29
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
: Pasien mengalami stroke sejak 2 hari yang lalu, disebabkan oleh
saat pasien jatuh dari kamar mandi. 2.
Hal – hal yang memperbaiki keadaan : Tidak ada hal yang bisa memperbaiki keadaan pasien.
B. QuantityQuality
1. Bagaimana dirasakan
: Pasien tidak dapat merasakan ekstremitas dextra inferior dan
superior. 2.
Bagaimana dilihat :
Pasien tampak terbaring lemas di temat tidur.
C. Region
1. Dimana lokasinya
: Pasien tidak bisa menggerakkan ektremitas dextra inferior dan
superior 2.
Apakah menyebar :
Tidak
D.
Severity
: Iya. Akibatnya pasien tidak bisa melakukan aktifitas.
E.
Time
: Pasien tidak bisa menggerakkan ektrmitas dextra setiap saat.
Universitas Sumatera Utara
30
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A.
Penyakit yang pernah dialami
: Hipertensi
B.
Pengobatantindakan yang dilakukan :
Tidak ada C.
Pernah dirawatoperasi
: Tidak pernah
D.
Lamanya dirawat
: Tidak pernah
E.
Alergi
: Tidak ada riwayat alergi
F.
Imunisasi
: Pasien hanya ingat mendapatkan imunisasi polio dan campak pada saat
kecil
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A.
Orang tua
: Ayah pasien pernah menderita hipertensi.
B.
Saudara Kandung
: Tidak ada riwayat penyakit
C.
Penyakit keturunan yang ada
: Hipertensi
D.
Anggota keluarga yang meninggal
: Ayah dan ibu
E.
Penyebab meninggal
: Tidak diketahui penyebab meninggalnya.
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A.
Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Pasien yakin bahwa penyakit stroke yang dialami akan sembuh.
Universitas Sumatera Utara
31
B. Konsep diri
- Gambaran diri
: Pasien merasakan bahwa ia adalah seorang ibu dari ketiga anaknya
dan seorang istri dari suaminya. -
Ideal diri :
Pasien mengharakan menjadi istri dan ibu yang lebih baik. -
Harga diri :
Pasien tidak mengalami gangguan harga diri, terlihat dari kunjungan keluarga, pasien tidak tampak menyembunyikan diri.
- Peran diri
: Sewaktu belum sakit pasien berperan sebagai orang tua dan
seorang istri, setelah sakit pasien tidak mampu berperan apa-apa. -
Identitas :
Pasien bereran sebagai seorang istri dan seorang ibu. C.
Keadaan emosi
: Menurut hasil wawancara dengan suaminya, semenjak sakit pasien
sering merasa sedih akan keadaannya.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
: Keluarga
- Hubungan dengan keluarga :
Baik -
Hubungan dengan orang lain : Baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain E.
Spiritual
: -
Nilai dan keyakinan :
Percaya dengan ajaran agama islam -
Keigatan ibadah :
Sholat Pasien melakukan ibadah di tempat tidur
Universitas Sumatera Utara
32
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien terlihat tidak bersih karena kurang perhatian dari keluarga pasien dan terlihat lemas.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37,6◦C
- Tekanan darah : 150110 mmHg
- Nadi
: 86xmenit -
Pernapasan : 20xmenit -
Tinggi badan : 162 cm -
Berat : 54 kg
C. Pemeriksaan head to toe Kepala
- Bentuk
: simetris dan oval -
Ubun- ubun : tepat ditengah -
Kulit kepala : kecoklatan dan kotor
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : merata, putih
- Bau
: agak berbau karena jarang di bersihkan -
Warna kulit : kecoklatan
Wajah
- Warna kulit : sawo matang
- Struktur
: oval, simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap , normal, simetris,
- Palpebra
: tidak ptosis -
Konjungtiva dan sklera : konjuntivatidak anems dan
skleratidak icterus -
Pupil : reflek terhadap cahaya normal.
- Cornea dan iris
: cornea bening.
Universitas Sumatera Utara
33
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi: normal dan simetris
- Lubang hidung : normal, simetris dan terdapat rambut hidung
- Cuping hidung : tidak pterdapat pernafasan cuping idung
Telinga
- Bentuk telinga
: normal, simetris -
Ukuran telinga : normal
- Lubang telinga
: cukup bersih dan normal
Mulut dan faring
- Keadaan bibir
: mukosa kering dan pucat -
Keadaan gusi dan gigi : Gigi terlihat menguning, beberapa gigi sudah tanggal dikarenakan faktor usia, tidak ada pendarahan pada
gusi. -
Keadaan lidah : kotor tidak terawat
Leher
- Posisi trachea
: normal, simetris, tegak lurus terhadap dada -
Thyroid : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
- Suara
: normal -
Kelenjar limfe : -
- Vena jugularis
: teraba, kuat dan teratur -
Denyut nadi karotis : teraba, kuat, teratur
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan
: kulit pasien tampak kotor. -
Warna : Kecoklatan, sawo matang
- Turgor
: 3 detik -
Kelembaban : kering
- Warna luka
: memerah pada sekeliling peradangan -
Kelainan pada kulit : terdapat kerusakan kulit pada bagian punggung dan ektremitas bagian bawah
Universitas Sumatera Utara
34
Pemeriksaan thoraksdada
- Inspeksi thoraks
: normal -
Pernafasan Frekuensi : 20xmenit
Irama : teratur -
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : merata, teraba keseluruh tangan
- Perkusi
: Resonan -
Auskultasi suara nafas,suara ucapan,suara tambahan :
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi
: tidak ada pembengkakan -
Palpasi : tidak ada kelainan
- Perkusi
: dullness -
Auskultasi : bunyi jantung lup-dup dan frekuensi
86xmenit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi bentuk, benjolan : simetris, tidak ada benjolan
- Auskultasi
: peristaltik usus 8xmenit, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia rambut pubis, lubang uretra : terdapat rambut pubis,
normal -
Anus dan perineum lubang anus , kelainan anus, perineum : normal
Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas
Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosi pada ekstremitas, kekuatan otot ektremitas dextra 1, tidak ada tanda-
tanda edema.
Universitas Sumatera Utara
35
Pemeriksaan neurologi
-
Nervus OlfaktorisN I
Pasien mampu mengidentifikasi bau dengan baik -
Nervus Optikus N I
Pasien cukup mampu membaca hingga jarak 1 meter -
Nervus OkulomotorisN III, TrochlearisN IV, AbdusenN VI
Mampu menggerakkan bola mata dengan baik -
Nervus TrigeminusN V
Pasien mampu membedakan panasdingin , tajamtumpul, getaran pada ekstremitas sinistra.
-
Nervus FasialisN VII
Pasien tidak mampu menggerakkan otot wajah. -
Nervus VestibulocochlearisN VIII
Pasien cukup mampu mendengar dengan baik dari jarak 1m dengan menggunakan detik jam tangan.
-
Nervus GlossopharingeusN IX, VagusN X
Pasien kehilangan kemampuan menelan, mengunyah dan membuka mulut sebagian
-
Nervus AksesoriusN XI
Pasien hanya mampu menggerakkan bahu sebelah kiri -
Nervus HipoglossusN XII
Kekuatan otot lidah pasien lemah, hanya mampu menjulurkan lidah sebentar
Fungsi motorik
Pasien tidak bisa menggerakkan ekstremitas dextra superior dan inferior.
Refleks
- Reflek Bisep
Ka -, ki + -
Relek Trisep Ka-, ki +
- Reflek Brachioradialis
Universitas Sumatera Utara
36
Ka-, ki + -
Reflek Patelar Ka-, ki +
- Reflek Tendon achiles
Ka-, ki + -
Reflek Plantar -
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makanhari : 3xhari
- Nafsu selera makan : Nafsu makan pasien berkurang.
- Nyeri ulu hati
: tidak ada nyeri ulu hati -
Alergi : tidak ada alergi pada makanan
- Mual dan muntah
: mual muntah selama fase akut peningkatan TIK
- Waktu pemberian makan : pagi07.00, siang12.00, sore18.00
- Jumlah dan jenis makanan : Porsi normal, M2 bubur
- Waktu pemberian cairanminum : 4-6gelashari
- Masalah makan dan minum : pasien mengalami kesulitan dalam
menelan
B. Perawatan diri personal hygiene
- Kebersihan tubuh
: baju pasien tampak lusuh dan badan pasien tampak kotor
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi pasien tampak kuning,
mukosa mulut tampak kering dan lidah tampak kotor. -
Pemeliharaan kuku : kuku pasien tidak terurus dan kotor
Universitas Sumatera Utara
37
C. Pola kegiatanaktivitas
Kategori