KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA KPRA RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG 34
juga berpengaruh terhadap risiko invasi candida. Pasien yang tergolong berisiko menderita candidosis invasif adalah neonatus, wanita hamil, individu dengan defisiensi imun kongenital
atau didapat, kondisi imunosupresif akibat pengobatan kemoterapi dan kortikosteroid atau radiasi, keganasan hematologi dan non hematologi, endokrinopati diabetes mellitus,
pascatrauma atau pembedahan, dan perubahan kondisi pertahanan kulitmukosa yang disebabkan oleh alat medis invasif atau pengobatan antimikroba baik lokal maupun sistemik
yang berlebihan. Penyakit jamur invasif kedua terbanyak adalah aspergillosis dan tersering menyerang
paru aspergilosis paru dan otak aspergilosis serebral. Aspergilus terdapat pada lingkungan tanah, sisa tanaman, dan di lingkungan rumah sakit dan masuk melalui saluran nafas.
Spesies tersering sebagai penyebab aspergilosis adalah A. fumigatus. Aspergilus menyebar dalam bentuk konidia, dan pada manusia normal dengan respons imun baik akan selalu
dikeluarkan, tetapi pada manusia dengan respons imun buruk terutama netropenia akibat penyakit lain yang mendasari NKC serta makrofag yang tidak berfungsi dengan baik akibat
kortikosteroid atau imunosupresan lain maka aspergilus dapat invasif keluar dari konidia dan berkolonisasi. Terdapat beberapa macam spektrum klinis aspergilosis paru.
Gambar 4. Spektrum aspergilosis paru Spectrum of pulmonary aspergillosis
Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical review. Eur Respir Rev.2011;20:156-174
5
Cryptococcosis lebih sering terjadi pada pasien HIV dengan penurunan kesadaran dan tahap defisiensi imun berat; dan ditemukan di tanah terutama yang kaya akan kotoran unggas.
Inhalation aspergillus spores
Normal host Cavitary
lung disease
Chronic lung disease or mild
Immunocompromised host
Immunocompromised host
Asthma Cystic fibrosis
atopy
No sequel Aspergilloma
Chronic necrotizing
aspergillosis Invasive
pulmonary aspergillosis
Allergic bronchopulmonary
aspergillosis
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA KPRA RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG 35
Coccidioidomycosis dan para coccidioidomycosis lebih jarang dan terutama menyerang kulit, tulang, dan menyebabkan meningitis, daerah endemis jamur ini adalah di perbatasan Amerika
Serikat dengan Amerika Latin. Histoplasma banyak terdapat pada kasus defisiensi imun berat di lingkungan endemis Histoplasma yaitu daerah tropis dan subtropis. Pada mucormycoses,
diabetes mellitus terutama dengan ketoasidosis diabetik adalah penyakit yang mendasari yang paling utama. Jamur mucor dapat berkolonisasi pada mukosa nasofaring dan sinus paranasalis
pada inang defisiensi imun.
6
2. Gejala klinis dan tanda infeksi jamur sistemik
Jamur terutama jamur penyebab infeksi sistemik terbanyak, dapat menginvasi semua organ. Gejala klinis spesifik yang terjadi tergantung pada organ yang terkena. Bila Candida
spp. menyerang mukosa mulut maka tampilan klinisnya adalah candidosis oral. Infeksi candida yang berat terjadi pada kasus defisiensi imun dan perubahan flora normal akibat
antibiotika. Candidemia termasuk penyebab tersering sepsis infeksi rumah sakit setelah kuman gram positif dan negatif pada anak dengan kanker; terutama kasus dengan netropenia
ANC 100 per mm
3
.
4
Faktor risiko lain adalah pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi respons imun dalam jangka panjang seperti kortikosteroid dan juga lekopenia lama. Pajanan
terhadap jamur di lingkungan sangat tergantung pada kondisi imunologi mukosa innate atau adaptive saluran nafas; terutama dalam hal kemampuan clearance spora tersebut. Sistem
pertahanan pertama melawan spora fungi adalah mucociliary clearance, spora yang tertinggal akan dieliminasi oleh monosit dan makrofag. Ketidakmampuan sistem tersebut di atas
membuat jamur menjadi invasif dengan gejala utama adalah gejala saluran nafas seperti pnemoni.
Jamur yang menyebabkan fungemia terpenting adalah Candida spp, secara teoritis jamur lain juga dapat menyebabkan fungemia dengan gejala klinis utama yaitu demam dan
atau menggigil yang terjadi pada pasien dengan penyakit mendasar sebelumnya dan tidak membaik dengan tatalaksana antibiotika sesuai dengan asal atau jenis kulturnya. Keadaan
umum pasien akan memburuk dengan cepat terutama pada neonatus. Gambaran darah tepi tidak khas pada fungemia atau dalam hal ini adalah candidemia,
tetapi darah tepi yang menunjukkan lekopenia berat dengan ANC sangat rendah 100 cmm menunjukkan risiko tinggi candidemia. Netrofil adalah lekosit paling potensial untuk
membunuh candida dan mampu mendesak candida dari bentuk komensal yeast menjadi bentuk patologis hifapseudohifa. Sehingga bila dalam sediaan darah tepi atau urine, feses,
dan cairan tubuh lain menunjukkan adanya yeast like fungi maka artinya terdapat candida dalam bentuk komensal atau kolonisasi di organ asal cairan tubuh tersebut.
7
Dalam
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA KPRA RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG 36
menanggapi hasil seperti ini kita perlu mewaspadai adanya kolonisasi candida di area tersebut.
Defisiensi imun merupakan salah satu faktor risiko yang sangat penting untuk terjadinya infeksi jamur, faktor risiko penting lain yang dapat membuat jamur menjadi invasif
yaitu rusaknya barrier kulit atau mukosa dan perubahan sistem imun lokal imunologi mukosa usus yang terjadi akibat kemoterapi, radiasi, alat medis invasif, pembedahan, dan pemakaian
antibiotika baik lokal maupun sistemik yang berlebihan tidak sesuai indikasi.
8
3. Antifungi
Banyak jamur penyebab mikosis sistemik, tetapi dalam makalah ini akan dibahas 2 yang terpenting dan tersering timbul yaitu candida dan aspergillus. Pada umumnya 1 antifungi
dapat bersifat fungisida atau fungistatik terhadap lebih dari 1 jenis jamur. Antifungi yang ideal adalah antifungi yang memiliki aktivitas fungisidal poten,
penetrasi cairan dan jaringan tubuh yang baik, dapat diberikan topikal, oral dan parenteral, memiliki sinergi dengan obat lain yang baik, tidak ada resistensi, dan efek samping minimal.
9
Penggunaan antifungi sistemik harus berdasarkan kecurigaan infeksi jamur invasif yang benar karena antifungi memiliki efek samping yang sering justru berbahaya, disamping
risiko resistensi jamur terhadap antifungi. Penggunaan antifungi pada anak dan neonatus dapat dilihat pada tabel 13.
Tabel 13. Penggunaan Antifungi Pada Anak dan Neonatus
10
Antifungi Dosis
Penggunaan pada
pediatrik Efek samping
Indikasi Penetrasi
jaringan Amphotericin B
0.25 mgkgBB dosis awal
0.5–1.5 mg
kgBB IV Antifungi
spektrum luas terapi
empiris curiga jamur invasif
pada kasus febrile
netropenia Demam,
menggigil, spastisitas
terkait dg
proses selama pemberian.
Nefrotoksik bentuk
liposomal lebih tidak
nefrotoksik Kandidosis
invasif, mucor, Aspergillosis
Serum neonatus 50
Humor aqueus 25
CSF 3 Bentuk
amphotericin B liposomal
memiliki penetrasi lebih
tinggi
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA KPRA RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG 37
Fluconazole oral dan
parenteral PO: 6 mgkgBB
kali 3
mgkgBBhari kandidosis oral
esofageal
6–12 mgkg BB hari kandidemia
dan invasif
6 mgkgBBhari meningitis
cryptococcus
IV: 3 – 6 mgkg BB single dose;
sd 12 mg kg BBhari pada
infeksi serius Kandidosis dan
meningitis cryptococcus
Profilaksis pada pasien
HSCT dan neonatus
Hepatotoksik Invasif
kandidosis
Meningitis cryptococcus
50 – 94 dalam serum
Neonatus 85 dalam serum
Itraconazole
PO;IV : 5 – 10mgkghari
2x sehari Sering
digunakan untuk
profilaksis terhadap
candida dan aspergilus pada
pasien transplantasi
Nyeri perut Vomit
Diare Hepatotoksik
Aspergilosis Candidosis
oroesofageal Blastomycosis
Chronic pulmonary
histoplasmosis
Profilaksis transplantasi
Jaringan dan sekresi di
bronkus lebih tinggi daripada
dalam plasma plasma level
10
Voriconazole PO : 8 mgkgBB
tiap 12 jam selama 1 hari
7-12 mgkgBB
tiap 12 jam
IV: 6-8 mgkgBB tiap 12
jam untuk 1 hari 7 mgkgBB
tiap 12 jam Aspergillosis
invasif
Candidosis invasif
Ruam Fotofobia
Mata kabur Hepatotoksis
Aspergilosis invasif
Candidosis esofageal
Resistensi terapi
antifungi pada Scedosporium,
Angiospermu m, dan
Fusarium. Spp Penetrasi
jaringan dan plasma sangat
bagus
Posaconazole PO : 200 mg
4xhari untuk usia 13 tahun
Profilaksis transplantasi,
sangat jarang digunakan
pada pediatrik Hepatotoksis
Gangguan gastrointestinal
Nyeri kepala Resistensi
antifungi terhadap
aspergilosis, fusariosis,
zygomycosis Penetrasi
jaringan sangat baik
Penetrasi ke CSF rendah
tetapi cukup memberikan
efek terapetik