Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 7

Rencana Kerja dan Syarat-syarat

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 7

DENGAN DEMIKIAN, Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk menandatangani Surat Perjanjian ini pada tanggal tersebut diatas. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU nama, jabatan, nama perusahaan Pemimpin Pelaksana Kegiatan …………………………………… …………………………………… nama jelas nama jelas Materai Rp. 6000,- bertanggal tandatangan, cap Materai Rp. 6000,- bertanggal tandatangan, cap Rencana Kerja dan Syarat-syarat BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 8 SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………… Jabatan : ……………………………………………… Bertindak untuk dan atas nama : PTCV ……….……………………………. Alamat : ……………………………………………… Telepon Fax : ……………………………………………… E-Mail : ……………………………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pekerjaan Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012 , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengiikuti proses pengadaan paket pekerjaan kegiatan : Pembanguan Lanjutan Gedung Sekolah di Kota Cimahi . Tahun Anggaran 2012 sampai selesai . Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. ……………, ……………… 20...... PTCVFirmakoperasi ……… Nama Jelas Jabatan Formulir 1.a. Materai Rp. 6000 Tanggal, Ttd dan cap perusahaan Rencana Kerja dan Syarat-syarat BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 9 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Pemborongan Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012 dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparans, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………., ……………..2012 1. Pengguna Barang Jasa : …………………………………………………… 2. Panitia Pejabat Pengadaan : a. …….… tandatangan ……nama jelas b. …….… tandatangan ……nama jelas c. …….… tandatangan ……nama jelas d. …….… tandatangan ……nama jelas e. …….… tandatangan ……nama jelas 3. Penyedia BarangJasa : . …….… tandatangan ……nama jelas Formulir 1.b . Rencana Kerja dan Syarat-syarat BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 10 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Pengadaan Jasa Pemborongan Kegiatan Pembangunan Lanjutan Gedung Sekolah Kota Cimahi , Tahun Anggaran 2012 Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………….. Jabatan : …………………………………………………….. Bertindak untuk dan atas nama : PTCVFirmakoperasi Alamat : …………………………………………………….. TeleponFax : …………………………………………………….. E-Mail : …………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak-kontrak berdasarkan Surat ..………… sesuai akte pendirianperubahannya surat kuasa, disebutkan secara jelas no. akta pendirian perubahannya surat kuasa dan tanggalnya; 2. Saya Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Atau tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4. Data-data saya perusahaan saya adalah sebagai berikut : Formulir 1.c. Rencana Kerja dan Syarat-syarat BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 11 A. DATA ADMINISTRASI 1. UMUM 1. Nama PTCVFirma KoperasiPerorangan : ………………………………………… 2. Satus PTCVFirma KoperasiPerorangan : Pusat Cabang 3. Alamat PTCVFirma KoperasiPerorangan No. telepon No. Fax E-Mail : …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. 4. Alamat Kantor Pusat No. telepon No. Fax E-Mail : …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. B. IJIN USAHA No. IUJK SIUP TDP Masa berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha : …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1. Akte Pendirian PTCVFirmaKoperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris : …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. 2. Akte Perubahan terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris : …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. Rencana Kerja dan Syarat-syarat

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 12