PENGAMATAN & PENCATATAN TABEL FORM PENINJAUAN LAPANGAN

3. PENGAMATAN & PENCATATAN TABEL FORM PENINJAUAN LAPANGAN

Form

Peninjauan Lapangan

Tanggal Peninjauan

Identitas Pemilik

Nama Perusahaan

Pemilik

Alamat

Jenis Kegiatan

Ijin Lokasi

Luas Ijin Lokasi

Nomor UPL/UKL

Luas IMB

Pemilik Ijin

tanah Status dan Luas SHM : Status dan Luas AJB

Rencana Tapak

Hasil Peninjauan

Sudah terbangun 50% Sudah sesuai dengan rencana tapak/siteplan Jalan dan drainase sudah berfungsi baik

Lampiran

Surat Tugas Rencana tapak/siteplan yang telah disahkan Foto hasil peninjauan

GAMBAR ILUSTRASI PETA LOKASI PENINJAUAN LAPANGAN

TABEL FORM MONITORING KONSISTENSI STRUKTUR RUANG

No. Form

Monitoring Konsistensi Struktur Ruang

Waktu

Bulan …/Tahun ….

Pelaksanaan Jenis Form

Monitoring Konsistensi Struktur Ruang

Klasifikasi

Struktur Ruang

indikator

Sub Indikator

Rincian

Lokasi/ruas

Waktu

Ketersediaan Kesesuaian

pelaksanaan

Program Lokasi

sesuai Perda

(Ada/Tidak) (Sesuai/Tidak

1.1 Sistem Pusat PKN Pelayanan

PKW PKSN PKL PPK PPL

1.2 Sistem jaringan Sistem jaringan

1) Jaringan Jalan Bebas Hambatan ….

prasarana utama

transportasi

2) Jalan strategis nasional …

darat

3) Ja lan arteri primer …… 4) Jalan arteri sekunder…… 5) Jalan kolektor primer …… 6) Jalan kolektor sekunder …… 7) Terminal Tipe A …. 8) Terminal Tipe B …. 9) Terminal Tipe C …. 10) Jaringan LLAJ …..

Jaringan

1) Jalur Kereta Api Utama ….

Perkeretaapian 2) Jalur KA Perkotaan ……

3) Stasiun Kereta Api …

Jaringan

1) Pelabuhan Sungai …

transportasi

2) Pelabuhan Penyeberangan …

sungai, danau,

3) Lintas penyeberangan lintas provinsi …..

dan

4) Lintas penyeberangan antar

penyeberangan

kabupaten…..

Sistem jaringan

1) Pelabuhan Utama ...

transportasi

2) Pelabuhan Pengumpul ……

No. Form

Monitoring Konsistensi Struktur Ruang

Waktu

Bulan …/Tahun ….

Pelaksanaan Jenis Form

Monitoring Konsistensi Struktur Ruang

Klasifikasi

Struktur Ruang

indikator

Sub Indikator

Rincian

Lokasi/ruas

Waktu

Ketersediaan Kesesuaian

pelaksanaan

Program Lokasi

sesuai Perda

(Ada/Tidak) (Sesuai/Tidak

3) Pelabuhan Pengumpan ……

4) Alur pelayaran ...

Sistem jaringan

1) Bandar Udara Pengumpul Skala

transportasi

Pelayanan Primer ...

udara

2) Bandar Udara Pengumpul Skala Pelayanan Sekunder ...

3) Bandar Udara Pengumpul Skala Pelayanan Tersier ...

4) Bandar Udara Pengumpan ... 5) Ruang Udara ...

1.3 Sistem jaringan Jaringan pipa

1) Depo BBM

gas bumi Pembangkit

3) Pembangkit Listrik ...

tenaga listrik Jaringan

4) Jaringan Transmisi ...

Transmisi

1) Jaringan ……

tenaga listrik

2) Menara Telekomunikasi

Sumber air

1) Waduk/ Bendungan/ Embung/ Danau ... 2) Rawa ….

3) Wilayah Sungai ...

Prasarana air

1) Sistem Jaringan Irigasi ... 2) Sistem Jaringan Air Baku ... 3) Sistem Pengendalian Banjir ...

4) Sistem Pengaman Pantai ….

Sistem

1) Sistem Penyediaan Air Minum ...

Penyediaan Air

No. Form

Monitoring Konsistensi Struktur Ruang

Waktu

Bulan …/Tahun ….

Pelaksanaan Jenis Form

Monitoring Konsistensi Struktur Ruang

Klasifikasi

Struktur Ruang

indikator

Sub Indikator

Rincian

Lokasi/ruas

Waktu

Ketersediaan Kesesuaian

pelaksanaan

Program Lokasi

sesuai Perda

(Ada/Tidak) (Sesuai/Tidak

2) Sistem Pengelolaan Limbah ...

Pengelolaan Limbah ...

Sistem

3) Sistem Persampahan ...

Persampahan ... Sistem

4) Sistem Drainase ...

Drainase ...

5) Jalur Evakuasi Bencana ...

Kolom (1) : indikator yang digunakan Kolom (2) : diisikan dengan sistem yang tercantum dalam batang tubuh Perda RTRW Kolom (3) : diisikan dengan muatan yang tercantum pada tiap sistem sesuai dengan batang tubuh Perda RTRW Kolom (4) : diisikan dengan lokasi/ruas yang tercantum dalam batang tubuh Perda RTRW Kolom (5) : didasarkan pada waktu penetapan dari tabel indikasi program utama (Lampiran Perda RTRW Arahan Pemanfaatan Ruang) Kolom (6) : didasarkan pada hasil inventori pelaksanaan program yang dilakukan oleh SKPD, dengan menggunakan dokumen LAKIP Kolom (7) : didasarkan pada hasil ploting lokasi/ruas pada peta (harus menggunakan data shp yang sesuai dengan Perda RTRW), antara lain:

1) peta sistem pusat pelayanan 2) peta sistem jaringan prasarana utama 3) peta sistem jaringan prasarana lainnya

Ketersediaan (ada/tidak ada), pada tahap awal ini kegiatan-kegiatan pemanfaatan ruang yang dijalankan pada lokasi (kawasan) tertentu dibandingkan dengan kondisi yang ingin dicapai dalam rencana tata ruang.

Kolom (8) : Kesesuaian (sesuai/tidak sesuai), yaitu mengamati kesesuaian delineasi lokasi maupun skala kegiatan yang diharapkan.

TABEL FORM MONITORING KONSISTENSI POLA RUANG

No. Form

Monitoring konsistensi pola ruang

Waktu

Bulan …/Tahun ….

Pelaksanaan Jenis Form

Monitoring konsistensi pola ruang

Klasifikasi

Pola Ruang

Indikator

Sub Indikator

Rincian Data

Lokasi

Waktu pelaksanaan

Ketersediaan

Kesesuaian Lokasi

sesuai Perda

Program

(Sesuai/Tidak

Sesuai) (1)

RTRW

(Ada/Tidak)

2.1 Fungsi Kawasan Hutan Lindung

setempat Kawasan

yang

memberi perlindungan terhadap kawasan di bawahnya kawasan suaka alam, kawasan suaka alam pelestarian alam dan kawasan suaka alam laut dan cagar budaya

perairan lainnya suaka margasatwa dan suaka margasatwa laut cagar alam dan cagar alam laut kawasan

pantai

berhutan

bakau taman nasional dan taman nasional laut taman hutan raya taman wisata alam dan taman wisata alam laut kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan

kawasan

rawan kawasan rawan tanah longsor

bencana alam

kawasan rawan gelombang pasang kawasan rawan banjir

kawasan

lindung kawasan cagar alam geologi

No. Form

Monitoring konsistensi pola ruang

Waktu

Bulan …/Tahun ….

Pelaksanaan Jenis Form

Monitoring konsistensi pola ruang

Klasifikasi

Pola Ruang

Indikator

Sub Indikator

Rincian Data

Lokasi

Waktu pelaksanaan

Ketersediaan

Kesesuaian Lokasi

sesuai Perda

Program

(Sesuai/Tidak

Sesuai) (1)

RTRW

(Ada/Tidak)

kawasan rawan bencana alam geologi kawasan yang memberikan perlindungan

2.2 Fungsi Kawasan kawasan

peruntukan hutan produksi terbatas

Budidaya

hutan produksi

hutan produksi tetap hutan produksi yang dapat dikonversi

kawasan hutan rakyat kawasan

peruntukan Pertanian tanaman pangan

pertanian

Hortikultura Peternakan

kawasan

peruntukan

perkebunan kawasan

peruntukan perikanan tangkap

perikanan

budi daya perikanan pengolahan ikan

kawasan

peruntukan

pertambangan kawasan

peruntukan

industri kawasan

peruntukan pariwisata budaya

pariwisata

pariwisata alam Pariwisata buatan

kawasan

peruntukan Peruntukan

permukiman

permukiman

perkotaan

No. Form

Monitoring konsistensi pola ruang

Waktu

Bulan …/Tahun ….

Pelaksanaan Jenis Form

Monitoring konsistensi pola ruang

Klasifikasi

Pola Ruang

Indikator

Sub Indikator

Rincian Data

Lokasi

Waktu pelaksanaan

Ketersediaan

Kesesuaian Lokasi

sesuai Perda

Program

(Sesuai/Tidak

Sesuai) (1)

RTRW

(Ada/Tidak)

Keterangan: Kolom (1) : indikator yang digunakan Kolom (2) : diisikan dengan sistem yang tercantum dalam batang tubuh Perda RTRW Kolom (3) : diisikan dengan muatan yang tercantum pada tiap sistem sesuai dengan batang tubuh Perda RTRW Kolom (4) : diisikan dengan lokasi/ruas yang tercantum dalam batang tubuh Perda RTRW Kolom (5) : didasarkan pada waktu penetapan dari tabel indikasi program utama (Lampiran Perda RTRW Arahan Pemanfaatan Ruang) Kolom (6) : didasarkan pada hasil inventori pelaksanaan program yang dilakukan oleh SKPD, dengan menggunakan dokumen LAKIP Kolom (7) : didasarkan pada hasil ploting lokasi pada peta (harus menggunakan data shp yang berasal dari Perda RTRW), antara lain:

1) Kawasan lindung 2) Kawasan budidaya

Ketersediaan (ada/tidak ada), pada tahap awal ini kegiatan-kegiatan pemanfaatan ruang yang dijalankan pada lokasi (kawasan) tertentu dibandingkan dengan kondisi yang ingin dicapai dalam rencana tata ruang.

Kolom (8) : Kesesuaian (sesuai/tidak sesuai), yaitu mengamati kesesuaian delineasi lokasi maupun skala kegiatan yang diharapkan.