkhawatirkan.21

(29)

3. PI

Efek samping yang spesifik dari kelas protease inhibitor termasuk tahanan insulin, diabetes melitus, hyperlipidemia, lipodistrophy, hepatitis, kerusakan tulang dan peningkatan perdarahan pada hemophilia.22

Disamping berbagai efek samping di atas, obat-obat antiretrovirus secara khusus juga menyebabkan beberapa kelainan pada rongga mulut. Efek samping pada rongga mulut tersebut selengkapnya akan dibahas pada bab 4.

(30)

BAB 4

KELAINAN-KELAINAN DI RONGGA MULUT AKIBAT EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIRETROVIRUS PADA PASIEN HIV / AIDS DAN

PERAWATANNYA

Dimulainya pengobatan menggunakan golongan antiretrovirus telah memberikan hasil berkurangnya frekwensi dari beberapa kelainan yang disebabkan oleh infeksi HIV, termasuk kelainan oral. Tetapi disamping menurunkan frekwensi beberapa kelainan rongga mulut, obat ini ternyata juga dapat menimbulkan bahkan meningkatkan kelainan rongga mulut lainnya.23

Sindroma Steven-Johnson

Sindroma Steven-Johnson merupakan suatu reaksi hipersensitivitas dengan karakteristik blister pada kulit yang akut dan erosi membran mukosa. Etiologi dari SSJ sukar untuk ditentukan dengan pasti karena dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Walaupun demikian pada umumnya SSJ sering berkaitan dengan respon imun terhadap obat, dimana 50 % penyebab SSJ adalah penggunaan obat. Ada beberapa jenis obat-obatan yang dapat menyebabkan SSJ, salah satu diantaranya adalah Nevirapine antiretrovirus golongan NNRTI4,24,25.

Pada sebuah penelitian yang diadakan pada 3 rumah sakit di Perancis didapatkan beberapa pasien yang menderita SSJ akibat penggunaan NNRTI yaitu Nevirapine. Di Indonesia sendiri pernah ada laporan mengenai efek samping SSJ akibat penggunaan Nevirapine pada seorang pasien AIDS di RSCM.4,14

(31)

Sebenarnya mekanisme dari timbulnya reaksi SSJ masih tidak jelas, namun diduga hal ini disebabkan oleh reaksi antara limfosit T dan sel target (keratinosit) yang dipicu adanya antigen, reaksi ini disebut “delayed drug hypersensitivity reaction”. Interaksi ini menyebabkan keluarnya perforin dan granzyme B dari limfosit T sehingga terjadi apoptosis keratinosit dan vaskulitis. Kehancuran lapisan epitel terjadi akibat adanya Fas ligand, suatu molekul tumour necrosis factor (TNF) yang berikatan dengan reseptor Fas pada keratinosit.4

Gambar 5. Sindroma Steven-Johnson (aidsmyth.addr.com)

Dalam menanggulangi masalah SSJ ini, pertama sekali harus dicari dahulu penyebab utamanya, bila penyebabnya adalah obat-obatan antiretrovirus maka penatalaksanaan utamanya adalah penghentian obat tersebut, kemudian perawatan dilanjutkan terhadap masalah yang bersifat simtomatik, yakni berupa pemberian antihistamin untuk mengatasi gejala pruritus/gatal, larutan burowi untuk blister kulit, steroid topikal untuk papula dan makula pada kulit yang intak, antibiotika untuk mengobati infeksi kulit menggunakan yang berspektrum luas dan Imunoglobulin intravena untuk menghambat kematian keratinosit oleh Fas. Sedangkan perawatan konservatif ditujukan

(32)

untuk merawat lesi kulit yang terbuka dengan berkoordinasi dengan unit luka bakar, terapi cairan elektrolit, alimentasi kalori dan protein secara parenteral dan pengendalian nyeri.25

Makroglosia

Makroglosia merupakan istilah yang digunakan untuk menunjukkan lidah yang membesar secara abnormal.Etiologi dari kelainanan lidah ini bervariasi dan dapat disebabkan oleh hipertrofi otot idiopatik, malformasi vaskuler, kelainan endokrin, reaksi alergi, tumor, dlll. Selain beberapa etiologi di atas, makroglosia juga dapat disebabkan oleh obat-obatan. Diantara obat-obatan tersebut Lopinavir/Ritonavir obat antiretrovirus golongan PI juga termasuk di dalamnya. Dari sebuah laporan kasus yang terjadi di daerah Thessaloniki (Yunani) ditemukan kelainan lidah berupa makroglosia pada seorang pasien HIV yang disebabkan oleh penggunaan Lopinavir/Ritonavir.15,26

Gambar 6. Makroglosia (www.ohiohealth.com)

(33)

Makroglosia pada penderita HIV/AIDS karena penggunaan obat-obatan antiretrovirus terjadi karena efek samping berupa redistribusi lemak pada tubuh, dimana lemak tersebut menginfiltrasi jaringan terkhusus pada jaringan lidah yang terlihat dari bukti histopatologis berupa penumpukan jaringan lemak pada jaringan lidah.26

Apabila penyebab makroglosia tersebut adalah obat antiretrovirus yang digunakan oleh pasien maka dapat dikonsultasikan kepada dokter yang memberikan terapi antiretrovirus tersebut untuk mengganti obat dengan jenis lain yang diperkirakan tidak akan memberikan efek samping yang sama karena perawatan yang dapat dilakukan adalah menghilangkan penyebab utamanya atau dapat dilakukan koreksi secara bedah .15,26

Warts

Warts adalah tumor atau pertumbuhan pada kulit yang disebabkan oleh Human Papillomavirus (HPV). Lesi ini umumnya kecil (<5mm), asimtomatik dan memiliki gambaran yang eksofitik dengan hiperkeratosis seperti daun pakis, papula yang mempunyai bentuk seperti kubah dengan warna seperti mukosa normal atau putih akibat hiperkeratosis atau papula dengan bagian datar pada puncaknya yang hanya sedikit bertumbuh diatas permukaan dan umumnya berwarna seperti mukosa normal.27

(34)

Gambar 7. Warts (www.dentistry.leeds.ac.uk)

Pada pasien HIV/AIDS sebenarnya kelainan ini telah ada, berdasarkan sebuah penelitian persentase timbulnya sekitar 5% pada pasien yang tidak diberi terapi antiretrovirus. Namun setelah diperkenalkannya penggunaan antiretrovirus, lesi ini mengalami peningkatan yang cukup tinggi, dimana pada pasien yang menggunakan Reverse Transkriptase lesi ini meningkat menjadi 15% sedangkan pada pasien yang diberi tambahan PI persentasenya bisa meningkat sampai 23%.28

Mekanisme pasti dari meningkatnya persentase warts pada pasien yang menerima terapi antiretrovirus belum diketahui pasti, tetapi ada perkiraan bahwa kemungkinan peningkatan persentase ini disebabkan oleh efek samping berupa Immune reconstitution syndrome. Pada sindroma ini imunitas dari tubuh akan kembali setelah pasien menerima terapi obat antiretrovirus sehingga tubuh akan kembali bereaksi terhadap HPV yang telah ada sebelumnya sehingga reaksi inflamasi akan semakin parah. Sebenarnya efek samping ini akan berkurang seiring waktu, tetapi waktu yang diperlukan oleh setiap individu tidak

(35)

sama. Tetapi akibat keluhan yang dirasakan pasien baik karena estetis maupun rasa sakit yang ditimbulkan maka dapat dilakukan perawatan meskipun hal ini sulit mengingat lesi ini sering kambuh. Perawatan yang dapat dilakukan adalah kimiawi dengan menggunakan asam salicylic untuk menyingkirkan bagian sel yang mati pada permukaan kulit, cryotherapy dengan menggunakan nitrogen cair untuk menghancurkan kulit yang terinfeksi, electrosurgery untuk menyingkirkan warts yang luas dan mengganggu serta pengobatan lainnya seperti immune modulator contohnya Imiquimod.13,27,29,30

Xerostomia

Xerostomia merupakan kondisi dimana saliva tidak dapat berfungsi dengan baik sehingga menyebabkan kondisi mulut menjadi kering. Xerostomia dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti efek samping obat, komplikasi penyakit dan infeksi, dehidrasi, terapi radiasi dan pembedahan untuk membersihkan kelenjar saliva. Antiretrovirus merupakan salah satu obat yang memberikan efek samping xerostomia. Obat antiretrovirus yang dapat memberikan efek samping xerostomia adalah Didadosine, Efivarenz, Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir dan Saquinavir.3,15,31

Penyebab pasti dari terjadinya xerostomia pada pasien HIV belum diketahui pasti tetapi dari beberapa efek samping obat antiretrovirus, infiltrasi lemak pada kelenjar parotis mungkin merupakan salah satu hal yang dapat menyebabkan hal ini, karena pembesaran kelenjar parotis yang kemungkinan akan mengganggu aliran saliva.32

Penanggulangan masalah xerostomia adalah dengan mencari penyebab utamanya untuk diatasi bila memungkinkan. Bagi pasien yang xerostomianya berhubungan dengan pengobatan, perawatan terhadap simtom mungkin akan berguna untuk mengatasi masalah yang ditimbulkan regimen obat yang digunakannya. Perawatan terhadap simtom secara

(36)

khusus dibagi dalam 4 hal, yaitu : meningkatkan aliran saliva yang keluar dengan cara menstimulasinya menggunakan bahan-bahan kimia seperti anhydrous crystalline maltose, menggantikan sekresi yang hilang dengan menggunakan saliva buatan, mengontrol karies gigi dan tindakan khusus seperti pengobatan terhadap infeksi.33

Cheilitis

Cheilitis merupakan kondisi bibir yang terlihat kering, bersisik dan mungkin memiliki satu atau lebih retakan atau fisur yang kecil. Etiologi dari penyakit ini terdiri dari berbagai faktor seperti infeksi, faktor mekanik, nutrisional atau imunologi. selain hal tersebut obat-obatan juga dapat menyebabkan timbulnya cheilitis walaupun tanpa adanya infeksi Candida albicans. Obat antiretrovirus juga termasuk dalam obat-obatan yang dapat menimbulkan efek samping berupa cheilitis, khususnya dari golongan PI yaitu Indinavir dan Ritonavir.3,34,35

Pada sebuah penelitian yang dilakukan di sebuah daerah di Spanyol terhadap 332 pasien HIV yang diperiksa secara berurutan, didapatkan hasil 15 kasus cheilitis berhubungan dengan Indinavir (20% dari pasien yang menggunakan Indinavir) dan 1 kasus cheilitis berhubungan dengan Ritonavir (4% dari pasien yang menerima Ritonavir). Sedangkan pada sebuah penelitian lain di daerah Cesena-Itali juga dilakukan observasi terhadap 101 pasien yang menerima PI (Indinavir) ditambah 2 obat golongan NRTI, didapatkan hasil 48 pasien (57%) menderita cheilitis dari 84 pasien yang dapat di evaluasi.36,37

Mekanisme terjadinya cheilitis yang disebabkan oleh antiretrovirus belum diketahui pasti tetapi ada yang mencoba menghubungkan hal ini dengan efek samping beberapa antiretrovirus yang akan mempengaruhi metabolisme retinol, yang menyebabkan

(37)

peningkatan level retinol atau asam retinoid atau mempengaruhi jalur sinyal mediasi-retinoid. Peningkatan level asam retinoid ini diperkirakan bertanggungjawab terhadap timbulnya cheilitis.38

Gambar 8. Cheilitis (pathmicro.med.sc.edu)

Penanganan utamanya adalah menghilangkan segala faktor sistemik yang menjadi penyebab timbulnya cheilitis dan bila disebabkan oleh infeksi maka organisme yang menginfeksi tersebut harus di eliminasi. Perawatan potensial terhadap simtomnya adalah penggunaan protectans untuk mengurangi sementara cheilitis tersebut dan membantu mempertahankan bibir agar tidak menjadi kering akibat angin atau karena udara dingin, hidrokortison berguna untuk mengobati iritasi minor pada kulit, gatal dan ruam-ruam.34,35

Parotid Lipomatosis

Parotid lipomatosis merupakan penumpukan lemak pada jaringan kelenjar ludah parotis. Penumpukan lemak yang tidak normal di sini disebabkan oleh obat antiretrovirus golongan PI yang telah diketahui memberikan efek samping penumpukan lemak tidak normal pada pasien HIV. Obat antiretrovirus yang telah dilaporkan memberikan efek samping parotid lipomatosis diantaranya adalah Saquinavir, Amprenavir, Indinavir,

(38)

Nelfinavir, Ritonavir. Di daerah Spanyol kasus parotid lipomatosis dilaporkan terjadi pada seorang pasien HIV yang menggunakan Ritonavir dan seorang pasien HIV yang menggunakan Saquinavir.3,32

Mekanisme terjadinya belum diketahui pasti tetapi salah satu hipotesis memberi masukan bahwa kelainan ini mungkin terjadi akibat efek samping obat antiretrovirus yaitu terjadinya redistribusi lemak, dimana HIV-1 PI menginduksi lipodistropy perifer dan hal ini disebabkan oleh penghambatan 2 protein yang meregulasi metabolisme lemak, Hal ini menyebabkan berkurangnya diferensiasi dan meningkatnya kematian sel adiposa perifer dengan kerusakan penyimpanan lemak dan pelepasan lipid.32

Belum ada perawatan yang spesifik untuk kasus parotid lipomatosis yang disebabkan oleh obat antiretrovirus ini tapi dari sebuah kasus yang terjadi, setelah obat yang diperkirakan menjadi penyebab digantikan dengan obat lain ternyata kelainan ini menjadi berkurang.32

(39)

BAB 5 KESIMPULAN

HIV/AIDS merupakan suatu penyakit yang belum dapat disembuhkan. Antiretrovirus merupakan terapi yang terbukti dapat memperpanjang usia penderita HIV/AIDS. Tetapi seperti layaknya kebanyakan obat, antiretrovirus juga memberikan efek samping terhadap tubuh manusia. Secara khusus antiretrovirus juga menimbulkan efek samping pada rongga mulut yaitu Sindroma Steven-Johnson, makroglosia, warts, xerostomia, cheilitis dan parotid lipomatosis. Oleh karena hal inilah maka seorang dokter gigi perlu mengetahui efek samping ini untuk membantu dalam mendiagnosa sehingga dapat melakukan tindakan yang tepat pada kelainan rongga mulut tersebut.

Dalam merawat efek samping rongga mulut yang ditimbulkan obat antiretrovirus ini dibutuhkan kerjasama yang baik antara dokter gigi yang merawat kelainan di rongga mulut dan dokter yang merawat penyakit HIV/AIDS pasien tersebut.

(40)

DAFTAR PUSTAKA

1. Noer M S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam-Jilid 1. 3rded Balai Penerbit FKUI, 1996: 543-57.

2. Flint S R, Tappuni A, Leigh J, Schmidt-Westhausen A-M, MacPhail L. (B3) Markers of Immunodeficiency and Mechanisms of HAART Therapy on Oral Lesions. J Adv Dent Res. 2006; 19(4): 146-51.

3. Moura M D G, Senna M I B, Madureira D F, Fonseca L M S, Mesquita R A. Oral Adverse Effects Due to the Use of Nevirapine. J Contemporary Dental Practice. 2008; 9(1): 84-8.

4. Sari L M, Subita G P. Manifestasi Sindroma Stevens-Johnson Akibat Obat

Antiretroviral Nevirapine Pada Pasien Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Dentika Dental Journal. 2006; 11(2): 171-6.

5. McPhee S J, Papadakis M A, Tierney L M, eds. Lange 2008 Current Medical Diagnosis & Treatment. 47rded. McGrawHill Medical, 2008:1150-77.

6. Kesrepro. Perkembangan Epidemi AIDS di Indonesia. 2007 <http://www.kesrepro.info> (17 Februari 2008).

7. Yunanto K T. Penyebaran AIDS di Indonesia Tercepat di Asia. 2008 <http://www.vhrmedia.com> (17 Februari 2008).

8. UNAIDS. AIDS Epidemic Update. Geneva: WHO, 2008: 1-39.

9. Brooks G F, Butel J S, Morse S A. Mikrobiologi Kedokteran. Alih Bahasa. Nani Widorini. Jakarta: Salemba Medika, 2005: 292-311.

(41)

<http://www.aidsindonesia.or.id> (22 April 2008). 11.KPA. Statistics as of March 2006. 2006

<http://www.aidsindonesia.or.id> (22 April 2008).

12.AntaraNews. 1033 Warga Sumut Tertular HIV/AIDS. 2007 <http://www.antara.co.id> (27 April 2008).

13. Analisa. Hingga Desember 2007, Jumlah Penderita HIV/AIDS di Sumut 1.157 orang. 2007

<http://www.aidsindonesia.or.id> (17 Desember 2008).

14.Vaseliu N, Kamiru H, Kabue M. Oral Manifestations of HIV Infection. HIV Curriculum For The Health Professional, 2005: 173-85.

15.Langlais R P, Miller C S. Atlas Berwarna: Kelainan Rongga Mulut yang Lazim. Alih Bahasa. Budi Susetyo. Jakarta: Hipokrates, 2000: 44-106.

16.Greenspan D, Canchola A J, MacPhail L A, Cheikh B, Greenspan J S. Effect of Highly Active Antiretroviral Therapy on Frequency of Oral Warts. Lancet 2001; 357: 1411-12.

17.DIRJEN Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral-2004. DEPKES RI, 2004: 1.

18.McNicholl I. Adverse Effects of Antiretroviral Drugs. 2007 <http://hivinsite.ucsf.info> (8 Februari 2008).

19.Max B, Sherer R. Management of the Adverse Effects of Antiretroviral Therapy and Medication Adherence. CID 2000; 30(Suppl 2): S96-116.

20.Flexner C. HIV-Protease Inhibitors. The New England Journal of Medicine 1998; 338(18): 1281-93.

(42)

21.Noble R. Antiretroviral drug side effects. 2008 <http://www.avert.org> (18 November 2008). 22.WHO. Antiretroviral Drugs Side Effects. 2006

<http://www.searo.who.int> (1 Agustus 2008).

23.Greenspan D, Canchola A J, MacPhail L A, Cheikh B, Greenspan J S. Effect of Highly Active Antiretroviral Therapy on Frequency of Oral Warts. 2001

<http://www.aegis.com> (17 Desember 2008).

24.Fagot J P, Mockenhaupt M, Bouwes-Bavinck J N, Naldi L, Viboud C, Roujeau J C, et al. Nevirapine and the risk of Stevens-Johnson Syndrome or Toxic Epidermal Necrolysis (Clinical Science: Concise Communication). AIDS 2001; 15(44): 1843-8.

25.Harsono A. Sindroma Steven Johnson: Diagnosis dan Penatalaksanaan. Continuing Education XXXVI 2006: 1-7.

26.Vritsali E, Kolokotronis A, Valagouti D, Miteloudis G, Zaraboukus T, Kioses V, et al. Case Report: Acquired Macroglossia due to Lopinavir/Ritonavir treatment. J Oral Pathol Med 2005; 34: 56-8.

27.Rockoff A. Warts (common warts). 2008

<http://www.medicinenet.com> (26 Januari 2009)

28. Wilson M. Watch for Warts When Treating HIV Infection. 2001 <http://www.jwatch.org> (9 Juli 2008).

29.Moyle J. Outbreake of Oral Warts Coinciding With HAART. 2002 <http://www.medscape.com> (9 Juli 2008).

(43)

<http://www.aidsetc.org> (8 Februari 2008). 31. ADA. Xerostomia (Dry Mouth). 2008

<http://www.simplestepsdental.com> (9 Juli 2008).

32.Olive A, Salavert A, Monriquez M, Clotet B, Moragas A. Parotid Lipomatosis in HIV Positive Patients: a New Clinical Disorder Associated With Protease Inhibitor. 1998

<http://www.pubmedcentral.nih.gov> (17 Desember 2008). 33.Bartels C L. Xerostomia Information for Dentists. 2001

<http://www.oralcancerfoundation.org> (9 Juli 2008). 34.ODGT. Angular Cheilitis (Angular Stomatitis). 2008

<http://www.odgt.net> (5 Desember 2008).

35. Pray W S. Treatment of Chapped Lips (Cheilitis). US Pharm 2005; 30(5): 68-69. 36.Jesas G S, Manuel A, Javier J, Carmen P, Soledad L C, Jesasdel P, et al. Protease

Inhibitor-Related Paronychia, Ingrown Toenails, DesquamativeCheilitis and Cutaneous Xerosis (Correspondence). AIDS 2000; 14(9): 1289.

37.Calista D, Boschini A, Cutaneous side effects induced by Indinavir. European Journal of Dermatology 2000; 10(4): 292-6.

38. Emil T, Dominic D, Chow L N, V P B. HIV-Protease Inhibitors alter retinoic acid synthesis (clinical science). AIDS 2001; 15(15): 1979-1984.

(1)

Nelfinavir, Ritonavir. Di daerah Spanyol kasus parotid lipomatosis dilaporkan terjadi pada seorang pasien HIV yang menggunakan Ritonavir dan seorang pasien HIV yang menggunakan Saquinavir.3,32

(2)

BAB 5 KESIMPULAN

(3)

DAFTAR PUSTAKA

1. Noer M S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam-Jilid 1. 3rded Balai Penerbit FKUI, 1996: 543-57.

2. Flint S R, Tappuni A, Leigh J, Schmidt-Westhausen A-M, MacPhail L. (B3) Markers of Immunodeficiency and Mechanisms of HAART Therapy on Oral Lesions. J Adv Dent Res. 2006; 19(4): 146-51.

3. Moura M D G, Senna M I B, Madureira D F, Fonseca L M S, Mesquita R A. Oral Adverse Effects Due to the Use of Nevirapine. J Contemporary Dental Practice. 2008; 9(1): 84-8.

4. Sari L M, Subita G P. Manifestasi Sindroma Stevens-Johnson Akibat Obat Antiretroviral Nevirapine Pada Pasien Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Dentika Dental Journal. 2006; 11(2): 171-6.

5. McPhee S J, Papadakis M A, Tierney L M, eds. Lange 2008 Current Medical Diagnosis & Treatment. 47rded. McGrawHill Medical, 2008:1150-77.

6. Kesrepro. Perkembangan Epidemi AIDS di Indonesia. 2007 <http://www.kesrepro.info> (17 Februari 2008).

7. Yunanto K T. Penyebaran AIDS di Indonesia Tercepat di Asia. 2008 <http://www.vhrmedia.com> (17 Februari 2008).

8. UNAIDS. AIDS Epidemic Update. Geneva: WHO, 2008: 1-39.

9. Brooks G F, Butel J S, Morse S A. Mikrobiologi Kedokteran. Alih Bahasa. Nani Widorini. Jakarta: Salemba Medika, 2005: 292-311.

(4)

<http://www.aidsindonesia.or.id> (22 April 2008). 11.KPA. Statistics as of March 2006. 2006

<http://www.aidsindonesia.or.id> (22 April 2008).

12.AntaraNews. 1033 Warga Sumut Tertular HIV/AIDS. 2007 <http://www.antara.co.id> (27 April 2008).

13. Analisa. Hingga Desember 2007, Jumlah Penderita HIV/AIDS di Sumut 1.157 orang. 2007

<http://www.aidsindonesia.or.id> (17 Desember 2008).

14.Vaseliu N, Kamiru H, Kabue M. Oral Manifestations of HIV Infection. HIV Curriculum For The Health Professional, 2005: 173-85.

15.Langlais R P, Miller C S. Atlas Berwarna: Kelainan Rongga Mulut yang Lazim. Alih Bahasa. Budi Susetyo. Jakarta: Hipokrates, 2000: 44-106.

16.Greenspan D, Canchola A J, MacPhail L A, Cheikh B, Greenspan J S. Effect of Highly Active Antiretroviral Therapy on Frequency of Oral Warts. Lancet 2001; 357: 1411-12.

17.DIRJEN Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral-2004. DEPKES RI, 2004: 1.

18.McNicholl I. Adverse Effects of Antiretroviral Drugs. 2007 <http://hivinsite.ucsf.info> (8 Februari 2008).

19.Max B, Sherer R. Management of the Adverse Effects of Antiretroviral Therapy and Medication Adherence. CID 2000; 30(Suppl 2): S96-116.

20.Flexner C. HIV-Protease Inhibitors. The New England Journal of Medicine 1998; 338(18): 1281-93.

(5)

21.Noble R. Antiretroviral drug side effects. 2008 <http://www.avert.org> (18 November 2008). 22.WHO. Antiretroviral Drugs Side Effects. 2006

<http://www.searo.who.int> (1 Agustus 2008).

23.Greenspan D, Canchola A J, MacPhail L A, Cheikh B, Greenspan J S. Effect of Highly Active Antiretroviral Therapy on Frequency of Oral Warts. 2001

<http://www.aegis.com> (17 Desember 2008).

25.Harsono A. Sindroma Steven Johnson: Diagnosis dan Penatalaksanaan. Continuing Education XXXVI 2006: 1-7.

26.Vritsali E, Kolokotronis A, Valagouti D, Miteloudis G, Zaraboukus T, Kioses V, et al. Case Report: Acquired Macroglossia due to Lopinavir/Ritonavir treatment. J Oral Pathol Med 2005; 34: 56-8.

27.Rockoff A. Warts (common warts). 2008

<http://www.medicinenet.com> (26 Januari 2009)

28. Wilson M. Watch for Warts When Treating HIV Infection. 2001 <http://www.jwatch.org> (9 Juli 2008).

29.Moyle J. Outbreake of Oral Warts Coinciding With HAART. 2002 <http://www.medscape.com> (9 Juli 2008).

(6)

<http://www.aidsetc.org> (8 Februari 2008). 31. ADA. Xerostomia (Dry Mouth). 2008

<http://www.simplestepsdental.com> (9 Juli 2008).

32.Olive A, Salavert A, Monriquez M, Clotet B, Moragas A. Parotid Lipomatosis in HIV Positive Patients: a New Clinical Disorder Associated With Protease Inhibitor. 1998

<http://www.pubmedcentral.nih.gov> (17 Desember 2008). 33.Bartels C L. Xerostomia Information for Dentists. 2001

<http://www.oralcancerfoundation.org> (9 Juli 2008). 34.ODGT. Angular Cheilitis (Angular Stomatitis). 2008

<http://www.odgt.net> (5 Desember 2008).

35. Pray W S. Treatment of Chapped Lips (Cheilitis). US Pharm 2005; 30(5): 68-69. 36.Jesas G S, Manuel A, Javier J, Carmen P, Soledad L C, Jesasdel P, et al. Protease

Inhibitor-Related Paronychia, Ingrown Toenails, DesquamativeCheilitis and Cutaneous Xerosis (Correspondence). AIDS 2000; 14(9): 1289.

37.Calista D, Boschini A, Cutaneous side effects induced by Indinavir. European Journal of Dermatology 2000; 10(4): 292-6.

38. Emil T, Dominic D, Chow L N, V P B. HIV-Protease Inhibitors alter retinoic acid synthesis (clinical science). AIDS 2001; 15(15): 1979-1984.

Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien Hiv/Aids

EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIRETROVIRUS

DI RONGGA

MULUT PASIEN HIV/AIDS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2009

EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIRETROVIRUS

DI RONGGA

MULUT PASIEN HIV/AIDS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2009

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA

Parts

Dokumen yang terkait

Tingkat Kepedulian Masyarakat Terhadap Efek Samping Penggunaan Obat Rematik/Pegal Linu

Xerostomia Akibat Efek Samping Obat Amlodipine Besylate Sebagai Pemicu Terjadinya Penyakit Di Rongga Mulut

Kelainan Rongga Mulut Akibat Penggunaan Pesawat Orthodonti

Efek Samping Terapi Radiasi Pada Rongga Mulut

Kegunaan Dan Efek Samping Obat Kumur Dalam Rongga Mulut

Efek Samping Merkuri Dan Manifestasinya Di Rongga Mulut

Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien Hiv/Aids

Efek Obat Kumur dengan Kandungan Minyak Esensial terhadap Status Kesehatan Rongga Mulut Ditinjau dari Indeks Plak pada Pasien Ortodonti Cekat

Obat Ambeien Ambejoss Tanpa Efek Samping

Obat Oral Wasir (Ambejoss) Tanpa Efek Samping

Dukungan

Links

Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien Hiv/Aids

EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIRETROVIRUS

DI RONGGA

MULUT PASIEN HIV/AIDS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2009

EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTIRETROVIRUS

DI RONGGA

MULUT PASIEN HIV/AIDS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2009

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA

Parts

Dokumen yang terkait

Tingkat Kepedulian Masyarakat Terhadap Efek Samping Penggunaan Obat Rematik/Pegal Linu

Xerostomia Akibat Efek Samping Obat Amlodipine Besylate Sebagai Pemicu Terjadinya Penyakit Di Rongga Mulut

Kelainan Rongga Mulut Akibat Penggunaan Pesawat Orthodonti

Efek Samping Terapi Radiasi Pada Rongga Mulut

Kegunaan Dan Efek Samping Obat Kumur Dalam Rongga Mulut

Efek Samping Merkuri Dan Manifestasinya Di Rongga Mulut

Efek Samping Penggunaan Obat Antiretrovirus Di Rongga Mulut Pasien Hiv/Aids

Efek Obat Kumur dengan Kandungan Minyak Esensial terhadap Status Kesehatan Rongga Mulut Ditinjau dari Indeks Plak pada Pasien Ortodonti Cekat

Obat Ambeien Ambejoss Tanpa Efek Samping

Obat Oral Wasir (Ambejoss) Tanpa Efek Samping

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan