Jamur yang sering menyebabkan infeksi sistemik

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA KPRA RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG 34 juga berpengaruh terhadap risiko invasi candida. Pasien yang tergolong berisiko menderita candidosis invasif adalah neonatus, wanita hamil, individu dengan defisiensi imun kongenital atau didapat, kondisi imunosupresif akibat pengobatan kemoterapi dan kortikosteroid atau radiasi, keganasan hematologi dan non hematologi, endokrinopati diabetes mellitus, pascatrauma atau pembedahan, dan perubahan kondisi pertahanan kulitmukosa yang disebabkan oleh alat medis invasif atau pengobatan antimikroba baik lokal maupun sistemik yang berlebihan. Penyakit jamur invasif kedua terbanyak adalah aspergillosis dan tersering menyerang paru aspergilosis paru dan otak aspergilosis serebral. Aspergilus terdapat pada lingkungan tanah, sisa tanaman, dan di lingkungan rumah sakit dan masuk melalui saluran nafas. Spesies tersering sebagai penyebab aspergilosis adalah A. fumigatus. Aspergilus menyebar dalam bentuk konidia, dan pada manusia normal dengan respons imun baik akan selalu dikeluarkan, tetapi pada manusia dengan respons imun buruk terutama netropenia akibat penyakit lain yang mendasari NKC serta makrofag yang tidak berfungsi dengan baik akibat kortikosteroid atau imunosupresan lain maka aspergilus dapat invasif keluar dari konidia dan berkolonisasi. Terdapat beberapa macam spektrum klinis aspergilosis paru. Gambar 4. Spektrum aspergilosis paru Spectrum of pulmonary aspergillosis Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical review. Eur Respir Rev.2011;20:156-174 5 Cryptococcosis lebih sering terjadi pada pasien HIV dengan penurunan kesadaran dan tahap defisiensi imun berat; dan ditemukan di tanah terutama yang kaya akan kotoran unggas. Inhalation aspergillus spores Normal host Cavitary lung disease Chronic lung disease or mild Immunocompromised host Immunocompromised host Asthma Cystic fibrosis atopy No sequel Aspergilloma Chronic necrotizing aspergillosis Invasive pulmonary aspergillosis Allergic bronchopulmonary aspergillosis KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA KPRA RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG 35 Coccidioidomycosis dan para coccidioidomycosis lebih jarang dan terutama menyerang kulit, tulang, dan menyebabkan meningitis, daerah endemis jamur ini adalah di perbatasan Amerika Serikat dengan Amerika Latin. Histoplasma banyak terdapat pada kasus defisiensi imun berat di lingkungan endemis Histoplasma yaitu daerah tropis dan subtropis. Pada mucormycoses, diabetes mellitus terutama dengan ketoasidosis diabetik adalah penyakit yang mendasari yang paling utama. Jamur mucor dapat berkolonisasi pada mukosa nasofaring dan sinus paranasalis pada inang defisiensi imun. 6

2. Gejala klinis dan tanda infeksi jamur sistemik

Jamur terutama jamur penyebab infeksi sistemik terbanyak, dapat menginvasi semua organ. Gejala klinis spesifik yang terjadi tergantung pada organ yang terkena. Bila Candida spp. menyerang mukosa mulut maka tampilan klinisnya adalah candidosis oral. Infeksi candida yang berat terjadi pada kasus defisiensi imun dan perubahan flora normal akibat antibiotika. Candidemia termasuk penyebab tersering sepsis infeksi rumah sakit setelah kuman gram positif dan negatif pada anak dengan kanker; terutama kasus dengan netropenia ANC 100 per mm 3 . 4 Faktor risiko lain adalah pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi respons imun dalam jangka panjang seperti kortikosteroid dan juga lekopenia lama. Pajanan terhadap jamur di lingkungan sangat tergantung pada kondisi imunologi mukosa innate atau adaptive saluran nafas; terutama dalam hal kemampuan clearance spora tersebut. Sistem pertahanan pertama melawan spora fungi adalah mucociliary clearance, spora yang tertinggal akan dieliminasi oleh monosit dan makrofag. Ketidakmampuan sistem tersebut di atas membuat jamur menjadi invasif dengan gejala utama adalah gejala saluran nafas seperti pnemoni. Jamur yang menyebabkan fungemia terpenting adalah Candida spp, secara teoritis jamur lain juga dapat menyebabkan fungemia dengan gejala klinis utama yaitu demam dan atau menggigil yang terjadi pada pasien dengan penyakit mendasar sebelumnya dan tidak membaik dengan tatalaksana antibiotika sesuai dengan asal atau jenis kulturnya. Keadaan umum pasien akan memburuk dengan cepat terutama pada neonatus. Gambaran darah tepi tidak khas pada fungemia atau dalam hal ini adalah candidemia, tetapi darah tepi yang menunjukkan lekopenia berat dengan ANC sangat rendah 100 cmm menunjukkan risiko tinggi candidemia. Netrofil adalah lekosit paling potensial untuk membunuh candida dan mampu mendesak candida dari bentuk komensal yeast menjadi bentuk patologis hifapseudohifa. Sehingga bila dalam sediaan darah tepi atau urine, feses, dan cairan tubuh lain menunjukkan adanya yeast like fungi maka artinya terdapat candida dalam bentuk komensal atau kolonisasi di organ asal cairan tubuh tersebut. 7 Dalam KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA KPRA RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG 36 menanggapi hasil seperti ini kita perlu mewaspadai adanya kolonisasi candida di area tersebut. Defisiensi imun merupakan salah satu faktor risiko yang sangat penting untuk terjadinya infeksi jamur, faktor risiko penting lain yang dapat membuat jamur menjadi invasif yaitu rusaknya barrier kulit atau mukosa dan perubahan sistem imun lokal imunologi mukosa usus yang terjadi akibat kemoterapi, radiasi, alat medis invasif, pembedahan, dan pemakaian antibiotika baik lokal maupun sistemik yang berlebihan tidak sesuai indikasi. 8

3. Antifungi

Banyak jamur penyebab mikosis sistemik, tetapi dalam makalah ini akan dibahas 2 yang terpenting dan tersering timbul yaitu candida dan aspergillus. Pada umumnya 1 antifungi dapat bersifat fungisida atau fungistatik terhadap lebih dari 1 jenis jamur. Antifungi yang ideal adalah antifungi yang memiliki aktivitas fungisidal poten, penetrasi cairan dan jaringan tubuh yang baik, dapat diberikan topikal, oral dan parenteral, memiliki sinergi dengan obat lain yang baik, tidak ada resistensi, dan efek samping minimal. 9 Penggunaan antifungi sistemik harus berdasarkan kecurigaan infeksi jamur invasif yang benar karena antifungi memiliki efek samping yang sering justru berbahaya, disamping risiko resistensi jamur terhadap antifungi. Penggunaan antifungi pada anak dan neonatus dapat dilihat pada tabel 13. Tabel 13. Penggunaan Antifungi Pada Anak dan Neonatus 10 Antifungi Dosis Penggunaan pada pediatrik Efek samping Indikasi Penetrasi jaringan Amphotericin B 0.25 mgkgBB dosis awal  0.5–1.5 mg kgBB IV Antifungi spektrum luas terapi empiris curiga jamur invasif pada kasus febrile netropenia Demam, menggigil, spastisitas  terkait dg proses selama pemberian. Nefrotoksik bentuk liposomal lebih tidak nefrotoksik Kandidosis invasif, mucor, Aspergillosis Serum neonatus 50 Humor aqueus 25 CSF 3 Bentuk amphotericin B liposomal memiliki penetrasi lebih tinggi KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA KPRA RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG 37 Fluconazole oral dan parenteral PO: 6 mgkgBB kali  3 mgkgBBhari kandidosis oral esofageal 6–12 mgkg BB hari kandidemia dan invasif 6 mgkgBBhari meningitis cryptococcus IV: 3 – 6 mgkg BB single dose; sd 12 mg kg BBhari pada infeksi serius Kandidosis dan meningitis cryptococcus Profilaksis pada pasien HSCT dan neonatus Hepatotoksik Invasif kandidosis Meningitis cryptococcus 50 – 94 dalam serum Neonatus 85 dalam serum Itraconazole PO;IV : 5 – 10mgkghari 2x sehari Sering digunakan untuk profilaksis terhadap candida dan aspergilus pada pasien transplantasi Nyeri perut Vomit Diare Hepatotoksik Aspergilosis Candidosis oroesofageal Blastomycosis Chronic pulmonary histoplasmosis Profilaksis transplantasi Jaringan dan sekresi di bronkus lebih tinggi daripada dalam plasma plasma level 10 Voriconazole PO : 8 mgkgBB tiap 12 jam selama 1 hari  7-12 mgkgBB tiap 12 jam IV: 6-8 mgkgBB tiap 12 jam untuk 1 hari  7 mgkgBB tiap 12 jam Aspergillosis invasif Candidosis invasif Ruam Fotofobia Mata kabur Hepatotoksis Aspergilosis invasif Candidosis esofageal Resistensi terapi antifungi pada Scedosporium, Angiospermu m, dan Fusarium. Spp Penetrasi jaringan dan plasma sangat bagus Posaconazole PO : 200 mg 4xhari untuk usia 13 tahun Profilaksis transplantasi, sangat jarang digunakan pada pediatrik Hepatotoksis Gangguan gastrointestinal Nyeri kepala Resistensi antifungi terhadap aspergilosis, fusariosis, zygomycosis Penetrasi jaringan sangat baik Penetrasi ke CSF rendah tetapi cukup memberikan efek terapetik