Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN BI

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini……..………………..tanggal……….……….bulan ………….. tahun dua ribu
enam belas, saya yang bertandatangan di bawah ini;
Nama

: ………………………………….………………………..

Tempat/Tanggal Lahir

: ………………………………….………………………..

Alamat Tempat Tinggal

: ………………………………….………………………..

No.KTP

: ………………………………….………………………..

Nomor Induk Mahasiswa

: ………………………………….………………………..

Jurusan

: ………………………………….………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Benar mahasiswa UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dan hingga saat ini masih
aktif sebagai mahasiswa;
2. Benar adanya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dan atau berada dalam
status ikatan dinas dari lembaga/instansi lain;
3. Bersedia untuk berperan aktif, mengelola dan mengembangkan Kominitas Generasi
Indonesia Baru (GenBI) serta berpartisipasi pada semua kegiatan yang diberikan
dan diselenggarakan oleh Bank Indonesia;
4. Saya bener-benar berasal dari keluarga pra sejahtera;
5. Benar adanya bahwa saya mempunyai pengalaman menjalankan aktifitas sosial
yang memiliki dampak kebermanfaatan bagi masyarakat;
6. Sebagai penerima, saya bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan yang telah
ditetapkan oleh Bank Indonesia dan UIN Maulana Malik Ibrahim Malang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Malang,

Februari 2017

Yang membuat pernyataan,

Tandatangan di
atas materai 6000

(…………………………………….)