Cairan Serebrospinal

CAI RAN SEREBROSPI N AL

D r I SKAN D AR JAPARD I

Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h

Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a

I . PEN D AH ULUAN

Cairan serebrospinal y ang berada di ruang subarak hnoid m erupak an salah sat u prot eksi unt uk m elindungi j aringan ot ak dan m edula spinalis t erhadap t raum a at au gangguan dari luar.

Pada orang dew asa v olum e int rak ranial k urang lebih 1700 m l, v olum e ot ak sek it ar 1400 m l, v olum e cairan serebrospinal 52- 162 m l ( rat a- rat a 104 m l) dan darah sek it ar 150 m l. 80% dari j aringan ot ak t erdiri dari cairan, baik ekst ra sel m aupun int ra sel.

Rat a- rat a cairan serebrospinal dibent uk sebany ak 0,35 m l/ m enit at au 500 m l/ hari, sedangk an t ot al v olum e cairan serebrospinal berkisar 75- 150 m l dalam sew ak t u. I ni m erupak an suat u k egiat an dinam is, berupa pem bent uk an, sirkulasi dan absorpsi. Unt uk m em pert ahank an j um lah cairan serebrospinal t et ap dalam sew akt u, m aka cairan serebrospinal digant i 4- 5 kali dalam sehari.

Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat m erupak an proses dasar pat ologi suat u kelainan klinik. Pem eriksaan cairan serebrospinal sangat m em bant u dalam m endiagnosa penyakit - penyakit neurologi. Selain it u j uga unt uk evaluasi pengobat an dan perj alanan penyakit , sert a m enent ukan prognosa peny ak it . Pem erik saan cairan serebrospinal adalah suat u t indak an y ang am an, t idak m ahal dan cepat unt uk m enet apk an diagnosa, m engident ifik asi organism e peny ebab sert a dapat unt uk m elak uk an t est sensit ivit as ant ibiot ika.

I I . AN ATOM I D AN FI SI OLOGI

Dalam m em bahas cairan serebrospinal ada baikny a dik et ahui m engenai anat om i yang berhubungan dengan produksi dan sirkulasi cairan serebrospinal, yait u:

• Sist em Vent rik el

Sist em vent rikel t erdiri dari 2 buah vent rikel lat eral, vent rikel I I I dan vent rikel I V. Vent rik el lat eral t erdapat di bagian dalam serebrum , am sing- m asing vent rikel t erdiri dari 5 bagian yait u kornu ant erior, kornu post erior, kornu inferior, badan dan at rium .

Vent rikel I I I adalah suat u rongga sem pit di garis t engah yang berbent uk corong unilok uler, let ak ny a di t engah k epala, dit engah k orpus k alosum dan bagian korpus unilokuler vent rikel lat eral, diat as sela t ursica, kelenj ar hipofisa dan ot ak t engah dan diant ara hem isfer serebri, t halam us dan dinding hipot halanus. Disebelah ant eropeot erior berhubungan dengan vent rikel I V m elalui aquaduct us sylvii.

Vent rik el I V m erupak an suat u rongga berbent uk k om plek s, t erlet ak di sebelah v ent ral serebrum dan dorsal dari pons dan m edula oblongat a

Gam bar- 1: Sist em v ent rik el. ( dikut ip dari Tex t book of Medical Phy siology , 1981)

• M e n in ge n da n r u a n g su ba r a k h n oid

Meningen adalah selaput ot ak yang m erupakan bagian dari susunan saraf yang bersiaft non neural. Meningen t erdiri dari j arningan ikat berupa m em bran yang m enyelubungi seluruh perm ukaan ot ak, bat ang ot ak dan m edula spinalis.

Meningen t erdiri dari 3 lapisan, yait u Piam at er, arakhnoid dan duram at er. Piam et er m erupak an selaput t ipis y ang m elek at pada perm uk aan ot ak y ang m engikut i set iap lekukan- lekukan pada sulkus- sulkus dan fisura- fisura, j uga m elek at pada perm uk aan bat ang ot ak dan m edula spinalis, t erus k e k audal sam pai ke uj ung m edula spinalis set inggi korpus vert ebra.

Arakhnoid m em punyai banyak t rabekula halus yang berhubungan dengan piam et er, t et api t idak m engikut i set iap lek uk an ot ak . Diant ara arak hnoid dan piam et er disebut ruang subrak hnoid, y ang berisi cairan serebrospinal dan pem buluh- pem buluh darah. Karena arakhnoid t idak m engikut i lekukan-lek uk an ot ak , m ak a di beberapa t em pat ruang subarak hnoid m elebar y ang

disebut sist erna. Yang paling besar adalah sit erna m agna, t erlet ak diant ara bagian inferior serebelum danm e oblongat a. Lainny a adalah sist erna pont is di perm ukaan vent ral pons, sist erna int erpedunkularis di perm ukaan v ent t ralm esensefalon, sist erna siasm at is di depan lam ina t erm inalis. Pada sudut ant ara serebelum dan lam ina quadrigem ina t erdapat sist erna v ena m agna serebri. Sist erna ini berhubungan dengan sist erna int erpedunkularis m elalui sist erna am biens.

Ruang subarakhnoid spinal yang m erupakan lanj ut an dari sist erna m agna dan sist erna pont is m erupakan selubung dari m edula spinalis sam pai set inggi S2. Ruang subarak hnoid dibaw ah L2 dinam ak an sak us at au t ek a lum balis, t em pat dim ana cairan serebrospinal diam bil pada w ak t u pungsi lum bal.

Duram et er t erdiri dari lapisan luar duram et er dan lapisan dalam duram et er. Lapisan luar diram et er di daerah k epala m enj adi sat u dengan periost eum t ulang t engkorak dan berhubungan erat dengan endost eum nya.

Gam bar- 2: Meningen dan ruang subarakhnoid. ( dikut ip dari The Anat om y of t he nervus syst em )

• Ru a n g Epidu r a l

Diant ara lapisan luar dura dan t ulang t engk orak t erdapat j aringan ikat y ang m engandung kapiler- kapiler halus yang m engisi suat u ruangan disebut ruang epidural

• Ru a n g Su bdu r a l

Diant ara lapisan dalam duram et er dan arak hnoid y ang m engandung sedik it cairan, m engisi suat u ruang disebut ruang subdural

Pem bent uk an, Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal ( CSS)

Cairan serebrospinal ( CSS) dibent uk t erut am a oleh pleksus k horoideus, dim ana sej um lah pem buluh darah kapiler dikelilingi oleh epit el kuboid/ kolum ner y ang m enut upi st rom a di bagian t engah dan m erupak an m odifik asi dari sel ependim , yang m enonj ol ke vent r ikel. Pleksus khoroideus m em bent uk lobul- lobul danm em bent uk sepert i daun pakis yang dit ut upi oleh m ikrovili dan silia. Tapi sel epit el k uboid berhubungan sat u sam a lain dengan t igt h j unct ion pada sisi aspek s, dasar sel epit el k uboid t erdapat m em bran basalis dengan ruang st rom a diant aranya. Dit engah villus t erdapat endot el yang m enj orok ke dalam ( kapiler fenest rat a) . I nilah yang disebut saw ar darah LCS. Gam baran hist ologis khusus ini m em punyai karakt erist ik yait u epit el unt uk t ransport bahan dengan berat m olek ul besar dan k apiler fenest rat a unt uk t ransport cairan ak t if.

Pem bent uk an CSS m elalui 2 t ahap, y ang pert am a t erbent uk ny a ult rafilt rat plasm a di luar k apiler oleh k arena t ek anan hidrost at ik dan k em udian ult rafilt rasi diubah m enj adi sekresi pada epit el khoroid m elalui proses m et abolik akt if. Mek anism e sek resi CSS oleh pleksus k horoideus adalah sebagai berik ut : Nat rium dipom pa/ disek resikan secara ak t if oleh epit el k uboid pleksus k horoideus sehingga m enim bulkan m uat an posit if di dalam CSS. Hal ini akan m enarik ion- ion berm uat an negat if, t erut am a clorida k e dalam CSS. Ak ibat ny a t erj adi k elebihan ion di dalam cairan neuron sehingga m eningkat kan t ekanan som ot ik cairan v ent rik el sek it ar 160 m m Hg lebih t inggi dari pada dalam plasm a. Kek uat an osm ot ik ini m enyebabkan sej um lah air dan zat t erlarut lain bergerak m elalui m em br an khor oideus ke dalam CSS. Bikar bonat t er bent uk oleh kar bonik abhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan m engem balikan pom pa Na dengan ion penggant iny a y ait u Kalium . Proses ini disebut Na- K Pum p y ang t erj adi dgnbant uan Na- K- ATP ase, yang berlangsung dalam keseim bangan. Obat yang m engham bat proses ini dapat m engham bat produk si CSS. Penet rasi obat - obat dan m et abolit lain t ergant ung k elarut anny a dalam lem ak . I on cam puran sepert i gluk osa, asam am ino, am in danhorm on t y roid relat if t idak larut dalam lem ak , m em asuk i CSS secara lam bat dengan bant uan sist im t ransport m em bran. Juga insulin dan t ransferin m em erlukan resept or t ransport m edia. Fasilit as ini ( carrier) bersifat st ereospesifik, hanya m em baw a larut an yang m em punyai susunan spesifik unt uk m elew at i m em bran k em udian m elepaskanny a di CSS.

Nat rium m em asuk i CSS dengan dua cara, t ransport ak t if dan difusi pasif. Kalium disek resi k e CSS dgnm ek anism e t ransport ak t if, dem ik ian j uga k eluarny a dari CSS ke j aringan ot ak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan j aringan ot ak j uga t erj adi t erut am a dengan m ek anism e t ransport ak t if, dan k onsent rasiny a dalam CSS t idak t ergant ung pada k onsent rasiny a dalam serum . Perbedaan difusi m enent uk an m asuk ny a prot ein serum k e dalam CSS dan j uga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara m udah dari darah ke CSS dan j uga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara m udah dari darah ke CSS dan ruang int erseluler, dem ik ian j uga sebalikny a. Hal ini dapat m enj elask an efek cepat peny unt ikan int ervena cairan hipot onik dan hipert onik.

Ada 2 k elom pok pleksus y ang ut am a m enghasilkan CSS: y ang pert am a dan t erbany ak t erlet ak di dasar t iap v ent rik el lat eral, y ang k edua ( lebih sedik it ) t erdapat di at ap vent rikel I I I dan I V. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh v ent rik el lat eral sek it ar 95% . Rat a- rat a pem bent uk an CSS 20 m l/ j am . CSS buk an hany a ult rafilt rat dari serum saj a t api pem bent uk anny a dik ont rol oleh proses enzim at ik.

CSS dari vent rikel lat eral m elalui foram en int ervent rikular m onroe m asuk ke dalam vent rikel I I I , selanj ut nya m elalui aquaduct us sylvii m asuk ke dlam vent rikel I V. Tiga buah lubang dalam vent rikel I V yang t erdiri dari 2 foram en vent rikel lat eral ( foram en luschka) yang berlokasi pada at ap resesus lat eral vent rikel I V dan foram en vent rikuler m edial ( foram en m agendi) yang berada di bagian t engah at ap vent rikel I I I m em ungkinkan CSS keluar dari sist em vent rikel m asuk k e dalam rongga subarak hnoid. CSS m engisi rongga subarak hnoid sekeliling m edula spinalis sam pai bat as sekit ar S2, j uga m engisi keliling j aringan ot ak . Dari daerah m edula spinalis dan dasar ot ak , CSS m engalir perlahan m enuj u sist erna basalis, sist erna am biens, m elalui apert ura t ent orial dan berakhir diperm uk aan at as dan sam ping serebri dim ana sebagian besar CSS ak an diabsorpsi m elalui villi arakhnoid ( granula Pacchioni) pada dinding sinus sagit alis superior. Yang m em pengaruhi aliranny a adalah: m et abolism e ot ak , k ek uat an hidrodinam ik aliran darah dan perubahan dalam t ek anan osm ot ik darah.

CSS akan m elew at i villi m asuk ke dalam aliran adrah vena dalam sinus. Villi arak hnoid berfungsi sebagai k at up y ang dapat dilalui CSS dari sat u arah, dim ana

sem ua unsur pok ok dari cairan CSS ak an t et ap berada di dalam CSS, suat u proses y ang dik enal sebagai bulk flow . CSS j uga diserap di rongga subrak hnoid yang m engelilingi bat ang ot ak dan m edula spinalis oleh pem buluh darah yang t erdapat pada sarung/ selaput saraf k ranial dan spinal. Vena- v ena dan k apiler pada piam et er m am pu m em indahk an CSS dengan cara difusi m elalui dindingny a. Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam j aringan sist em saraf m elalui perluasaan sekeliling pem buluh darah m em baw a j uga selaput piam et r disam ping selaput arakhnoid. Sej um lah kecil cairan berdifusi secara bebas ant ara cairan ekst raselluler dan css dalam rongga perivaskuler dan j uga sepanj ang perm ukaan ependim dari v ent rik el sehingga m et abolit dapat berpindah dari j aringan ot ak k e dalam rongga subrak hnoid. Pada k edalam an sist em saraf pusat , lapisan pia dan arak hnoid bergabung sehingga rongga periv askuler t idak m elanj ut k an diri pada t ingk at an k apiler.

Gam bar - 3: Alir an Cair an Ser ebr ospinal. ( dikut ip dar i t he Anat om y of t he ner vus syst em )

Gam bar- 4: Rongga periv askuler. ( dikut ip dari t ex t book of m edical phy siology )

Kom posisi da n fu n gsi ca ir a n se r e br ospin a l ( CSS)

Cairan serebrospinal dibent uk dari kom binasi filt rasi kapiler dan sekresi akt if dari epit el. CSS ham pir m ey erupai ult rafilt rat dari plasm a darah t api berisi konsent rasi Na, K, bikarbonat , Cairan, glukosa yang lebih kecil dankonsent rasi Mg dan k lorida y ang lebih t inggi. Ph CSS lebihrendah dari darah.

Perbandingan kom posisi norm al cairan serebrospinal lum bal dan serum

CSS Se r u m

Osm olarit as Nat r ium Klorida PH

Tekanan CONCUSSI ON Glukosa

Tot al Prot ein Album in I g G

295 m Osm / L 138 m M 119 m M

7,33 6,31 k Pa

3,4 m M 0,35 g/ L 0,23 g/ L 0,03 g/ L

295 m Osm / L 138 m M 102 m M 7,41 ( art erial)

25,3 k Pa 5,0 m M

70 g/ L 42 g/ L 10 g/ L

( dik u t ip da r i D ia gn ost ic Te st in N e u r ology , 1 9 9 1 ) CSS m e m pu n y a i fu n gsi:

1. CSS m enyediakan keseim bangan dalam sist em saraf. Unsur- unsur pok ok pada CSS berada dalam k eseim bangan dengan cairan ot ak ekst raseluler, j adi m em pert ahankan lingkungan luar yang konst an t erhadap sel- sel dalam sist em saraf.

2. CSS m engakibat kann ot ak dikelilingi cairan, m engurangi berat ot ak dalam t engkorak dan m enyediakan bant alan m ekanik, m elindungi ot ak dari keadaan/ t raum a yang m engenai t ulang t engkorak

3. CSS m engalirkan bahan- bahan yang t idak diperlukan dari ot ak, sepert i CO2,lakt at , dan ion Hidrogen. Hal ini pent ing karena ot ak hanya

m em punyai sedikit sist em lim fat ik. Dan unt uk m em indahkan produk sepert i darah, bakt eri, m at eri purulen dan nekrot ik lainnya yang akan diirigasi dan dikeluarkan m elalui villi arakhnoid.

4. Bert indak sebagai saluran unt uk t ransport int raserebral. Horm on-horm on dari lobus post erior hipofise, hipot halam us, m elat onin dari fineal dapat dik eluark an k e CSS dan t ransport asi k e sisi lain m elalui int raserebral.

5. Mem pert ahankan t ekanan int rakranial. Dengan cara pengurangan CSS dengan m engalirkannya ke luar rongga t engkorak, baik dengan

m em percepat pengaliranny a m elalui berbagai foram ina, hingga m encapai sinus venosus, at au m asuk ke dalam rongga subarakhnoid lum bal yang m em punyai kem am puan m engem bang sekit ar 30% .

I I I . PATOFI SI OLOGI CAI RAN SEREBROSPI N AL

Keadaan norm al dan beberapa k elainan cairan serebrospinal dapat diket ahui dengan m em perhat ikan:

a . W a r n a

Norm al cairan serebrospinal w arnam y a j ernih dan pat ologis bila berw arna: kuning,sant okhrom , cucian daging, purulent a at au keruh. Warna kuning m uncul dari prot ein. Peningkat an prot ein yang pent ing danberm akna dalam perubahan w arna adalah bila lebih dari 1 g/ L. Cairan serebrospinal berw arna pink berasal dari darah dengan j um lah sel darah m erah lebih dari 500 sdm / cm3. Sel darah m erah yang ut uh akan m em berikan w arna m erah segar. Erit rosit ak an lisis dalam sat u j am danak an m em berikan w arna cucian daging di dalam cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal t am pak purulent a bila j um lah leuk osit lebih dari 1000 sel/ m l.

b. Te k a n a n

Tekanan CSS diat ur oleh hasil kali dari kecepat an pem bent ukan cairan dan t ahanan t erhadap absorpsi m elalui villi arakhnoid. Bila salah sat u dari k eduany a naik, m ak a t ek anan naik, bila salah sat u dari k eduany a t urun, m ak a t ek ananny a t urun. Tek anan CSS t ergant ung pada posisi, bila posisi berbaring m ak a t ek anan norm al cairan serebrospinal ant ara 8- 20 cm H2O pada daerahh lum bal, sit erna m agna dan v ent rik el, sedangk an j ik a penderit a duduk t ek anan cairan serebrospinal ak an m eningk at 10- 30 cm H2O. Kalau t idak ada sum bat an pada ruang subarak hnoid, m ak a perubahan t ek anan hidrost ast ik ak an dit ransm isikan m elalui ruang serebrospinalis. Pada pengukuran dengan m anom et er, norm al t ekanan akan sedikit naik pada perubahan nadi dan respirasi, j uga ak an berubah pada penek anan abdom en dan w ak t u bat uk ..

Bila t erdapat peny um bat an pada subarak hnoid, dapat dilak uk an pem erik saan Queck enst edt y ait u dengan penek anan pada k edua v ena j ugularis. Pada keadaan norm al penekanan vena j ugularis akan m eninggikan t ekanan 10- 20 cm H2O dan t ek anan k em bali k e asal dalam w ak t u 10 det ik . Bila ada peny um bat an, t ak t erlihat at au sedik it sek ali peninggian t ek anan. Karena k eadaan rongga k ranium k ak u, t ek anan int rak ranial j uga dapat m eningk at , y ang bisa disebabk an oleh k arena peningk at an v olum e dalam ruang k ranial, peningkat an cairan serebrospinal at au penurunan absorbsi, adanya m asa int rak ranial dan oedem a serebri.

Kegagalan sirkulasi norm al CSS dapat m eny ebabk an pelebaran v en dan hidrocephalus. Keadaan ini sering dibagi m enj adi hidrosefalus kom unikans dan hidrosefalus obst rukt if. Pada hidrosefalus kom unikans t erj adi gangguan reabsorpsi CSS, dim ana sirkulasi CSS dari vent rikel ke ruang subarakhnoid t idak t erganggu. Kelainan ini bisa disebabk an oleh adany a infek si, perdarahan subarak hnoid, t rom bosis sinus sagit alis superior, k eadaan- k eadaan dim ana viscosit as CSS m eningkat danproduksi CSS yang m eningkat . Hidrosefalus obst rukt if t erj adi akibat adanya ganguan aliran CSS dalam sist im vent rikel at au pada j alan k eluar k e ruang subarak hnoid. Kelainan ini dapat disebabk an st enosis aquaduk t us serebri, at au penek anan suat u m sa t erhadap foram en Luschka for Magendi vent rikel I V, aq. Sylvi dan for. Monroe. Kelainan t ersebut bis aberupa k elainan baw aan at au didapat .

c. Ju m la h se l

Jum lah sel leukosit norm al t ert inggi 4- 5 sel/ m m3, dan m ungkin hanya t erdapat 1 sel polym orphonuklear saj a, Sel leukosit j unlahnya akan m eningk at pada proses inflam asi. Perhit ungan j um lah sel harus sesegera m ungkin dilakukan, j angan lebih dari 30 m enit set elah dilakukan lum bal punksi. Bila t ert unda m aka sel akan m engalam i lisis, pengendapan dan t erbent uk fibrin. Keadaaan ini ak an m erubah j um lah sel secara berm ak na. Leukosit osis ringan ant ara 5- 20 sel/ m m3 adalah abnorm al t et api t idak spesifik. Pada m eningit is bakt erial akut akan cenderung m em berikan respon perubahan sel y ang lebih besar t erhadap peradangan dibanding dengan y ang m eningit is asept ik. Pada m eningit is bakt erial biasanya j um lah sel lebih dari 1000 sel/ m m3, sedang pada m eningit is asept ik j arang j um lah selny a t inggi. Jik a j um lah sel m eningk at secara berlebihan ( 5000- 10000 sel / m m3) , k em ungk inan t elah t erj adi rupt ure dari abses serebri at au perim eningeal perlu dipert im bangk an. Perbedaan j um lah sel m em berikan pet unj uk k e arah peny ebab peradangan. Monosit osis t am pak pada inflam asi k ronik oleh L. m onocyt ogenes. Eosinophil relat if j arang dit em uk an dan ak an t am pak pada infeksi cacing dan penyakit parasit lainnya t erm asuk Cyst icercosis, j uga m eningit is t uberculosis, neurosiphilis, lym pom a susunan saraf pusat , reaksi t ubuh t erhadap benda asing.

d. Glu k osa

Norm al k adar gluk osa berkisar 45- 80 m g% . Kadar gluk osa cairan serebrospinal sangat bervariasi di dalam susunan saraf pusat , k adarny a m akin m enurun dari m ulai t em pat pem buat annya di vent rikel, sist erna dan ruang subarak hnoid lum bar.

Rasio norm al k adar gluk osa cairan serebrospinal lum bal dibandingk an k adar gluk osa serum adalah > 0,6.

Perpindahan gluk osa dari darah k e cairan serebrospinal secara difusi difasilit asi t ransport asi m em bran. Bila kadar glukosa cairan serebrospinalis rendah, pada k eadaan hipoglikem ia, rasio k adar gluk osa cairan serebrospinalis, gluk osa serum t et ap t erpelihara. Hypoglicorrhacia m enunj ukkan penurunan rasio kadar glukosa cairan serebrospinal, glukosa serum , k eadaan ini dit em uk an pada derj at y ang bervariasi, dan paling um um pada proses inflam asi bak t eri ak ut , t uberkulosis, j am ur dan m eningit is oleh carcinom a. Penurunan kadar glukosa ringan sering j uga dit em ukan pada m eningit is sarcoidosis, infeksi parasit m isalnya, cyst icercosis dan t richinosis at au m eningit is zat khem ikal.

I nflam asi pem buluh darah sem acam lupus serebral at au m eningit is rhem at oid m ungkin j uga dit em ukan kadar glukosa cairan serebrospinal yang rendah. Meningit is viral, m um p, lim phost ic khoriom eningit is at au herpes sim plek dapat m enurunk an k adar gluk osa ringan sam pai sedang.

e . Pr ot e in

Kadar prot ein norm al cairan serebrospinal pada v ent rik el adalah 5- 15 m g% . pada sist erna 10- 25 m g% dan pada daerah lum bal adalah 15- 45 ,g% . Kadar gam m a globulin norm al 5- 15 m g% dari t ot al prot ein.

Kadar prot ein lebih dari 150 m g% ak an m eny ebabk an cairan serebrospinal berw arna x ant okrom , pada peningk at an k adar prot ein y ang ekst rim lebih dari 1,5 gr% ak an m eny ebabk an pada perm uk aan t am pak sarang laba- laba ( pellicle) at au bekuan yang m enunj ukkan t ingginya kadar fibrinogen.

Kadar prot ein cairan serebrospinal akan m eningkat oleh karena hilangnya saw ar darah ot ak ( blood barin barrier) , reabsorbsi yang lam bat at au

peningkat an sint esis im m unoglobulin loka. Saw ar darah ot ak hilang biasanya t erj adi pada k eadaan peradangan,isk em ia bak t rial t raum a at au neovask ularisasi t um or, reabsorsi y ang lam bat dapat t erj adi pada sit uasi y ang berhubungan dengan t ingginy a k adar prot ein cairan serebrospinal, m isalny a pada m eningit is at au perdarahan subarakhnoid. Peningkat an kadar im m unoglobulin cairan serebrospinal dit em ukan pada m ult iple sklerosis, acut inflam at ory polyradik ulopat i, j uga dit em uk an pada t um or int ra k ranial dan penyakit infeksi susunan saraf pusat lainnya, t erm asuk ensefalit is, m eningit is, neurosipilis, arakhnoidit is dan SSPE ( sub acut sclerosing panensefalit is) .

Perubahan k adar prot ein di cairan serebrospinal bersifat um um t api berm ak na sedikit , bila dinilai sendirian akan m em berikan sedikit nilai diagnost ik pada infeksi susunan saraf pusat .

f. Ele k t r olit

Kadar elekt rolit norm al CSS adalah Na 141- 150 m Eq/ L, K 2,2- 3,3 m Rq, Cl 120- 130 m Eq/ L, Mg 2,7 m Eq/ L. Kadar elekt rolit ini dalam cairan serebrospinal t idak m enunj ukkan perubahan pada kelainan neurologis, hanya t erdpat penurunan k adar Cl pada m eningit is t api t idak spesifik.

g. Osm ola r it a s

Terdapat osm olarit as y ang sam a ant ara CSS dan darah ( 299 m osm ol/ L0. Bila t erdapat perubahan osm olarit as darah ak an diikut i perubahan osm olarit as CSS.

h . PH

Keseim bangan asam bas harus dipert im bangk an pada m et abolik asidosis danm et abolik alk alosis. PH cairan serebrospinal lebih rendah dari PH darah, sedangk an PCO2 lebih t inggi pada cairan serebrospinal. Kadar HCO3 adalah sam a ( 23 m Eg/ L) . PH CSS relat if t idak berubah bila m et abolik asidosis t erj adi secara subak ut at au k ronik, dan ak an berubah bila m et abolik asidosis at au alkalosis t erj adi secara cepat .

I V . PEN GAM BI LAN CAI RAN SEREBROSPI N AL

Pengam bilann cairan serebrospinal dapat dilak uk an dengan cara Lum bal Punksi, Sist ernal Punksi at au Lat eral Cervical Punksi. Lum bal Punksi m erupakan prosedure neuro diagnost ik yang paling sering dilakukan, sedangkan sist ernal punksi dan lat eral hanya dilakukan oleh orang yang benar- benar ahli.

I n dik a si Lu m ba l Pu n k si:

1. Unt uk m enget ahui t ekanan dan m engam bil sam pel unt uk pem eriksan sel, k im ia dan bak t eriologi

2. Unt uk m em bant u pengobat an m elalui spinal, pem berian ant ibiot ika, ant i t um or dan spinal anast esi

3. Unt uk m em bant u diagnosa dengan peny unt ikan udara pada pneum oencephalografi, dan zat k ont ras pada m y elografi

Kon t r a I n dik a si Lu m ba l Pu n sk i:

1. Adany a peninggian t ek anan int ra k ranial dengan t anda- t anda ny eri k epala, m unt ah dan papil edem a

2. Penyakit kardiopulm onal yang berat

3. Ada infeksi lokal pada t em pat Lum bal Punksi

Pe r sia pa n Lu m ba l Pu n k si:

1. Perik sa gula darah 15- 30 m enit sebelum dilak uk an LP

2. Jelaskan prosedur pem eriksaan, bila perlu dim int a perset uj uan pasen/ k eluarga t erut am a pada LP dengan resik o t inggi

Te k n ik Lu m ba l Pu n k si:

1. Pasien dilet ak k an pada pinggir t em pat t idur, dalam posisi lat eral decubit us dengan leher, punggung, pinggul dan t um it lem as. Boleh diberik an bant al t ipis dibaw ah k epala at au lut ut .

2. Tem pat m elak uk an pungsi adalah pada k olum na v et ebralis set inggi L 3- 4, yait u set inggi crist a iliaca. Bila t idak berhasil dapat dicoba lagi int ervert ebrale k e at as at au k e baw ah. Pada bay i dan anak set inggi int ervert ebrale L4- 5 3. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi

4. Dapat diberik an anast hesi lok al lidocain HCL

5. Gunakan sarung t angan st eril dan lakukan punksi, m asukkan j arum t egak lurus dengan uj ung j arum yang m irip m enghadap ke at as. Bila t elah dirasakan m enem bus j aringan m eningen penusukan dihent ikan, kem udian j arum diput ar dengan bagian pinggir y ang m iring m enghadap k e k epala. 6. Dilak uk an pem erik saan t ek anan dengan m anom et er dan t est Queck enst edt

bila diperluk an. Kem udian am bil sam pel unt uk pem erik saan j um lah danj enis sel, k adar gula, prot ein, k ult ur bak t ri dan sebagainy a.

Kom plik a si Lu m ba l Pu n k si

1. Sak it k epala

Biasanya dirasakan segera sesudah lum bal punksi, ini t im bul karena pengurangan cairan serebrospinal

2. Backache, biasany a di lok asi bek as punk si disebabk an spasm e ot ot 3. I nfeksi

4. Herniasi

5. Unt rak ranial subdural hem at om

6.

_{Hem at om dengan penek anan pada radik s}

V. PEN UTUP

Telah dibicarakan secara singkat m engenai anat om i dan fisiologi pem bent uk an cairan serebrospinal, pat ofisiologi k elainan cairan serebrospinal, pengam bilan cairan serebrospinal dan aplikasi klinik kelainan cairan serebrospinal.

D AFTAR PUSTAKA

Ada m s RD . Dist urbances of cerebrospinal fluid circulat ion, including hydrocephalus

and m eningeal react ion, infect ion of t he nervous syst em , in principal of neurology. 6t h ed. New York: McGraw Hill, 1997: 623- 642, 717- 721

Ar n old a n d M a t t h e w s. Lum bar puncst ure and exam inat ion of cerebro spinalis fluid

in diagnost i t est in neurology.1st ed. USA, 1991: 3- 37

Ch u sid JG. Corelat if neuroanat om y and funct ional neurology. 2nd ed. New York: Lange Medical Publicat ion, 1990: 391- 397

D u u s P. M e n in ge s, Vent riceles and cerebro spinal fluid in t opical diagnosis in

neurology.3r d ed. New York : Theim e Verlay , 1983: 334- 347

Gilr oy J. I nfect ious disease in basic neurology. 2nd ed. New York: McGraw Hill, 1991: 251- 273

Gu y t on AC. The special fluid syst em s of t he Body in t ex t book of m edical phsyilogy .

Philadelphia : WB Sounders, 1981: 383- 386.

Ka n de l ER. Principles of neural science. 2nd ed v ol.1 New York : Elsev ier, 1982: 651-658

Olson W H . Neurodiagnost ic procedures in handbook of sym pt om - orient ed

neurology. 2nd ed. USA : Mosby , 1989: 15- 28

Ra n son a n d Cla r k . The Anat om y of t he nervous syst em , it s dev elopm ent and

funct ion. 10t h ed. Philadelphia: WB Sounders, 1959, 71- 77

Ra v e l R. Clinical laborat ory m edicine. 4t h ed. Chicago: Year Book Medical, 1984: 203- 210

Sch e ld M W . I nfect ion of t he cent ral nervous syst em . New York : Rav en Press, 1991:

861- 881

Sid Gilm a n M D . The cerebro spinal fluid in Mant er and Gat ’z Essent ials of clinical

neuroanat om y and neurophysiology. 8t h ed. Philadelphia: Davis Concussion, 1992: 270- 275

Perbandingan kom posisi norm al cairan serebrospinal lum bal dan serum

CSS Se r u m

Osm olarit as Nat r ium Klorida PH

Tekanan CONCUSSI ON Glukosa

Tot al Prot ein Album in I g G

295 m Osm / L 138 m M 119 m M

7,33 6,31 k Pa

3,4 m M 0,35 g/ L 0,23 g/ L 0,03 g/ L

295 m Osm / L 138 m M 102 m M 7,41 ( art erial)

25,3 k Pa 5,0 m M

70 g/ L 42 g/ L 10 g/ L

( dik u t ip da r i D ia gn ost ic Te st in N e u r ology , 1 9 9 1 )

CSS m e m pu n y a i fu n gsi:

1. CSS m enyediakan keseim bangan dalam sist em saraf. Unsur- unsur pok ok pada CSS berada dalam k eseim bangan dengan cairan ot ak ekst raseluler, j adi m em pert ahankan lingkungan luar yang konst an t erhadap sel- sel dalam sist em saraf.

2. CSS m engakibat kann ot ak dikelilingi cairan, m engurangi berat ot ak dalam t engkorak dan m enyediakan bant alan m ekanik, m elindungi ot ak dari keadaan/ t raum a yang m engenai t ulang t engkorak

3. CSS m engalirkan bahan- bahan yang t idak diperlukan dari ot ak, sepert i CO2,lakt at , dan ion Hidrogen. Hal ini pent ing karena ot ak hanya

m em punyai sedikit sist em lim fat ik. Dan unt uk m em indahkan produk sepert i darah, bakt eri, m at eri purulen dan nekrot ik lainnya yang akan diirigasi dan dikeluarkan m elalui villi arakhnoid.

4. Bert indak sebagai saluran unt uk t ransport int raserebral. Horm on-horm on dari lobus post erior hipofise, hipot halam us, m elat onin dari fineal dapat dik eluark an k e CSS dan t ransport asi k e sisi lain m elalui int raserebral.

5. Mem pert ahankan t ekanan int rakranial. Dengan cara pengurangan CSS dengan m engalirkannya ke luar rongga t engkorak, baik dengan

m em percepat pengaliranny a m elalui berbagai foram ina, hingga m encapai sinus venosus, at au m asuk ke dalam rongga subarakhnoid lum bal yang m em punyai kem am puan m engem bang sekit ar 30% .

I I I . PATOFI SI OLOGI CAI RAN SEREBROSPI N AL

Keadaan norm al dan beberapa k elainan cairan serebrospinal dapat diket ahui dengan m em perhat ikan:

a . W a r n a

Norm al cairan serebrospinal w arnam y a j ernih dan pat ologis bila berw arna: kuning,sant okhrom , cucian daging, purulent a at au keruh. Warna kuning m uncul dari prot ein. Peningkat an prot ein yang pent ing danberm akna dalam perubahan w arna adalah bila lebih dari 1 g/ L. Cairan serebrospinal berw arna pink berasal dari darah dengan j um lah sel darah m erah lebih dari 500 sdm / cm3. Sel darah m erah yang ut uh akan m em berikan w arna m erah segar. Erit rosit ak an lisis dalam sat u j am danak an m em berikan w arna cucian daging di dalam cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal t am pak purulent a bila j um lah leuk osit lebih dari 1000 sel/ m l.

b. Te k a n a n

Tekanan CSS diat ur oleh hasil kali dari kecepat an pem bent ukan cairan dan t ahanan t erhadap absorpsi m elalui villi arakhnoid. Bila salah sat u dari k eduany a naik, m ak a t ek anan naik, bila salah sat u dari k eduany a t urun, m ak a t ek ananny a t urun. Tek anan CSS t ergant ung pada posisi, bila posisi berbaring m ak a t ek anan norm al cairan serebrospinal ant ara 8- 20 cm H2O pada daerahh lum bal, sit erna m agna dan v ent rik el, sedangk an j ik a penderit a duduk t ek anan cairan serebrospinal ak an m eningk at 10- 30 cm H2O. Kalau t idak ada sum bat an pada ruang subarak hnoid, m ak a perubahan t ek anan hidrost ast ik ak an dit ransm isikan m elalui ruang serebrospinalis. Pada pengukuran dengan m anom et er, norm al t ekanan akan sedikit naik pada perubahan nadi dan respirasi, j uga ak an berubah pada penek anan abdom en dan w ak t u bat uk ..

Bila t erdapat peny um bat an pada subarak hnoid, dapat dilak uk an pem erik saan Queck enst edt y ait u dengan penek anan pada k edua v ena j ugularis. Pada keadaan norm al penekanan vena j ugularis akan m eninggikan t ekanan 10- 20 cm H2O dan t ek anan k em bali k e asal dalam w ak t u 10 det ik . Bila ada peny um bat an, t ak t erlihat at au sedik it sek ali peninggian t ek anan. Karena k eadaan rongga k ranium k ak u, t ek anan int rak ranial j uga dapat m eningk at , y ang bisa disebabk an oleh k arena peningk at an v olum e dalam ruang k ranial, peningkat an cairan serebrospinal at au penurunan absorbsi, adanya m asa int rak ranial dan oedem a serebri.

Kegagalan sirkulasi norm al CSS dapat m eny ebabk an pelebaran v en dan hidrocephalus. Keadaan ini sering dibagi m enj adi hidrosefalus kom unikans dan hidrosefalus obst rukt if. Pada hidrosefalus kom unikans t erj adi gangguan reabsorpsi CSS, dim ana sirkulasi CSS dari vent rikel ke ruang subarakhnoid t idak t erganggu. Kelainan ini bisa disebabk an oleh adany a infek si, perdarahan subarak hnoid, t rom bosis sinus sagit alis superior, k eadaan- k eadaan dim ana viscosit as CSS m eningkat danproduksi CSS yang m eningkat . Hidrosefalus obst rukt if t erj adi akibat adanya ganguan aliran CSS dalam sist im vent rikel at au pada j alan k eluar k e ruang subarak hnoid. Kelainan ini dapat disebabk an st enosis aquaduk t us serebri, at au penek anan suat u m sa t erhadap foram en Luschka for Magendi vent rikel I V, aq. Sylvi dan for. Monroe. Kelainan t ersebut bis aberupa k elainan baw aan at au didapat .

c. Ju m la h se l

Jum lah sel leukosit norm al t ert inggi 4- 5 sel/ m m3, dan m ungkin hanya t erdapat 1 sel polym orphonuklear saj a, Sel leukosit j unlahnya akan m eningk at pada proses inflam asi. Perhit ungan j um lah sel harus sesegera m ungkin dilakukan, j angan lebih dari 30 m enit set elah dilakukan lum bal punksi. Bila t ert unda m aka sel akan m engalam i lisis, pengendapan dan t erbent uk fibrin. Keadaaan ini ak an m erubah j um lah sel secara berm ak na. Leukosit osis ringan ant ara 5- 20 sel/ m m3 adalah abnorm al t et api t idak spesifik. Pada m eningit is bakt erial akut akan cenderung m em berikan respon perubahan sel y ang lebih besar t erhadap peradangan dibanding dengan y ang m eningit is asept ik. Pada m eningit is bakt erial biasanya j um lah sel lebih dari 1000 sel/ m m3, sedang pada m eningit is asept ik j arang j um lah selny a t inggi. Jik a j um lah sel m eningk at secara berlebihan ( 5000- 10000 sel / m m3) , k em ungk inan t elah t erj adi rupt ure dari abses serebri at au perim eningeal perlu dipert im bangk an. Perbedaan j um lah sel m em berikan pet unj uk k e arah peny ebab peradangan. Monosit osis t am pak pada inflam asi k ronik oleh L. m onocyt ogenes. Eosinophil relat if j arang dit em uk an dan ak an t am pak pada infeksi cacing dan penyakit parasit lainnya t erm asuk Cyst icercosis, j uga m eningit is t uberculosis, neurosiphilis, lym pom a susunan saraf pusat , reaksi t ubuh t erhadap benda asing.

d. Glu k osa

Norm al k adar gluk osa berkisar 45- 80 m g% . Kadar gluk osa cairan serebrospinal sangat bervariasi di dalam susunan saraf pusat , k adarny a m akin m enurun dari m ulai t em pat pem buat annya di vent rikel, sist erna dan ruang subarak hnoid lum bar.

Rasio norm al k adar gluk osa cairan serebrospinal lum bal dibandingk an k adar gluk osa serum adalah > 0,6.

Perpindahan gluk osa dari darah k e cairan serebrospinal secara difusi difasilit asi t ransport asi m em bran. Bila kadar glukosa cairan serebrospinalis rendah, pada k eadaan hipoglikem ia, rasio k adar gluk osa cairan serebrospinalis, gluk osa serum t et ap t erpelihara. Hypoglicorrhacia m enunj ukkan penurunan rasio kadar glukosa cairan serebrospinal, glukosa serum , k eadaan ini dit em uk an pada derj at y ang bervariasi, dan paling um um pada proses inflam asi bak t eri ak ut , t uberkulosis, j am ur dan m eningit is oleh carcinom a. Penurunan kadar glukosa ringan sering j uga dit em ukan pada m eningit is sarcoidosis, infeksi parasit m isalnya, cyst icercosis dan t richinosis at au m eningit is zat khem ikal.

I nflam asi pem buluh darah sem acam lupus serebral at au m eningit is rhem at oid m ungkin j uga dit em ukan kadar glukosa cairan serebrospinal yang rendah. Meningit is viral, m um p, lim phost ic khoriom eningit is at au herpes sim plek dapat m enurunk an k adar gluk osa ringan sam pai sedang.

e . Pr ot e in

Kadar prot ein norm al cairan serebrospinal pada v ent rik el adalah 5- 15 m g% . pada sist erna 10- 25 m g% dan pada daerah lum bal adalah 15- 45 ,g% . Kadar gam m a globulin norm al 5- 15 m g% dari t ot al prot ein.

Kadar prot ein lebih dari 150 m g% ak an m eny ebabk an cairan serebrospinal berw arna x ant okrom , pada peningk at an k adar prot ein y ang ekst rim lebih dari 1,5 gr% ak an m eny ebabk an pada perm uk aan t am pak sarang laba- laba ( pellicle) at au bekuan yang m enunj ukkan t ingginya kadar fibrinogen.

peningkat an sint esis im m unoglobulin loka. Saw ar darah ot ak hilang biasanya t erj adi pada k eadaan peradangan,isk em ia bak t rial t raum a at au neovask ularisasi t um or, reabsorsi y ang lam bat dapat t erj adi pada sit uasi y ang berhubungan dengan t ingginy a k adar prot ein cairan serebrospinal, m isalny a pada m eningit is at au perdarahan subarakhnoid. Peningkat an kadar im m unoglobulin cairan serebrospinal dit em ukan pada m ult iple sklerosis, acut inflam at ory polyradik ulopat i, j uga dit em uk an pada t um or int ra k ranial dan penyakit infeksi susunan saraf pusat lainnya, t erm asuk ensefalit is, m eningit is, neurosipilis, arakhnoidit is dan SSPE ( sub acut sclerosing panensefalit is) .

Perubahan k adar prot ein di cairan serebrospinal bersifat um um t api berm ak na sedikit , bila dinilai sendirian akan m em berikan sedikit nilai diagnost ik pada infeksi susunan saraf pusat .

f. Ele k t r olit

Kadar elekt rolit norm al CSS adalah Na 141- 150 m Eq/ L, K 2,2- 3,3 m Rq, Cl 120- 130 m Eq/ L, Mg 2,7 m Eq/ L. Kadar elekt rolit ini dalam cairan serebrospinal t idak m enunj ukkan perubahan pada kelainan neurologis, hanya t erdpat penurunan k adar Cl pada m eningit is t api t idak spesifik.

g. Osm ola r it a s

Terdapat osm olarit as y ang sam a ant ara CSS dan darah ( 299 m osm ol/ L0. Bila t erdapat perubahan osm olarit as darah ak an diikut i perubahan osm olarit as CSS.

h . PH

Keseim bangan asam bas harus dipert im bangk an pada m et abolik asidosis danm et abolik alk alosis. PH cairan serebrospinal lebih rendah dari PH darah, sedangk an PCO2 lebih t inggi pada cairan serebrospinal. Kadar HCO3 adalah sam a ( 23 m Eg/ L) . PH CSS relat if t idak berubah bila m et abolik asidosis t erj adi secara subak ut at au k ronik, dan ak an berubah bila m et abolik asidosis at au alkalosis t erj adi secara cepat .

I V . PEN GAM BI LAN CAI RAN SEREBROSPI N AL

Pengam bilann cairan serebrospinal dapat dilak uk an dengan cara Lum bal Punksi, Sist ernal Punksi at au Lat eral Cervical Punksi. Lum bal Punksi m erupakan prosedure neuro diagnost ik yang paling sering dilakukan, sedangkan sist ernal punksi dan lat eral hanya dilakukan oleh orang yang benar- benar ahli.

I n dik a si Lu m ba l Pu n k si:

1. Unt uk m enget ahui t ekanan dan m engam bil sam pel unt uk pem eriksan sel, k im ia dan bak t eriologi

2. Unt uk m em bant u pengobat an m elalui spinal, pem berian ant ibiot ika, ant i t um or dan spinal anast esi

3. Unt uk m em bant u diagnosa dengan peny unt ikan udara pada

pneum oencephalografi, dan zat k ont ras pada m y elografi

Kon t r a I n dik a si Lu m ba l Pu n sk i:

1. Adany a peninggian t ek anan int ra k ranial dengan t anda- t anda ny eri k epala, m unt ah dan papil edem a

2. Penyakit kardiopulm onal yang berat

3. Ada infeksi lokal pada t em pat Lum bal Punksi

Pe r sia pa n Lu m ba l Pu n k si:

1. Perik sa gula darah 15- 30 m enit sebelum dilak uk an LP

2. Jelaskan prosedur pem eriksaan, bila perlu dim int a perset uj uan pasen/ k eluarga t erut am a pada LP dengan resik o t inggi

Te k n ik Lu m ba l Pu n k si:

1. Pasien dilet ak k an pada pinggir t em pat t idur, dalam posisi lat eral decubit us dengan leher, punggung, pinggul dan t um it lem as. Boleh diberik an bant al t ipis dibaw ah k epala at au lut ut .

2. Tem pat m elak uk an pungsi adalah pada k olum na v et ebralis set inggi L 3- 4, yait u set inggi crist a iliaca. Bila t idak berhasil dapat dicoba lagi int ervert ebrale k e at as at au k e baw ah. Pada bay i dan anak set inggi int ervert ebrale L4- 5 3. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi

4. Dapat diberik an anast hesi lok al lidocain HCL

5. Gunakan sarung t angan st eril dan lakukan punksi, m asukkan j arum t egak lurus dengan uj ung j arum yang m irip m enghadap ke at as. Bila t elah dirasakan m enem bus j aringan m eningen penusukan dihent ikan, kem udian j arum diput ar dengan bagian pinggir y ang m iring m enghadap k e k epala. 6. Dilak uk an pem erik saan t ek anan dengan m anom et er dan t est Queck enst edt

bila diperluk an. Kem udian am bil sam pel unt uk pem erik saan j um lah danj enis sel, k adar gula, prot ein, k ult ur bak t ri dan sebagainy a.

Kom plik a si Lu m ba l Pu n k si

1. Sak it k epala

Biasanya dirasakan segera sesudah lum bal punksi, ini t im bul karena pengurangan cairan serebrospinal

2. Backache, biasany a di lok asi bek as punk si disebabk an spasm e ot ot 3. I nfeksi

4. Herniasi

V. PEN UTUP

Telah dibicarakan secara singkat m engenai anat om i dan fisiologi pem bent uk an cairan serebrospinal, pat ofisiologi k elainan cairan serebrospinal, pengam bilan cairan serebrospinal dan aplikasi klinik kelainan cairan serebrospinal.

D AFTAR PUSTAKA

Ada m s RD . Dist urbances of cerebrospinal fluid circulat ion, including hydrocephalus

and m eningeal react ion, infect ion of t he nervous syst em , in principal of neurology. 6t h ed. New York: McGraw Hill, 1997: 623- 642, 717- 721

Ar n old a n d M a t t h e w s. Lum bar puncst ure and exam inat ion of cerebro spinalis fluid

in diagnost i t est in neurology.1st ed. USA, 1991: 3- 37

Ch u sid JG. Corelat if neuroanat om y and funct ional neurology. 2nd ed. New York:

Lange Medical Publicat ion, 1990: 391- 397

D u u s P. M e n in ge s, Vent riceles and cerebro spinal fluid in t opical diagnosis in

neurology.3r d ed. New York : Theim e Verlay , 1983: 334- 347

Gilr oy J. I nfect ious disease in basic neurology. 2nd ed. New York: McGraw Hill,

1991: 251- 273

Gu y t on AC. The special fluid syst em s of t he Body in t ex t book of m edical phsyilogy .

Philadelphia : WB Sounders, 1981: 383- 386.

Ka n de l ER. Principles of neural science. 2nd ed v ol.1 New York : Elsev ier, 1982:

651-658

Olson W H . Neurodiagnost ic procedures in handbook of sym pt om - orient ed

neurology. 2nd ed. USA : Mosby , 1989: 15- 28

Ra n son a n d Cla r k . The Anat om y of t he nervous syst em , it s dev elopm ent and

funct ion. 10t h ed. Philadelphia: WB Sounders, 1959, 71- 77

Ra v e l R. Clinical laborat ory m edicine. 4t h ed. Chicago: Year Book Medical, 1984:

203- 210

Sch e ld M W . I nfect ion of t he cent ral nervous syst em . New York : Rav en Press, 1991:

861- 881

Sid Gilm a n M D . The cerebro spinal fluid in Mant er and Gat ’z Essent ials of clinical

neuroanat om y and neurophysiology. 8t h ed. Philadelphia: Davis Concussion, 1992: 270- 275