BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Spondilitis tuberkulosa masih menyisakan masalah serius diseluruh dunia, terutama dinegara yang sedang berkembang seperti di Indonesia. Ketika tuberkulosa telah melibatkan
tulang belakang akan terjadi kiphosis dari daerah yang terinfeksi,keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat dan komplikasi neurologis. Fang, 1983 , Chaloupka, 2000 dan Nas, 2003.
Umumnya penderita spondilitis tuberkulosa datang dengan keluhan nyeri Pertuiset melaporkan penelitiannya pada 58 penderita spondilitis TB datang dengan keluhan : nyeri spinal
atau radikular 97 , kelainanan defisit neurologi 50 , penurunan berat badan 48 , demam 38 C 31 dan keringat malam 18 . Pertuiset, 1999.
Nyeri pada spondilitis tuberkulosa adalah nyeri yang bersifat kronis. Nyeri kronis dikenal dua tipe yaitu nociseptif dan neuropati. .Keduanya harus dibedakan karena penyebab dan
penanganannya berbeda.Nyeri nociceptif adalah rangsang nyeri yang normal yang timbul akibat kerusakan jaringan, biasanya respon terhadap antinyeri seperti NSAIDs dan opioid
ringan.Nociceptif pain terbagi atas nyeri somatik yang berasal dari tulang, sendi, otot dan kulit Nyeri ini lokasinya dapat diketahui dengan baik. Contoh sprain, fraktur, luka bakar,inflamasi
infeksi dan arthritis, nyeri pada otot dan fascia dan lain-lain.Nyeri visceral yang berasal dari organ-organ visceral seperti saluran pencernaan dan pancreas. Contoh obstruksi. Richeimer,
2000. Nyeri neuropatik adalah rangsang nyeri yang abnormal akibat kerusakan atau disfungsi
syaraf perifer maupun central.Biasanya respon terhadap anti nyeri opioid kuat. Nyeri neuropatik terdiri dari nyeri menyeluruh yang bersifat sentral injury pada saraf sentral atau perifer contoh
nyeri seperti terbakar dibawah level daerah yang mengalami kerusakan pada spinal merupakan refleksi injuri pada sistem syaraf sentral.dan nyeri menyeluruh yang bersifat perifer contoh
diabetic neuropati, guillain-barr sindroma, nerve root compresion, trigeminal neuralgia dan lain- lain. Richeimer, 2000
Penelitian terhadap 10 orang pasien dengan Spondilitis tuberkulosa pada cervical yang telah dilakukan operasi pada tahun 2001-2004 di Arab saudi, semua penderita mengalami
perbaikan nyeri dalam 1-2 bulan setelah operasi dan umumnya perbaikan neurologi dan hilangnya rasa nyeri diperoleh lebih cepat dengan mobilisasi segera setelah operasi.Abdeen ,
2006 1
Ramzi Asrial : Perbedaan Skala Nyeri Visual Analogue Score VAS Sebelum Dan Sesudah Operasi Spondilitis Tuberkulosa…, 2008 USU e-Repository © 2009
Sejak Oktober 2005 telah rutin dilakukan operasi terhadap penderita spondilitis tuberkulosa di RS tempat pendidikan FK USU Medan. Namun hasil klinis mengenai perbaikan kwalitas nyeri
belum pernah dilaporkan.
1.2. Perumusan masalah Apakah ada perbedaan kwalitas nyeri sebelum dan sesudah dilakukan tindakan operasi
Spondilitis Tuberkulosa pada rumah sakit tempat pendidikan FK USU Medan ?.
1.2.Tujuan penelitian
Untuk membandingkan kwalitas nyeri sebelum dan sesudah tindakan operasi spondilitis tuberkulosa di RS tempat pendidikan FK USU Medan.
1.3.hipotesa Terdapat perbedaan skala nyeri visual analogue score VAS sebelum dan sesudah
operasi spondilitis tuberkulosa di RS tempat Pendidikan FK USU.
1.4.Kontribusi penelitian.
Diharapkan penelitian ini dapat menambah pengetahuan calon ahli bedah tentang perbandingan kwalitas nyeri sebelum dan sesudah operasi spondilitis tuberkulosa di RS tempat
pendidikan FK USU Medan untuk kepentingan ilmiah dan pelayanan kesehatan bedah dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan meningkatkan kwalitas hidup
2
Ramzi Asrial : Perbedaan Skala Nyeri Visual Analogue Score VAS Sebelum Dan Sesudah Operasi Spondilitis Tuberkulosa…, 2008 USU e-Repository © 2009
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Spondilitis Tuberkulosa merupakan salah satu penyakit tertua dalam sejarah dengan ditemukan dokumentasi kasusnya pada mummi di Mesir dan Peru.Sir Percival Pott 1799
mendeskripsikan penyakit ini dalam monografinya yang klasik dan sejak saat itu spondilitis tuberkulosa dikenal juga sebagai penyakit Pott Pott’s disease Hidalgo, 2006.
Indonesia adalah kontributor pasien tuberkulosa nomor 3 didunia setelah India dan Cina. Diperkirakan 140.000 orang meninggal akibat tuberkulosa setiap tahun atau setiap 4 menit ada
satu penderita yang meninggal di negara-negara tersebut dan setiap 2 detik terjadi penularan Moesbar, 2006.
Hampir 10 dari seluruh penderita tuberkulosa memiliki keterlibatan dengan muskuloskeletal. Setengahnya mempunyai lesi ditulang belakang. Keterlibatan tulang belakang
akan memperberat morbiditas karena adanya potensi defisit neurologis dan deformitas yang permanen. Hidalgo , 2006.
Sebuah penelitian di Perancis tahun 1980-1994 mencatat bahwa Spondilitis Tuberkulosa merupakan 15 dari semua kasus tuberkulosa ekstrapulmoner dan merupakan 3-5 dari
semua kasus tuberkulosa. Anak-anak dibawah usia 10 tahun cenderung mengalami destruksi vertebra lebih luas dan memiliki resiko terjadinya deformitas tulang belakang yang lebih
besar.Vertebra segmen torakal adalah yang tersering terlibat diikuti segmen lumbal dan cervikal Pertuiset dkk ,1999.
Spondilitis Tuberkulosa merupakan fokus sekunder dari infeksi tuberkulosa dengan penyebaran sebagian besar secara hematogen melalui pembuluh darah arteri epifiseal atau
melalui plexus vena Batson.Fokus primer infeksi cenderung berbeda pada kelompok umur yang berbeda. Suatu penelitian pada 499 pasien dengan Spondilitis Tuberkulosa, radiologis
memperlihatkan 31 fokus primer adalah paru-paru dan dari kelompok tersebut 78 adalah anak-anak,sedangkan 69 sisanya memperlihatkan foto rontgen paru yang normal dan sebagian
besar adalah dewasa Benarjee,1987.
3
Ramzi Asrial : Perbedaan Skala Nyeri Visual Analogue Score VAS Sebelum Dan Sesudah Operasi Spondilitis Tuberkulosa…, 2008 USU e-Repository © 2009
Lesi Spondilitis tuberkulosa berawal dari suatu tuberkel kecil yang berkembang lambat, bersifat osteolisis lokal, awalnya pada tulang subkhondral di bagian superior atau inferior
anterior dari korpus vertebra. Proses infeksi Myobacterium tuberkulosa akan mengaktifkan chaperonin 10 yang merupakan stimulator poten dari proses resorpsi tulang sehingga akan terjadi
destruksi korpus vertebra dianterior Pertuiset, 1999. Proses perkijuan yang terjadi akan menghalangi proses pembentukan tulang reaktif dan mengakibatkan segmen tulang yang
terinfeksi relatif avaskular sehingga terbentuklah sequester tuberkulosa. Destruksi progresif di anterior akan mengakibatkan kolapsnya korpus vertebra yang terinfeksi dan terbentuklah kifosis
angulasi posterior tulang belakang. Proses terjadinya kifosis dapat terus berlangsung walaupun telah terjadi resolusi dari proses infeksi. Kifosis yang progresif dapat mengakibatkan problem
respirasi dan paraplegi Hidalgo, 2006. Infeksi akhirnya menembus korteks vertebra dan membentuk abses paravertebral.
Diseminasi lokal terjadi melalui penyebaran hematogen dan penyebaran langsung dibawah ligamentum longitudinal anterior.Apabila telah terbentuk abses paravertebral, lesi dapat turun
mengikuti alur fascia muskulus psoas yang dapat mencapai trigonum femoralis Watt , 1996. Pada usia dewasa, diskus intervertebralis avaskular sehingga lebih sulit mengalami
infeksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari korpus vertebra. Pada anak-anak karena diskus intervertebralis masih bersifat vaskular, infeksi diskus dapat terjadi primer. Gejala utama adalah
nyeri tulang belakang, nyeri biasanya bersifat kronis dapat lokal maupun radikular. Selain nyeri terdapat gejala sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, peningkatan suhu tubuh pada
sore hari dan penurunan berat badan. Tulang belakang terasa nyeri dan kaku pada pergerakan Hidalgo , 2006.
Dari hasil laboratorium, pada pasien spondilitis tuberkulosa dapat mengalami peningkatan laju endap darah, tetapi hal ini tidak dapat digunakan untuk uji tapis. Al-marri
melaporkan 144 anak dengan spondilitis tuberkulosa didapatkan 33 anak dengan laju endap darah yang normal.Hadi melaporkan peningkatan CRP C-Reactive Protein pada 66 dari 35
pasien spondilitis tuberkulosa yang berhubungan dengan pembentukan abses. Pemeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi.Pemeriksaan dengan ELISA
Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay dilaporkan memiliki sensitivitas 60-80 , tetapi pemeriksaan ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi.Pada populasi dengan
endemis tuberkulosa,titer antibodi cenderung tinggi sehingga sulit mendeteksi kasus tuberkulosa aktif. Zimmerman, 2003.
4
Ramzi Asrial : Perbedaan Skala Nyeri Visual Analogue Score VAS Sebelum Dan Sesudah Operasi Spondilitis Tuberkulosa…, 2008 USU e-Repository © 2009
Pada foto polos abdomen menunjukkan gambaran klasik berupa destruksi vertebra yang dimulai dari sudut superior atau inferior anterior korpus vertebra berdekatan dengan
discovertebral junction. Apabila terlihat destruksi korpus vertebra pada foto polos, proses inflamasi telah berlangsung paling sedikit 6 bulan atau tulang telah kehilangan 30-40 mineral
yang dikandungnya.Adanya bayangan fusiform harus dicurigai pembentukan abses paravertebra, terjadi pada lebih 50 kasus yang dapat menyebar melalui alur fasia sehingga terbentuk abses
sepanjang muskulus psoas. Klasifikasi pada abses memperkuat kecurigaan infeksi tuberkulosa . Pada fase lanjut didapatkan penyempitan discus intervertebralis akibat herniasi kedalam korpus
vertebra yang telah rusak atau destruksi discus intervertebralis akibat gangguan nutrisi Hidalgo, 2006.
Dilaporkan 25 dari pasien mereka memperlihatkan gambaran proses infeksi pada CT- Scan dan MRI yang lebih luas dibandingkan dengan yang terlihat dengan foto polos.CT-Scan
efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak . Selain itu CT-Scan dapat digunakan untuk memandu prosedur biopsi Hoffman dkk,1993 dan Desai, 1994.
Perbedaan Spondilitis Tuberkulosa dengan Spondilitis piogenik dapat dilihat dari progresifitas penyakitnya dimana spondilitis tuberkulosa cenderung lambat dan kronis. Pada
penyakit piogenik terjadi sklerosis reaktif, selain itu osteoporosis yang terjadi tidak senyata pada Spondilitis Tuberkulosa. Brucellosis mempunyai perjalanan penyakit menyerupai tuberculosa
yang indolen. Spondilitis brucellosa sering terjadi pada vertebra lumbal bawah. Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan antibodi serum terhadap brucella dan kultur. Peningkatan laju
endap darah lebih tinggi pada Spondilitis Tuberkulosa dibandingkan spondilitis brucellosa Hidalgo, 2006.
Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosa ditujukan untuk eradikasi infeksi , memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis. Kriteria
kesembuhan sebagian besar ditekankan pada tercapainya favourable status yang didefenisikan sebagai pasien dapat beraktifitas penuh tanpa membutuhkan kemoterapi atau tindakan bedah
lanjutan,tidak adanya keterlibatan system saraf pusat, fokus infeksi yang tenang secara klinis maupun secara radiologis Rasyad, 1998. Sub bagian Bedah Orthopedi FKUI-RSCM memakai
regimen kombinasi 4 kemoterapi RHZE dimana etambutol dan pirazinamid diberikan dalam 2 bulan pertama, INH dan rifampicin diberikan selama 12 bulan.
Prof. Subroto Sapardan telah mengembangkan metode total terapi yang merupakan gabungan tindakan konservatif dan operatif berdasarkan masalah yang ada pada masing-masing
pasien, metode tersebut meliputi : 5
Ramzi Asrial : Perbedaan Skala Nyeri Visual Analogue Score VAS Sebelum Dan Sesudah Operasi Spondilitis Tuberkulosa…, 2008 USU e-Repository © 2009
1. Konservatif dengan obat-obatan.
2. Operasi untuk evakuasi abses.
3. Hongkong methode, dilakukan debridement anterior dan fusi anterior.
4. Instrumentasi posterior untuk koreksi spontan disertai hongkong methode pada penderita
spondilitis tuberkulosa dengan deformitas kifosis yang tidak kaku. 5.
Instrumentasi posterior untuk koreksi spontan disertai hongkong methode dan shortening pada penderita spondilitis tuberkulosa dengan deformitas kifosis yang kaku.
6. Hongkong methode disertai dengan instrumentasi anterior.
7. Instrumentasi posterior dan debridement melalui costotranversectomi dapat disertai
shortening pada lamina dan pedikel. 8.
Instrumentasi posterior saja pada pasien yang dilakukan total posterior shortening atau pada pasien yang dilakukan posterolumbar intervertebral fusion. Hal ini dilakukan pada
pasien spondilitis tuberkulosa dengan deformitas kifosis di lumbal. 9.
Hanya dilakukan tindakan posterior debridement, laminectomi, biopsi transpedikuler dan instrumentasi.Hal ini dilakukan bila tidak ada abses,operasi anterior dipertimbangkan
resikonya lebih besar. 10.
Spondilitis yang sudah sembuh dengan kifosis berat 60 derajat terutama pada defisit neurologis dilakukan tindakan posterior dan shortening lamina, pedikel dan korpus.
11. Spondilitis tuberkulosa dengan deformitas lebih dari 90 derajat disertai kelumpuhan atau
paralisis spastik dilakukan tindakan dekompresi medulla spinalis dan fusi minimal dengan atau tanpa koreksi.
6
Ramzi Asrial : Perbedaan Skala Nyeri Visual Analogue Score VAS Sebelum Dan Sesudah Operasi Spondilitis Tuberkulosa…, 2008 USU e-Repository © 2009
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
Lokasi penelitian
Penelitian dilakukan di Sub Bagian Bedah Orthopedi RS Tempat Pendidikan FK-USU RS H
Adam Malik dan RS Haji Medan
Waktu penelitian Dilakukan selama 6 enam bulan sejak tanggal 1 januari 2008 – 1 juli 2008
.
Rancangan penelitian
Penelitian ini adalah penelitian eksperimental sebelum dan sesudah tindakan.
Objek penelitian
a. Sampel
Kategori