Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Mobilisasi di RSUP H. Adam Malik, Medan

Lampiran 1

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.

BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.R

Jenis Kelamin

: perempuan

Umur

: 33 Tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Simalungun kec.Huta Raja

Tanggal Masuk RS

: 15 Juni 2013

No. Register

: 00.56.33.19

Ruangan/kamar

: Rindu A4 / III2

Golongan Darah

:

Tanggal Pengkajian

: 17 Juni 2013

Tanggal Operasi

:-

Diagnosis Medis

: Stroke iskemik

II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir sedikit miring ke kanan dan
lidah kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat istirahat.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya :
Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir miring ke kanan dan
lidah kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat istirahat.
20
Universitas Sumatera Utara

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

:

Pasien dibawa ke rumah sakit H.Adam Malik oleh keluarga.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakn nyeri dibagian kepalanya.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak lemah namun masih sadar.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Tidak ada lokasi nyeri
2. Apakah menyebar
Tidak.
D. Severity
Akibat penyakit yang diderita pasien, pasien mengalami gangguan terhadap
aktivitasnya.
E. Time

Pasien mengatakan pasien merasakn sakit kepala sekitak 5 detik.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang lebih 1 tahun yang lalu
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Apabila hipertensi kambuh, pasien minum captopril.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
D. Lama dirawat
E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
F. Imunisasi
-

21
Universitas Sumatera Utara

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu.
Riwayat hipertensi (-)
B. Saudara kandung
Pasien anak ke 4 dari 6 bersaudara. Riwayat hipertensi (-)
Penyakit keturunann yang ada
Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.
C. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua pasien.
D. Penyebab meninggal
Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan.

B. Konsep Diri
1. Gambaran diri

: Pasien dapat menerima gambaran dirinya.

2. Ideal diri

: Pasien ingin cepat sembuh dan beraktivitas
kembali.

3. Harga diri

: Pasien merasa rendah diri dengan keadaannya.

4. Peran diri

: Peran pasien sebagai ibu dan istri berubah
akibat proses penyakitnya

5. Identitas

: Pasien merupakan seorang ibu di keluarganya.

C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan
emosi dengan baik.

D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya,
anaknya, cucunya.
22
Universitas Sumatera Utara

2. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini
dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien
dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien.
3. Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan
dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar III2
Rindu A4 RSUP H. Adam Malik, Medan.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Karena penyakit yang dideritanya, pasien mengalami kesulitan dalam
berbicara. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan
orang lain

E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
Pasien mengatakan penyakitnya akan disembuhkan Tuhan.
2. Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana
mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk kegiatan Shalat dan
lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat.

VII.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Pasien sadar dan tampak lemah.
B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh

: 37oc

2. Tekanan darah

: 130/80 mmHg

3. Nadi

: 88 x/menit

4. Pernafasan

: 24 x/menit

5. Skala nyeri

:0

6. TB

: 160 cm

7. BB

: 60kg
23
Universitas Sumatera Utara

C. Pemeriksaan head to Toe
1. Kepala dan rambut
− Bentuk

− Ubun-ubun

− Kulit kepala

: Simetris
: Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
: Bersih.

2. Rambut
−
−

−

Penyebaran dan keadaan rambut

: Warna rambut hitam.

Bau

: Tidak ada bau tidak sedap.

Warna kulit

: Putih kecoklatan.

3. Wajah

− Warna kulit

: Kecoklatan

− Struktur wajah

: Bentuk wajah oval, simetris.

4. Mata
−

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Kedua

mata

lengkap

dan

keduanya simetris, pergerakan
−
−
−
−
−

−

bola mata normal
Palpebra

: Normal

dan

tidak

ada

pembengkakan
Konjungtiva dan sclera

: Konjungtiva

tidak

anemis,

Sklera tidak ikterik.
Pupil

: Isokor kanan dan kiri masingmasing 3mm

Cornea dan iris

: Kornea

bening.refleks

terhadap cahaya(+)
Visus

: Tidak dikaji.

Tekanan bola mata

: Tidak dikaji.

5. Hidung
−

−
−

Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Normal, simetris, tidak ada
kelainan

Lubang hidung

: Normal, simetris, tidak ada
polip.

Cuping hidung

: Tidak ada pernafasan cuping
hidung.
24
Universitas Sumatera Utara

6. Telinga
−

−

−
−

Bentuk telinga

: Bentuk daun telinga normal,
simetris,

Ukuran telinga

: Normal

Lubang telinga

: tidak ada serumen maupun
cairan.

Ketajaman pendengaran

: Normal dan dapat mendengar
dengan baik.

7. Mulut dan faring
−

Keadaan bibir

: Mukosa bibir lembab, tidak
pecah-pecah, tidak ada tanda

−

sianosis.
Keadaan gusi dan gigi

: Gigi

kurang

berwarna
−
−

bersih,

pink,

tidak

gusi
ada

pendarahan pada gusi.
Keadaan lidah

: Saat dijulurkan lidah deviasi ke
kanan

Orofaring

: Normal

8. Leher
−

−
−
−
−

−

Trachea

: Normal,

tidak

ada

massa

ataupun nyeri tekan.
Thyroid

: Tidak

ada

pembengkakan

kelenjar thyroid.
Suara

: Suara tidak jelas, ada gangguan
komunikasi

Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe

Vena jugularis

: Teraba, kuat, teratur.

Denyut nadi karotis

: Teraba, kuat, teratur.

9. Pemeriksaan integument
−
−

Kebersihan

: Bersih,

Kehangantan

: Hangat, suhu permukaan kulit
37oc
25
Universitas Sumatera Utara

−

−

−

−

Warna

: Kecoklatan

Turgor

: Ringan (kembali < 2 detik).

Kelembapan

: Lembab.

Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan pada kulit.

10. Pemeriksaan payudara dan ketiak
−

Ukuran dan bentuk

: Tidak dikaji.

−

Warna payudara dan aerola

: Tidak dikaji.

Kondisi payudara dan putting

: Tidak dikaji.

−

Produksi ASI

: Tidak dikaji.

Aksila dan klafikula

: Tidak dikaji.

−

−

11. Pemeriksaan thorak/dada
−

−
−

Inspeksi thorak

: Normal

Pernafasan

: Frekuensi

nafas

24

x/menit,irama teratur
Tanda kesulitan bernafas

: tidak ada tanda-tanda kesulitan
bernafas.

12. Pemeriksaan paru
−

−

−

Palpasi getaran suara

: Normal

dan

getaran

suara

teraba.
Perkusi

: Resonan.

Auskultasi

: Suara nafas ronchi (-), suara
ucapan

kurang

jelas,

suara

tambahan tidak ada.
13. Pemeriksaan jantung
−

Inpeksi

: Tidak

ada

pembengkakan

jantung

− Auskultasi

: Bunyi jantung normal Lub-Dub

− Perkusi

: Dullness

− Palpasi

: Tidak ada pulsasi

26
Universitas Sumatera Utara

14. Pemeriksaan abdomen
−

−

−

Inspeksi

: Bentuk

simetris,

cekung,

terlihat

pulsasi

aorta

abdominalis.
Auskultasi

: Bunyi peristaltik usus 7 x/menit

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan atau teraba massa
abnormal, tidak asites, tidak ada
pembengkakan hepar.

15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia

: Tidak dikaji

− Anus dan perineum
16.

: Tidak dikaji

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : Otot

simetris,

sianosis

tidak

pada

ada

perifer

ekstremitas , kekuatan otot 0,
tidak ada edema.
17. Fungsi neurologi :
GCS =10
E=4 M=1 V=5
Nervus cranialis :
N. I (olfaktorius)

: pasien

memiliki

penciuman

yang baik
N.II (optikus)

: pasien

memiliki

penglihatan

yang baik.
N.III (okulomotorius)

: pasien

dapat

menggerakkan

kelopak mata ke atas, pupil
isokor
N.IV (trochlearis)

: pasien

dapat

menggerakkan

mata ke bawah dan ke dalam.
N.V (trigeminus)

: pasien dapat membuka dan
menutup

mulut,

dapat

mengunyah tetapi tidak dapat
maksimal.
27
Universitas Sumatera Utara

N.VI (abducent)

: pasien

dapat

menggerakkan

mata ke lateral.
N.VII (facialis)

: sudut mulut pasien tertarik ke
kanan.

N.VIII (vestibulocochlearis)

: pasien memiliki pendengaran
yang normal.

N.IX (glosofaringeus)

: pasien dapat merasa dengan
baik.

N.X (Vagus)

: rileks kurang menelan pasien
baik.

N.XI (accesorius)

: pasien tidak dapat mengangkat
bahu sebelah kanan dengan
baik.

N.XII (hipoglosus)

: pasien menjulurkan lidah, lidah
deviasi ke kanan.

18. Fungsi motorik :
Pasien tidak dapat berjalan dengan baik. Derajat kekuatan motorik
ekstremitas kanan atas dan kanan bawah 0 (otot sama sekali tidak mampu
bergerak) kekuatan otot dinilai dri 0-5, sementra ekstremitas yang lain
masih berfungsi dengan baik dengan kekatan otot 5 ( kekuatan masih utuh).
19. Fungsi sensorik:
Di bagian tungkai kanan dan kaki kanan pasien tidak dapat mengidentifikasi
sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin dan getaran.

VIII.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Makan dan Minum

− Frekuensi makan sehari

: 3 x/hari

− Nafsu/selera makan
− Nyeri ulu hati

: Selera makan pasien berkurang

− Mual dan muntah

: Tidak ada riwayat alergi

: Tidak ada nyeri ulu hati

− Alergi

: Pasien tidak ada merasa mual dan
muntah

− Waktu pemberian makan

: Sesuai dengan jam makan rumah sakit,
pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari
28
Universitas Sumatera Utara

pukul 12.30 WIB, malam hari pukul
18.00 WIB

− Jumlah dan jenis makan

: 1 porsi dan menu biasa

− Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali
haus dan pemberian cairan intravena
R.Sol 20 tetes/menit.

− Masalah makan dan muinum

: Pasien tidak mamapu mengunyah secara
maksimal.

2. Perawatan Diri/Personal Hygiene
− Kebersihan tubuh

: Tubuh pasien bersih, pasien di lap
dengan waslap dan air hangat 2x/hari
oleh perawat dan keluarga.

− Kebersihan gigi dan mulut

: Mulut dan gigi pasien bersih, pasien
menyikat gigi 2 kali sehari dibantu

−

perawat dan keluarga.
Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku kaki dan tangan pasien bersih
karena dipotong seminggu sekali oleh
keluarga.

3. Pola Kegiatan/Aktifitas
Kegiatan

Mandiri

Sebahagian


Mandi

Total



Makan



BAB



BAK



Ganti pakaian

Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat seperti
halnya shalat, tidak sebagaimana mestinya.

29
Universitas Sumatera Utara

4. Pola Eliminasi
BAB

− Pola BAB

: Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari
di kamar mandi.

− Karakter feses

: Konsistensi semi padat.

− Riwayat perdarahan

: Tidak pernah

− BAB terakhir

: Sehari sebelum tanggal pengkajian (16
Juni 2013)

− Diare

: Sedang tidak diare

− Penggunaan laktasif

: tidak ada penggunaan laktasif.

BAK
−

−

−

−

−

Pola BAK

: Pasien mengguanakn pispot.

Karakter urin

: Berwarna kuning, cair, berbau khas.

Nyeri saat BAKaq

: Tidak ada nyeri saat BAK

Penggunaan diuretic

: Tidak ada penggunaan diuretic.

Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih

: Tidak ada riwayat penyakit
ginjal dan saluran kemih.

30
Universitas Sumatera Utara

Lempira 2

ANALISA DATA
Tabel 2.3 Analisa Data

No

Data

Masalah keperawatan

1.

Data Subjektif:

Gangguan mobilitas fisik

Pasien mengatakan tangan kanan dan
kaki

kanan

lemah,

sulit

untuk

digerakkan.
Data Objektif :
- Derajat kekuatan otot ekstremitas
kanan bawah dan atas 0 (sama sekali
tidak mampu bergerak).
- Tanda-tanda vital:
TD: 130/80 mmHg
HR: 88x/i
RR: 24x/i
T : 37ºC
- terdapat gangguan pada nervus :
N.V (trigeminus): pasien dapat
membuka

dan

menutup

mulut,tetapi tidak maksimal.
- N.VII (facialis) : sudut mulut pasien
tertarik ke kliri.
- N.XI (accesorius) : pasien tidak dpt
mengangkat bahu kanan dengan baik.

31
Universitas Sumatera Utara

2.

Data Subjektif:

Gangguan komunikasi verbal

Pasien mengatakn agak kesulitan
berbicara akibat dari strokenya.

Data objektif:
Pasien tampak keseringan diam.
Karena

fungsi

N.VII

(facialis)

terganggu.
3.

Data Subjektif:

Gangguan pemenuhan ADL

Pasien mengatakan lemah dan susah
untuk beraktivitas
Data Objektif:

− Kebutuhan ADL (makan, minum,
BAB/BAK, mandi, ganti pakaian
dibantu

oleh

perawat

dan

keluarga.

− Klien tampak lemas.

− Tanda-tanda vital:
TD: 130/80 mmHg
HR: 88x/i
RR: 24x/i
T : 37ºC

− N.XI( accesorius) :pasien tidak
dapat mengangkat bahu sebelah
kanan dengan baik

32
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Catatan Perkembangan
Tabel 2.4 catatan perkembangan

Hari/

No.

Tanggal

Dx

Senin, 17

1.

juni 2013

jam

Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP)

20.00- - melakukan pengkajian data pasien.

S ; pasien tampak lemah.

08.00

- mengukur vital sign.

WIB

-memberikan ijeksi citocolin 1mg/12

RR: 24x/i

jam.

HR: 88x/i

O : TD: 130/80 mmHg

T: 37ºC
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.

2.

- mengkaji tepe/derajat disfungsi

S:-

komunikasi (seperti memahami

O:

pembicaraan.

− Pasien

- bebicara kepada pasien secara

berbicara

perlahan.

perlahan.

− Pasien

dapat

dapat

mengucapkan
kata-kata
sederhana.
A

:

masalah

teratasi

sebagian
P : intervensi dilanjutkan.

3

- memnbantu pasien memenuhi ADL
(BAK).

S : keluarga pasien
mengatakan pasien tidak

-membant pasien memenuhi ADL
(mandi).

dapt memenuhi ADL ( BAK,
mandi).

33
Universitas Sumatera Utara

O : personal hygiene pasien
tidak terpenuhi.
A : masalah blum teratasi
P : intervensi dilnjutkan.

selasa, 18

1.

juni 2013

20.00- - mengukur vital sign

S : pasien mengatakan

08.00

TD: 130/80 mmHg

lemah lenagn kanan dan

WIB

RR: 24x/i

tungkai kanan berkurang.

HR: 88x/i

O : TD: 130/80 mmHg
RR: 24x/i

T: 37ºC
- memberikan injeksi citocolin

HR: 88x/i

1mg/12 jam.
-mengubah posisi pasien tiap @ jam

T: 37ºC
A : masalah belum teratasi
sebagian

sekali.
- mengajarkan latihan ROM pasif.

P : intervensi dilanjutkan.

- berbicara dengan pasien secara

S : keluarga pasien

perlahan.

mengatakan pasien sulit

-menganjurkan keluarga untuk tetap

untuk bicara.

berkomunikasi dengan pasien.

O : pasien terdengar putus-

- mengantisipasi setiap kebutuhan

putus dalam berbicara.

pasien saat berkomunikasi.

A : masalah belum teratasi

2.

P : intervensi dilanjutkan.

S : keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
3.

-membantu pasien menuhi ADL

dapt memenuhi ADL ( BAK,

(BAK)

mandi).

- membantu pasien memenuhi

O : personal hygiene pasien

kebutuhan ADL ( mandi).

tidak terpenuhi.

-melibatkn keluarga pasien dalam

A : masalah blum teratasi

pemenuhan ADL.

P : intervensi dilnjutkan.

34
Universitas Sumatera Utara

Rabu, 19

1.

juni 2013

20.00- - mengkaji kemampuan pasien

S : pasien mengatakan

08.00

tentang mobiliosasi (meminta pasien

belum dapat menggerakkan

Wib

menggerakkan tangannya).

tangannya sendirian.

-melatih ROM pasif.

O : pasien tamapak ingin

-mengubah posisi pasien setiap 2

sekali menggerakkan tangan

jam sekali.

nya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilnjutkn.

2.

- melati pasein berkominikasi dengan

S:-

pasien secara perlahan.

O:

-mengevaluasi respon pasien dengan

− Pasien

komunikasi perlahan

dapat

berbicara
perlahan.

− Pasien

dapat

mengucapkan
kata-kata
sederhana.
A

:

masalah

teratasi

sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
S : keluarga pasien
3.

-Membantu kebutuhan ADL pasien
(BAK).

mengatakan pasien tidak
dapt memenuhi ADL ( BAK,

- memenuhi kebutuhan ADL pasien
( mandi).

mandi).
O : personal hygiene pasien
tidak terpenuhi.
A : masalah blum teratasi
P : intervensi dilnjutkan.

35
Universitas Sumatera Utara

Kamis, 20

1.

juni 2013

14.00- - mengkaji status kekuatan otot

S : pasien masih kelihatan

20.00

lengan atas dan tungkai bawad

lemah

Wib

dengan cara mengangkat kaki dan

O : Derajat kekuatan

tagan pasien.

motorik ekstremitas kanan

- mengukur TTV

atas dan kanan bawah 0

-mengontrol keluarga dalam

(otot sama sekali tidak

memberikan latihan ROM pasif pada

mampu bergerak) kekuatan

pasien.

otot dinilai dri 0-5.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan.

2.

- Berkomunikasi dengan pasien

S : pasien mengatak sudah

secara perlahan untuk melatih

tidak sulit lagi bebicara.

komunikasi pasien.

O : pasien tnpak senang

- menganjurkan keluarga untuk tetap

A : masalah teratasi

berkomunikasi dengan pasien.

sebagian
P : intervensi dihentikan.

3.

Membantu pasien dalam

S : keluarga pasien

pemenuhan ADL (makan)

mengatakan pasien tidak

- membantu klien dalam pemenuhan

dapt memenuhi ADL (

ADL (BAK)

makan secaramandiri).
O : personal hygiene pasien
tidak terpenuhi.
A : masalah blum teratasi
P : intervensi dilnjutkan.

36
Universitas Sumatera Utara

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 1999, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Jakarta EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul, (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan
Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Tarwoto, Wartonah. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3.
Jakarta: Salemba.

19
Universitas Sumatera Utara

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 juni 2013 dengan cara wawancara,
pemeriksaan fisik, observasi, dan data dokumentasi untuk memperoleh data yang akurat.
Selanjutnya dilakukan implementasi sesuai intervensi yang telah disusun sebelumnya dan
adanya kerja sama yang baik antara penulis dan klien
Setelah dilakukan asuhan keperawatan ada tiga diagnosa keperawatan yang ditemukan
yaitu:
1. Gangguan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kelemahan/kerusakan

neuromuskuler yang ditandai dengan tangan kanan dan kaki kanan pasien lemah.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi nervus VII
(nervus facialis) yang ditandai dengan kemampuan pasien berbicara terganggu dan
kata-kata yang djelaskan kurang jelas
3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler yang
ditandai dengan kebutuhan ADL pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.
Dari ketiga diagnosa diatas hanya satu diagnosa yang dapat diatasi yaitu Gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi nervus VII (nervus facialis) yang
ditandai dengan kemampuan pasien berbicara terganggu dan kata-kata yang djelaskan
kurang jelas. Sedangkan dua diagnosa lagi belum teratasi dan intervensi masih dilanjutkan.
.
B. Saran
1. Bagi Pelayanan Kesehatan
Agar petugas kesehatan selalu memberikan pengarahan kepada pasiendan
keluarga agar mampu memahami dalam pengobatan terhadap keluarga pasien.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Pendidikan yang lebih meningkat pengayaan, penerapan, dan pengajaran
asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan
memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa, dan agar menambah
referensi tentang mobilisasi.
3. Bagi Pasien dan Keluarga
Dengan adanya bimbingan yang dilakukan oleh perawat selama proses
pemberian asuhan keperawatan, diharapkan klien dan keluarga mandiri dalam
17
Universitas Sumatera Utara

mencegah, menimgkatkan dan mempertahankan kesehatan bagi diri, keluarga
maupun lingkungan, sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal.

18
Universitas Sumatera Utara

BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Mobilisasi
1.

Defenisi
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah,

teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan hidup aktivitasnya guna mempertahankan
kesehatannya (Hidayat, 2006).
Gangguan mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas, dan imobilisasi mengacu mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak
dengan bebas. Mobilisasi dan imobilisasi berada pada suatu rentang dengan banyak
tingkatan imobilisasi parsial di antaranya. Beberapa klien mengalami kemunduran dan
selanjutnya berada di antara rentang mobilisasi-imobilisasi, tetapi pada klien lain, berada
pada kondisi imobilisasi mutlak dan berlanjut sampai jangka waktu tidak terbatas (Potter
dan Perry, 1994).
2.

Hal-hal Yang Harus Dikaji
Dalam asuhan keperawatan mobilisasi menurut (Hidayat, 2006). sebagai berikut:
a. Rentang gerak
Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan
sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagital, frontal, dan tranversal.
Potongan sagital adalah garis yang melewati tubuh dari depan kebelakang,
membagi tubuh menjadi bagian kiri dan kanan. Potongan prontal melewati tubuh
dari sisi ke sisi dan membagi tubuh menjadi bagian depan dan belakang. Potongan
trasversal adalah garis horizontal yang membagi tubuh menjadi bagian atas dan
bawah.
b. Gaya berjalan
Istilah gaya berjalan digunakan untuk menggambarkan cara utama atau gaya ketika
berjalan (Fish & Nielsen, 1993). Dengan mengkaji gaya berjalan klien
memungkinkan perawat untuk membuat kesimpulan tentang keseimbangan, postur,
keamanan, dan kemampuan berjalan tanpa bantuan. Mekanika gaya berjalan
manusia mengikuti kesesuaian system skeletal, syaraf dan otot tubuh manusia (Fish
& Nielsen, 1993)
c. Latihan dan Toleransi Aktivitas
Latihan adalah aktivitas fisik untuk membuat kondisi tubuh, meningjatkan
kesehatan dan mempertahankan kesehatas jasmani. Sedangkan toleransi aktivitas
4
Universitas Sumatera Utara

adalah jenis dan jumlah latihan atau kerja yang dapat dilakukan seseorang.
Prngkajian toleranssi aktivitas diperlukan jika ada perencanaan aktivitas seprti
jalan, latihan rentang gerak, atau aktivitas sehari-hari dengan penyakit akut dan
kronik.
d. Kesejajaran Tubuh
Pengkajian kesejajaran tubuh dapat dilakukan pada klien yang berdiri, duduk, atau
berbaring.
e. Berdiri
Hal-hal yang harus dikaji berfakus pada kesejajaran tubuh klien yang berdiri antara
lain:
1) Kepala tegak dan midline
2) Ketika dilihat dari arah posterior, bahu dan pinggul lurus dan sejajar
3) Ketika dilihat dari arah posterior tulang belakang lurus
4) Ketika klien dari arah lateral kepala tegak dan garis tulang belakang di garis
dalam pola s terbalik.
5) Ketika dilihat dari arah lateral, perut berlipat ke bagian dalam dengan nyaman
dan lutut dengan pergelangan kaki agak melengkung.
6) Lengan klien nyaman di samping
7) Kaki di tempatkan sedikit berjauhan untuk mendapatkan dasar penopang, dan
jari-jari kaki menghadap ke depan.
8) Ketika klien dilihat dari arah anterior, pusat gravitasi berada di tengan tubuh,
dan garis gravitasi mulai dari tengah kepala bagian depan sampai titik tengah
antara kedua kaki.
f. Duduk
Perawat mengkaji kesejajjaran pada klien yang duduk dengan mengobservasi halhal sebagai berikut:
1) Kepala tegak, leher dan tulang belakang berada dalam kesejajaran yang lurus.
2) Berat badan terbagi rata pada bokong dan paha
3) Paha sejajar dan berada pada potongan horizontal
4) Kedua kaki ditopang dilantai.
5) Jarak 2-4 cm dipertahankan antara sudut tempat duduk dan ruang popliteal
pada permukaan lutut bagian posterior.
6) Lengan bawah klien ditopang pada pegangan tangan, dipangkuan, atau diatas
meja depan kursi.
5
Universitas Sumatera Utara

g. Berbaring
Pada orang sadar mempunyai kontrol otot volunter dan persepsi normal terhadap
tekan. Pengkajian kesejajaran tubuh ketika berbaring membutuhkan posisi lateral
pada klein dengan menggunakan satu bantal dan semua penompagnya diangkat dari
tempat tidur.
3.

Anatomi dan Fisiologi
Apabila ada perubahan mobilisasi, maka setiap sistem tubuh beresiko terjadi
gangguan. Tingkat keparahan dari gangguan tersebut tergantung pada umur klien, dan
kondisi kesehatan secara keseluruhan, serta tingkat imobilisasi yang di alami.
Misalnya, perkembangan pengaruh imobilisasi lansia berpenyakit kronik lebih cepat
dibandingkan klien lebih muda (Perry dan Potter, 1994).
a. Perubahan Metabolik
Perubahan metabolik, sistem endokrin, merupakan produksi hormone-sekresi
kelenjar, membantu mempertahankan dan mengatur fungsi vital seperti: respon
terhadap stress dan cidera, pertumbuhan dan perkembangan, reproduksi,
homeostatis ion, dan metabolism energi. Ketika cedera atau stress terjadi, sistem
endokrin memicu serangkain respon yang bertujuan mempertahankan tekanan
darah dan memelihara hidup. Sistem endokrin berperan dalam pengaturan
lingkungan internal dengan memprtahankan keseimbangan nutrium, kalium, air dan
keseimbangan asam-basa. Sehingga, sistem endokrin bekerja sebagai pengatur
metabolisme energi. Hormon tiroid meningkatkan laju metabolik basal (basal
metabolic rate, BMR), dan energi dibuat sehingga dapat dipakai sel-sel melalui
integritas kerja antara hormone gastrointestinal dan pancreas (Price dan Wilson,
1992).
b. Perubahan Sistem Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler juga dipengaruhi oleh imobilisasi. Ada tiga perubahan utama
yaitu hipotensi ortotastik, peningkatan beban kerja jantung, dan pembentukan
thrombus. Hipotensi ortostatik adalah penurunan tekanan darah sistolik 25 mmHg
dan diastolik 10 mmHg ketika klien bangun dari posisi berbaring atau duduk ke
posisi berdiri. Pada klien imobilisasi, terjadi penurunan sirkulasi volume cairan,
pengumpulan darah pada ekstremitas bawah, dan penurunan aliran balik vena,
diikuti oleh penurunan curah jantung yang terlihat pada penurunan tekanan darah
(McCance and Huether, 1994).
6
Universitas Sumatera Utara

c. Perubahan Sistem Muskuluoskeletal
Pengaruh imobilisasi pada sistem musculoskeletal meliputi gangguan mobilisasi
permanen. Keterbatasan mobilisasi pengaruh otot klien melalui kehilangan daya
tahan, penurunan massa otot, atrofi, dan penurunan stabilitas. Pengaruh lain dari
keterbatasan mobilisasi yang mempengaruhi sistem skeletal adalah gangguan
metabolisnme kalsium dan gangguan mobilisasi sensi (Kasper et al, 1993).
d. Perubahan Sistem Integument
Dekubitus terjadi akibat dan anoreksia jaringan. Jaringan yang tertekan, darah
membengkok, dan konstriksi kuat pada pembuluh darah akibat tekanan persisten
pada kulit dan struktur di bawah kulit, sehingga resoirasi selular terganggu, dan sel
menjadi mati (ebersole dan Hess, 1994).
Dekubitus adalah salah satu penyakit iatrogenic paling umum dalam perawatan
kesehatan dimana berpengaruh terhadap populasi klien khusus-lansia dan yang
imobilisasi (Alterescu, 1992).
4.

Masalah-masalah Kebutuhan Mobilisasi
Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapata mengakibatkan instruksi pembatasan
gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu
eksternal (mis. Gips atau traksi rangka), pembatasan gerakan volunteer, atau
kehilangan fungsi motorik. Pengaruh penurunan kondisi otot dikaitkan dengan
penurunan aktivitas fisik akan terlihat jelas dalam beberapa hari. Pada individu normal
dengan kondisi tirah baring akan mengalami kurangnya kekuatan otot dari tingkat
dasarnya pada rata-rata 3% sehari. Tirah baring juga dikaitkan dengan perubahan pada
kardiovaskuler, skelet, dan organ lainnya. Istilah antrofi disuse digunakan untuk
menggambarkan pengukuran ukuran normal serat otot secara patologis setelah
aktivitas yang lama akibat tirah baring, trauma, pemakaian gips, atau kerusakan saraf
lokal (McCance dan Hueterher, 1994).

5.

Faktor yang Mempengaruhi
a. Pengaruh Otot
Akibat pemecahan protein, klien mengalami kehilangan massa tubuh, yang
membentuk sebagian massa otot. Oleh karena itu, penurunan massa otot tidak
mampu mempertahankan aktivitas tanpa peningkatan kelelahan. Massa otot
menurun akibat metabolisme dan tidak digunakan.Penurunan mebilisasi dan
gerakan mengakibatkan kerusakan muskuloskeletalyang besar, yang perubahan
patofisiologi utamanya adalah atrofi. Atrofi adalah suatu keadaan yang dipandang
7
Universitas Sumatera Utara

secara luas sebagai respon terhadap penyakit dan penurunan aktivitas sehari-hari,
seperti pada respon imobilisasi dan tirah baring (Kaspernet al, 1993).
b. Pengaruh Skelet
Imobilisasi menyebabkan dua perubahan terhadap skelet: gangguan metabolism
kalsium dank kelainan sendi. Karena imobilisasi berakibat pada resorpsi tulang,
sehingga jaringan tulang menjadi kurang padat, dan terjadi osteoporosis (Holm,
1989)
c. Gaya Hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas sseorang
karena gaya hidup berdampak pada prilaku atau kebiasaan sehari-hari (Hidayat,
2006).
d. Prosses penyakit/cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat
mempengaruhi fungsi sistem tubuh (Hidayat, 2006).
e. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga di pengaruhi kebudayaan. Misalnya
orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas
yang kuat (Hidayat, 2006).
f. Tingkat Energi
g. Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat
melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup.
h. Usia dan Status Perkembangan (Hidayat, 2006).
Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini
di kkarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan
perkembangan usia (Hidayat, 2006).

6. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian praktek keperawatan di Ruang rawat RA4 kamar III2,
RSUP H. Adam Malik Medan, masalah keperawatan yang di dapat, ketidaknyamanan
nyeri dan yang menjadi prioritas masalah adalah gangguan mobilisasi. Maka penulis perlu
membahas masalah gangguan mobilisasi.

8
Universitas Sumatera Utara

a. Pengkajian
Menurut (Hidayat, 2006) pengkajian yang dilakukan pada gangguan mobilisasi adalah:
1) Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien dengan gangguan mobilisasi saat ini meliputi alasan
pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan
imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan
imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya
gangguan mobilitas.
2) Riwayat Keperawatn Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis, riwayat penyakit
sistem kardiovaskulear, riwayat penyakit sistem muskuloskctal.
3) Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kakin kanan dan
kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.
4) Kemampuan Mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa
bantuan.
5) Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of mation-ROM) dilakukan pada daerah seperti
bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
6) Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau
tidak.
7) Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas
dan imobilitas, antara lain perilaku, peningkatan emosi, perubhan dalam mekanisme
koping, dan lain-lain.
b. Analisa Data
Klien tampak berbaring ditempat tidur, klien tidak dapat menggerakkan tangan kanan
dan tungkai kanannya karena lemah tidak dapat di gerakkan akibat dri penyakit yang
di deritanya (Hidayat, 2006).
9
Universitas Sumatera Utara

c.

Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah
kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan
terapi sesuia dengan derajat risiko klien dan perencanaan bersifat individu disesuaikan
perkembangan klien, tingkat kesehatan dan gaya hidup (Hidayat, 2006).
1) Gangguan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kelemahan/kerusakan

neuromuskuler yang ditandai dengan tangan kanan dan kaki kanan pasien
lemah.
Tujuan

: pasien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan
kemampuannya.

Kriteria Hasil : Gangguan

Mobilitas

Fisik

Teratasi,

Dan

Tonus

Otot

Meningkat.
Menurut (Hidayat, 2006) intervensi dan rasional dari penkajian diatas adalah :
Tabel 2.1 Intervensi dan Rasional
No
Intervensi
1 − Kaji kemampuan secara
fungsional.
− Ubah posisi minimal setiap 2
jam.
pasien
latihan
− Ajarkan
rentang gerak aktif dan pasif,
libatkan keluarga dalam
melakukan tindakan.
− Buat jadwal latihan aktif
diantara waktu makan dan
mandi.
− Kolaborasi
dengan
ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
pasien.

−
−

−

−
−

Rasional
Mengidentifikasi atrofi otot,
meningkatkan
sirkulasi,
mencegah kontraktur.
Menurunkan resiko terjadinya
iskemia jaringan.
Meminimalkan
atrofi
otot,
meningkatkan
sirkulasi,
membantu
mencegah
kontraktur.
Hal ini mendukung frekuensi
latihan pada sendi yang terkena
dan
mengurangi
resiko
perkembangan kontraktur.
Peningkatan kemampuan dalam
mobilsasi ekstremitas dapat
ditingkatkan dengan latihan fisik
dari tim fisioterapi.

d. Evaluasi Keperwatan
Menurut (Hidayat, 2006) evaluasi yang diharapkan dari hasil tindakan keperawatan
untuk mengatasi gangguan mobilitas adalah sebagai berikut:
a. Peningkatan fungsi sistem tubuh
b. Peningkatan kekuatan dan ketahanan sistem tubuh
c. Peningkatan fleksibilitas sendi
10
Universitas Sumatera Utara

B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Biodata
Seorang perempuan Ny.R, berusia 33 tahun dan telah menikah, agama Islam. Ny.R
adalah seorang ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir adalah SMA, tinggal
di simalungun kec.Huta Raja. Pada tanggal 15 Juni 2013 dirawat di ruangan RA4,
kamar III-2, dengan nomor rekam medik 00.56.33.19. Dengan diagnosa stroke
iskemik.
2. Keluhan Utama
Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir sedikit miring ke kanan
dan lidah juga sedikit kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada
saat istirahat.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami lemah lengan dan tungakai kanan, bibir jatuh ke kanan dan
liadah kaku secara tiba-tiba 1 (satu) hari sebelum masuk rumah sakit pada saat
istirhat, klien mengatakan tidak ada yang bisa memperbaiki keadaanya, klien tidak
merasakn nyeri apaun tetapi klien terlihat lemah namun masih sadar.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami pasien alah riwayat penyakit hipertensi kurang lebih
1 tahun yang lalu.klien mengatakan jika hipertensinya kambuh lagi, pasien Cuma
meminum captropril. Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit tidak ada didapati
alergi pada pasien.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat melakukan pengkajian didapati tidak ada riwayat penyakit dari orangtua
pasien, saudara kandung juga tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti
yang di derita pasien dan tidak ada juga riwayat keturunan dari keluarga yang lain.
6. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar dan dapat diajak komunikasi dengan baik,
dengan suhu tubuh 37 C, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, pernafasan
24x/ menit, TB 160 cm dan BB 60 Kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan
juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih
lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris,
tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kepala terlihat bersih, Rambut tumbuh merata.

11
Universitas Sumatera Utara

7. Pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah oval
dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah, lembab, konjungtiva
merah, sklera coklat muda, pupil merah dan coklat muda, kornea bulat merata, iris
simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik.
8. Pemeriksaan hidung, tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi simetris,
lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasa cuping
hidung. Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan
kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.
9. Pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir tidak kering, keadaan gusi baik,
gigi sehat, keadaan lidah bersih tidak ada jamur, pita suara baik. Posisi trachea
normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
10. Pemeriksaan integumen kebersihan integumen kurang terjaga dengan baik karena
pasien tidak bisa mandi seperti biasa. Akral hangat, warna kulit normal, tidak ada
cianosis, turgor kulit baik, CRT< 2 detik, kelembaban kulit baik, kelainan pada
kulit

tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraks/dada normal,

simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 24kali/ menit dan tidak ada tanda kesulitan
saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal,suara
perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler.
11. Pemeriksaan jantung tidak didapati cianosis, tampak denyut jangtung pada celah
intercosta 4,5,6 sebelah kiri, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi
jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal,
simetris, tidak ditemukan benjolan, ada nyeri saat di tekan.
12. Pemeriksaan muskoloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema),
otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan
kekuatan otot ekstremitas bawahdan atas kanan.
13. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pasien biasa makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), namun sejak di rawat di
rumah sakit pasien sering tidak selera makan, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak
ada alergi makanan pasien, saat makan kadang terasa mual. Jumlah makanan satu
piring setiap makan namun sering tidak dihabiskan, jenis makanan lembek.
Biasanya pasien minum sekitar 3 sampai 4 liter tiap hari, namun pasien lebih
banyak konsumsi teh manis dan air gula tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat
makan dan minum.
12
Universitas Sumatera Utara

14. Perawatan Diri/Personal Hygine
Tubuh pasien tampak bersih, kebersihan gigi dan mulut juga terjaga, kuku, kaki dan
tangan tampak bersih.
15. Pola Kegiatan/Aktivitas
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas mandiri dalam memenuhi kebutuhan dasar.
Untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, tidak bisa dilakukan secara mandiri
namun dilakukan dengan bantuan keluarga dan perawat.
Selama dirawat di rumah sakit pasien merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas
ibadah, namun pasien tetap mau berdoa, misalnya saat mau makan.
16. Pola Eliminasi
Pasien BAB 1x/hari biasanya dipagi hari dengan menggunakan pispot.
Pasien BAK dengan menguanakn pispot dengan karakteristik urine berwarna
kuning dengan bau yang khas, tidak ada memiliki riwayat penyakit batu ginjal dan
saliran kemih.
C. Masalah Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian dari Ny.R maka dapat disimpulkan bahwa Ny.R
mengalami masalah keperwatan yaitu:
1. Gangguan mobilitas fisik
2. Gangguan komunikasi verbal
3. Gangguan pemenuhan ADL

D. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kelemahan/kerusakan

neuromuskuler yang ditandai dengan tangan kanan dan kaki kanan pasien lemah.
b. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi nervus VII
(nervus facialis) yang ditandai dengan kemampuan pasien berbicara terganggu dan
kata-kata yang djelaskan kurang jelas
c. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler yang
ditandai dengan kebutuhan ADL pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.

13
Universitas Sumatera Utara

E. Perencanaan Keperawatan Dan Rasional
Tabel 2.2 Perencanaa Keperawatan dan Rasional
Hari/
Tanggal

No.
Perencanaan Keperawatan
Dx
1 Tujuan:
Pasien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan
kemampuannya.
Kriteria Hasil:
Gangguan mobilitas fisik teratasi, dan tonus otot meningkat.
2. Tujuan:
Proses komunikasi pasien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria Hasil:
Pasien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun
isyarat.
3. Tujuan:
Pemenuhan ADL terpenuhi.
Kriteria Hasil:
Pasien mampu melakukan ADL secara mandiri.
Rencana Tindakan
Rasional
1. a. Kaji
kemampuan
secara a. Mengidentifikasi
atrofi
fungsional.
otot,
mrningkatkan
sirkulasi,
mencegah
kontraktur.
b. Menurunkan
resiko
b. Ubah posisi minimal setiap 2
iskemia
terjadinya
jam.
jaringan.
c. Meminimalkan atrofi otot,
c. Ajarkan pasien latihan rentang
meningkatkan
sirkulasi,
membantu
mencegah
gerak aktif dan pasif, libatkan
kontraktur.
keluarga
dalam
melakukan
tindakan.
d. Hal
ini
mendukung
d. Buat jadwal latihan aktif diantara
frekuensi latihan pada
waktu makan dan mandi.
sendi yang terkena dan
mengurangi
resiko
perkembangan kontraktur.
e. Peningkatan kemampuan
dalam
mobilsasi
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik pasien.
ekstremitas
dapat
ditingkatkan
dengan
latihan fisik dari tim
fisioterapi.
2.
a. Berikan
metode
alternatif a. Memenuhi
kebutuhan
komunikasi,
missal
dengan
komunikasi sesuai dengan
bahasa isyarat.
kemampuan pasien.
b. Antisipasi
setiap
kebutuhan
pasien saat berkomunikasi.
c. Bicaralah pada pasien secara

b. Mencegah rasa putus asa
dan ketergantungan pada
orang lain.
c. Mengurangi
kecemasan

14
Universitas Sumatera Utara

pelan.

3.

d. Anjurkan pada keluarga untuk
tetap berkomunikasi pada pasien.
e. Hargai kemampuan pasien dalam
berkomunikasi.

d.

a. Kaji kemampuan ADL pasien.

a.

b. Libatkan
keluarga
dalam
pemenuhan ADL pasien.
c. Beri bantuan sesuai kebutuhan.

b.

d. Kaji kemampuan pasien untuk
mengkomunikasikan
kebutuhannya.

d.

e.

c.

e.
e. Berikan pujian atas keberhasilan
pasien dalam pemenuhan ADL

dan kebingungan pada saat
komunikasi.
Mengurangi isolasi sosial
dan komukasi yang efektif.
Memberi semangat kepada
pasien agar lebih sering
melakukan komunikasi.
Membantu
menentukan/merencanakan
intervensi
sesuai
kebutuhan.
Memandirikan pasien dan
keluarga.
Untuk
mempertahankan
harga
diri
dan
meningkatkan pemulihan
pasien.
Mengetahui
kebutuhan
pasien
yang
belum
terpenuhi.
Memotivasi pasien untuk
melakukan ADL secara
mandiri.

F. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai setelah
perawat

menyusun

rencana

keperawatan.

Implementasi

keperawatan

adalah

serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Berdasarkan perencanaan keperawatan maka implementasi yang dapat dilakukan
pada pada setiap diagnosa di atas adalah:
1. Gangguan Mobilisasi
Implementasi yang dilakukan adalah mengkaji status neorologi pada pasien,
memberi injeksi citocolin 1mg/12 jam, merubah posisi pasien setian 2 jam,
mengukur tanda-tanda vital, mengajarkan latihan ROM aktif.
2. Gangguan komunikasi verbal implementasinya merupakan berbicara dengan pasien
secara perlahan, menganjurkan keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan pasien,
mengantisipasi setiap kebutuhan pasien saat berkomunikasi.

15
Universitas Sumatera Utara

3. Gangguan pemenuhan ADL implementasinya yaitu membantu pasien memenuhi
ADL (BAB/BAK), membantu pasien mandi, melibatkan keluarga dalam memenuhi
ADL.

16
Universitas Sumatera Utara

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mobilisasi atau mobilitas merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara
bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna
mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2006).
Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan di mana seseorang tidak bisa
bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya
mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas
(Hidayat, 2006).
Imobilitas adalah suatu keterbatasan dalam kemandirian, pergerakan fisik yang
bermanfaat dari tubuh atau satu ekstremitas dari tubuh atau lebih (NICNOC, 2007).
Gangguan mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas, dan imobilisasi mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas. Mobilisasi dan imobilisasi berada pada suatu rentang dengan banyak tingkatan
imobilisasi parsial di antaranya. Beberapa klien mengalami kemunduran dan selanjutnya
berada di antara rentang mobilisasi-imobilisasi, tetapi pada klien lain, berada pada kondisi
imobilisasi mutlak dan berlanjut sampai jangka waktu tidak terbatas (Potter dan Perry,
1994).
Perubahan mobilisasi akan mempengaruhi fungsi metabolisme endokrin, resorpsi
kalsium dan fungsi sistem gastrointestinal. Sistem endokrin menghasilkan hormon
mempertahankan dan meregulasi fungsi vital, seperti : berespon pada stres dan nyeri,
pertumbuhan dan perkembangan, reproduksi, mempertahankan lingkunagn internal serta
produksi, pembentukan dan penyimpanan energi (Potter & Perry, 2009).
Perubahan metabolisme yang menyertai mobilisasi dapat meningkatkan efek
tekanan yang berbahaya pada kulit klien yang imobilisasi. Hal ini membuat imobilisasi
menjadi masalah resiko yang besar terhadap ulkus tekan. Terganggunya integritaas kulit
yang lain akan sulit di sembuhkan. Mencegah ulkus tekan akan lebih mudah dari pada
menyembuhkannya (Potter & Perry, 2009).
Dampak dari imobilitas dalam tubuh dapat mempengaruhi system tubuh, seperti
perubahan dalam metabolisme tubuh, ketidakseimbangan ciaran dan elektrolit, gangguan
dalam kebutuhan nutrisi, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan system pernafasan,
perubahan kardiovaskuler, perubahan system muskuloskletal, perubahan kulit, perubahan
eliminasi, dan perubahan perilaku (Hidayat, 2006).
1
Universitas Sumatera Utara

Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi adalah pengaruh otot, pengaruh skelet
(Kaspernet al, 1993 dan Holm, 1989), gaya hidup, proses penyakit/cidera, kebudayaan,
tingkat energi usia dan status perkembangan (Hidayat, 2006).
Berdasarkan hasil pengkajian praktek keperawatan di Ruang rawat rindu A II,
RSUP H. Adam Malik Medan, msalah kesehatan yang ditemukan pada pasien seperti
terganggunya integritas kulit, ketidaknyamanan nyeri dan yang menjadi prioritas masalah
adalah gangguan mobilisasi. Maka penulis perlu membahas masalah gangguan mobilisasi.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mampu memberikan asuhan keperawatan pada Ny.R dengan masalah kebutuhan
dasar mobilisasi di RSUP.H.Adam Malik Medan.
2. Tujuan khusus
a. Mampu melakukan tahapan pengkajian asuhan keperawatan pada pasien Ny.R
dengan kasus gangguan mobilisasi di RSUP.H.Adamalik Medan
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien Ny.R dengan kasus
gangguan mobilisasi di RSUP. H. Adam Malik Medan
c. Mampu menetapkan rencana intervensi pada pasien Ny.R di RSUP.H.Adam
Malik Medan
d.

Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien Ny.R di
RSUP.H.Adam Malik Medan

e. Mampu melakukan evaluasi pada pasien Ny.R dengan kasus RSUP.H.Adam
Malik Medan

2
Universitas Sumatera Utara

C. Manfaat
1. Bagi institusi pendidikan
Dapat digunakan sebagai wacana dan pengetahuan tentang perkembangan ilmu
keperawatan, khususnya asuhan keperawatan pada klien dengan kasus gangguan
mobilisasi.
2. Bagi keluarga pasien
Penulisan karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat digunakan sebagai sarana
informasi dan menambah pengetahuan tentang gangguan mobilisasi di RS. RSUP
H. Adam Malik Medan
3. Bagi penulis
Sebagai pengalaman berharga dan meningkatkan pengetahuan dan kemampuan
dalam bidang asuhan keperawatan (ASKEP). Menambah wawasan penulis
mengenai gangguan mobilisasi.

3
Universitas Sumatera Utara

Asuhan Keperawatan Pada Ny.R Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Gangguan Mobilisasi
di Rsup H. Adam Malik
Medan

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh
Pertiwi Hartanti Sembiring
102500025

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2013

Universitas Sumatera Utara

i
Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan
kemurahan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan kasus ini dengan sebaik- baiknya di
RSUP H. Adam Malik, Medan, mulai tanggal 17 – 21 Juni 2013.
Adapun judul laporan kasus ini adalah : “Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Mobilisasi di RSUP H. Adam Malik,
Medan”.
Dalam penulisan laporan kasus ini, penulis menyadari masih banyak terdapat
kekurangan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua
pihak untuk menyempurnakan Laporan Kasus ini.
Pada kesempatan ini penulis tidak lupa menyampaikan ucapan terima kasih yang
tulus atas bimbingan berbagai pihak hingga Laporan ini dapat terselesaikan, yaitu :
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara
2. Erniyati S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara
3.

Evi Karota Bukit, S.Kp.,MNS, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara

4. Ikhsanuddin Achmad Harahap S.Kp.,MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara
5. Salbiah Skep.,Mkep, selaku dosen pembimbing dalam penulisan laporan kasus ini
yang telah banyak meluangkan waktu dan tenaga sehingga laporan kasus ini dapat
terselesaikan.
6. Cholina Trisa Siregar, S.Kp.,M,Kep, Sp.KMB selaku dosen penguji yang telah
banyak memberi masukan dan perbaikan terhadap karya tulis ilmiah ini.
7. Nur Afi Darti, S,Kp.,M.Kep, selaku ketua prodi DIII Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
8. Bapak / Ibu Staf Pengajar di Akademi Keperawatan Universitas Sumatera Utara
9. Teristimewa kepada kedua orang tua tercinta

yang telah banyak memberikan

dukungan dan dorongan dan yang telah bersusah payah membiayai saya selama
dalam masa pendidikan.
ii
Universitas Sumatera Utara

10. Rekan Mahasiswa/i Akademi Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan semua
pihak yang telah banyak memberi semangat dan bantuan untuk menyelesaikan
laporan kasus ini.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
banyak memberi bantuan baik secara moril maupun materil dalam penyelesaian
laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaa