BAGIAN PERTAMA

BAGIAN PERTAMA

PERNYATAAN IDENTITAS DOKUMEN PERMOHONAN DAN LAMPIRAN
PEDOMAN PERSYARATAN, PEDOMAN PENGISIAN

Pernyataan Pimpinan Lembaga
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: TUTI SETIASTUTI PERMANA, S.Pdi

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Satuan

: TK PUSPA ENDAH

Alamat Satuan

: Blok Saptu Desa Palabuan Kecamatan Sukahaji
Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian Pernyataan yang dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat di
: Palabuan-Sukahaji-Majalengka
Pada tanggal
: 09 Mei 2016

Yang menyatakan,*)

Keterang:*) tanda tangan di atas materai secukupnya dan dilengkapi dengan stempel PAUD yang bersangkutan

1.

Identitas PAUD

Nama

: TK PUSPA ENDAH

Nama Program

: TK

Surat ijin Oprasional Satuan :
-

Nomor

:

-

Tanggal

:

-

Diterbitkan oleh

:

Nomor Rekening

:

NPWP

:

Akte Pendirian dan Notaris :
-

Nomor

:

-

Tanggal

:

-

Di tandatangani oleh

:

Tanggal, Bulan & Tahun

:

Penyelenggaraan dimulai

:

Alamat

:

Kabupaten / Kota

:

Provinsi

:

Nomor Telepon

:

Nomor Hp

:

Nomor Faksmili

:

E-Mail

:

Website

:

Identitas Pengisi Instrumen

Nama
Jabatan
Tanggal Pengisian

Tanda Tangan

Nama
Jabatan
Tanggal Pengisian
Tanda Tangan

Nama
Jabatan
Tanggal Pengisian

Tanda Tangan

TUTI SETIASTUTI PERMANA, S.Pdi
Kepala Sekolah
09 Mei 2016