RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KON (2)

(1)

RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

RINGKASAN ILUSTRASI

Nama Tertanggung

IMAN SIMANGUNSONG

Usia Tahun Berikutnya

40 A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki

Nasabah adalah 10 tahun*

6,000,000 RUP

7 Premi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL PREMI Total Top-Up Tunggal

60,000,000 0 RUP

RUP

10 RUP 6,000,000

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)

RUP

Usia ke 55 6,640 25,048 57,455

*** *** 88,457

*** *** 269,212

Usia ke 65 RUP

Usia ke 75 RUP

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal karena kecelakaan sebelum berusia

60, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: RUP

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 65, Manfaat yang

diterima adalah sejumlah: RUP

Jika Tertanggung meninggal setelah melampaui usia 65, dan

sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: RUP

132,000,000 95,000,000 75,000,000

D. MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan, (poin di atas), sebesar:

20,000,000 PRU

crisis cover benefit 34

: Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari 34 kondisi kritis atau

meninggal dunia sampai dengan Tertanggung berusia 65, diberikan tambahan Uang Pertanggungan (yang tidak akan mengurangi UP PAA), sebesar:

RUP

-20,000,000 PRU

early stage crisis cover

: Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk

setiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, sampai dengan Tertanggung berusia 65, diberikan Manfaat pertanggungan PRU

early stage crisis cover

(yang tidak akan mengurangi UP PAA) sebesar:

RUP

-37,000,000 PRU

personal accident death & disablement

: Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat karena

kecelakaan sampai dengan Tertanggung berusia 60 tahun, diberikan tambahan Manfaat Uang Pertanggungan sebesar:

RUP

-200,000 PRU

hospital & surgical cover

(maksimum s.d. usia 65 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari,

sebesar: RUP

- Tipe: A

5,000,000 PRU

waiver 33

s.d. usia Tertanggung 55 tahun

Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis, setelah PRU

waiver 33

berlangsung 90 hari atau lebih, sebelum Tertanggung berusia 55, kami membayarkan Premi Berkala s.d. usia 55, sebesar:

RUP

-- PRU

link assurance account

: Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)

RUP 75,000,000

-RUP RUP

15,000,000 60,000,000 Cacat Tetap & Total (Total &

Permanent Disability) PRUlink assurance account (PAA)

- PRU

med

(maksimum s.d. usia 65 tahun) a. Rawat Inap Rumah Sakit per Hari, sebesar:

b. Unit Perawatan Intensif (ICU) per Hari, sebesar: RUP_RUP 160,000_320,000

c. Pembedahan #

RUP

400,000

Tipe 3 (Major) RUP

800,000

Tipe 2 (Intermediate) _RUP

1,200,000

Tipe 1 (Minor) _RUP

1,600,000 Tipe 4 (Complex)

Jenis Kelamin

Pria/Perokok

**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI. #Keterangan lengkap lihat di tabel Tindakan Bedah di dalam Polis.

***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Premi.

Julius Leonardo H

07-Nov-2013 02:20:55

Disajikan

Tanggal

00268139

Kode Agen/FSC

*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang direncanakan bisa lebih panjang.

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

(2)

PRU

link assurance account

KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

IMAN SIMANGUNSONG

Petani

Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan

Pria/Perokok

Jenis Kelamin

3 Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRU

link

Rupiah Equity Fund

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

RUP

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun

60 tahun

6,000,000

RINGKASAN MANFAAT

PRU

link assurance account

(PAA) Meninggal atau Cacat Tetap Total diberikan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.

Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

-PRU

saver

(

TopUp

Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.

-PRU

crisis cover benefit 34

Memenuhi kriteria salah satu dari 34 kondisi kritis atau meninggal dunia, pada saat PRU

crisis cover benefit 34

telah berlangsung 90 hari atau lebih, dan usia Tertanggung tidak melebihi 65 tahun, diberikan Uang Pertanggungan PRU

crisis cover benefit 34

yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PAA. Khusus untuk manfaat Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk pembuluh darah jantung, manfaat yang dibayarkan adalah 10% Uang Pertanggungan PRU

crisis cover benefit 34

-PRU

early stage crisis cover

Memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, pada saat PRU

early stage crisis cover

telah berlangsung 90 hari dan usia Tertanggung tidak melebihi 65 tahun, diberikan Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PRU

link assurance

account

Berikut ketentuan dalam PRU

early stage crisis cover

1. Kondisi kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (33 jenis kondisi), stadium menengah (13 jenis kondisi) dan stadium akhir (33 jenis kondisi). 2. Tertanggung tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi.

3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

untuk setiap pengajuan klaim.

4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

. Kecuali manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

5. Klaim Angioplasty dan penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes dan Kebutaan hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan. Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung, 20% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk Komplikasi Diabetes, dan 10% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

untuk Kebutaan, selama masa pertanggungan. Pembayaran atas ke-3 kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan

PRU

early stage crisis cover

-PRU

personal accident death & disablement

Meninggal/Cacat karena kecelakaan pada saat usia Tertanggung tidak melebihi 60 tahun diberikan Uang Pertanggungan PRU

personal accident death & disablement

-PRU

med

Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRU

med

berlangsung 30 hari atau lebih, dengan minimum 2x24 jam, maksimum rawat inap 100 hari dalam satu tahun, sampai dengan Tertanggung berusia 65.

-(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai dengan

usia tertanggung

Uang

Pertanggungan

MANFAAT ASURANSI

Biaya Asuransi

Bulanan**

PRU

link assurance account

99 75,000,000

26,563

Dasar

U1BR

PRU

crisis cover benefit 34

65 20,000,000

12,600

Tambahan

C1LR

PRU

early stage crisis cover

65 20,000,000

10,183

C1XR

PRU

personal accident death & disablement

60 37,000,000

7,338

P1DR

PRU

med

4 unit(s)

65 160,000

(harian)

11,687

H1BR

PRU

hospital & surgical cover

(Plan A)

65 200,000

(harian)

73,383

H1QR

PRU

waiver 33

55 5,000,000

(tahunan)

18,542

W1MR

TopUp

Premi Berkala (

PRU

saver

)

Premi Berkala

Premi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

416,667

83,333

500,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala (U1CR

PRU

saver

)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

40 (01-Jan-1974)

Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Julius Leonardo H

07-Nov-2013 02:20:55

Disajikan

Tanggal

00268139

Kode Agen/FSC

* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.

**Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk.

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 1/ 9

(3)

PRU

link assurance account

KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

IMAN SIMANGUNSONG

Petani

Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan

Pria/Perokok

Jenis Kelamin

3 Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRU

link

Rupiah Equity Fund

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

RUP

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun

60 tahun

6,000,000

RINGKASAN MANFAAT

PRU

hospital & surgical cover

Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRU

hospital & surgical cover

berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung berusia 65, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRU

hospital & surgical cover

-PRU

waiver 33

Memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis, setelah PRU

waiver 33

berlangsung 90 hari atau lebih, sebelum Tertanggung berusia 55, kami membayarkan Premi Berkala s.d. usia 55.

-(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai dengan

usia tertanggung

Uang

Pertanggungan

MANFAAT ASURANSI

Biaya Asuransi

Bulanan**

PRU

link assurance account

99 75,000,000

26,563

Dasar

U1BR

PRU

crisis cover benefit 34

65 20,000,000

12,600

Tambahan

C1LR

PRU

early stage crisis cover

65 20,000,000

10,183

C1XR

PRU

personal accident death & disablement

60 37,000,000

7,338

P1DR

PRU

med

4 unit(s)

65 160,000

(harian)

11,687

H1BR

PRU

hospital & surgical cover

(Plan A)

65 200,000

(harian)

73,383

H1QR

PRU

waiver 33

55 5,000,000

(tahunan)

18,542

W1MR

TopUp

Premi Berkala (

PRU

saver

)

Premi Berkala

Premi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

416,667

83,333

500,000

Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala (U1CR

PRU

saver

)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

40 (01-Jan-1974)

Tanda Tangan Agen/FSC

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Julius Leonardo H

07-Nov-2013 02:20:55

Disajikan

Tanggal

00268139

Kode Agen/FSC

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 2/ 9

(4)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

MANFAAT

PRU

hospital & surgical cover

Manfaat No

Rawat Inap

1 Rawat Inap Harian

2 Intensive Care Unit (ICU)

3 Kunjungan Dokter Umum

4 Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Tindakan Operasi

(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Perawatan di rumah oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap

Biaya Ambulan Lokal

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap

Rawat Jalan Darurat Kecelakaan

Perawatan Kanker

Cuci Darah/Kidney Dialysis

Batasan Tahunan Keseluruhan Rawat Jalan

Per orang/hari-max 120 hari/tahun Per orang/hari-max 30 hari/tahun Max. 1 kunjungan per hari Max. 1 kunjungan per hari Tipe 4 (Complex) Tipe 3 (Major) Tipe 2 (Intermediate) Tipe 1 (Minor)

Max. per ketidakmampuan Max. 120 hari/tahun

30 hari sebelum masuk Rumah Sakit

90 hari sesudah keluar Rumah Sakit

Max. per tahun

Max. per ketidakmampuan

Max. per tahun Max. per tahun

Dalam ribuan Rupiah 200 400 75 150 27,800 16,500 10,400 5,650 3,900 100 200 600 600 2,000 21,600 6,000 86,000 Pengecualian

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini :

Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung ataupun tidak, baik telah mendapatkan perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis, atau

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau 3.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau 4.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau 6.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau 7.

Khusus Manfaat Asuransi untuk penggantian Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, tidak termasuk dalam manfaat asuransi tersebut adalah segala biaya yang timbul dari Tindakan Bedah Rawat Jalan

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak, atau

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau 10.

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau 11.

Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau 12.

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

13.

Pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun, atau 14.

Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover dengan masa pertanggungan yang sama.

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau

19.

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau

20.

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau 21.

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau 22.

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau 23.

Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau

24.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

25.

Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

26.

Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau 27.

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau 28.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau

29.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau 30.

31. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau 32. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau

33. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

34. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik, akupuntur dan sejenis

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau 15.

Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau

16.

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung, atau 17.

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau

18.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00268139

Julius Leonardo H

07-Nov-2013 02:20:55

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 3/ 9

(5)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRU

link

Rupiah Equity Fund

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 40 6,000 998 1,045 1,093

2 41 6,000 2,045 2,195 2,349

3 42 6,000 2,123 2,437 2,772

4 43 6,000 4,925 5,505 6,140

5 44 6,000 7,781 8,789 9,919

6 45 6,000 11,476 13,132 15,029

7 46 6,000 15,072 17,611 20,592

8 47 6,000 18,759 22,446 26,895

9 48 6,000 22,543 27,672 34,046

10 49 6,000 26,423 33,323 42,168

11 50 24,138 32,877 44,543

12 51 21,203 31,826 46,689

13 52 17,999 30,541 49,021

14 53 14,507 28,994 51,564

15 54 10,720 27,167 54,357

16 55 6,640 25,048 57,455

17 56 1,710 22,040 60,310

18 57 *** 18,462 63,312

19 58 *** 14,242 66,467

20 59 *** 9,306 69,787

21 60 *** 3,568 73,284

22 61 *** *** 76,328

23 62 *** *** 79,413

24 63 *** *** 82,502

25 64 *** *** 85,533

26 65 *** *** 88,457

27 66 *** *** 98,301

28 67 *** *** 109,344

29 68 *** *** 121,774

30 69 *** *** 135,775

35 74 *** *** 239,134

40 79 *** *** 436,297

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 79 TAHUN

ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 79 tahun

1 40 6,000 998 1,045 1,093

2 41 6,000 2,045 2,195 2,349

3 42 6,000 2,123 2,437 2,772

4 43 6,000 4,925 5,505 6,140

5 44 6,000 7,781 8,789 9,919

6 45 6,000 11,476 13,132 15,029

7 46 6,000 15,072 17,611 20,592

8 47 6,000 18,759 22,446 26,895

9 48 6,000 22,543 27,672 34,046

10 49 6,000 26,423 33,323 42,168

11 50 6,000 30,385 39,422 51,386

12 51 6,000 34,011 45,571 61,400

13 52 6,000 37,694 52,205 72,782

14 53 6,000 41,434 59,369 85,731

15 54 6,000 45,242 67,125 100,492

16 55 6,000 49,135 75,546 117,353

17 56 6,000 52,577 84,133 136,035

18 57 6,000 55,935 93,310 157,238

19 58 6,000 59,188 103,119 181,324

20 59 6,000 62,324 113,616 208,716

21 60 6,000 65,322 124,854 239,894

22 61 6,000 67,578 136,281 274,772

23 62 6,000 69,568 148,454 314,466

24 63 6,000 71,238 161,405 359,655

25 64 6,000 72,516 175,153 411,102

26 65 6,000 73,344 189,738 469,704

27 66 6,000 80,133 211,981 543,577

28 67 6,000 87,006 236,183 628,254

29 68 6,000 93,978 262,548 725,364

30 69 6,000 101,030 291,268 836,745

35 74 6,000 137,845 479,518 1,695,171

40 79 6,000 176,577 773,277 3,411,040

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

*** Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun. #

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00268139

Julius Leonardo H

07-Nov-2013 02:20:55

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 4/ 9

(6)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 40 6,000 998 1,045 1,093

2 41 6,000 2,045 2,195 2,349

3 42 6,000 2,123 2,437 2,772

4 43 6,000 4,925 5,505 6,140

5 44 6,000 7,781 8,789 9,919

6 45 6,000 11,476 13,132 15,029

7 46 6,000 15,072 17,611 20,592

8 47 6,000 18,759 22,446 26,895

9 48 6,000 22,543 27,672 34,046

10 49 6,000 26,423 33,323 42,168

11 50 24,138 32,877 44,543

12 51 21,203 31,826 46,689

13 52 17,999 30,541 49,021

14 53 14,507 28,994 51,564

15 54 10,720 27,167 54,357

16 55 6,640 25,048 57,455

17 56 1,710 22,040 60,310

18 57 *** 18,462 63,312

19 58 *** 14,242 66,467

20 59 *** 9,306 69,787

21 60 *** 3,568 73,284

22 61 *** *** 76,328

23 62 *** *** 79,413

24 63 *** *** 82,502

25 64 *** *** 85,533

26 65 *** *** 88,457

27 66 *** *** 98,301

28 67 *** *** 109,344

29 68 *** *** 121,774

30 69 *** *** 135,775

35 74 *** *** 239,134

40 79 *** *** 436,297

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 79 TAHUN

ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 79 tahun

1 40 6,000 998 1,045 1,093

2 41 6,000 2,045 2,195 2,349

3 42 6,000 2,123 2,437 2,772

4 43 6,000 4,925 5,505 6,140

5 44 6,000 7,781 8,789 9,919

6 45 6,000 11,476 13,132 15,029

7 46 6,000 15,072 17,611 20,592

8 47 6,000 18,759 22,446 26,895

9 48 6,000 22,543 27,672 34,046

10 49 6,000 26,423 33,323 42,168

11 50 6,000 30,385 39,422 51,386

12 51 6,000 34,011 45,571 61,400

13 52 6,000 37,694 52,205 72,782

14 53 6,000 41,434 59,369 85,731

15 54 6,000 45,242 67,125 100,492

16 55 6,000 49,135 75,546 117,353

17 56 6,000 52,577 84,133 136,035

18 57 6,000 55,935 93,310 157,238

19 58 6,000 59,188 103,119 181,324

20 59 6,000 62,324 113,616 208,716

21 60 6,000 65,322 124,854 239,894

22 61 6,000 67,578 136,281 274,772

23 62 6,000 69,568 148,454 314,466

24 63 6,000 71,238 161,405 359,655

25 64 6,000 72,516 175,153 411,102

26 65 6,000 73,344 189,738 469,704

27 66 6,000 80,133 211,981 543,577

28 67 6,000 87,006 236,183 628,254

29 68 6,000 93,978 262,548 725,364

30 69 6,000 101,030 291,268 836,745

35 74 6,000 137,845 479,518 1,695,171

40 79 6,000 176,577 773,277 3,411,040

***

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00268139

Julius Leonardo H

07-Nov-2013 02:20:55

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 5/ 9

(7)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa

Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 40 6,000 95,998 96,045 96,093

2 41 6,000 97,045 97,195 97,349

3 42 6,000 97,123 97,437 97,772

4 43 6,000 99,925 100,505 101,140

5 44 6,000 102,781 103,789 104,919

6 45 6,000 106,476 108,132 110,029

7 46 6,000 110,072 112,611 115,592

8 47 6,000 113,759 117,446 121,895

9 48 6,000 117,543 122,672 129,046

10 49 6,000 121,423 128,323 137,168

11 50 119,138 127,877 139,543

12 51 116,203 126,826 141,689

13 52 112,999 125,541 144,021

14 53 109,507 123,994 146,564

15 54 105,720 122,167 149,357

16 55 101,640 120,048 152,455

17 56 96,710 117,040 155,310

18 57 *** 113,462 158,312

19 58 *** 109,242 161,467

20 59 *** 104,306 164,787

21 60 *** 98,568 168,284

22 61 *** *** 171,328

23 62 *** *** 174,413

24 63 *** *** 177,502

25 64 *** *** 180,533

26 65 *** *** 183,457

27 66 *** *** 173,301

28 67 *** *** 184,344

29 68 *** *** 196,774

30 69 *** *** 210,775

35 74 *** *** 314,134

40 79 *** *** 511,297

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 79 TAHUN

ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 79 tahun

1 40 6,000 95,998 96,045 96,093

2 41 6,000 97,045 97,195 97,349

3 42 6,000 97,123 97,437 97,772

4 43 6,000 99,925 100,505 101,140

5 44 6,000 102,781 103,789 104,919

6 45 6,000 106,476 108,132 110,029

7 46 6,000 110,072 112,611 115,592

8 47 6,000 113,759 117,446 121,895

9 48 6,000 117,543 122,672 129,046

10 49 6,000 121,423 128,323 137,168

11 50 6,000 125,385 134,422 146,386

12 51 6,000 129,011 140,571 156,400

13 52 6,000 132,694 147,205 167,782

14 53 6,000 136,434 154,369 180,731

15 54 6,000 140,242 162,125 195,492

16 55 6,000 144,135 170,546 212,353

17 56 6,000 147,577 179,133 231,035

18 57 6,000 150,935 188,310 252,238

19 58 6,000 154,188 198,119 276,324

20 59 6,000 157,324 208,616 303,716

21 60 6,000 160,322 219,854 334,894

22 61 6,000 162,578 231,281 369,772

23 62 6,000 164,568 243,454 409,466

24 63 6,000 166,238 256,405 454,655

25 64 6,000 167,516 270,153 506,102

26 65 6,000 168,344 284,738 564,704

27 66 6,000 155,133 286,981 618,577

28 67 6,000 162,006 311,183 703,254

29 68 6,000 168,978 337,548 800,364

30 69 6,000 176,030 366,268 911,745

35 74 6,000 212,845 554,518 1,770,171

40 79 6,000 251,577 848,277 3,486,040

Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:

Usia ulang tahun berikut

% dari Uang Pertanggungan 20% 1 2

40% 3 60%

4 80%

>=5 100%

Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRU

link term

dan PRU

crisis cover benefit 34

(jika ada). Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRU

crisis cover 34

atau PRU

crisis cover benefit 34

(jika ada).

***

Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun. #

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00268139

Julius Leonardo H

07-Nov-2013 02:20:55

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 6/ 9

(8)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

jika Premi dibayar sampai usia 79 tahun

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Catatan:

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.

Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. *

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

PRU

link

Rupiah Managed Fund

PRU

link

Rupiah Equity Fund

PRU

link

Rupiah Fixed Income Fund

PRU

link

Rupiah Cash Fund

PRU

link

Rupiah Managed Fund

Plus

PRU

link

US Dollar Fixed Income Fund

PRU

link

Indonesia Greater China Equity Fund

Dana Investasi

Sejak

diluncurkan

2008

2009

2010

2011

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

15.65

22.20

12.76

7.69

21.63

7.77 -36.29

100.63

18.18

6.55

61.4 -24.61

-23.09

43.93

19.12

5.10

30.38

51.52 -10.70

1.14

17.71

5.16

6.33

6.61 --13.56

-50.05

1.04

6.21 -3.80

-2012

8.82

10.39

10.25

4.43

9.26

12.00 -Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00268139

Julius Leonardo H

07-Nov-2013 02:20:55

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 7/ 9

(9)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

HAL-HAL PENTING

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: 1.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRU

saver

(

TopUp

Premi Berkala) dan

TopUp

Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. 4.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRU

link

. 7.

Jumlah minimum

TopUp

Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250. 8.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250. 9.

Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

10.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 11.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 12.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

13.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 14.

Premi Berkala

Premi PRU

saver

dan

TopUp

Premi Tunggal

Porsi Investasi

0% 95%

100% 5%

40% 60% 85% 15%

c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

85% 15%

85% 15% 100% 0%

95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 1

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 2

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 3

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 4

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 5

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 6 >

Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

15.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRU

link assurance account

adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

16.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00268139

Julius Leonardo H

07-Nov-2013 02:20:55

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 8/ 9

(10)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

DISCLAIMER

YANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR:

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Meninggal Additional CC

Besarnya UP

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal

Additional CC

ACC-CC

TPD ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat:

Life 1 (Rp)

20,000,000 20,000,000 95,000,000 0

95,000,000 NM

95,000,000

20,000,000 0

20,000,000

75,000,000 37,000,000 40,000,000

Tidak Fakultatif [NIL] Total CC

ESCC ESCC

Total Additional CC

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan:

Untuk Uang Pertanggungan diatas Rp. 8 Miliar/USD 1,000,000, dokumen finansial yang diperlukan akan diinformasikan setelah Surat Permohonan Asuransi diterima di kantor pusat

FIN1 - LSAR ver 1.0

FIN2 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR FIN3 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR,

FIN4 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR, BSM, SPT (Karyawan)

LSAR ver 1.0, KYC agent, ABR, BSM, RNA, RPC, Bukti kepemilikan (Bukan Karyawan) FIN5 - LSAR ver 1.1

FIN6 - LSAR ver 1.1, RNA, RPC

Keterangan Kode Fakultatif:

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00268139

Julius Leonardo H

07-Nov-2013 02:20:55

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.5 [08-Jul-2013 Agency]

Hal 9/ 9

(1)

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 40 6,000 998 1,045 1,093

2 41 6,000 2,045 2,195 2,349

3 42 6,000 2,123 2,437 2,772

4 43 6,000 4,925 5,505 6,140

5 44 6,000 7,781 8,789 9,919

6 45 6,000 11,476 13,132 15,029

7 46 6,000 15,072 17,611 20,592

8 47 6,000 18,759 22,446 26,895

9 48 6,000 22,543 27,672 34,046

10 49 6,000 26,423 33,323 42,168

11 50 24,138 32,877 44,543

12 51 21,203 31,826 46,689

13 52 17,999 30,541 49,021

14 53 14,507 28,994 51,564

15 54 10,720 27,167 54,357

16 55 6,640 25,048 57,455

17 56 1,710 22,040 60,310

18 57 *** 18,462 63,312

19 58 *** 14,242 66,467

20 59 *** 9,306 69,787

21 60 *** 3,568 73,284

22 61 *** *** 76,328

23 62 *** *** 79,413

24 63 *** *** 82,502

25 64 *** *** 85,533

26 65 *** *** 88,457

27 66 *** *** 98,301

28 67 *** *** 109,344

29 68 *** *** 121,774

30 69 *** *** 135,775

35 74 *** *** 239,134

40 79 *** *** 436,297

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 79 TAHUN

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 79 tahun

1 40 6,000 998 1,045 1,093

2 41 6,000 2,045 2,195 2,349

3 42 6,000 2,123 2,437 2,772

4 43 6,000 4,925 5,505 6,140

5 44 6,000 7,781 8,789 9,919

6 45 6,000 11,476 13,132 15,029

7 46 6,000 15,072 17,611 20,592

8 47 6,000 18,759 22,446 26,895

9 48 6,000 22,543 27,672 34,046

10 49 6,000 26,423 33,323 42,168

11 50 6,000 30,385 39,422 51,386

12 51 6,000 34,011 45,571 61,400

13 52 6,000 37,694 52,205 72,782

14 53 6,000 41,434 59,369 85,731

15 54 6,000 45,242 67,125 100,492

16 55 6,000 49,135 75,546 117,353

17 56 6,000 52,577 84,133 136,035

18 57 6,000 55,935 93,310 157,238

19 58 6,000 59,188 103,119 181,324

20 59 6,000 62,324 113,616 208,716

21 60 6,000 65,322 124,854 239,894

22 61 6,000 67,578 136,281 274,772

23 62 6,000 69,568 148,454 314,466

24 63 6,000 71,238 161,405 359,655

25 64 6,000 72,516 175,153 411,102

26 65 6,000 73,344 189,738 469,704

27 66 6,000 80,133 211,981 543,577

28 67 6,000 87,006 236,183 628,254

29 68 6,000 93,978 262,548 725,364

30 69 6,000 101,030 291,268 836,745

35 74 6,000 137,845 479,518 1,695,171

40 79 6,000 176,577 773,277 3,411,040

*** Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun. #

(2)

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 40 6,000 998 1,045 1,093

2 41 6,000 2,045 2,195 2,349

3 42 6,000 2,123 2,437 2,772

4 43 6,000 4,925 5,505 6,140

5 44 6,000 7,781 8,789 9,919

6 45 6,000 11,476 13,132 15,029

7 46 6,000 15,072 17,611 20,592

8 47 6,000 18,759 22,446 26,895

9 48 6,000 22,543 27,672 34,046

10 49 6,000 26,423 33,323 42,168

11 50 24,138 32,877 44,543

12 51 21,203 31,826 46,689

13 52 17,999 30,541 49,021

14 53 14,507 28,994 51,564

15 54 10,720 27,167 54,357

16 55 6,640 25,048 57,455

17 56 1,710 22,040 60,310

18 57 *** 18,462 63,312

19 58 *** 14,242 66,467

20 59 *** 9,306 69,787

21 60 *** 3,568 73,284

22 61 *** *** 76,328

23 62 *** *** 79,413

24 63 *** *** 82,502

25 64 *** *** 85,533

26 65 *** *** 88,457

27 66 *** *** 98,301

28 67 *** *** 109,344

29 68 *** *** 121,774

30 69 *** *** 135,775

35 74 *** *** 239,134

40 79 *** *** 436,297

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 79 TAHUN

ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 79 tahun

1 40 6,000 998 1,045 1,093

2 41 6,000 2,045 2,195 2,349

3 42 6,000 2,123 2,437 2,772

4 43 6,000 4,925 5,505 6,140

5 44 6,000 7,781 8,789 9,919

6 45 6,000 11,476 13,132 15,029

7 46 6,000 15,072 17,611 20,592

8 47 6,000 18,759 22,446 26,895

9 48 6,000 22,543 27,672 34,046

10 49 6,000 26,423 33,323 42,168

11 50 6,000 30,385 39,422 51,386

12 51 6,000 34,011 45,571 61,400

13 52 6,000 37,694 52,205 72,782

14 53 6,000 41,434 59,369 85,731

15 54 6,000 45,242 67,125 100,492

16 55 6,000 49,135 75,546 117,353

17 56 6,000 52,577 84,133 136,035

18 57 6,000 55,935 93,310 157,238

19 58 6,000 59,188 103,119 181,324

20 59 6,000 62,324 113,616 208,716

21 60 6,000 65,322 124,854 239,894

22 61 6,000 67,578 136,281 274,772

23 62 6,000 69,568 148,454 314,466

24 63 6,000 71,238 161,405 359,655

25 64 6,000 72,516 175,153 411,102

26 65 6,000 73,344 189,738 469,704

27 66 6,000 80,133 211,981 543,577

28 67 6,000 87,006 236,183 628,254

29 68 6,000 93,978 262,548 725,364

30 69 6,000 101,030 291,268 836,745

35 74 6,000 137,845 479,518 1,695,171

40 79 6,000 176,577 773,277 3,411,040

***

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

(3)

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa

Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 40 6,000 95,998 96,045 96,093

2 41 6,000 97,045 97,195 97,349

3 42 6,000 97,123 97,437 97,772

4 43 6,000 99,925 100,505 101,140

5 44 6,000 102,781 103,789 104,919

6 45 6,000 106,476 108,132 110,029

7 46 6,000 110,072 112,611 115,592

8 47 6,000 113,759 117,446 121,895

9 48 6,000 117,543 122,672 129,046

10 49 6,000 121,423 128,323 137,168

11 50 119,138 127,877 139,543

12 51 116,203 126,826 141,689

13 52 112,999 125,541 144,021

14 53 109,507 123,994 146,564

15 54 105,720 122,167 149,357

16 55 101,640 120,048 152,455

17 56 96,710 117,040 155,310

18 57 *** 113,462 158,312

19 58 *** 109,242 161,467

20 59 *** 104,306 164,787

21 60 *** 98,568 168,284

22 61 *** *** 171,328

23 62 *** *** 174,413

24 63 *** *** 177,502

25 64 *** *** 180,533

26 65 *** *** 183,457

27 66 *** *** 173,301

28 67 *** *** 184,344

29 68 *** *** 196,774

30 69 *** *** 210,775

35 74 *** *** 314,134

40 79 *** *** 511,297

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Rendah

Top Up Premi Tunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 79 TAHUN

ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 79 tahun

1 40 6,000 95,998 96,045 96,093

2 41 6,000 97,045 97,195 97,349

3 42 6,000 97,123 97,437 97,772

4 43 6,000 99,925 100,505 101,140

5 44 6,000 102,781 103,789 104,919

6 45 6,000 106,476 108,132 110,029

7 46 6,000 110,072 112,611 115,592

8 47 6,000 113,759 117,446 121,895

9 48 6,000 117,543 122,672 129,046

10 49 6,000 121,423 128,323 137,168

11 50 6,000 125,385 134,422 146,386

12 51 6,000 129,011 140,571 156,400

13 52 6,000 132,694 147,205 167,782

14 53 6,000 136,434 154,369 180,731

15 54 6,000 140,242 162,125 195,492

16 55 6,000 144,135 170,546 212,353

17 56 6,000 147,577 179,133 231,035

18 57 6,000 150,935 188,310 252,238

19 58 6,000 154,188 198,119 276,324

20 59 6,000 157,324 208,616 303,716

21 60 6,000 160,322 219,854 334,894

22 61 6,000 162,578 231,281 369,772

23 62 6,000 164,568 243,454 409,466

24 63 6,000 166,238 256,405 454,655

25 64 6,000 167,516 270,153 506,102

26 65 6,000 168,344 284,738 564,704

27 66 6,000 155,133 286,981 618,577

28 67 6,000 162,006 311,183 703,254

29 68 6,000 168,978 337,548 800,364

30 69 6,000 176,030 366,268 911,745

35 74 6,000 212,845 554,518 1,770,171

40 79 6,000 251,577 848,277 3,486,040

Usia ulang tahun berikut

% dari Uang Pertanggungan 20%

1 2

40% 3 60%

4 80%

>=5 100%

Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRU

link term dan

PRU

crisis cover benefit 34 (jika ada).

Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRU

crisis cover 34 atau

PRU

crisis cover benefit 34 (jika ada).

***

Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun. #

(4)

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

jika Premi dibayar sampai usia 79 tahun

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Catatan:

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.

Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. *

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

PRU

link

Rupiah Managed Fund

PRU

link

Rupiah Equity Fund

PRU

link

Rupiah Fixed Income Fund

PRU

link

Rupiah Cash Fund

PRU

link

Rupiah Managed Fund

Plus

PRU

link

US Dollar Fixed Income Fund

PRU

link

Indonesia Greater China Equity Fund

Dana Investasi

Sejak

diluncurkan

2008

2009

2010

2011

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

15.65

22.20

12.76

7.69

21.63

7.77 -36.29

100.63

18.18

6.55

61.4 -24.61

-23.09

43.93

19.12

5.10

30.38

51.52 -10.70

1.14

17.71

5.16

6.33

6.61 --13.56

-50.05

1.04

6.21 -3.80

-2012

8.82

10.39

10.25

4.43

9.26

12.00

(5)

-Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: 1.

saver (TopUp Premi Berkala) dan TopUp Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. 4.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRU

link.

Jumlah minimum TopUp Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250. 8.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250. 9.

10.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 12.

13.

Premi Berkala

Premi PRU

saver dan TopUp Premi Tunggal

Porsi Investasi

0% 95%

100% 5%

40% 60% 85% 15%

c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

85% 15%

85% 15% 100% 0%

95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 1

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 2

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 3

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 4

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 5

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 6 >

(6)

DISCLAIMER

YANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR:

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Meninggal Additional CC

Besarnya UP

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal

Additional CC

ACC-CC

TPD ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat:

Life 1 (Rp)

20,000,000 20,000,000 95,000,000 0

95,000,000 NM

95,000,000

20,000,000 0

20,000,000

75,000,000 37,000,000 40,000,000

Tidak Fakultatif [NIL]

Total CC ESCC ESCC

Total Additional CC

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan:

Untuk Uang Pertanggungan diatas Rp. 8 Miliar/USD 1,000,000, dokumen finansial yang diperlukan akan diinformasikan setelah Surat Permohonan Asuransi diterima di kantor pusat

FIN1 - LSAR ver 1.0

FIN2 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR FIN3 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR,

FIN4 - LSAR ver 1.0, KYC Agent, ABR, BSM, SPT (Karyawan)

LSAR ver 1.0, KYC agent, ABR, BSM, RNA, RPC, Bukti kepemilikan (Bukan Karyawan) FIN5 - LSAR ver 1.1

FIN6 - LSAR ver 1.1, RNA, RPC