Surat Pernyataan surat pernyataan s2

I.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ………………………………………………………………………………..

Tempat/tanggal lahir

: ………………………………………………………………………………..

Agama

: ………………………………………………………………………………..

Alamat

: ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa

:

1. Legalisir Ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk Program
Magister Itenas adalah sesuai dengan aslinya.
2. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji.

Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan tidak terpuji, seperti
tercantum pada butir satu dan/atau butir dua diatas, maka saya sanggup dikenai sanksi
oleh Program Magister Institut Teknologi Nasional sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
orang lain.
……………….., ………………………201…
Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

Diisi calon peserta biaya sendiri, jangan diisi bila biaya studi dari instansi

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

1

II. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ………………………………………………………………………………..

Tempat/tanggal lahir

: ………………………………………………………………………………..

Agama

: ………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program
Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh
pendidikan Program Magister adalah:

Nama

: ………………………………………………………………………………..

Hubungan keluarga

: *(selaku diri sendiri/suami/isteri/orang tua/ ………………………………………………….)

Tempat/tanggal lahir

: ………………………………………………………………………………..

Nomor telepon

: ………………………………………………………………………………..

Alamat

: ………………………………………………………………………………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama perjamin tersebut diatas, sampai
dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

……………….., ………………………201…
Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

*) coret yang tidak perlu atau sebutkan
Diisi calon peserta biaya instansi, jangan diisi bila biaya studi dari sendiri

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

2

III. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ………………………………………………………………………………..

Tempat/tanggal lahir

: ………………………………………………………………………………..

Agama

: ………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program
Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh
pendidikan Program Magister adalah:

Nama instansi/sponsor

: ………………………………………………………………………………..

Nomor telepon

: ………………………………………………………………………………..

Alamat

: ………………………………………………………………………………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor tersebut diatas, sampai
dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

……………….., ………………………201…
Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

3

KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PERMOHONAN
PROGRAM MAGISTER
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

1.

Mengisi lengkap formulir yang disediakan oleh Universitas Program Magister Itenas
dengan tulisan tangan, huruf balok, memakai tinta warna hitam, yang berisi tentang:
1.1

Data Pribadi

1.2

Form Proyeksi Keinginan

1.3

Surat Pernyataan

Dilampiri dengan (masing-masing rangkap dua) :
a. Salinan ijazah S1 yang telah disahkan.
b. Salinan transkrip akademik yang telah disahkan.
c. Surat ijin dari instansi/lembaga tempat kerja (bagi yang sudah bekerja).
d. Salinan TOEFL Institusional/Internasional.
e. Menyerahkan pas foto berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
2.

Membayar biaya pendaftaran/seleksi sebesar Rp. 2 5 0.000,- (dua ratus lima puluh
ribu rupiah) yang bersifat non refundable.

3.

Biaya Perkuliahan:
Program Studi

Semester
Semester 1 *)

Teknik Industri

Teknik Mesin

10.000.000

Semester 2

7.000.000

Semester 3

7.000.000

Semester 4

5.000.000

Total

29.000.000

Semester 1 *)

11.000.000

Semester 2

11.000.000

Semester 3

8.750.000

Semester 4

4.250.000

Total

Teknik Sipil

Total (Rp)

35.000.000

Semester 1 *)

8.000.000

Semester 2

8.000.000

Semester 3

6.500.000

Semester 4

3.500.000

Total

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

26.000.000

4