K E
GI A
T A
N B E
L A
JA R 3
148
Direktorat Pembinaan SMK 2013
M E N G E L O L A U S A H A P E M A S A R A N 2
B. Hubungan calon Mitra Binaan Dengan BUMN Pembina dan Bank YA TIDAK
KET. 1. Fasilitas bantuan yang pernah dan atau sedang
dinikmati dari BUMN lain 2. Hubungan dengan bank lain
3. Hubungan dengan Bank Mandiri atau dengan bank legacy
□Tabungan □Kredit
C. Data Keuangan agar dilampirkan laporan keuangan apabila ada Asset
Rp. ……………………
OmzetTahun Rp.
…………………… -
……………………
3. Permohonan Bantuan
1. Permohonan Yang Diajukan Calon Mitra Binaan sebesar berikut dengan jangka waktu : ………….
a. Bantuan pinjaman investasi : Rp. ………………………………….
b. Bantuan pinjaman modal kerja : Rp.……………………………..........
c. Lain – lain
: Rp ………………………………...... +
d. Total : Rp. ………………………………......
2. Alasan tujuan pertimbangan mitra binaan dalam mengajukan permohonan :
K E
GI A
T A
N B E
L A
JA R 3
Direktorat Pembinaan SMK 2013
149
M E N G E L O L A U S A H A P E M A S A R A N 2
4. Jaminan Agunan
Jaminan tambahan yang akan diserahkan apabila ada :
No. Nama
Pemilik Jaminan
Jenis Jaminan
Dokumen Bukti
Pemilikan Lokasi
Jaminan Keterangan
Dokumen – dokumen yang diperlukan kami sampaikan sesuai data terlampir.
Demikian surat permohonan pinjaman dari dana Program Kemitraan dan Bina Lingkungan berikut lampirannya kami buat dengan sebenar
– benarnya dan apabila terdapat kekeliruan, kami bersedia diproses sesuai ketentuan bank dan
hukum yang berlaku.
Jakarta, ………… ………… 20...
Menyetujui SuamiIstri
………………….... Calon Mitra Binaan
…………………..........
K E
GI A
T A
N B E
L A
JA R 3
150
Direktorat Pembinaan SMK 2013
M E N G E L O L A U S A H A P E M A S A R A N 2
FORMULIR INFORMASI DEBITUR 1. DATA CALON DEBITUR
1. NAMA :
2. ALAMAT RUMAH :
Telp : 3. STATUS RUMAH
: Sewa Kontrak Milik Orang Tua Milik Sendiri 4. ALAMAT USAHA
: Telp :
5. JAMINAN YANG DISERAHKAN :
Nama Pemilik dan Jenis Jaminan 6. STATUS TEMPAT USAHA : Sewa Kontrak Milik Orang Tua Milik Sendiri
7. BIDANG USAHA :
8. MULAI USAHA :
9. JUMLAH KARYAWAN :
2. DATA KEUANGAN 10. UANG KAS YANG ADA
: 11. UANG DI BANKTABUNGAN
: 12. TAGIHAN KEPADA PARA
: PEMBELI YANG BELUM MEMBAYAR
13. NILAI STOCK BARANG YANG ADA 14. NILAI MESIN ATAU ALAT
– ALAT : UNTUK USAHA YANG ADA
15. HUTANG DAGANG :
16. HUTANG KE BANK LAIN :
17. MODAL AWAL USAHA :
: 18. RATA
– RATA KEUNTUNGAN 1 BULAN : Setelah dikurangi biaya
– biaya 19. RATA
– RATA PENJUALAN 1 BULAN :
20. RATA – RATA PEMBELIAN 1 BULAN
: Pengeluaran pembelian usaha
