9
BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1 Permukaan Okular 2.1.1 Anatomi Permukaan Okular
Permukaan mata termasuk kornea, konjungtiva dan lapisan air mata membentuk unit fungsional. Kornea terdiri dari lima lapisan yaitu epitel, lapisan
bowman, stroma, membran descemet dan endotelium. Transparansi kornea disebabkan struktur yang sama, avaskular dan daya hidrasi. Sel stem epitel kornea
berada di zona limbal lapisan basal perifer kornea. Sel stem memiliki kapasitas proliferasi paling baik dibandingkan dengan sel-sel epitel kornea sentral, karena
itu berpotensi untuk memelihara dan memperbaiki epitel kornea yang rusak Knop E. dan Knop N., 2007; Laqua, 2004.
Konjungtiva adalah lapisan tipis, membran mukosa transparan yang menutup sklera. Konjungtiva dibentuk dari epitel nonkeratin skuamosa berlapis
dan lamina propria. Ketebalan epitel bervariasi dari margo palpebra sampai limbus. Konjungtiva dibagi menjadi tiga bagian yaitu palpebral, forniks dan
bulbar dan secara histologi terdiri dari epitel dan stroma. Banyak jenis sel lain yang berada dalam lapisan epitelial selain sel epitel, seperti sel goblet, melanosit,
sel langerhans, dan limfosit Gillan, 2008; Knop E. dan Knop N., 2007; Laqua, 2004.
Integritas permukaan okular sangat dipengaruhi oleh adanya musin dalam lapisan air mata. Sel goblet, yaitu sel-sel epitel yang sangat khusus adalah sumber
utama musin. Sel goblet yang terletak di permukaan apikal konjungtiva, diantaranya diselingi beberapa lapisan epitel berlapis. Sel-sel goblet konjungtiva
manusia terdapat secara tunggal atau dapat berjumlah banyak, seperti di lipatan epitel dan tampak lebih bulat dibandingkan pada jaringan lain maupun pada
spesies lain. Sel goblet berfungsi mensintesis, menyimpan dan mengeluarkan musin dan gel pembentuk musin MUC5AC. Volume produksi musin oleh sel
goblet konjungtiva adalah 2-3 µLhari, sedangkan produksi akuous sekitar 2-3 mLhari. Musin memiliki kemampuan sebagai pelembab dan sebagai gel,
sehingga konjungtiva tetap lembab. Musin berfungsi melindungi permukaan okular dari berbagai patogen, bahan kimia dan toksin. Musin sangat penting dalam
menjaga kesehatan permukaan okular, sehingga kelainan sekresi musin sel goblet mengakibatkan kerusakan pada kornea dan konjungtiva. AAO, 2011-2012b;
Gillan, 2008; Shatos, et al., 2003. Produksi musin ditentukan dengan jumlah sel goblet yang fungsional pada
konjungtiva dan tingkat kemampuan sel goblet untuk mensintesis musin. Bagian konjungtiva dengan densitas sel goblet tertinggi yaitu inferonasal konjungtiva
bulbi, konjungtiva palpebra, bagian temporal konjungtiva bulbi, sedangkan bagian sel goblet sedikit atau bahkan absen adalah permukaan okular yang terekspos dan
korneosklera junction. Masing-masing sel goblet berukuran 25µx25µ. Sel goblet tersusun dari paket mukosa dan ikatan membran dengan nukleus berbentuk rata
dan eksentris berada di dekat dasar sel. Kepadatan sel goblet konjungtiva antara 1000-56.000 selmm
2
Foster, et al., 2003; Shatos, et al., 2003. Kepadatan sel goblet bervariasi sesuai perbedaan kelompok usia. Jumlah sel goblet tetap konstan
pada orang dewasa usia di atas 37 tahun. Jumlah sel goblet dapat berubah oleh faktor-faktor eksternal pada usia berapa pun. Kepadatan sel goblet menurun secara
perlahan pada masa kanak-kanak setelah periode perkembangan awal pada tahun pertama kehidupan dan mencapai tingkat yang cukup konstan 30-70 per 0,1 mm
2
permukaan mukosa. Tingkat hidrasi konjungtiva merupakan faktor eksogen yang signifikan meskipun sedikit yang diketahui tentang faktor-faktor yang
mempengaruhi kepadatan dan distribusi sel goblet konjungtiva normal. Beberapa ahli percaya bahwa aliran akuous ke sakus konjungtiva bawah, pembentukan
genangan lakrimal dan akumulasi air mata pada kantus medial mengakibatkan hidrasi maksimal forniks inferonasal dan konjungtiva palpebra inferior sehingga
kepadatan sel goblet adalah maksimal. Jumlah sel goblet pada pasien dengan keratokonjungtivitis sicca lebih rendah dibandingkan orang normal. Kepadatan sel
goblet tidak terpengaruh jenis kelamin. Penurunan kepadatan sel goblet pada keratokonjungtivitis
sicca mungkin
karena berkurangnya
vaskularisasi konjungtiva akibat jaringan parut dan sebagai akibat hambatan suplai vitamin A
Peters dan Colby, 2008. Gangguan permukaan okular menyebabkan epitel normal baik sekresi dan
non sekresi dimodifikasi dan menjadi epitel keratin non sekresi yang disebut metaplasia skuamosa. Penurunan kepadatan sel goblet dikaitkan dengan
penurunan musin sehingga lapisan air mata tidak stabil dan menyebabkan dry eye. Sel-sel i
nti kromatin berbentuk ‘snake-like’ dan perubahan lainnya juga terjadi pada sel konjungtiva non sekesi pada pasien dengan keadaan dry eye. Perubahan-
perubahan inti sel juga tampak pada orang normal pengguna lensa kontak.
Pemakaian lensa kontak lunak selama beberapa tahun menyebabkan kepadatan sel goblet menurun. Defisiensi komponen akuous terlihat pada keratokonjungtivitis
sicca, yaitu defisiensi komponen musin. Kondisi yang menyebabkan hilangnya sel goblet, misalnya terjadi pada trauma kimia, Stevens-Johnson syndrome,
hipovitaminosis A, ocular pemphigoid, Sjogren’s syndrome. Pengobatan dengan beta-bloker topikal juga menyebabkan penurunan sel goblet. Kepadatan sel goblet
konjungtiva dapat menjadi indikator integritas permukaan okular terutama dalam menentukan keparahan keratokonjungtivitis sicca Peters dan Colby, 2008.
Lapisan air mata terdiri dari protein, enzim, lipid, akuous, musin dan elektrolit berfungsi memelihara lapisan air mata agar dapat menjalankan
fungsinya Kari, et al., 2011. 2.1.2 Fungsi dan Komposisi Air Mata
Produksi dan jumlah air mata sangat penting untuk menjaga kesehatan permukaan okular. Air mata berfungsi membersihkan, melumasi dan memelihara
permukaan okular serta memberikan perlindungan fisik dan kekebalan tubuh terhadap infeksi dan trauma mekanik. Lebih dari 98 total lapisan air mata adalah
air. Ketebalan lapisan air mata bervariasi antara 4,0 –9,0 µm. Permukaan kornea
dan bola mata yang terekspos dilindungi oleh lapisan air mata yang terdiri dari tiga lapisan. Lapisan lipid superfisial setebal 0,1 µm diproduksi terutama oleh
kelenjar meibom dan memiliki kontribusi penting untuk mencegah penguapan air mata. Lapisan tengah yaitu air atau akuous dengan tebal 6
–7 µm diproduksi oleh kelenjar lakrimal dan aksesori, bertanggung jawab untuk membawa faktor
pertumbuhan penting untuk epitel dan membasuh sisa-sisa epitel, unsur-unsur
racun dan benda asing. Musin di bagian dalam setebal 0,02 –005 µm berasal dari
sel-sel goblet konjungtiva juga sel-sel epitel konjungtiva dan kornea. Musin berperan dalam menyebarkan air mata AAO, 2011-2012b; Laqua, 2004; Lemp,
2008.
Gambar 2.1 Gambaran lapisan air mata dan interaksi antar lapisan Kari, et al., 2011
Lapisan air mata juga mengandung elektrolit, protein, faktor pertumbuhan, vitamin, asam amino dan glukosa, selain air, musin dan lipid. Komposisi air mata
menyerupai serum. Air mata mengandung jumlah elektrolit yang sama dengan plasma darah tetapi dengan perbedaan level kalium lebih tinggi dan level natrium
yang lebih rendah. Lisozim, protein utama dalam air mata memiliki kadar yang jauh lebih tinggi dibandingkan serum. Imunoglobulin A adalah imunoglobulin
utama dalam air mata dan bertanggung jawab untuk pertahanan terhadap infeksi pada permukaan okular. Konsentrasi faktor pertumbuhan antara air mata dan
serum adalah sama, kecuali TGF-ß1 dengan kadar jauh lebih rendah dalam air mata dibandingkan serum. Air mata mengandung kadar vitamin A yang rendah
tetapi mengandung banyak vitamin C bila dibandingkan serum. Lapisan air mata
juga mengandung berbagai sel termasuk sel skuamosa dari kornea dan epitel konjungtiva, limfosit dan sel plasma dari kapiler dan sistem limfoid konjungtiva
Laqua, 2004.
2.2 Tes Sekresi Air Mata 2.2.1
Kategori