PENGAMATAN & PENCATATAN TABEL FORM PENINJAUAN LAPANGAN
3. PENGAMATAN & PENCATATAN TABEL FORM PENINJAUAN LAPANGAN
Form
Peninjauan Lapangan
Tanggal Peninjauan
Identitas Pemilik
Nama Perusahaan
Pemilik
Alamat
Jenis Kegiatan
Ijin Lokasi
Luas Ijin Lokasi
Nomor UPL/UKL
Luas IMB
Pemilik Ijin
tanah Status dan Luas SHM : Status dan Luas AJB
Rencana Tapak
Hasil Peninjauan
Sudah terbangun 50% Sudah sesuai dengan rencana tapak/siteplan Jalan dan drainase sudah berfungsi baik
Lampiran
Surat Tugas Rencana tapak/siteplan yang telah disahkan Foto hasil peninjauan
GAMBAR ILUSTRASI PETA LOKASI PENINJAUAN LAPANGAN
TABEL FORM MONITORING KONSISTENSI STRUKTUR RUANG
No. Form
Monitoring Konsistensi Struktur Ruang
Waktu
Bulan …/Tahun ….
Pelaksanaan Jenis Form
Monitoring Konsistensi Struktur Ruang
Klasifikasi
Struktur Ruang
indikator
Sub Indikator
Rincian
Lokasi/ruas
Waktu
Ketersediaan Kesesuaian
pelaksanaan
Program Lokasi
sesuai Perda
(Ada/Tidak) (Sesuai/Tidak
1.1 Sistem Pusat PKN Pelayanan
PKW PKSN PKL PPK PPL
1.2 Sistem jaringan Sistem jaringan
1) Jaringan Jalan Bebas Hambatan ….
prasarana utama
transportasi
2) Jalan strategis nasional …
darat
3) Ja lan arteri primer …… 4) Jalan arteri sekunder…… 5) Jalan kolektor primer …… 6) Jalan kolektor sekunder …… 7) Terminal Tipe A …. 8) Terminal Tipe B …. 9) Terminal Tipe C …. 10) Jaringan LLAJ …..
Jaringan
1) Jalur Kereta Api Utama ….
Perkeretaapian 2) Jalur KA Perkotaan ……
3) Stasiun Kereta Api …
Jaringan
1) Pelabuhan Sungai …
transportasi
2) Pelabuhan Penyeberangan …
sungai, danau,
3) Lintas penyeberangan lintas provinsi …..
dan
4) Lintas penyeberangan antar
penyeberangan
kabupaten…..
Sistem jaringan
1) Pelabuhan Utama ...
transportasi
2) Pelabuhan Pengumpul ……
No. Form
Monitoring Konsistensi Struktur Ruang
Waktu
Bulan …/Tahun ….
Pelaksanaan Jenis Form
Monitoring Konsistensi Struktur Ruang
Klasifikasi
Struktur Ruang
indikator
Sub Indikator
Rincian
Lokasi/ruas
Waktu
Ketersediaan Kesesuaian
pelaksanaan
Program Lokasi
sesuai Perda
(Ada/Tidak) (Sesuai/Tidak
3) Pelabuhan Pengumpan ……
4) Alur pelayaran ...
Sistem jaringan
1) Bandar Udara Pengumpul Skala
transportasi
Pelayanan Primer ...
udara
2) Bandar Udara Pengumpul Skala Pelayanan Sekunder ...
3) Bandar Udara Pengumpul Skala Pelayanan Tersier ...
4) Bandar Udara Pengumpan ... 5) Ruang Udara ...
1.3 Sistem jaringan Jaringan pipa
1) Depo BBM
gas bumi Pembangkit
3) Pembangkit Listrik ...
tenaga listrik Jaringan
4) Jaringan Transmisi ...
Transmisi
1) Jaringan ……
tenaga listrik
2) Menara Telekomunikasi
Sumber air
1) Waduk/ Bendungan/ Embung/ Danau ... 2) Rawa ….
3) Wilayah Sungai ...
Prasarana air
1) Sistem Jaringan Irigasi ... 2) Sistem Jaringan Air Baku ... 3) Sistem Pengendalian Banjir ...
4) Sistem Pengaman Pantai ….
Sistem
1) Sistem Penyediaan Air Minum ...
Penyediaan Air
No. Form
Monitoring Konsistensi Struktur Ruang
Waktu
Bulan …/Tahun ….
Pelaksanaan Jenis Form
Monitoring Konsistensi Struktur Ruang
Klasifikasi
Struktur Ruang
indikator
Sub Indikator
Rincian
Lokasi/ruas
Waktu
Ketersediaan Kesesuaian
pelaksanaan
Program Lokasi
sesuai Perda
(Ada/Tidak) (Sesuai/Tidak
2) Sistem Pengelolaan Limbah ...
Pengelolaan Limbah ...
Sistem
3) Sistem Persampahan ...
Persampahan ... Sistem
4) Sistem Drainase ...
Drainase ...
5) Jalur Evakuasi Bencana ...
Kolom (1) : indikator yang digunakan Kolom (2) : diisikan dengan sistem yang tercantum dalam batang tubuh Perda RTRW Kolom (3) : diisikan dengan muatan yang tercantum pada tiap sistem sesuai dengan batang tubuh Perda RTRW Kolom (4) : diisikan dengan lokasi/ruas yang tercantum dalam batang tubuh Perda RTRW Kolom (5) : didasarkan pada waktu penetapan dari tabel indikasi program utama (Lampiran Perda RTRW Arahan Pemanfaatan Ruang) Kolom (6) : didasarkan pada hasil inventori pelaksanaan program yang dilakukan oleh SKPD, dengan menggunakan dokumen LAKIP Kolom (7) : didasarkan pada hasil ploting lokasi/ruas pada peta (harus menggunakan data shp yang sesuai dengan Perda RTRW), antara lain:
1) peta sistem pusat pelayanan 2) peta sistem jaringan prasarana utama 3) peta sistem jaringan prasarana lainnya
Ketersediaan (ada/tidak ada), pada tahap awal ini kegiatan-kegiatan pemanfaatan ruang yang dijalankan pada lokasi (kawasan) tertentu dibandingkan dengan kondisi yang ingin dicapai dalam rencana tata ruang.
Kolom (8) : Kesesuaian (sesuai/tidak sesuai), yaitu mengamati kesesuaian delineasi lokasi maupun skala kegiatan yang diharapkan.
TABEL FORM MONITORING KONSISTENSI POLA RUANG
No. Form
Monitoring konsistensi pola ruang
Waktu
Bulan …/Tahun ….
Pelaksanaan Jenis Form
Monitoring konsistensi pola ruang
Klasifikasi
Pola Ruang
Indikator
Sub Indikator
Rincian Data
Lokasi
Waktu pelaksanaan
Ketersediaan
Kesesuaian Lokasi
sesuai Perda
Program
(Sesuai/Tidak
Sesuai) (1)
RTRW
(Ada/Tidak)
2.1 Fungsi Kawasan Hutan Lindung
setempat Kawasan
yang
memberi perlindungan terhadap kawasan di bawahnya kawasan suaka alam, kawasan suaka alam pelestarian alam dan kawasan suaka alam laut dan cagar budaya
perairan lainnya suaka margasatwa dan suaka margasatwa laut cagar alam dan cagar alam laut kawasan
pantai
berhutan
bakau taman nasional dan taman nasional laut taman hutan raya taman wisata alam dan taman wisata alam laut kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan
kawasan
rawan kawasan rawan tanah longsor
bencana alam
kawasan rawan gelombang pasang kawasan rawan banjir
kawasan
lindung kawasan cagar alam geologi
No. Form
Monitoring konsistensi pola ruang
Waktu
Bulan …/Tahun ….
Pelaksanaan Jenis Form
Monitoring konsistensi pola ruang
Klasifikasi
Pola Ruang
Indikator
Sub Indikator
Rincian Data
Lokasi
Waktu pelaksanaan
Ketersediaan
Kesesuaian Lokasi
sesuai Perda
Program
(Sesuai/Tidak
Sesuai) (1)
RTRW
(Ada/Tidak)
kawasan rawan bencana alam geologi kawasan yang memberikan perlindungan
2.2 Fungsi Kawasan kawasan
peruntukan hutan produksi terbatas
Budidaya
hutan produksi
hutan produksi tetap hutan produksi yang dapat dikonversi
kawasan hutan rakyat kawasan
peruntukan Pertanian tanaman pangan
pertanian
Hortikultura Peternakan
kawasan
peruntukan
perkebunan kawasan
peruntukan perikanan tangkap
perikanan
budi daya perikanan pengolahan ikan
kawasan
peruntukan
pertambangan kawasan
peruntukan
industri kawasan
peruntukan pariwisata budaya
pariwisata
pariwisata alam Pariwisata buatan
kawasan
peruntukan Peruntukan
permukiman
permukiman
perkotaan
No. Form
Monitoring konsistensi pola ruang
Waktu
Bulan …/Tahun ….
Pelaksanaan Jenis Form
Monitoring konsistensi pola ruang
Klasifikasi
Pola Ruang
Indikator
Sub Indikator
Rincian Data
Lokasi
Waktu pelaksanaan
Ketersediaan
Kesesuaian Lokasi
sesuai Perda
Program
(Sesuai/Tidak
Sesuai) (1)
RTRW
(Ada/Tidak)
Keterangan: Kolom (1) : indikator yang digunakan Kolom (2) : diisikan dengan sistem yang tercantum dalam batang tubuh Perda RTRW Kolom (3) : diisikan dengan muatan yang tercantum pada tiap sistem sesuai dengan batang tubuh Perda RTRW Kolom (4) : diisikan dengan lokasi/ruas yang tercantum dalam batang tubuh Perda RTRW Kolom (5) : didasarkan pada waktu penetapan dari tabel indikasi program utama (Lampiran Perda RTRW Arahan Pemanfaatan Ruang) Kolom (6) : didasarkan pada hasil inventori pelaksanaan program yang dilakukan oleh SKPD, dengan menggunakan dokumen LAKIP Kolom (7) : didasarkan pada hasil ploting lokasi pada peta (harus menggunakan data shp yang berasal dari Perda RTRW), antara lain:
1) Kawasan lindung 2) Kawasan budidaya
Ketersediaan (ada/tidak ada), pada tahap awal ini kegiatan-kegiatan pemanfaatan ruang yang dijalankan pada lokasi (kawasan) tertentu dibandingkan dengan kondisi yang ingin dicapai dalam rencana tata ruang.
Kolom (8) : Kesesuaian (sesuai/tidak sesuai), yaitu mengamati kesesuaian delineasi lokasi maupun skala kegiatan yang diharapkan.