BAB III BENTUK SURAT PENAWARAN

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 1

BENTUK SURAT PENAWARAN, LAMPIRAN, SURAT PENUNJUKAN DAN SURAT PERJANJIAN A. BENTUK SURAT PENAWARAN

Nomor : …….. , …………..200…

Lampiran : Kepada Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Pembangunan Lanjutan Gedung Sekolah

Tahun Anggaran 2012

DI

Kota Cimahi

Perihal : Pekerjaan Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012

Sehubungan dengan pengumuman pelelangan nomor :……… tanggal ………..

setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen lelang termasuk berita acara penjelasan dan dendumnya, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan “Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Nergeri Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi ”

sebesar Rp. ………

Terbilang : ……….

Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya umum dan keuntungan, dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 75 (tujuh puluh lima) hari kalender sesuai dengan yang tercantum dalam surat perintah mulai kerja.

Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak pembukaan penawaran.

Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen lelang.

KOP PERUSAHAAN

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 2 Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama surat penawaran ini kami lampirkan :

1. Surat Kuasa (bila diperlukan) asli dan 2 (dua) berkas rekaman; *) 2. Jaminan Penawaran, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

3. Daftar Kuantitas dan Harga, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

4. Analisa Harga Satuan Pekerjaan Utama, asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 5. Daftar Upah, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

6. Daftar Harga Bahan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 7. Daftar Harga Peralatan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 8. Metoda Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 9. Jaduaal Waktu Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 10. Daftar Personil Inti, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

11. Daftar Peralatan Utama, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

12. Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman; 13. Rekaman Surat Perjanjian Kemitraan, 3 (tiga) berkas rekaman; **) 14. Lampiran lain yang disyaratkan. ***)

Penawar

……… Jabatan

Keterangan : *) Harus dilampirkan surat kuasa apabila dikuasakan. **) Khusus untuk penawar yang berbentuk kemitraan. ***) Termasuk persyaratan bila dengan pasca kualifikasi.

Materai Rp. 6000

Tanggal, Ttd dan cap

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 3

C. BENTUK SURAT KUASA

SURAT KUASA

Nomor :………. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……….………….

Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT/CV ………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris ……… di ……….. No ………. tanggal ………..

beserta perubahannya yang berkedudukan di ………(alamat perusahaan)

yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Memberi kuasa kepada :

Nama : ………..

Jabatan : ………..

Yang diangkat berdasarkan Akta Notaris ……….. di ……….. No ……… tanggal ……….. beserta perubahannya yang berkedudukan di….……….. (alamat perusahaan)

yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk menandatangani surat penawaran pekerjaan ………. beserta lampirannya.

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

………, ……….. 20...

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….………. ……….………

(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

Materai Rp. 6000,- bertanggal, tanda tangan,

cap perusahaan

KOP PERUSAHAAN

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 4

D. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA JASA

(LETTER OF ACCEPTANCE)

Nomor : ……… ………., ………… 20...

Lampiran :

………

Kepada Yth.

……….. ( Nama Pemenag)

di

………

Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa untuk Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2009

Dengan ini diberitahukan bahwa penawaran Saudara nomor …………. Tanggal ………..200… perihal Surat Penawaran untuk pelaksanaan pekerjaan “ Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012” dengan nilai penawaran terkoreksi sebesar Rp ……….. (………..) kami nyatakan diterima/disetujui.

Kami setuju bahwa ……… (nama mediator/konsiliator yang diusulkan) ditunjuk sebagai mediator/konsiliator sesuai Pasal 38.1. Instruksi Kepada Peserta Lelang.

Dengan ini saudara diminta untuk melaksanakan pekerjaan sesuai denga ketentuan kontrak.

Nama pengguna jasa : ………

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Pembangunan Lanjutan Gedung Sekolah Kota Cimahi, Tahun Anggaran

2012

Kantor/satuan kerja/proyek/ : Dinas Pendidikan Kota Cimahi Bagian proyek

Tanda tangan : ………..

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 5

E. BENTUK SURAT PERJANJIAN

SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN

Nomor : ………..

ANTARA

PEMIMPIN PEMBUAT KOMITMEN PEMBANGUNAN LANJUTAN GEDUNG SEKOLAH KOTA CIMAHI TAHUN ANGGARAN. 2012

DAN

……… (nama perusahaan)

UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN JASA PEMBORONGAN

PEMBANGUNAN LANJUTAN RUANG KELAS SD NEGERI CIBABAT MANDIRI 5 KOTA CIMAHI TAHUN ANGGARAN 2012

Surat Perjanjian ini dibuat di ………pada hari ……….……… tanggal ……….………… bulan ……… tahun ………(tempat, tanggal, bulan dan tahun penandatanganan Surat Perjanjian) antara ……….. selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Pekerjaan Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012.

, selanjutnya disebut PIHAK KESATU, dan ………(nama pemimpin perusahaan yang menikat perjanjian), selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Termasuk semua lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan yang selanjutnya disebut KONTRAK tertanggal ………2012

Maka dengan ini Kedua Belah Pihak menyetujui semua ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal berikut : 1. Kata-kata dan ungkapan-ungkapan dalam surat perjanjian ini mempunyai arti yang sama sebagaimana

yang dituangkan di dalam syarat-syarat surat perjanjian di bawah ini.

2. PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaiakan, dan memperbaiki pekerjaan, yaitu Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2010 sesuai dengan surat perjanjian ini dan lampirannya (kontrak).

Waktu penyelesaian pekerjaan dihitung sejak tanggal Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK), adalah 160 (Seratus Enam Puluh ) hari kalender

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 6 3. Dokumen Kontrak yang ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari kontrak, yaitu : a. Surat Perjanjian

b. Surat Penunjukan Penyedia Jasa; c. Surat Penawaran;

d. Addendum Dokumen Lelang (bila ada) e. Syarat-Syarat Khusus Kontrak f. Syarat-Syarat Umum Kontrak; g. Spesifikasi Teknis;

h. Gambar-Gambar;

i. Daftar Kuantitas dan Harga;

j. Dokumen lain yang tercantum dalam lampiran kontrak.

4. Syarat-syarat Dokumen Kontrak mengikat Kedua Belah Pihak, kecuali diubah dengan kesepakatan bersama.

5. Sesuai dengan ketentuan kontrak :

a. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan, menyelesaiakan, memperbaiki pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tangung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau dari lapangan, dn segala pekerjaan permanent maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan nang dirinci dalam kontrak. b. PIHAK KEDUA wajib melkasanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai

ketentuan kontrak, sampai diterima dengan baik oleh PIHAK KESATU. 6. Sesuai dengan ketentuan kontrak :

a. PIHAK KESATU wajib menyediakan fasilitas untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan.

b. PIHAK KESATU wajib membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, dan perbaikan pekerjaan pekerjaan berdasarkan hasil pengukuran sesuai dalam daftar kuantitas dan harga.

7. Harga kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) diperoleh dari perkiraan kuantitas pekerjaan dan harga satuan pekerjaan yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah Rp. ……… (………)

8. Surat Perjanjian ini berlaku dan mengikat Kedua Bilah Pihak sejak tanggal ditandatangani. Surat Perintah Mulai Kerja diterbitkan setelah Surat Perjanjian ditandatangani.

9. Kecuali jika disepakati oleh Kedua Belah Pihak, alamat PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA adalah : Alamat PIHAK KESATU

Dinas Pendidikan Kota Cimahi

Jln. ... - Kota Cimahi

Alamat PIHAK KEDUA

………

10. Dengan tidak mengurangi kekuatan Pasal 43. Syarat-syarat Umum Kontrak dan Syarat-syarat Khusus Kontrak, kedua Belah Pihak setuju bahwa untuk perjanjian ini memilih tempat kediaman yang tetap dan seandainya perselisihan yang tidak dapat dimusyawarahkan (melalui mediasi, konsiliasi, dan arbitrase), maka Kedua Belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui kantor Panitera Pengadilan Negeri Kota Cimahi

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 7

DENGAN DEMIKIAN, Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk menandatangani Surat Perjanjian ini pada tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(nama, jabatan, nama perusahaan) Pemimpin Pelaksana Kegiatan

(………) (………)

(nama jelas) (nama jelas)

Materai Rp. 6000,-

bertanggal tandatangan,

cap

Materai Rp. 6000,-

bertanggal tandatangan,

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 8

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………

Jabatan : ………

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV ……….……….

Alamat : ………

Telepon / Fax : ………

E-Mail : ………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pekerjaan

Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012

, maka dengan ini saya

menyatakan berminat untuk mengiikuti proses pengadaan paket pekerjaan / kegiatan : Pembanguan

Lanjutan Gedung Sekolah di Kota Cimahi . Tahun Anggaran 2012 sampai selesai

.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

………, ……… 20... PT/CV/Firma/koperasi ………

( Nama Jelas ) Jabatan

Formulir 1.a.

Materai Rp. 6000

Tanggal, Ttd dan cap

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 9

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Pemborongan Pembangunan Lanjutan Ruang Kelas SD Negeri Cibabat Mandiri 5 Kota Cimahi Tahun Anggaran 2012dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparans, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………., ………..2012

1. Pengguna Barang / Jasa : ………

2. Panitia / Pejabat Pengadaan : a. …….… (tandatangan) ……(nama jelas)

b. …….… (tandatangan) ……(nama jelas)

c. …….… (tandatangan) ……(nama jelas)

d. …….… (tandatangan) ……(nama jelas)

e. …….… (tandatangan) ……(nama jelas)

3. Penyedia Barang/Jasa : . …….… (tandatangan) ……(nama jelas)

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 10

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Jasa Pemborongan

Kegiatan Pembangunan Lanjutan Gedung Sekolah Kota Cimahi , Tahun Anggaran 2012

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………..

Jabatan : ………..

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/koperasi

Alamat : ………..

Telepon/Fax : ………..

E-Mail : ………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak-kontrak berdasarkan Surat ..………… (sesuai akte pendirian/perubahannya/ surat kuasa, disebutkan secara jelas no. akta pendirian / perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Atau tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 11

1. UMUM

1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan)

: ………

2. Satus (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan)

: Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan) No. telepon No. Fax E-Mail : ………. : ………. : ………. : ………. 4. Alamat Kantor Pusat

No. telepon No. Fax E-Mail : ………. : ………. : ………. : ……….

B. IJIN USAHA

No. IUJK / SIUP / TDP *) Masa berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha

: ………. : ………. : ……….

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1. Akte Pendirian (PT/CV/Firma/Koperasi)

a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

: ………. : ………. : ………. 2. Akte Perubahan terakhir

a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

: ………. : ………. : ……….

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 12

D. PENGURUS 1. Komisaris (Untuk PT)

No. N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi / Penanggung jawab Perusahaan

No. N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan kepemilikan saham (untuk pt) susunan persero (untuk cv /firma)

No. N a m a No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

1. No. Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Pelunasan Tahun Terakhir Nomor / Tanggal

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir, Nomor / Tanggal

: ……….

: ……….

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 13 1. Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan

No. N a m a Tgl/Bln/Thn Lahir

Pendidikan Jabatan dalam Pekerjaan Pengalaman Kerja (Tahun) Profesi / Keahlian Sertifikat / Ijasah

1 2 3 4 5 6 7 8

G. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

No.

Jenis Peralatan

/ Perlengkapan Jumlah

Kapasitas atau output pada saat ini Merk dan Tipe Tahun Pembuatan Kondisi Baik / rusak Lokasi sekarang Buku Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang / Sub Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Kontrak Tanggal Seleksi Menurut

Nama Alamat /

Telepon

No. / Tanggal

Nilai Kontrak BA Serah

Terima

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 14

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No.

Bidang Pekerjaan

Sub Bidang

Pekerjaan _Lokasi

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Kontrak *) Progress Terakhir

Nama Alamat /

Telepon

No. / Tanggal

Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : ……….……….

Tanggal : ……….……….

Nama bank : ……….……….

Nilai : ……….……….

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada permasalahan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………., ……….. 2012 PT./CV/Firma/Koperasi

(Nama Jelas) Jabatan Materai Rp. 6000

Tanggal, Ttd dan cap

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 15

DATA SISA KEMAMPUAN NYATA

(SKN)

I. DATA PERUSAHAAN

1. Tanggal Pendaftaran : ………

2. Perusahaan :

a. Nama Direktur : ………

b. Alamat : ………

c. No. Telepon : ………

d. No. Fax. : ………

3. SIUJK

Nomor : ………

Tanggal : ………

4. SBU yang diakreditasi

Nomor : ………

Tanggal : ………

5. Keanggotaan Asosiasi

Profesi : ………

6. Nomor Pokok Wajib Pajak

Nomor :………

7. Akte Pendirian Perusahaan

Nomor : ………

Tanggal : ………

Notaris : ………

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 16

II. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

1. Jumlah Nilai Kegiatan yang dikerjakan saat ini Rp. ………. dengan perincian sebagai berikut :

No. Nama Kegiatan

Pelaksanaan Nilai (Rupiah)

Mulai Akhir

Jumlah : ………. Buah Rp. …………..

2. Tabel Faktor-faktor fp dan fl untuk Jasa Pemborongan

No Kualifikasi fp fl KP

1 Golongan Kecil 5 0,3 3

6 0,3 3

2 Golongan Menengah 7 0,6 5

3 Golongan Besar 8 0,8 8

Ket. fp= Faktor perputaran modal fl = Faktor Likuiditas

KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan 3. Perhitungan Kemampuan Nyata (KN)

a. Modal Kerja (MK) MK = fl x KB

= ……. x Rp. ……… = Rp. ……….. KB = Kekayaan Bersih b. Kemampuan Keuangan

KK = fp x MK = ……. x Rp. ………

= Rp. ………..

tp = Faktor Perputaran Modal MK = Modal Kerja

K2 K1

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 17 1. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

SKK = KK – Nilai Seluruh Kegiatan Yang sedang dikerjakan = Rp. ………….. – Rp. ………..

= Rp. …………..

2. Kemampuan Menangani Kegiatan (KP)

SKP = KP Maks – Jumlah seluruh Kegiatan yang dikerjakan = ………. buah - ………. buah

= ………. buah

KP Maks. = Kemampuan maksimum menangani Kegiatan sesuai Kualifikasi perusahaan (lihat tabel)

III. PERNYATAAN

Apabila kelak dikemudian hari ternyata diketahui bahwa kami mengisi tidak benar dan atau memberikan keterangan palsu mengenai data perusahaan tersebut di atas, maka kami bersedia menanggung segala resiko dan akibatnya.

………., ……….. 2012 PT./CV/Firma/Koperasi

( Nama Jelas ) Jabatan

Materai Rp. 6000

Tanggal, Ttd dan cap

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 18

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama Penangung Jawab :

2. Alamat Perusahaan :

3. Telepon Kantor :

4. Jabatan dalam Perusahaan: Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam Daftar Sanksi perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

……….. 2012

PT/CV. ………

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Perusahaan

( ………… Nama Jelas .………..)

Lampiran 1.e.

Materai Rp. 6000

Tanggal, Ttd dan cap

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 19

SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI /AHLI PERUSAHAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Tenaga Inti /Ahli :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :

3. Alamat Tempat Tinggal :

4. Keahlian :

Adalah benar-benar Tenaga Ahli *) dan saya bekerja penuh pada perusahaan

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon :

Dengan pengalaman Kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan apabila keterangan yang diberikan tidak benar.

……….. 2012

PT/CV. ………

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Perusahaan

( ………… Nama Jelas .………..)

Lampiran 1.f.

Materai Rp. 6000

Tanggal, Ttd dan cap

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 20 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :

Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : Alamat : Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam di Instansi Pemerintah maupun Swasta

Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada permasalahan,maka kami bersedia dikenakan sanki administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanki perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini ,kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa tekanan dari manapun. ……….. 2012

PT/CV. ………

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Perusahaan

( ………… Nama Jelas .………..) Materai

Rp. 6000 Tanggal, Ttd dan cap

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 15

DATA SISA KEMAMPUAN NYATA

(SKN)

I. DATA PERUSAHAAN

1. Tanggal Pendaftaran : ………

2. Perusahaan :

a. Nama Direktur : ………

b. Alamat : ………

c. No. Telepon : ………

d. No. Fax. : ………

3. SIUJK

Nomor : ………

Tanggal : ………

4. SBU yang diakreditasi

Nomor : ………

Tanggal : ………

5. Keanggotaan Asosiasi

Profesi : ………

6. Nomor Pokok Wajib Pajak

Nomor :………

7. Akte Pendirian Perusahaan

Nomor : ………

Tanggal : ………

Notaris : ………

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 16 II. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

1. Jumlah Nilai Kegiatan yang dikerjakan saat ini Rp. ………. dengan perincian sebagai berikut :

No. Nama Kegiatan

Pelaksanaan Nilai (Rupiah)

Mulai Akhir

Jumlah : ………. Buah Rp. …………..

2. Tabel Faktor-faktor fp dan fl untuk Jasa Pemborongan

No Kualifikasi fp fl KP

1 Golongan Kecil 5 0,3 3

6 0,3 3

2 Golongan Menengah 7 0,6 5

3 Golongan Besar 8 0,8 8

Ket. fp= Faktor perputaran modal fl = Faktor Likuiditas

KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan 3. Perhitungan Kemampuan Nyata (KN)

a. Modal Kerja (MK) MK = fl x KB

= ……. x Rp. ……… = Rp. ……….. KB = Kekayaan Bersih b. Kemampuan Keuangan

KK = fp x MK = ……. x Rp. ………

= Rp. ………..

tp = Faktor Perputaran Modal

MK = Modal Kerja

K2 K1

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 17 c. Kemampuan Nyata

1. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

SKK = KK – Nilai Seluruh Kegiatan Yang sedang dikerjakan = Rp. ………….. – Rp. ………..

= Rp. …………..

2. Kemampuan Menangani Kegiatan (KP)

SKP = KP Maks – Jumlah seluruh Kegiatan yang dikerjakan = ………. buah - ………. buah

= ………. buah

KP Maks. = Kemampuan maksimum menangani Kegiatan sesuai Kualifikasi perusahaan (lihat tabel)

III. PERNYATAAN

Apabila kelak dikemudian hari ternyata diketahui bahwa kami mengisi tidak benar dan atau memberikan keterangan palsu mengenai data perusahaan tersebut di atas, maka kami bersedia menanggung segala resiko dan akibatnya.

………., ……….. 2012 PT./CV/Firma/Koperasi

( Nama Jelas ) Jabatan

Materai Rp. 6000

Tanggal, Ttd dan cap

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 18 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Penangung Jawab :

2. Alamat Perusahaan :

3. Telepon Kantor :

4. Jabatan dalam Perusahaan:

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam Daftar Sanksi perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

……….. 2012

PT/CV. ………

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Perusahaan

( ………… Nama Jelas .………..)

Lampiran 1.e.

Materai Rp. 6000

Tanggal, Ttd dan cap

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 19

SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI /AHLI PERUSAHAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Tenaga Inti /Ahli :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :

3. Alamat Tempat Tinggal :

4. Keahlian :

Adalah benar-benar Tenaga Ahli *) dan saya bekerja penuh pada perusahaan

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon :

Dengan pengalaman Kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan apabila keterangan yang diberikan tidak benar.

……….. 2012

PT/CV. ………

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Perusahaan

( ………… Nama Jelas .………..)

Lampiran 1.f.

Materai Rp. 6000

Tanggal, Ttd dan cap

BAB III Lampiran Bentuk Surat Penawaran, Penunjukan, Perjanjian dan Administrasi 20 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :

Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama :

Alamat :

Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam di Instansi Pemerintah maupun Swasta

Apabila dikemudian hari,ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada permasalahan,maka kami bersedia dikenakan sanki administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanki perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini ,kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa tekanan dari manapun. ……….. 2012

PT/CV. ………

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Perusahaan

( ………… Nama Jelas .………..)

Materai Rp. 6000

Tanggal, Ttd dan cap