Lampiran 1
KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI DAN KADARZI
PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAMBI
TAHUN 2010 I. IDENTITAS LOKASI
1. Propinsi 2. Kabupaten
3. Kecamatan 4. Desa Kelurahan
5. Tipe daerah 6. Sub Desa RW, Dusun, Kampung
Tanggal wawancara tgl-bulan-tahun Nama pewawancara
II. IDENTITAS RUMAH TANGGA
7. Nomor Urut Rumah Tangga 8. Nama Kepala Rumah Tangga
9. Nama Responden 10. Jumlah anggota rumah tangga
11. Jumlah balita dalam rumah tangga 12. Hubungan responden dengan balita
1. Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4. Kakeknenek 5. Pengasuh 6. Lainnya
13. Usia Ayah Kepala Keluarga 14. Usia Ibu Istri
15. Pendidikan orang tua : a. Pendidikan Ayah Kepala Keluarga
b. Pendidikan Ibu Istri c. Pendidikan Responden
1 = tidak tamat sekolah 2 = tidak tamat SD 3 = tamat SD 4 = tamat SMP
5 = tamat SMA 6 = tamat perguruan tinggi 7 = tidak tahu
16. Apakah ada anggota keluarga yang menimbang berat badan secara teratur ?
1 = ada 2 = tidak jika tidak langsung ke No.18
17. Apakah semua
anggota keluarga
menimbang berat badan secara teratur minimal 3 bulan sekali ?
1 = ada 2 = tidak
III. PERTANYAAN UNTUK IBU HAMIL DAN IBU NIFAS ATAU YANG MEMPUNYAI BAYI USIA 3 BULAN
Jika tidak ada Ibu hamil atau Ibu mempunyai bayi umur 3 bulan, langsung kepertanyaan No.20
18. Waktu Ibu hamil, apakah ibu mendapat tablet Fe tablet tambah darah?
1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak tahu Jika tidak, lanjutkan ke pertanyaan No.20
19. Berapa tablet Fe yang pernah Ibu konsumsi
selama masa
kehamilan tersebut? tablet
Jika tidak ada Ibu nifas atau Ibu yang mempunyai bayi berumur 3 bulan, langsung ke pertanyaan No.22
20. Waktu Ibu nifas, apakah Ibu pernah mendapatkan kapsul Vitamin A warna
merah?Tunjukkan contoh kapsulnya 21. Berapa kapsul vitamin A yang pernah Ibu
konsumsi selama nifas tersebut? …. kapsul
IV. KONSUMSI KELUARGA
22. Apakah keluarga ini mengkonsumsi lauk hewani dalam 3 hari terakhir?
1 = Ya setiap hari 2 = Ya tidak setiap hari 3 = Tidak
23. Apakah keluarga ini mengkonsumsi buah atau sayur dalam 3 hari terakhir?
1 = Ya setiap hari 2 = Ya tidak setiap hari 3 = Tidak
24. Yodium dalam garam
Mintalah kepada responden untuk mengambil contoh garam dari dapurnya yang digunakan untuk
memasak setiap hari ; bila garam bata harus dihaluskan terlebih dahulu ; bila garam halus harus
diambil bagian tengahnya. Lakukan pemeriksaan dengan meneteskan satu-dua tetes yodina tes ke
dalam garam. Amati perubahan warna pada garam dan catat :
1. Biru ungu ± seperti pada contoh 2. Tidak ada perubahan warna
3. Tidak dilakukan pemeriksaan 4. Tidak tersedia garam untuk pemeriksaan
V. IDENTITAS BALITA TERMUDA
