Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Mobilisasi di RSUP H. Adam Malik, Medan

Lampiran 1

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.

BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.R

Jenis Kelamin

: perempuan

Umur

: 33 Tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Simalungun kec.Huta Raja

Tanggal Masuk RS

: 15 Juni 2013

No. Register

: 00.56.33.19

Ruangan/kamar

: Rindu A4 / III2

Golongan Darah

:

Tanggal Pengkajian

: 17 Juni 2013

Tanggal Operasi

:-

Diagnosis Medis

: Stroke iskemik

II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir sedikit miring ke kanan dan
lidah kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat istirahat.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya :
Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir miring ke kanan dan
lidah kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat istirahat.
20
Universitas Sumatera Utara

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

:

Pasien dibawa ke rumah sakit H.Adam Malik oleh keluarga.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakn nyeri dibagian kepalanya.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak lemah namun masih sadar.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Tidak ada lokasi nyeri
2. Apakah menyebar
Tidak.
D. Severity
Akibat penyakit yang diderita pasien, pasien mengalami gangguan terhadap
aktivitasnya.
E. Time

Pasien mengatakan pasien merasakn sakit kepala sekitak 5 detik.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang lebih 1 tahun yang lalu
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Apabila hipertensi kambuh, pasien minum captopril.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
D. Lama dirawat
E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
F. Imunisasi
-

21
Universitas Sumatera Utara

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu.
Riwayat hipertensi (-)
B. Saudara kandung
Pasien anak ke 4 dari 6 bersaudara. Riwayat hipertensi (-)
Penyakit keturunann yang ada
Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.
C. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua pasien.
D. Penyebab meninggal
Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan.

B. Konsep Diri
1. Gambaran diri

: Pasien dapat menerima gambaran dirinya.

2. Ideal diri

: Pasien ingin cepat sembuh dan beraktivitas
kembali.

3. Harga diri

: Pasien merasa rendah diri dengan keadaannya.

4. Peran diri

: Peran pasien sebagai ibu dan istri berubah
akibat proses penyakitnya

5. Identitas

: Pasien merupakan seorang ibu di keluarganya.

C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan
emosi dengan baik.

D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya,
anaknya, cucunya.
22
Universitas Sumatera Utara

2. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini
dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien
dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien.
3. Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan
dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar III2
Rindu A4 RSUP H. Adam Malik, Medan.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Karena penyakit yang dideritanya, pasien mengalami kesulitan dalam
berbicara. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan
orang lain

E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
Pasien mengatakan penyakitnya akan disembuhkan Tuhan.
2. Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana
mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk kegiatan Shalat dan
lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat.

VII.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Pasien sadar dan tampak lemah.
B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh

: 37oc

2. Tekanan darah

: 130/80 mmHg

3. Nadi

: 88 x/menit

4. Pernafasan

: 24 x/menit

5. Skala nyeri

:0

6. TB

: 160 cm

7. BB

: 60kg
23
Universitas Sumatera Utara

C. Pemeriksaan head to Toe
1. Kepala dan rambut
− Bentuk

− Ubun-ubun

− Kulit kepala

: Simetris
: Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
: Bersih.

2. Rambut
−
−

−

Penyebaran dan keadaan rambut

: Warna rambut hitam.

Bau

: Tidak ada bau tidak sedap.

Warna kulit

: Putih kecoklatan.

3. Wajah

− Warna kulit

: Kecoklatan

− Struktur wajah

: Bentuk wajah oval, simetris.

4. Mata
−

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Kedua

mata

lengkap

dan

keduanya simetris, pergerakan
−
−
−
−
−

−

bola mata normal
Palpebra

: Normal

dan

tidak

ada

pembengkakan
Konjungtiva dan sclera

: Konjungtiva

tidak

anemis,

Sklera tidak ikterik.
Pupil

: Isokor kanan dan kiri masingmasing 3mm

Cornea dan iris

: Kornea

bening.refleks

terhadap cahaya(+)
Visus

: Tidak dikaji.

Tekanan bola mata

: Tidak dikaji.

5. Hidung
−

−
−

Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Normal, simetris, tidak ada
kelainan

Lubang hidung

: Normal, simetris, tidak ada
polip.

Cuping hidung

: Tidak ada pernafasan cuping
hidung.
24
Universitas Sumatera Utara

6. Telinga
−

−

−
−

Bentuk telinga

: Bentuk daun telinga normal,
simetris,

Ukuran telinga

: Normal

Lubang telinga

: tidak ada serumen

maupun

cairan.
Ketajaman pendengaran

: Normal dan dapat mendengar
dengan baik.

7. Mulut dan faring
−

Keadaan bibir

: Mukosa bibir lembab, tidak
pecah-pecah, tidak ada tanda

−

sianosis.
Keadaan gusi dan gigi

: Gigi

kurang

berwarna
−
−

bersih,

pink,

tidak

gusi
ada

pendarahan pada gusi.
Keadaan lidah

: Saat dijulurkan lidah deviasi ke
kanan

Orofaring

: Normal

8. Leher
−

−
−
−
−
−

Trachea

: Normal,

tidak

ada

massa

ataupun nyeri tekan.
Thyroid

: Tidak

ada

pembengkakan

kelenjar thyroid.
Suara

: Suara tidak jelas, ada gangguan
komunikasi

Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe

Vena jugularis

: Teraba, kuat, teratur.

Denyut nadi karotis

: Teraba, kuat, teratur.

9. Pemeriksaan integument
−
−

Kebersihan

: Bersih,

Kehangantan

: Hangat, suhu permukaan kulit
37oc
25
Universitas Sumatera Utara

−

−

Warna

: Kecoklatan

Turgor

: Ringan (kembali < 2 detik).

−

Kelembapan

: Lembab.

Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan pada kulit.

−

10. Pemeriksaan payudara dan ketiak
−

−

−
−

−

Ukuran dan bentuk

: Tidak dikaji.

Warna payudara dan aerola

: Tidak dikaji.

Kondisi payudara dan putting

: Tidak dikaji.

Produksi ASI

: Tidak dikaji.

Aksila dan klafikula

: Tidak dikaji.

11. Pemeriksaan thorak/dada
−

−
−

Inspeksi thorak

: Normal

Pernafasan

: Frekuensi

nafas

24

x/menit,irama teratur
Tanda kesulitan bernafas

: tidak ada tanda-tanda kesulitan
bernafas.

12. Pemeriksaan paru
−

−

−

Palpasi getaran suara

: Normal

dan

getaran

suara

teraba.
Perkusi

: Resonan.

Auskultasi

: Suara nafas ronchi (-), suara
ucapan

kurang

jelas,

suara

tambahan tidak ada.
13. Pemeriksaan jantung
−

Inpeksi

: Tidak

ada

pembengkakan

jantung

− Auskultasi

: Bunyi jantung normal Lub-Dub

− Perkusi

: Dullness

− Palpasi

: Tidak ada pulsasi

26
Universitas Sumatera Utara

14. Pemeriksaan abdomen
−

−
−

Inspeksi

: Bentuk

simetris,

cekung,

terlihat

pulsasi

aorta

abdominalis.
Auskultasi

: Bunyi peristaltik usus 7 x/menit

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan atau teraba massa
abnormal, tidak asites, tidak ada
pembengkakan hepar.

15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia

: Tidak dikaji

− Anus dan perineum
16.

: Tidak dikaji

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : Otot

simetris,

sianosis

tidak

pada

ada

perifer

ekstremitas , kekuatan otot 0,
tidak ada edema.
17. Fungsi neurologi :
GCS =10
E=4 M=1 V=5
Nervus cranialis :
N. I (olfaktorius)

: pasien

memiliki

penciuman

yang baik
N.II (optikus)

: pasien

memiliki

penglihatan

yang baik.
N.III (okulomotorius)

: pasien

dapat

menggerakkan

kelopak mata ke atas, pupil
isokor
N.IV (trochlearis)

: pasien

dapat

menggerakkan

mata ke bawah dan ke dalam.
N.V (trigeminus)

: pasien dapat membuka dan
menutup

mulut,

dapat

mengunyah tetapi tidak dapat
maksimal.
27
Universitas Sumatera Utara

N.VI (abducent)

: pasien

dapat

menggerakkan

mata ke lateral.
N.VII (facialis)

: sudut mulut pasien tertarik ke
kanan.

N.VIII (vestibulocochlearis)

: pasien memiliki pendengaran
yang normal.

N.IX (glosofaringeus)

: pasien dapat merasa dengan
baik.

N.X (Vagus)

: rileks kurang menelan pasien
baik.

N.XI (accesorius)

: pasien tidak dapat mengangkat
bahu sebelah kanan dengan
baik.

N.XII (hipoglosus)

: pasien menjulurkan lidah, lidah
deviasi ke kanan.

18. Fungsi motorik :
Pasien tidak dapat berjalan dengan baik. Derajat kekuatan motorik
ekstremitas kanan atas dan kanan bawah 0 (otot sama sekali tidak mampu
bergerak) kekuatan otot dinilai dri 0-5, sementra ekstremitas yang lain
masih berfungsi dengan baik dengan kekatan otot 5 ( kekuatan masih utuh).
19. Fungsi sensorik:
Di bagian tungkai kanan dan kaki kanan pasien tidak dapat mengidentifikasi
sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin dan getaran.

VIII.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Makan dan Minum

− Frekuensi makan sehari

: 3 x/hari

− Nafsu/selera makan

: Selera makan pasien berkurang

− Nyeri ulu hati

: Tidak ada nyeri ulu hati

− Alergi

: Tidak ada riwayat alergi

− Mual dan muntah

: Pasien tidak ada merasa mual dan
muntah

− Waktu pemberian makan

: Sesuai dengan jam makan rumah sakit,
pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari
28
Universitas Sumatera Utara

pukul 12.30 WIB, malam hari pukul
18.00 WIB

− Jumlah dan jenis makan

: 1 porsi dan menu biasa

− Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali
haus dan pemberian cairan intravena
R.Sol 20 tetes/menit.

− Masalah makan dan muinum

: Pasien tidak mamapu mengunyah secara
maksimal.

2. Perawatan Diri/Personal Hygiene
− Kebersihan tubuh

: Tubuh pasien bersih, pasien di lap
dengan waslap dan air hangat 2x/hari
oleh perawat dan keluarga.

− Kebersihan gigi dan mulut

: Mulut dan gigi pasien bersih, pasien
menyikat gigi 2 kali sehari dibantu

−

perawat dan keluarga.
Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku kaki dan tangan pasien bersih
karena dipotong seminggu sekali oleh
keluarga.

3. Pola Kegiatan/Aktifitas
Kegiatan

Mandiri

Sebahagian


Mandi

Total



Makan



BAB



BAK



Ganti pakaian

Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat seperti
halnya shalat, tidak sebagaimana mestinya.

29
Universitas Sumatera Utara

4. Pola Eliminasi
BAB

− Pola BAB

: Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari
di kamar mandi.

− Karakter feses

: Konsistensi semi padat.

− Riwayat perdarahan

: Tidak pernah

− BAB terakhir

: Sehari sebelum tanggal pengkajian (16
Juni 2013)

− Diare

: Sedang tidak diare

− Penggunaan laktasif

: tidak ada penggunaan laktasif.

BAK
−

Pola BAK

: Pasien mengguanakn pispot.

−

Karakter urin

: Berwarna kuning, cair, berbau khas.

Nyeri saat BAKaq

: Tidak ada nyeri saat BAK

−

Penggunaan diuretic

: Tidak ada penggunaan diuretic.

−
−

Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih

: Tidak ada riwayat penyakit
ginjal dan saluran kemih.

30
Universitas Sumatera Utara

Lempira 2

ANALISA DATA
Tabel 2.3 Analisa Data

No

Data

Masalah keperawatan

1.

Data Subjektif:

Gangguan mobilitas fisik

Pasien mengatakan tangan kanan dan
kaki

kanan

lemah,

sulit

untuk

digerakkan.
Data Objektif :
- Derajat kekuatan otot ekstremitas
kanan bawah dan atas 0 (sama sekali
tidak mampu bergerak).
- Tanda-tanda vital:
TD: 130/80 mmHg
HR: 88x/i
RR: 24x/i
T : 37ºC
- terdapat gangguan pada nervus :
N.V (trigeminus): pasien dapat
membuka

dan

menutup

mulut,tetapi tidak maksimal.
- N.VII (facialis) : sudut mulut pasien
tertarik ke kliri.
- N.XI (accesorius) : pasien tidak dpt
mengangkat bahu kanan dengan baik.

31
Universitas Sumatera Utara

2.

Data Subjektif:

Gangguan komunikasi verbal

Pasien mengatakn agak kesulitan
berbicara akibat dari strokenya.

Data objektif:
Pasien tampak keseringan diam.
Karena

fungsi

N.VII

(facialis)

terganggu.
3.

Data Subjektif:

Gangguan pemenuhan ADL

Pasien mengatakan lemah dan susah
untuk beraktivitas
Data Objektif:

− Kebutuhan ADL (makan, minum,
BAB/BAK, mandi, ganti pakaian
dibantu

oleh

perawat

dan

keluarga.

− Klien tampak lemas.

− Tanda-tanda vital:
TD: 130/80 mmHg
HR: 88x/i
RR: 24x/i
T : 37ºC

− N.XI( accesorius) :pasien tidak
dapat mengangkat bahu sebelah
kanan dengan baik

32
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Catatan Perkembangan
Tabel 2.4 catatan perkembangan

Hari/

No.

Tanggal

Dx

Senin, 17

1.

juni 2013

jam

Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP)

20.00- - melakukan pengkajian data pasien.

S ; pasien tampak lemah.

08.00

- mengukur vital sign.

O : TD: 130/80 mmHg

WIB

-memberikan ijeksi citocolin 1mg/12

RR: 24x/i

jam.

HR: 88x/i
T: 37ºC
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.

2.

- mengkaji tepe/derajat disfungsi

S:-

komunikasi (seperti memahami

O:

pembicaraan.

− Pasien

- bebicara kepada pasien secara

berbicara

perlahan.

perlahan.

− Pasien

dapat

dapat

mengucapkan
kata-kata
sederhana.
A

:

masalah

teratasi

sebagian
P : intervensi dilanjutkan.

3

- memnbantu pasien memenuhi ADL
(BAK).

S : keluarga pasien
mengatakan pasien tidak

-membant pasien memenuhi ADL
(mandi).

dapt memenuhi ADL ( BAK,
mandi).

33
Universitas Sumatera Utara

O : personal hygiene pasien
tidak terpenuhi.
A : masalah blum teratasi
P : intervensi dilnjutkan.

selasa, 18

1.

juni 2013

20.00- - mengukur vital sign

S : pasien mengatakan

08.00

TD: 130/80 mmHg

lemah lenagn kanan dan

WIB

RR: 24x/i

tungkai kanan berkurang.

HR: 88x/i

O : TD: 130/80 mmHg
RR: 24x/i

T: 37ºC
- memberikan injeksi citocolin

HR: 88x/i

1mg/12 jam.
-mengubah posisi pasien tiap @ jam

T: 37ºC
A : masalah belum teratasi
sebagian

sekali.
- mengajarkan latihan ROM pasif.

P : intervensi dilanjutkan.

- berbicara dengan pasien secara

S : keluarga pasien

perlahan.

mengatakan pasien sulit

-menganjurkan keluarga untuk tetap

untuk bicara.

berkomunikasi dengan pasien.

O : pasien terdengar putus-

- mengantisipasi setiap kebutuhan

putus dalam berbicara.

pasien saat berkomunikasi.

A : masalah belum teratasi

2.

P : intervensi dilanjutkan.

S : keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
3.

-membantu pasien menuhi ADL

dapt memenuhi ADL ( BAK,

(BAK)

mandi).

- membantu pasien memenuhi

O : personal hygiene pasien

kebutuhan ADL ( mandi).

tidak terpenuhi.

-melibatkn keluarga pasien dalam

A : masalah blum teratasi

pemenuhan ADL.

P : intervensi dilnjutkan.

34
Universitas Sumatera Utara

Rabu, 19

1.

juni 2013

20.00- - mengkaji kemampuan pasien

S : pasien mengatakan

08.00

tentang mobiliosasi (meminta pasien

belum dapat menggerakkan

Wib

menggerakkan tangannya).

tangannya sendirian.

-melatih ROM pasif.

O : pasien tamapak ingin

-mengubah posisi pasien setiap 2

sekali menggerakkan tangan

jam sekali.

nya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilnjutkn.

2.

- melati pasein berkominikasi dengan

S:-

pasien secara perlahan.

O:

-mengevaluasi respon pasien dengan

− Pasien

komunikasi perlahan

dapat

berbicara
perlahan.

− Pasien

dapat

mengucapkan
kata-kata
sederhana.
A

:

masalah

teratasi

sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
S : keluarga pasien
3.

-Membantu kebutuhan ADL pasien
(BAK).

mengatakan pasien tidak
dapt memenuhi ADL ( BAK,

- memenuhi kebutuhan ADL pasien
( mandi).

mandi).
O : personal hygiene pasien
tidak terpenuhi.
A : masalah blum teratasi
P : intervensi dilnjutkan.

35
Universitas Sumatera Utara

Kamis, 20

1.

juni 2013

14.00- - mengkaji status kekuatan otot

S : pasien masih kelihatan

20.00

lengan atas dan tungkai bawad

lemah

Wib

dengan cara mengangkat kaki dan

O : Derajat kekuatan

tagan pasien.

motorik ekstremitas kanan

- mengukur TTV

atas dan kanan bawah 0

-mengontrol keluarga dalam

(otot sama sekali tidak

memberikan latihan ROM pasif pada

mampu bergerak) kekuatan

pasien.

otot dinilai dri 0-5.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan.

2.

- Berkomunikasi dengan pasien

S : pasien mengatak sudah

secara perlahan untuk melatih

tidak sulit lagi bebicara.

komunikasi pasien.

O : pasien tnpak senang

- menganjurkan keluarga untuk tetap

A : masalah teratasi

berkomunikasi dengan pasien.

sebagian
P : intervensi dihentikan.

3.

Membantu pasien dalam

S : keluarga pasien

pemenuhan ADL (makan)

mengatakan pasien tidak

- membantu klien dalam pemenuhan

dapt memenuhi ADL (

ADL (BAK)

makan secaramandiri).
O : personal hygiene pasien
tidak terpenuhi.
A : masalah blum teratasi
P : intervensi dilnjutkan.

36
Universitas Sumatera Utara