94
Identitas Responden
1. Nama
: 2.
Nomor Absen :
3. Kelas Semester
:
Berilah tanda silang X pada opsi jawaban yang sesuai dengan kondisi yang ada
A. FAKTOR INTERN
1. Faktor jasmaniah
a. Faktor kesehatan
1. Untuk menunjang stamina yang sehat dalam belajar, berapa kali
saudara makan makanan empat sehat lima sempurna dalam seminggu ?
a. 7 kali lebih makan makanan 4 sehat 5 sempurna
b. 4-6 kali makan makanan 4 sehat 5 sempurna
c. 1-3 kali makan makanan 4 sehat 5 sempurna
d. Tidak pernah makan makanan 4 sehat 5 sempurna
2. Apakah saudara sering terganggu dengan kondisi tubuh yang
kurang sehat ? a.
Kondisi tubuh yang kurang sehat mengganggu saya dalam belajar
b. Kondisi tubuh yang kurang sehat sedikit mengganggu saya
dalam belajar c.
Kondisi tubuh yang kurang sehat banyak mengganggu saya dalam belajar
d. Kondisi tubuh yang kurang sehat tidak mengganggu saya
dalam belajar
b. Cacat tubuh
3. Panca indera paling utama yaitu mata, apakah saudara mempunyai
kekurangan dalam kondisi saudara seperti kebutaan? a.
Saya tidak mempunyai kekurangan seperti kebutaan b.
Saya mempunyai kekurangan pada bagian mata sebelah kanan c.
Saya mempunyai kekurangan pada bagian mata sebelah kiri d.
Saya mempunyai kekurangan di kedua mata saya 4.
Apakah dengan cacat fisik saudara misal kebutaan pada mata mengganggu saudara dalam mengikuti kegiatan belajar mengajar ?
a. Saya tidak terganggu dengan adanya cacat fisik
b. Cacat fisik sedikit mengganggu saya saat menerima pelajaran
c. Cacat fisik cukup mengganggu saya saat menerima pelajaran
d. Cacat fisik sangat mengganggu saya saat menerima pelajaran
95
2. Faktor psikologis
a. Intelegensi
5. Dalam ulangan haarian mata pelajaran produktif berapa persen soal
yang dapat saudara kerjakan ? a.
Lebih dari 90 soal yang dapat saya kerjakan b.
Hanya 70 - 80 soal yang dapat saya kerjakan c.
Hanya 60 - 70 soal yang dapat saya kerjakan d.
Kurang dari 60 soal yang dapat saya kerjakan 6.
Bagaimana cara saudara untuk dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan belajar yang baru ?
a. Saya sangat mudah menyesuaikan dengan lingkungan belajar
yang baru b.
Saya selalu sedikit mudah untuk menyesuaikan diri dalam lingkungan yang baru
c. Saya kurang pintar dalam menyesuaikan lingkungan belajar
yang baru d.
Saya selalu diam dalam lingkungan belajar yang baru
b. Perhatian
