Tinjauan Atas Prosedur Pelayanan Administrasi Klaim Pada PT Askes (persero)

(1)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kerja Praktek

Perkembangan dunia asuransi kesehatan khususnya di Indonesia mengalami kemajuan yang sangat pesat. Hal ini terjadi karena semakin banyaknya perusahaan yang bergerak di dalam industri pelayanan asuransi baik asuransi kesehatan sosial maupun asuransi kesehatan komersial. Sebagai perusahaan asuransi yang berpengalaman dan memiliki jaringan yang luas PT Askes ( Persero ) juga dituntut untuk terus menjaga kualitas pelayanan yang baik kepada peserta Askes diseluruh Indonesia. Dalam konteks pelaksanaan asuransi kesehatan sosial setelah penetapan UU No. 40 / 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, menjadi tantangan bagi PT Askes ( Persero ) untuk lebih mempersiapkan diri sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

Iklim kompetisi antara penyelenggara asuransi kesehatan sesungguhnya mulai terasa dalam beberapa tahun terakhir terutama dalam penyelenggaraan asuransi komersial. Kondisi ini bukan tidak mungkin dapat terjadi dalam konteks asuransi sosial. Sebagai perusahaan asuransi PT Askes ( Persero ) juga menjaga loyalitas pelanggan yang ada selama ini dan sedapat mungkin memberikan daya tarik yang kuat untuk segmen masyarakat yang lain serta Pemerintah daerah untuk ikut bergabung dalam sistem yang di bangun oleh PT Askes ( Persero ).

(2)

Fakta – fakta lapangan yang ditemukan menunjukan bahwa peserta belum mendapatkan informasi secara tepat, akurat dan up to date. Beberapa keluhan yang dirasakan oleh peserta belum ditanggapi secara cepat dan tepat. Pada sisi yang lain disadari bahwa sarana Askes Center yang ada belum menciptakan kenyamanan bagi peserta Askes, disamping jumlah kualifikasi SDM sebagai penyelenggara Askes Center juga belum memadai. Sebagai upaya optimalisasi pelayanan kepada peserta Askes, PT Askes ( Persero ) sejak tahun 2002 telah melaksanakan Program Pelayanan Administrasi Terpadu di Rumah Sakit ( PPATRS ).

Citra PT Askes ( Persero ) terbentuk ketika Peserta Askes mendapatkan pelayanan baik di Kantor PT Askes ( Persero ) atau Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). Prosedur dan proses pelayanan administrasi kepada peserta sangat penting dan harus dilaksanakan secara professional oleh setiap petugas sesuai dengan peran dan fungsinya . Secara garis besar proses penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh PT Askes adalah sama di seluruh Indonesia .

Pada PT Askes ( Persero ) terdapat beberapa macam proses administrasi pelayanan antara lain pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama, pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama, pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan, pelayanan Proses Administasi Klaim, yang tidak menyulitkan peserta namun demikian harus memperhatikan upaya pengendalian secara kelengkapan persyaratan administrasi yang harus dipenuhi oleh peserta. Untuk pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama prosedur yang diharuskan adalah peserta

(3)

datang ke PPK tingkat pertama dengan menunjukan kartu Askes, apabila peserta berada diluar wilayah kartu Askes terdaftar, peserta dapat berobat di PPK RJTP dan apabila hasil pemeriksaan dokter ternyata memerlukan pemeriksaan lebih lanjut PPK tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke PPK tingkat lanjutan. Apabila peserta Askes yang telah memberikan surat rujukan ke PPK tingkat lanjutan prosedur selanjutnya adalah pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, apabila pelayanan RJTL di PPK telah selesai dan pasien ijinkan untuk pulang tetapi diperintahkan untuk kontrol dengan surat kontrol sedangkan bagi peserta yang dirujuk akan melanjutkan prosedurnya pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama. Prosedur pada Rawat Inap Tingkat Pertama peserta datang ke PPK RITP dengan menunjukan kartu askes dan membawa Surat Perintah Rawat Inap ( SP-RI ) dari dokter puskesmas, bila perawatan di puskesmas tersebut tidak bisa ditanggulangi lagi maka dokter akan memberikan surat rujukan ke PPK tingkat lanjutan yaitu Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Prosedur Rawat Inap Tingkat Lanjutan merupakan tindak lanjut dari pelayanan puskesmas atau rujukan dari rumah sakit lain. Setelah mendapatkan pelayanan RITL telah selesai dan pasien pulang dengan memberiakn surat keterangan kepada dokter yang merujuk. Pelayanan RITL selesai tetapi peserta diperintahkan kontrol. Pada saat peserta tersebut melaksanakan kontrol, peserta tersebut datang ke Unit Askes Center dengan menyerahkan surat perintah kontrol kemudian apabila peserta dirujuk ke rumah sakit lain maka peserta diberikan surat konsul/rujukan dari rumah sakit pengirim. Surat rujukan tersebut harus dilegarisir terlebih dahulu oleh petugas Askes Center. Pelayanan kesehatan yang dilakukan diluar PPK PT Askes, tidak ditanggung oleh PT

(4)

Askes, namun dalam keadaan gawat darurat peserta dapat memperoleh pelayanan di PPK yang tidak bekerja sama dengan PT Askes dengan membayar terlebih dahulu. Selanjutnya peserta tersebut dapat mengajukan klaim ke kantor PT Askes sebagai klaim perorangan dan PT Askes akan memberikan penggantian dengan besaran sesuai dengan tarif yang berlaku bagi peserta Askes. Proses admisistrasi klaim sangat penting dalam suatu rangkaian proses bisnis asuransi dimana kinerja suatu perusahaan asuransi sangat ditentukan oleh bagaimana klaim diproses dan diselesaikan. Disamping itu penyelesaian klaim juga sangat mempengaruhi efisiensi dalam biaya kesehatan karena kekurangan kehati-hatian dalam proses klaim dapat mengakibatkan pembayaran yang berlebihan dari yang seharusnya. Oleh sebab itu semua petugas terutama petugas verifikator, kepala seksi dan kepala cabang harus melaksanakan proses klaim dengan prinsip hati-hati dan teliti.

Melihat latar belakang yang telah diuraikan di atas, penulis tertarik untuk mengetahui bagaimana prosedur pelayanan administrasi klaim pada PT Askes ( Persero ) maka penulis mengambil judul “ Tinjauan atas Prosedur Pelayanan Administrasi Klaim pada PT Askes ( Persero )”.

(5)

1.2 Tujuan Kerja Praktek

Tujuan diadakannya kerja praktek sebagai berikut :

1. Untuk mengetahui bagian-bagian yang terlibat dalam pemberian proses pelayanan administasi klaim kepada peserta Askes.

2. Untuk mengetahui ketentuan-ketentuan dalam pelayanan administrasi klaim yang diberikan kepada peserta Askes.

3. Untuk mengetahui prosedur pelaksanaan pelayanan administrasi klaim pada PT Askes ( Persero ).

1.3 Kegunaan Hasil Kerja Praktek

Informasi – informasi yang berhasil dikumpulkan selama kerja praktek ini baik yang diperoleh dari perusahaan maupun literatur, diharapkan akan memberikan manfaat bagi penulis, bagi perusahaan, serta masyarakat secara umum.

1. Bagi Penulis

Penelitian ini dapat digunakan sebagai masukan dan perbandingan yang dapat menambah wawasan dan ilmu pengetahuan serta menjadi informasi yang memadai tentang peran perusahaan yang bergerak dibidang asuransi.

(6)

Dapat dijadikan masukan dan bahan untuk mengevaluasi bagi pengembangan perusahaan dan sumbangan bagi manajemen perusahaan dalam menetapkan kebijakan mengenai prosedur pelayanan administrasi.

3. Bagi Pihak Lainnya

Dapat menjadi tambahan referensi dan tambahan informasi produk – produk pelayanan kesehatan mengenai pelaksanaan prosedur pelayanan administrasi akses sosial.

1.4 Metode Kerja Praktek

Metode yang digunakan dalam pengumpulan data dan informasi sebagai materi pendukung dalam penyusunan laporan ini adalah menggunakan metode deskriptif, yaitu metode yang digunakan dengan jalan mengumpulkan data, menyusun, mengklarifikasikan dan menganalisis data. Artinya penelitian yang bertujuan untuk memaparkan, menggambarkan keadaan riil tertama dengan masalah yang dibahas, kemudian dianalisis untuk ditarik kesimpulan.

Adapun teknik dalam pengumpulan data dan informasi sebagai materi pendukung dalam penyajian laporan ini adalah :

1. Studi Kepustakaan (library research)

Studi Kepustakaan (library research) yaitu merupakan suatu kegiatan pengumpulan data yang dilakukan dengan cara mempelajari, meneliti dan menelaah berbagai macam bahan bacaan yang ada di perpustakaan, baik buku – buku, diktat dan bahan – bahan lain yang ditulis dan disusun oleh

(7)

beberapa Penulis yang erat hubungannya dengan masalah yang dibahas. Juga catatan – catatan pribadi yang pernah didapat selama mengikuti perkuliahan.

2. Studi Lapangan (Field Research)

Studi Lapangan (Field Research) yaitu merupakan suatu teknik pengumpulan data dengan mengadakan pengamatan langsung pada objek penelitian. Penelitian yang dilakukan dengan metode pengambilan data yang tersedia dilapangan yaitu:

a. Pengamatan (Observation)

Penulis melakukan pengamatan secara langsung, mempelajari, dan melakukan pencatatan secara sistematis terhadap kegiatan – kegiatan mengenai masalah yang akan Penulis bahas.

b. Wawancara (Interview)

Penulis melakukan kegiatan pengumpulan data dengan cara tanya – jawab sepihak dengan para pegawai atau petugas yang bertanggungjawab dengan perusahaan tersebut dan dikerjakan dengan sistematik dengan berlandaskan kepada tujuan penelitian.

1.5 Lokasi dan Waktu Kerja Praktek

Penulis melaksanakan Kuliah Kerja Praktek ini di PT. Askes (Persero) Kantor Regional V yang berlokasi di Jl. DR. Dr. Djunjunan No 144 Bandung. Sedangkan waktu Kerja Praktek yang dilakukan dalam satu bulan terhitung mulai tanggal 1 Juli 2010 sampai dengan 1 Agustus 2010. Hari Kerja Praktek yang berlaku dari hari Senin

(8)

sampai dengan Jumat dan waktu pelaksanaan kegiatan kerja praktek dimulai pukul 07.30 – 16.30 WIB.

(9)

BAB II

GAMBARAN UMUM PERUSAHAAN

2.1 Sejarah Singkat PT Askes (Persero )

PT Askes (Persero) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya. Sejarah singkat penyelenggaraan program Asuransi Kesehatan sebagai berikut :

Pada tahun 1968, Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun (PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr. G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai embrio Asuransi Kesehatan Nasional.

Pada tahun 1984, untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, Pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan

(10)

Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya. Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti.

Pada tahun 1991, Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela.

Pada tahun 1992, Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero) dengan pertimbangan fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih mandiri.

Pada tahun 2005, Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1241/Menkes/XI/2004 PT Askes (Persero) ditunjuk sebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM). PT Askes (Persero) mendapat penugasan untuk mengelola kepesertaan serta pelayanan kesehatan dasar dan rujukan.

(11)

Pada tahun 2008 Pemerintah mengubah nama Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM) menjadi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). PT Askes (Persero) berdasarkan Surat Menteri Kesehatan RI Nomor 112/Menkes/II/2008 mendapat penugasan untuk melaksanakan Manajemen Kepesertaan Program Jamkesmas yang meliputi tatalaksana kepesertaan, tatalaksana pelayanan dan tatalaksana organisasi dan manajemen.

Sebagai tindak lanjut atas diberlakukannya Undang-undang Nomor 40/2004 tentang SJSN PT Askes (Persero) pada 6 Oktober 2008 PT Askes (Persero) mendirikan anak perusahan yang akan mengelola Kepesertaan Askes Komersial. Berdasarkan Akta Notaris Nomor 2 Tahun 2008 berdiri anak perusahaan PT Askes (Persero) dengan nama PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang dikenal juga dengan sebutan PT AJII

Pada tahun 2009, pada tanggal 20 Maret 2009 berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Nomor Kep-38/KM.10/2009 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia selaku anak perusahaan dari PT Askes (Persero) telah memperoleh ijin operasionalnya. Dengan dikeluarkannya ijin operasional ini maka PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dapat mulai menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi masyarakat.

(12)

Setiap perusahaan memiliki visi, misi, dan strategi agar perusahaan tersebut mencapai apa yang diinginkan di masa yang akan datang. Begitu juga dengan PT Askes ( Persero ) sebagai salah satu perusahaan asuransi yang terkemuka dalam menyukseskan program pemerintah terutama dibidang asuransi kesehatan tentu memiliki visi dan misi yang jelas demi kepuasan para peserta askes.

Visi PT Askes adalah sebagai berikut:

1. Menjadi Specialist Asuransi kesehatan dan jaminan pemeliharaan kesehatan, yang berarti:

a. Hanya melakukan usaha dalam bidang asuransi kesehatan dan jaminan pemeliharaan kesehatan.

b. Menyelenggarakan usaha asuransi kesehatan dan jaminan pemeliharaan kesehatan secara profesional dan memberikan pelayanan yang bermutu bagi pelanggan.

2. Menjadi market leader di Indonesia, yaitu dapat menguasai pasar 20% dari potensi pasar dalam kurun waktu 5 tahun.

Adapun misi yang ingin dicapai oleh PT Askes, yaitu:

1. Menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan yang bersifat sosial berdasarkan Managed Care untuk kemanfaatan maksimum bagi peserta wajib.

(13)

2. Menyelenggarakan asuransi kesehatan yang bersifat komersial bagi masyarakat yang berpenghasilan tetap, terutama kelompok menengah ke atas, berdasarkan Managed Care dan Indemnity untuk kemanfaatan bagi Stake Holders.

Logo PT Askes ( Persero )

Gambar 1.1

1. Arti Logo PT Askes ( Persero )

Pelangi askes berwarna putih artinya PT Askes hanya sebagai penyelenggara.

Panah sebanyak empat buah mengelilingi palang putih artinya PT Askes menyelenggarakan manage care yang memberikan pemeliharaan kesehatan yang bersifat komprehensif terdiri dari empat bentuk pelayanan yaitu :

(14)

1. Promotif. 2. Prefentif 3. Kuratif. 4. Rehabilitatif.

Yang diberikan secara berkelanjutan dan terstruktur, oleh karena itu panahnya tidak terputus.

Warna panah hijau toska artinya loyalitas pada peserta yang merupakan asset utama PT Askes.

Aksara AS berwarna kuning artinya menekankan pada pelayanan yang bersifat emas ( warna peserta wajib ) adalah kuning dan warna kartu sukarela standar nasional adalah gold.

Aksara KES berwarna putih artinya PT Askes tidak melaksanakan sendiri pemeliharaan kesehatannya, hanya sebagai penyelenggrara saja.

Pinggiran kata ASKES diarsir dengan warna hijau toska artinya menunjukan atau menekankan loyalitas PT Askes terhadap pesertanya. Dalam melaksanakan kegiatan operasionalnya, baik di dalam maupun di luar lingkungan kerja, setiap individu mulai dari karyawan hingga jajaran manajemen PT Askes (Persero) tunduk dan patuh terhadap nilai-nilai dan budaya perusahaan yang berlaku. Nilai dan budaya perusahaan adalah sebagai brikut :

(15)

Menciptakan SDM yang memiliki jiwa pengabdian dan loyalitas serta tanggung jawab yang tinggi, yang terwujud dalam pelaksanaan tugas secara taat azas dan berdisiplin sehingga tercipta Good Corporate Governance (GCG).

2. Pembelajaran Terus Menerus ( Continuous Learning )

Menciptakan iklim kerja yang menunjang semangat pembelajaran secara terus menerus baik secara perorangan maupun melalui program pendidikan dan pelatihan secara terencana, sehingga selalu inovatif mengatasi akibat-akibat perubahan lingkungan usaha dalam upaya peningkatan dan pengembangan guna mengoptimalkan kinerja perusahaan.

3. Kerjasama ( Team work )

Dibangun melalui pemahaman yang sama terhadap visi, misi dan tujuan perusahaan. Teamwork yang sudah berjalan perlu dan terus ditingkatkan agar ada saling tukar informasi program antar unit kerja di Kantor Pusat dan Daerah (sharing of information ).

4. Pelayanan Prima ( Service Excellence )

Senantiasa mengupayakan pelayanan yang terbaik bagi peserta dan mitrakerja supaya tercapai indeks kepuasan peserta dan mitra kerja yang optimal untuk menciptakan pelanggan yang loyal.

Adapun sarana dan prasarana ( faktor pendukung ) yang dimiliki oleh kantor PT Askes ( Persero ) :

(16)

Tempat parkir. Toilet.

Mushola. Halaman. Aula.

Mesin fotocopy dan scan. Air Conditioner ( AC ). Telepon.

Komputer. Internet.

Transportasi perusahaan.

2.2 Struktur Organisasi PT Askes (Persero) Kantor Regional V Bandung Struktur organisasi merupakan bagian yang sangat penting dalam penyelenggaraan kegiatan suatu organisasi atau perusahaan, karena di dalam struktur organisasi terdapat garis pendelegasian wewenang yang seharusnya dilakukan.

Struktur organisasi yang baik adalah struktur organisasi yang didalamnya menggambarkan tugas dan wewenang yang harus dijalankan sesuai dengan posisi dalam suatu organisasi tersebut. Dari struktur organisasi yang ada dapat diketahui kewajiban dan tanggungjawab setiap pegawai sehingga memperjelas mereka dalam melakukan kewajibannya tersebut. Struktur organisasi yang baik akan mempermudah

(17)

pula kontrol intern bagi perusahaan dan perusahaan akan mampu mengejar saran serta tujuan yang hendak dicapai secara efektif dan efisien melalui koordinasi kegiatan serta perpaduan sumber daya alam dan potensi individual yang tergabung dalam suatu entitas.

2.3 Uraian Tugas PT Askes ( Persero )

Suatu organisasi untuk mencapai tujuannya, maka diperlukan uraian tugas yang jelas dan teratur. Uraian tugas adalah yang menjelaskan jenis pekerjaan yang harus dilakukan oleh setiap pegawai/setiap pemegang posisi untuk mencapai tujuan organiasasi, berikut adalah uraian tugas beserta fungsi dan peran masing – masing unit pada PT Askes ( Persero ) :

1. Kepala Bidang Keuangan dan Akuntansi

a. Unit Organisasi : Bidang Keuangan dan Akuntansi.

b. Bertanggung Jawab : Kepada Kepala PT.Askes (Persero) Regional. c. Bawahan Langsung : Fungsi Keuangan, Fungsi Akuntansi Askes Sosial,

Fungsi PKBL, Fungsi Akuntansi Askes Komersial. d. Tugas

Bidang keuangan dan akuntansi mempunyai tugas menyusun cash flow, membuat alokasi anggaran Kantor Cabang, penglolaan keuangan dan sistem akuntansi, administrasi perpajakan dan pembinaan sistem akuntansi PT Askes (Persero) Cabang.

(18)

e. Uraian Tugas

1. Mengajukan usulan rencana kerja dan anggaran bidang. 2. Membina hubungan kerja dengan satuan kerja lain. 3. Membina hubungan kerjasama dengan instansi lain. 4. Membuat rencana kerja dan anggaran bidang. 5. Menyusun prosedur kerja.

6. Membuat perencanaan cash flow (cash forecasting) PT Askes (Persero) Regional.

7. Menetapakan alokasi dana masing-masing PT Askes (Persero) cabang. 8. Membuat laporan OSC (...) Sosial dan Komersial.

9. Membuat laporan keuangan Kantor Regional dan konsolidasi. 10.Membuat laporan monitoring Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP). 11.Membuat laporan SPT masa Bulanan dan rekapitulasi rajak dan

retribusi.

12.Membuat laporan rekapitulasi pajak dan retribusi triwulanan. 13.Membuat laporan SPT masa tahunan.

14.Membuat laporan inventarisasi kekayaan dan kewajiban.

15.Menyusun laporan analisis dan kinerja keuangan Askes Sosial dan Komersial PT Askes (Persero) Regional.

16.Memantau pelaksanaan kebijakan dan pedoman akuntansi dan keuangan 0di PT Askes (Persero) Cabang.

(19)

17.Menyelia aktivitas dan operasional akuntansi keuangan PT Askes (Persero) Cabang.

18.Membuat usulan PKBL (Program Kegiatan Bina Lingkungan). 19.Membuat laporan PKBL.

20.Menyampaikan saran dan alternatif pengelolaan keuangan kepada kepala PT Askes (Persero) Regional dalam rangka pemanfaatan dana ide.

21.Membuat laporan realisasi P3 waskat.

22.Menetapkan dan melakukan penilaian hasil kerja (hasker) pegawai di bidang Keuangan dan Akuntansi.

23.Melakukan pembinaan kepada masing-masing pegawai di bidang Keuangan dan Akuntansi.

24.Melaksanakan tugas-tugas lain yang di berikan Kepala PT Askes (Persero) Regional.

25.Membuat laporan manajemen triwulan dan tahunan. 2. Kepala Bidang Sumber Daya Manusia dan Umum

a. Unit Organisasi : Bidang SDM dan Umum.

b. Bertanggung Jawab : Kepada Kepala PT.Askes (Persero) Regional. c. Bawahan Langsung : 1. Fungsi MSDM.

2. Fungsi SDS (Sumber Daya Sarana).

(20)

4. Pelaksana.

d. Tugas

Bidang Sumber Daya Manusia dan Umum mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan sarana dan prasarana operasional, melaksanakan pembinaan dan pengembangan sumber daya manusia serta menyelenggarakan administrasi kepegawaian dan perkantoran.

e. Uraian Tugas

1. Mengajukan usulan rencana kerja dan angaran bidang. 2. Membina hubungan kerja dengan satuan kerja lain. 3. Membina hubungan kerjasama dengan instansi terkait. 4. Membuat rencana kerja dan anggaran bidang.

5. Menyusun prosedur kerja.

6. Membuat Daftar Rekanan Terseleksi (DRT). 7. Membuat laporan reliasasi belanja barang modal. 8. Membuat laporan aktiva tetap.

9. Mengelola pengadaan barang dan jasa.

10.Mengelola mekanisme perintah perjalanan dinas termasuk biaya perjalanan dinas.

11.Memelihara sarana dan inventaris kantor.

(21)

13.Membuat laporan pengadaan barang dan jasa. 14.Membuat laporan penghapusan barang. 15.Membuat laporan penghapusan arsip.

16.Menyelenggarakan administrasi kantor perusahaan.

17.Membuat Perjanjian Kerja Sama (PKS) dan draft PKS dengan PPK (....) , BU dan badan lainnya.

18.Membuat pertimbangan masalah hukum dalam bentuk tulisan maupun lisan berupa telaahan hokum.

19.Melaksanakan tugas kehumasan dan protokoler. 20.Membuat laporan kinerja.

21.Menyelenggarakan administrasi kepegawaian dan laporan SDM. 22.Membuat laporan penyelenggaraan diklat daerah.

23.Membuat SK mutasi.

24.Membuat daftar gaji dan tunjangan lainnya bagi pegawai. 25.Membuat rencana pengembangan SDM.

26.Mengajukan usulan promosi dan mutasi.

27.Melakukan pembinaan kepada seluruh pegawai PT Askes (Persero) Regional.

28.Mengadministrasikan sistem penilaian kinerja pegawai dan menyampaikan ke kantor pusat.

(22)

30.Menetapakan konsep indikator/cara penilaian goal dan hasker untuk kepala bidang PT Askes (Persero) Cabang.

31.Memanfaatkan asset idle.

32.Melaksanakan tugas-tugas lain yang di berikan kepala PT Askes (Persero) Regional.

33.Membuat laporan manajemen triwulan dan tahunan. 3. Kepala Bidang Askes Sosial / Operasional

a. Unit Organisasi : Bidang Askes Sosial / Operasional

b. Bertanggung Jawab : Kepada Kepala PT Askes (Persero) Regional c. Bawahan Langsung : 1. Fungsi Kepesertaan

2. Fungsi Pelayanan 3. Pelaksana

d. Tugas

Bidang Askes Sosial mempunyai tugas menyusun kebijakan teknis pelayanan kesehatan, mengendalikan pelaksanaan program, pembinaan kepada peserta dan provider serta melakukan negosiasi tarif pelayanan dan penanganan keluhan peserta.

e. Uraian Tugas

1. Mengajukan usulan rencana kerja dan anggaran bidang. 2. Membina hubungan kerja dengan satuan kerja lain.

(23)

3. Membina hubungan kerjasama dengan instansi terkait. 4. Membuat rencana kerja dan anggaran bidang.

5. Menyusun prosedur kerja.

6. Membuat petunjuk teknis program Askes Sosial. 7. Melakukan pembinaan kepada peserta Askes Sosial. 8. Membuat laporan pembinaan peserta Askes Sosial. 9. Membuat laporan standar pelayanan non-medis.

10. Membuat laporan kegiatan hubungan kemitraan dengan provider. 11. Menyusun direktori jaringan pelayanan kesehatan.

12. Melakukan negosiasi tari bersama PT Askes (Persero) Cabang. 13. Menyediakan sarana penyuluhan berupa leflet, poster dan filler dll. 14. Menangani keluhan dan laporan penanganan keluhan.

15. Membuat laporan pelaksanaan program kepedulian. a. Membuat laporan data cakupan peserta.

b.Menetapkan jumlah peserta terdaftar masing-masing PT Askes ( Persero) cabang.

16. Memelihara master file kepesertaan.

17. Membuat laporan perhitungan premi Askes Sosial. 18. Membuat laporan realisasi P3 waskat.

19. Menetapkan dan melakukan penilaian hasil kerja (hasker) pegawai di bidang Askes Sosial.

(24)

20. Melakukan pembinaan kepada masing-masing pegawai di bidang Askes Sosial.

21. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan kepala PT Askes (Persero) regional.

22. Membuat laporan manajemen triwulan dan tahunan. 4. Bidang Informasi & Perencanaan

a. Unit Organisasi : Bidang Informasi dan Perencanaan

b. Bertanggung Jawab: Kepada Kepala PT Askes (Persero) Regional c. Bawahan Langsung: 1. Fungsi Informasi

2. Fungsi Perencanaan dan Evaluasi

3. Fungsi SMM

4. Pelaksana

d. Tugas

Bidang Informasi dan Perencanaan mempunyai tugas penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Kantor Regional dan Kantor Cabang, evaluasi pelaksanaan program dan anggaran, penerapan sistem manajemen mutu ISO 9001-2000, pemeliharaan sistem informasi manajemen dan penyusunan lapaoran manajemen PT Askes (Persero) Regional.

(25)

1. Mengajukan usulan rencana kerja dan anggaran kantor regional. 2. Membina hubungan kerjasama dengan satuan kerja lain.

3. Membina hubungan kerjasama dengan instansi terkait. 4. Membuat rencana kerja dan anggaran bidang.

5. Menyusun prosedur kerja.

6. Membuat Laporan pelaksanaan SMM ISO anatara lain RTM, AMI, AME, dan Evaluasi Sasaran Mutu.

7. Melaksanakan pengendalian dokumen SMM.

8. Memantau semua proses mutu di PT Askes (Persero) Regional/PT Askes (Persero) Cabang.

9. Memelihara, memperbaiki dan memeriksa pelaksanaan SIM. 10.Membuat laporan analisa penyimpangan realisasi program.

11.Melakukan evaluasi dan umpan balik pelaksanaan program dan anggaran regional.

12.Mengkoordinir pembuatan petunjuk teknis program dan anggaran regional.

13.Mengelola website regional.

14.Membuat laporan realisasi P3 waskat. 15.Mengolah dan menyajikan data/informasi.

16.Menetapkan dan melakukan penilaian hasi kerja (hasker) pegawai di bidang Informasi dan Perencanaan.

(26)

17.Melakukan pembinaan kepada masing-masing pegawai di bidang Informasi dan Perencanaan.

18.Melaksanakan tugas-tugas lain yang di berikan kepala PT Askes (Persero) Regional.

19.Membuat laporan manajemen triwulan tahunan regional.

2.4 Aktivitas Kegiatan PT Askes ( Persero ) 2.4.1 Askes Sosial

Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT Askes ( Persero ) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 Tahun 1991. Kepersetaan Askes Sosial ini adalah Pegawai Negeri Sipil, Pejabat Negara, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pensiun TNI/Polri, Penerima Pensiun Jabatan Negara, Veteran dan Perintis Kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan, serta Pegawai Negeri Tidak Tetap ( Dokter/Dokter Gigi/Bidan – PTT, melalui SK Menkes nomor 1540/MENKES/SK/XII/2002, tentang Pemenpatan Tenaga Medis melalui Masa Bakti dan Cara Lain ) dan keluarganya. Anggota keluarga yang diikutsertakan adalah istri atau suami dan hanya dua anak sesuai Keppres No. 16 Tahun 1994.

Program Askes Sosial menawarkan manfaat meliputi: 1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP).

(27)

2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). b. Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care). c. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) 3. Pelayanan Persalinan.

4. Pelayanan Darah. 5. Pelayanan Obat.

6. Pelayanan Khusus (Tindakan Jantung, Haemodialisa, Transplantasi Ginjal dan Paru).

7. Pelayanan Alat Kesehatan (Kacamata, Prothesa Gigi, Alat Bantu Dengar, IOL, Prothesa Alat Gerak, Pen & Screw, Implant lain).

2.4.2 Askes Komersil

Askes Komersil menawarkan manfaat umum meliputi : 1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). 2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). 3. Pelayanan Rawat Inap (RI).

4. Pelayanan Obat.

5. Kedokteran Nuklir sederhana dan sedang serta CT Scan. Pelayanan khusus yang ditawarkan Askes Komersial meliputi:

1. Pelayanan kasus jantung (operasi jantung, pacu jantung, kateterisasi dilatasi jantung, scanning jantung dengan thallium).

(28)

3. Pelayanan kasus ginjal seperti Extracorporal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) dan transplantasi ginjal.

4. Kedokteran Nuklir dan Radioterapi.

5. Pelayanan penunjang diagnostik canggih seperti Magnetic Resonance Imaging (MRI).

2.4.3 Askes JAMKESMAS

Sebagai salah satu upaya untuk mengatasi kemiskinan, Pemerintah melalui Departemen Kesehatan sejak tahun 2005 membuat Program Jaminan Kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu atau yang disebut Askeskin. Pada tahun 2008 Departemen Kesehatan merubah terminology Askeskin berdasarkan Surat Menteri Kesehatan RI Nomor 112/MENKES/II/2008 menjadi Program Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat ( JAMKESMAS ) dengan menugaskan PT Askes ( Persero ) untuk mengelola Manajemen Kepesertaan Program Jamkesmas yang meliputi tatalaksana kepeseraan, tatalaksana pelayanan dan tatalaksana organisasi manajemen. Sasaran program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu.

2.4.4 Askes PJKMU ( Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum ) PJKMU adalah program yang mendukung upaya memperluas cakupan kepesertaan masyarakat yang akan menjadi bagian Jaminan Kesehatan Nasional dengan pola pelaksanaan fee based dan premium based.

Pembangunan Nasional di bidang kesehatan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan setinggi-tingginya karena kesehatan merupakan salah satu hak azasi manusia yang fundamental dan unsure penting dari kesejahteraan. Pada tahun 2004,

(29)

pemerintahan telah menetapkan Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Nasional ( SJSN ). Dalam undang-undang ini ditegaskan pula bahwa jaminan kesehatan merupakan program jaminan social yang menjadi prioritas untuk diimplementasikan. Penetapan undang-undang ini merupakan salah satu wujud nyata komitmen penyelenggara Negara untuk menjalankan amanat konstitusi Undang-Undang Dasar 1945.

Berdasarkan uraian tersebut maka PT Askes ( Persero ) sebagai badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan secara nasional merasa terpanggil untuk mengimplementasikan untuk menjadi mitra Pemerintah ( Pusat dan Daerah ) dalam menyelenggarakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi masyarakat umum ( PJKMU ) untuk mencapai Universal Coverage yang mana menaungi masyarakat secara umum yang tidak termasuk pada program-program PT. Askes ( Persero ) yang sudah ada.

2.4.5 Askes JAMKESMEN

Program Jaminan Kesehatan Menteri PT Askes ( Persero ) diperuntukan bagi Menteri atau pejabat beserta keluarganya selama yang bersangkutan menduduki jabatan dan melaksanakan tugasnya. Menteri adalah menteri yang memimpin kemeterian dan pejabat yang diberi kedudukan atau hak keuangan dan fasilitas setingkat menteri. Pejabat Tertentu adalah pejabat dilingkungan Pemerintah Pusat yang memimpin lembaga pemerintah non departemen, pejabat eselon I, dan pejabat diberikan keduduakan atau hak keuangan dan fasilitas setingkat eselon I. Keluarga

(30)

adalah istri/suami dan anak yang masih dalam tanggungan sesuai peraturan perundang-undangan dibidang pegawai negeri sipil.

(31)

BAB III

PEMBAHASAN PELAKSANAAN KERJA PRAKTEK

3.1 Bidang Pelaksanaan Kerja Praktek

Penulis melaksanakan Kuliah Kerja Praktek di PT Askes ( Persero ) Regional V Bandung, penulis ditempatkan pada Bidang Keuangan dan Akuntansi. Dalam pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Praktek tersebut penulis diberikan pengarahan dan bimbingan mengenai kegiatan bidang Keuangan dan Akuntansi sehari-hari.

3.1.1 Pengertian Prosedur

Suatu kegiatan perusahaan untuk melaksanakan dan untuk mencapai tujuannya memiliki tatacara kerja untuk melaksanakan pekerjaan yang memiliki pola kerja tetap yang sudah ditentukan suatu perusahaaan. Dengan memiliki prosedur yang jelas, maka setiap perusahaan tersebut akan dengan mudah mencapai tujuan dari target usahanya.

Definisi prosedur menurut Ardiyos ( 2004:734 ), yaitu :

“Prosedur adalah suatu bagian sistem yang merupakan rangkaian tindakan yang menyangkut beberapa orang dalam satu atau beberapa bagian yang ditetapkan untuk menjamin agar suatu kegiatan usaha atau transaksi dapat terjadi berulangkali dan dilaksanakan secara seragam.”

Sedangkan pengertian prosedur menurut Mulyadi ( 2001:5 ), yaitu :

“Prosedur adalah suatu urutan kegiatan klerikal, biasanya melibatkan beberapa orang dalam satu departemen atau lebih, yang dibuat untuk

(32)

menjamin penanganan secara seragam transaksi perusahaan yang jadi berulang-ulang.”

Berdasarkan kedua definisi diatas prosedur dapat diartikan suatu kegiatan yang melibatkan beberapa orang dalam satu departemen atau lebih, yang dibuat untuk menjamin penanganan secara seragam transaksi perusahaan yang terjadi berulang-ulang.

3.1.2 Pengertian Administrasi

Pengetian menurut Sondang P. Siangan ( 2007:25 ) :

“Administrasi adalah keseluruhan proses kerja sama antara dua orang manusia atau lebih yang didasarkan atas rasionalitas tertentu untuk mencapai tujuan yang telah dibentukan”.

Sedangkan menurut Munawardi Reksohadiprowiro (2005:12 ) :

“Administrasi berarti tata usaha yang mencakup setiap pengaturan yang rapi dan sistematis serta penentuan fakta-fakta serta tertulis dengan tujuan memperoleh pandangan yang menyeluruh serta hubungan timbal balik antara satu fakta dengan fakta lainnya.”

Berdasarkan hal tersebut diatas, administrasi ialah proses penyelenggaraan kerjasama yang dilakukan bersama-sama untuk mencapai tujuan dan memperoleh pandangan yang menyeluruh serta hubungan timbal balik antara satu fakta dengan fakta lainnya.

(33)

Pengertian Administrasi itu dapat ditinjau dari dua sudut, yaitu :

1. Administrasi dalam arti Institutionil yang mana administrasi dimaksudkan sebagai keseluruhan orang/kelompok orang-orang yang sebagai suatu kesatuan menjalankan proses kegiatan-kegiatan untuk mencapai tujuan bersama.

2. Administrasi dalam arti fungsionil, yang dimaksud dengan fungsionil ialah segala kegiatan dan tindakan yang dilakukan untuk mencapai tujuan (termasuk juga didalamnya tindakan untuk menentukan tujuan itu sendiri, atau dengan kata lain bersifat melihat kedepan, artinya melihat kepada pencapaian tujuan pada masa yang akan datang).

3.1.3 Proses Administrasi Klaim

3.1.3.1Jenis Klaim

Klaim adalah tagihan atas biaya pelayanan kesehatan bagi Peserta Askes yang diajukan baik secara perorangan maupun secara kolektif oleh PPK. Proses admisistrasi klaim sangat penting dalam suatu rangkaian proses bisnis asuransi dimana kinerja suatu perusahaan asuransi sangat ditentukan oleh bagaimana klaim diproses dan diselesaikan. Disamping itu penyelesaian klaim juga sangat mempengaruhi efisiensi dalam biaya kesehatan karena kekurangan kehati-hatian dalam proses klaim dapat mengakibatkan pembayaran yang berlebihan dari yang seharusnya. Oleh sebab itu semua petugas terutama petugas verifikator, kepala seksi

(34)

dan kepala cabang harus melaksanakan proses klaim dengan prinsip hati-hati, dan teliti.

Secara keseluruhan pengajuan klaim yang masuk ke PT Askes dapat dibagi dalam 2 ( dua ) kategori yaitu :

1. Klaim Kolektif

Klaim kolektif adalah klaim yang diajukan oleh PPK atas biaya pelayanan seluruh peserta yang telah dilayani di PPK tersebut dalam periode tertentu ( satu bulan ).

2. Klaim Perorangan

Klaim perorangan adalah klaim yang diajukan oleh peserta secara perorangan untuk pelayanan tertentu yang telah dibayarkan terlebih dahulu oleh peserta tersebut.

Biaya pelayanan yang dapat diklaim secara perorangan adalah :

a. Pelayanan Emergency yang dilakukan oleh rumah sakit yang tidak bekerjasama dengan PT Askes disebut juga sebagai “ Klaim Khusus ”. b. Persalinan di PPK yang tidak bekerjasama dengan PT Askes.

c. Kacamata. d. Prothese gigi. e. Prothese alat gerak.

(35)

g. Implant. h. Mesh.

3.1.3.2Proses Pengajuan Klaim 1. Klaim kolektif

a. Klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama ( RJTP )

a. Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan sistem kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar di PPK tersebut. b. Pembayaran biaya kapitasi pada PPK tingkat pertama

dilaksanakan setiap bulan.

c. Tanda bukti pembayaran biaya kapitasi meliputi: 1. Bukti transfer atau kwitansi.

2. Surat keputusan kepala PT Askes (Persero) cabang tentang jumlah peserta terdaftar dan penetapan kapitasi berdasarkan luaran aplikasi kepesertaan KC.

2. Rawat Inap Tingkat Pertama ( RITP )

Pengajuan klaim RITP kepada kantor cabang / kantor PT Askes kabupaten/kota dilakukan oleh PPK tingkat pertama secara kolektif setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta atau anggota keluarga pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

(36)

b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) yang memuat tentang rekapitulasi pelayanan :

1. Nama penderita. 2. Nomor kartu askes. 3. Diagnosa penyakit.

4. Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan. 5. Jumlah hari rawat.

6. Besaran tarip paket.

7. Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket dikalikan jumlah hari rawat).

8. Jumlah seluruh tagihan. c. Bukti-bukti pendukung lain :

1. Surat perintah rawat inap dari dokter puskesmas.

2. Bukti perawatan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

b. Klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan 1. Klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjutan ( RJTL )

Pengajuan klaim RJTL kepada kantor cabang / kantor PT.Askes kabupaten kota dilakukan oleh setiap PPK tingkat lanjutan secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta askes dan keluarganya.

(37)

a. RS yang menjalankan PPATRS komputerisasi 1. Dokumen pengajuan klaim

a. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). b. Lampiran rekapitulasi pelayanan.

c. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy. d. SJP.

e. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

2. Waktu pengajuan klaim

PPK mengajukan klaim kepada PT Askes (persero) setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

b. RS yang menjalankan PPATRS manual 1. Dokumen pengajuan klaim

a. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). b. SJP manual.

c. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

d. Lampiran rekapitulasi pelayanan memuat. Nama peserta.

(38)

Diagnose penyakit.

Jenis dan biaya pelayanan kesehatan.

Tindakan medic operatif yang menggunakan anestesi local dan biayanya serta jika dimungkinkan laporan operasi atau salinan operasi di catatan medic.

Jumlah seluruh tagihan. 2. Waktu pengajuan klaim

PPK mengajukan klaim kepada PT Askes (Persero) setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

2 Klaim Rawat Inap Tingkat Lanjutan ( RITL )

Pengajuan klaim RITL kepada Kantor Cabang / Kantor PT.Askes kabupaten / kota dilakukan oleh setiap PPK tingkat lanjutan secara kolektif setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta / keluarga askes.

a. RS yang menjalankan PPATRS komputerisasi 1. Dokumen pengajuan klaim

a. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). b. Lampiran rekapitulasi pelayanan.

(39)

d. SJP.

e. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

2. Waktu pengajuan klaim

PPK mengajukan klaim kepada PT Askes (persero) setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

b. RS yang menjalankan PPATRS manual 1. Dokumen pangajuan klaim

a. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). b. SJP manual.

c. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

d. Lampiran rekapitulasi pelayanan memuat Nama peserta.

Nomor kartu askes. Diagnose penyakit.

Tanggal masuk dan tangggal keluar ( perawatan termasuk dengan ruang perawatan khusus ). Jumlah hari rawat.

(40)

Tindakan medic operatif yang menggunakan anestesi umum/lumbal dan biayanya serta jika dimungkinkan laporan operasi atau salinan operasi di catatan medic.

Jumlah seluruh tagihan. e. Surat perintah rawat inap

f. Lembar pertama dari surat jaminan pelayanan rawat inap tingkat lanjutan (SJP-RITL), paket dan atau luar paket.

g. Surat bukti telah dirawat (termasuk ruag perawatan khusus)/telah mendpat tindakan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau keluarga yang mendapatkan pelayanan.

h. Bukti-bukti pendukung lain diantaranya : surat rujukan intern/extern, dan surat perintah pelayanan dari dokter 2. Waktu pengajuan klaim

PPK mengajukan klaim kepada PT Askes (persero) setiap bulan secara reguler yaitu antara tanggal 10 bulan berikutnya.

(41)

Klaim persalinan normal maupun persalinan dengan penyulit dapat diajukan ke kantor cabang / kantor PT.Askes kabupaten / kota dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pengajuan klaim persalinan normal maupun dengan penyulit pada PPK tingkat pertama diajukan bersama dengan klaim RITP dilengkapi dengan surat keterangan kelahiran.

2. Pengajuan klaim persalinan normal maupun dengan penyulit pada PPK tingkat lanjutan bersama dengan klaim RITL.

d. Klaim pelayanan obat.

1. Obat Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

Klaim pelayanan obat RJTL diajukan PPK apotek kepada PT.Askes (persero).

a. Komputerisasi

Bagi apotek yang telah melaksanakan program komputerisasi, tagihan diajukan dengan menggunakan program aplikasi pelayanan apotik.

Dokumen pengajuan klaim terdiri dari :

(42)

2. Print out dari rekapitulasi obat yang diberikan kepada peserta.

3. Lembar ke-dua surat jaminan pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan (SJP).

4. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy. 5. Lembar resep

b. Manual

Bagi apotek yang belum melaksanakan program komputerisasi, tagihan diajukan dengan melampirkan dokumen pengajuan klaim sebagai berikut :

1. Formulir pengajuan klaim (FPK), rangkap 3 (tiga). 2. Rekapitulasi pelayanan memuat :

a. Nama peserta. b. Nomor kartu askes.

c. Nama, jumlah dan harga obat. d. Nomor SJP.

e. Jumlah seluruh tagihan.

3. Lembar kedua surat jaminan pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan (SJP).

4. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy. 5. Lembar resep

(43)

a. Komputerisasi

Bagi apitek yang belum melaksanakan program OUDD/ODDD, tagihan diajukan dengan menggunakan program aplikasi pelayanan apotik. Dokumen pengajuan klaim sama dengan klaim obat RJTL bagi apotek yang telah melaksanakan OUDD/ODDD, dokumen pengajuan klaim sama dengan klaim obat RJTL ditambah dengan catatan pemberian obat (CPO). b. Manual

Untuk apotik yang belum menerapkan aplikasi maka administrasi klaim sama dengan klaim obat RJTL manual.

e. Klaim pelayanan jantung

Khusus pelayanan jantung, klaim diajukan bersama dengan klaim RJTL/RITL yang lain dengan aplikasi pelayanan jantung. f. Klaim hemodialisa ( HD ).

1. Klaim pelayanan hemodialisa

Klaim pelayanan hemodialisa diajukan bersama dengan klaim RJTL/RITL yang lain. Untuk kasus yang baru ditambah dengan surat keterangan dari nephrology. 2. Klaim consumable HD set

(44)

Untuk klaim consumable HD set diajukan oleh distributor dengan tata cara penagihan sebagai berikut :

a. Tagihan pengadaan consumable hemodialisa set diajukan oleh distributor ke kantor cabang PT Askes (persero) setempat.

b. Bahan/bekas tagihan :

Surat tagihan dari distributor kepada kantor cabang PT Askes (persero) dengan melampirkan :

1. Kwitansi rangkap 2 (dua), asli bermaterai cukup. 2. Foto copy perjanjian kerjasama (PKS).

3. Foto copy surat pesanan.

4. Foto copy pengusaha kena pajak (PKP). 5. Foto copy nomor pokok wajib pajak (NPWP). 6. Berita acaraa penerimaan barang.

7. Bukti faktur pajak yang telah diisi lengkap. 8. Surat setor pajak (SSP)

Foto copy PKS, PKP, dan NPWP seperti tersebut diatas hanya diberikan satu kali pada waktu penagihan pertama.

c. Prosedur penagihan

1. Penagihan dilakukan setelah consumable hemodialisa set diterima oleh PT Askes (persero)

(45)

yang dibuktikan dengan suatu berita acara penerimaan barang.

2. Apabila berkas tagihan yang diajukan tidak/belum memenuhi persyaratan/belum lengkap akan dikomunikasikan kembali dengan distributor. 3. Selanjutnya pihak distributor segera mengirimkan

bahan tagihan tersebut kembali ke kantor cabang PT Askes (persero) setempat.

4. Untuk pembayaran consumable untuk pelayanan bulan desember dilaksanakan pada bulan yang sama.

3. Pelayanan continous ambulatory peritoneal dialysa (CAPD).

Klaim yang diajukan setiap bulan oleh PPK kepada Kantor cabang, dengan ketentuan :

a. Untuk tindakan operasi pemasangan implant catheter set diajukan setara dengan tarif tindakan cimino setiap bulan oleh PPK PT Askes bersama klaim rawat inap lainnya.

b. Untuk tindakan operasi pengangkatan implant catheter set diajukan setara dengan tarif tindakan cimino setiap

(46)

bulan oleh PPK PT Askes bersama klaim rawat inap lainnya.

c. Untuk cairan perisolution diajukan oleh distributor sesuai ketentuan dan persyaratan pada klaim apotik untuk pelayanan RJTL. Untuk klaim alat CAPD diajukan oleh distributor dengan tata cara penagihan sebagai berikut :

a. Tagihan pengadaan consumable CAPD diajukan oleh distributor ke Kantor Cabang yang sewilayah dengan PPK pemberi resep.

b. Bahan / berkas tagihan

Surat permohonan dari distributor kepada kantor cabang dilampiri :

1. Kwitansi rangkap 2 ( dua ), asli bermaterai cukup.

2. Fotocopy surat perjanjian kerjasama ( PKS ). 3. Fotocopy resep consumable CAPD yang telah

dilegalisir / disetujui oleh PT Askes ( Persero ). 4. Fotocopy Pengusaha Kena Pajak ( PKP ). 5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ). 6. Bukti tanda terima consumable CAPD oleh

(47)

7. Fotocopi PKS, PKP dan NPWP tersebut diatas hanya diberikan satu kali pada waktu penagihan pertama.

c. Prosedur Panagihan

1. Penagihan oleh distributor kepada kantor cabang dilaksanakan secara teratur setiap bulan pelayanan terakhir.

2. Apabila berkas tagihan yang diajukan tidak / belum memenuhi persyaratan / belum lengkap akan dikomunikasikan kembali kepada distributor. Selanjutnya pihak distributor segera mengirimkan berkas tagihan tersebut kembali ke kantor cabang setempat.

g. Klaim Megnetic Resonance Imaging ( MRI )

Klaim diajukan setiap bulan oleh PPK yang sudah ditunjuk untuk pelayanan MRI sebagai bagian dari klaim RJTL dan RITL. Dokumen pendukung selain dokumen sebagaimana klaim RJTL dan RITL, untuk pelayanan MRI harus dilengkapi antara lain :

1. Rekomendasi dari konsultan Neurolog / Bedah Syaraf. 2. Bukti pelayanan MRI yang sudah ditandatangani oleh

(48)

h. Klaim Kacamata

Pengajuan klaim dilakukan oleh Optikal yang ditunjuk ke kantor Cabang / Kantor PT Askes kabupaten / kota dengan melampirkan :

1. Formulir pengajuan klaim ( FPK ) rangkap 3 ( tiga ). 2. Daftar penerimaan kacamata yang ditandatangani oleh

masing-masing peserta rangkap 3 ( tiga).

3. Fotocopy resep kacamata yang telah dilegalisasi.

4. Besarnya biaya penggantian sesuai dengan ketentuan yang berlaku. PPK mengajukan klaim kepada PT Askes ( Persero ) setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

i. Prothese Gigi

1. Formulir pengajuan klaim ( FPK ) rangkap 3 ( tiga ). 2. Fotocopy kartu Askes.

3. Rekapitulasi tagihan : a. Nama Peserta. b. Nomor Kartu Askes. c. Jumlah dan lokasi gigi d. Jumlah seluruh tagihan.

(49)

2.Besarnya biaya penggantian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3.PPK mengajukan klaim kepada PT Askes ( Persero ) setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

j. Klaim Pelayanan Darah

Klaim diajukan setipa bulan kepada kantor cabang / kantor PT Askes kabupaten / kota dengan melampirkan :

1. Formulir pengajuan klaim ( FPK ) rangkap 3 ( tiga ). 2. Lampiran yang memuat rekapitulasi pelayanan

per-individu.

3. Surat permintaan darah dari dokter yang merawat.

4. Bukti-bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta dan keluarga.

k. Klaim Pelayanan Kesehatan Lain

1. Pelayanan kesehatan di Balai Pengobatan Khusus ( BP khusus ).

Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan oleh PPK kepada kantor cabang / kantor PT Askes kabupaten / kota dengan melampirkan :

a. Formulir pengajuan klaim ( FPK ) rangkap 3 ( tiga ). b. Surat rujukan dari PPK tingkat pertama.

(50)

c. Lampiran yang memuat rekapitulasi pelayanan per-individu.

d. Bukti-bukti pelayanan yang sudah di tandatangani oleh peserta dan keluarga.

2. Pelayanan Kesehatan di laboratorium kesehatan daerah ( Labkesda ).

Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan oleh PPK kepada kantor cabang / kantor PT Askes kabupaten / kota dengan melampirkan :

a. Formulir pengajuan klaim ( FPK ) rangkap 3 ( tiga ). b. Surat rujukan dari PPK tingkat pertama.

c. Lampiran yang memuat rekapitulasi pelayanan per-individu.

d. Bukti-bukti pelayanan yang sudah di tandatangani oleh peserta dan keluarga.

2. Klaim Perorangan

Klaim perorangan diajukan oleh peserta ke PT Askes tempat peserta terdaftar dengan kelengkapan klaim untuk masing-masing pelayanan sebagai berikut :

a. Klaim khusus

1. Surat permohonan yang memuat kronologis penyakit. 2. Formulir pengajuan klaim.

(51)

3. Kwitansi asli bermaterai dengan perincian biaya dan obat. 4. Fotocopy kartu Askes.

5. Surat keterangan emergency. 6. Berkas pendukung.

7. Nilai ganti pelayanan kesehatan disetarakan dengan tarif rumah sakit yang setara sesuai SKB/Permenkes dan obat yang disetarakan dengan obat yang tertera dalam DPHO yang berlaku.

b. Klaim Persalinan

1. Kwitansi asli bermaterai dengan rincian biaya dan obat. 2. Fotocopy kartu Askes Isteri.

3. Formulir pengajuan klaim.

4. Fotocopy surat keterangan lahir/akte lahir.

5. Nilai ganti persalinan normal dan penyulit per vaginam sesuai tarif paket persalinan di PPK yang tidak diajukan sesuai SKB.

6. Nilai ganti persalinan dengan penyulit per abdominal sesuai dengan ketentuan klaim khusus.

c. Klaim alat kesehatan 1. Kacamata

a. Fotocopy Kartu Peserta.