Formulir Pendaftaran PMDK

FORMULIR
Biodata Calon Mahasiswa Baru Program Beasiswa Pendidikan
BLU PDMK Jalur Khusus Fakultas Ushuluddin
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tahun Akademik 2015/ 2016

Program Studi Yang dipilih*

Data Calon Mahasiswa
Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Email
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Kewarganegaraan
Asal Negara
Alamat Rumah
Kota/Kabupaten
Propinsi
Telepon Rumah/HP
Asal Sekolah

Jenis Sekolah
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Nilai Akreditasi
Jurusan
Tahun Lulus
Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah
Nama Ibu
Nama Wali
Alamat Rumah
Kota/ Kabupaten
Propinsi
Telepon Rumah/ HP
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Pendidikan Orang Tua/Wali
Pendapatan Orang Tua/Wali

: 1. Tafsir-Hadis
2. Aqidah-Filsafat

3. Perbandingan Agama
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
PERNYATAAN

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar.
Apabila ternyata data tersebut tidak benar/palsu saya bersedia menerima sanksi.
Kepala Sekolah

Calon Siswa

..………………..

…………………..

* Lingkari salah satu Program Studi yang anda pilih
Jakarta, 09 Maret 2015
Panitia Penerimaan Beasiswa BLU Jalur PMDK Khusus Fakultas Ushuluddin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

FORMULIR
Biodata Calon Mahasiswa Baru Program Beasiswa Pendidikan
BLU PDMK Jalur Khusus Fakultas Ushuluddin
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tahun Akademik 2014/ 2015

Program Studi Yang dipilih*

Data Calon Mahasiswa
Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Email
Jenis Kelamin

Status Perkawinan
Agama
Kewarganegaraan
Asal Negara
Alamat Rumah
Kota/Kabupaten
Propinsi
Telepon Rumah/HP
Asal Sekolah
Jenis Sekolah
Nilai akreditasi Sekolah
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Jurusan
Tahun Lulus
Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah
Nama Ibu
Nama Wali
Alamat Rumah

Kota/ Kabupaten
Propinsi
Telepon Rumah/ HP
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Pendapatan Orang Tua/Wali
Pendidikan Orang Tua/Wali

: 1. Tafsir-Hadis
2. Aqidah-Filsafat
3. Perbandingan Agama
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
………………………………………………………….

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

: ………………………………………………………….
PERNYATAAN

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar.
Apabila ternyata data tersebut tidak benar/palsu saya bersedia menerima sanksi.
Kepala Sekolah

Calon Siswa

..………………..

…………………..

* Lingkari salah satu Program Studi yang anda pilih
Jakarta, 13 Maret 2014
Panitia Penerimaan Beasiswa BLU Jalur PMDK Khusus Fakultas Ushuluddin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

FORMULIR
Biodata Calon Mahasiswa Baru Program Beasiswa Pendidikan
Chin Kung Fakultas Ushuluddin

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tahun Akademik 2014/ 2015

Program Studi Yang dipilih*

Data Calon Mahasiswa
Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Email
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Kewarganegaraan
Asal Negara
Alamat Rumah
Kota/Kabupaten
Propinsi
Telepon Rumah/HP
Asal Sekolah
Jenis Sekolah
Nilai akreditasi Sekolah

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Jurusan
Tahun Lulus
Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah
Nama Ibu
Nama Wali
Alamat Rumah
Kota/ Kabupaten
Propinsi
Telepon Rumah/ HP
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Pendapatan Orang Tua/Wali
Pendidikan Orang Tua/Wali

: 1. Tafsir-Hadis
2. Aqidah-Filsafat
3. Perbandingan Agama
: ………………………………………………………….

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
PERNYATAAN

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar.
Apabila ternyata data tersebut tidak benar/palsu saya bersedia menerima sanksi.
Kepala Sekolah

Calon Siswa

..………………..

…………………..

* Lingkari salah satu Program Studi yang anda pilih
Jakarta, 13 Maret 2014
Panitia Penerimaan Beasiswa Chin Kung Fakultas Ushuluddin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta