Perawatan Hemangioma Pada Bibir Dengan Terapi Bedah Krio

PERAWATAN HEMANGIOMA PADA BIBIR DENGAN

TERAPI BEDAH KRIO

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memeperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh:

RAINY ATHOS DAULAY 040600093

DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2010

Rainy Athos Daulay

PERAWATAN HEMANGIOMA PADA BIBIR DENGAN TERAPI BEDAH KRIO vii+28 halaman

Hemangioma merupakan tumor jinak pembuluh darah yang paling umum yang memiliki karakteristik riwayat alami berupa poliferasi yang cepat dari sel endotel diawal kelahiran dan diikuti involusi secara terus menerus.

Hemangioma paling sering muncul di kepala dan leher. Di rongga mulut, tumor ini sering dijumpai pada bibir, lidah, dan mukosa pipi, tetapi dapat juga dijumpai pada palatum, dagu, dan tulang rahang.

Etiologi hemangioma sampai saat ini tidak diketahui dengan pasti, ada banyak hipotesis yang menyatakan etiologi hemangioma. Hemangioma juga memiliki beberapa klasifikasi. Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian yaitu hemangioma kapiler, hemangioma kavernosum, dan hemangioma campuran.

Salah satu perawatan untuk mengatasi hemangioma adalah terapi bedah krio. Terapi bedah krio merupakan metode alternatif yang menawarkan efek dingin untuk mematikan dan melepaskan jaringan. Selain indikasi, bedah krio juga mempunyai kontraindikasi serta keuntungan dan kerugian. Sebelum dilakukan bedah ini harus diperhatikan pra dan pasca operasi serta komplikasi yang ditimbulkannya.

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan syukur kehadirat ALLAH SWT karena berkat limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dalam penulisan dan penyusunan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan, dukungan, dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terimakasih kepada :

1. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp.BM selaku ketua Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial serta sebagai pembimbing bagi penulis untuk menyelesaikan skripsi ini, yang telah bersedia meluangkan waktu untuk membimbing dan memberi petunjuk kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

2. Prof. Dr. Nurmala Situmorang, drg., M.kes sebagai dosen wali yang telah banyak memberikan bantuan kepada penulis selama menjalani pendidikan di fakultas Kedoktran Gigi USU

3. Seluruh staf pengajar di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial yang telah memberikan bantuan kepada penulis sehingga skripsi ini dapat terselesaikan.

4. Seluruh staf pengajar Fakultas Kedokteran Gigi USU yang telah membimbing penulis selama mengikuti pendidikan.

5. Ucapan terimakasih yang teristimewa penulisan ucapkan kepada orang tua tercinta Ayahanda Athos P. Daulay dan Ibunda Dini Irsanye Diapari Siregar serta saudara-saudara penulis bang Ditho, Kak Lia, Bang Anggi, Lita, Mora dan Keluarga besar

L.S Diapari Siregar atas dukungan spritual maupun materi yang diberikan kepada penulis.

6. Ina, Anggi, Reza, Dhona, dan Ira yang selalu mendukung, memberikan semangat dan doa yang tulus kepada penulis agar dapat menyelesaikan skripsi ini.

7. Febrina, Puri, Jelita, Ririn, Harmiyanti, kak Mey, dan teman-teman stambuk 2004 lainnya beserta senior dan junior atas dukungan semangatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari sempurna karena keterbatasan pengetahuan, pengalaman, maupun referensi. Untuk itu, semua saran dan kritik akan menjadi masukan yang berarti bagi pengembangan dan kesempurnaan skripsi ini. Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu dan masyarakat.

Medan, 21 Juli 2010 Penulis,

NIM. 040600093 Rainy Athos Daulay

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ………... i

HALAMAN PERSETUJUAN ……….... ii

HALAMAN TIM PENGUJI ……….………... iii

KATA PENGANTAR ………... iv

DAFTAR ISI ……….. vi

DAFTAR GAMBAR ………... vii

BAB I PENDAHULUAN ………... 1

BAB II HEMANGIOMA ... 3

2.1 Definisi, Etiologi, dan Patofisiologi ……….. 3

2.2 Klasifikasi dan Gambaran Klinis ………... 4

2.3 Manifestasi Oral dan Diagnosis Banding ………... 7

2.4 Perawatan hemangioma ………... 8

BAB III BEDAH KRIO...……... 11

3.1 Definisi dan Bahan-bahan ……….. 11

3.2 Mekanisme Kerja ………... 12

3.3 Indikasi dan Kontraindikasi ..………... 13

3.4 Keuntungan dan Kerugian ... 14

3.5 Penatalaksanaan Hemangioma pada Bibir dengan Terapi Bedah Krio... 15

3.6 Komplikasi ... 20

BAB IV KESIMPULAN …...……… 23 DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1 : Hemangioma kapiler ...………... 6

Gambar 2 : Hemangioma kavernosum ………... 6

Gambar 3 : Hemangioma campuran pada bibir atas ...…… 7

Gambar 4 : Aplikasi Kriogen………... 18

Gambar 5 : Berbagai macam ukuran prob………... 18

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2010

Rainy Athos Daulay

PERAWATAN HEMANGIOMA PADA BIBIR DENGAN TERAPI BEDAH KRIO vii+28 halaman

Hemangioma merupakan tumor jinak pembuluh darah yang paling umum yang memiliki karakteristik riwayat alami berupa poliferasi yang cepat dari sel endotel diawal kelahiran dan diikuti involusi secara terus menerus.

Hemangioma paling sering muncul di kepala dan leher. Di rongga mulut, tumor ini sering dijumpai pada bibir, lidah, dan mukosa pipi, tetapi dapat juga dijumpai pada palatum, dagu, dan tulang rahang.

Etiologi hemangioma sampai saat ini tidak diketahui dengan pasti, ada banyak hipotesis yang menyatakan etiologi hemangioma. Hemangioma juga memiliki beberapa klasifikasi. Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian yaitu hemangioma kapiler, hemangioma kavernosum, dan hemangioma campuran.

Salah satu perawatan untuk mengatasi hemangioma adalah terapi bedah krio. Terapi bedah krio merupakan metode alternatif yang menawarkan efek dingin untuk mematikan dan melepaskan jaringan. Selain indikasi, bedah krio juga mempunyai kontraindikasi serta keuntungan dan kerugian. Sebelum dilakukan bedah ini harus diperhatikan pra dan pasca operasi serta komplikasi yang ditimbulkannya.

BAB 1

PENDAHULUAN

Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak yang biasanya terjadi pada masa pertumbuhan. Insiden hemangioma telah dilaporkan dari 1 - 2,6 % meningkat sampai 10 - 12 % pada umur pertama kelahiran. Biasanya, hemangioma sudah tampak sejak bayi sebanyak 80 % dan hanya 16 % muncul setelah beberapa minggu setelah kelahiran. Sebanyak 60% hemangioma berada pada daerah kepala dan leher. Karakterisitik hemangioma terdiri dari fase inisial yaitu proliferasi yang cepat, diikuti dengan involusi yang lambat dan sering kali berperan pada regresi yang lengkap.1,2

Hemangioma dapat mengenai bibir atas atau bibir bawah. Hemangioma pada bibir biasanya berkembang lambat dibandingkan dengan hemangioma yang berada pada daerah lain. Selama fase proliferasi, penderita dengan hemangioma pada bibir akan mengalami ketidaknyamanan yang signifikan dari obstruksi pernapasan, pendarahan, ulserasi dan nyeri. Beberapa dari penderita mengalami kesulitan makan atau minum dan mungkin juga obstruksi penglihatan tergantung pada luasnya lesi. Masalah psikososial biasa terjadi pada beberapa penderita.1

Kebanyakan hemangioma akan mengalami involusi sesuai dengan perkembangan usia, namun pada beberapa keadaan proses regresi tersebut tidak terjadi secara total. Bila involusi terjadi dapat dilakukan perawatan konservatif yaitu hanya dilakukan observasi. Akan tetapi bila involusi tidak terjadi secara sempurna dapat dilakukan perawatan secara aktif yaitu pembedahan

dengan eksisi, pemberian obat-obatan kortikosteroid, terapi bedah krio, terapi laser, embolisasi, dan kombinasi dari perawatan tersebut diatas.3,4

Pada salah satu laporan, terapi bedah krio merupakan prosedur yang biasa dilakukan di praktek setelah pembedahan dengan eksisi. Terapi bedah krio merupakan terapi yang menggunakan aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. Perawatan ini sederhana, murah, efektif dan bersifat estetik. Dalam skripsi ini penulis akan menyajikan perawatan hemangioma pada bibir dengan terapi bedah krio.4,5

BAB 2

HEMANGIOMA

2.1 Definisi, Etiologi, dan Patofisiologi

Hemangioma merupakan tumor jinak pembuluh darah yang berproliferasi dari sel-sel endotelium pembuluh darah diikuti involusi terus menerus meyebabkan kelainan yang merupakan hasil dari anomali perkembangan pleksus vaskular. Hemangioma sering terjadi pada bayi yaitu 1,1% sampai 2,6% dan anak-anak yaitu 10% sampai 12%. Lesi ini lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria dengan rasio 3:1. Lesi hemangioma tidak ada pada saat kelahiran. Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan, menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna.3,4

Sampai saat ini etiologi hemangioma masih belum jelas, ada banyak hipotesis yang menyatakan tentang etiologi hemangioma. Namun proses angiogenesis memegang peranan penting. Sitokin, seperti basic fibroblast growth factor (bFGF) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) telah terbukti berhubungan dengan proses angiogenesis. Peningkatan kadar faktor angiogenesis tersebut dan atau berkurangnya kadar angiogenesis inhibitor seperti gamma interferon (Ύ-IF), tumor necrosis factor-beta (TNF-β) dan transforming growth factor-beta (TGF-β) diduga menjadi penyebab terjadinya hemangioma.2,6

Ada beberapa hipotesis yang dikemukakan mengenai patofisiologi dari hemangioma, diantaranya menyatakan bahwa proses ini diawali dengan suatu proliferasi dari sel-sel endotelium yang belum teratur dan dengan perjalanan waktu menjadi teratur dengan membentuk pembuluh darah yang berbentuk lobus dengan lumen yang berisi sel-sel darah. Sifat

pertumbuhan endotelium tersebut jinak dan memiliki membran basalis tipis. Proliferasi tersebut akan melambat dan akhirnya berhenti.4

Hipotesis dari Takahashi menyatakan bahwa dalam trimester terakhir dari kehamilan, di dalam fetus terbentuk endotelium immature bersama dengan pericyte yang juga immature yang memiliki kemampuan melakukan proliferasi terbatas dimulai pada usia 8 bulan sampai dengan 18 bulan pertama masa kehidupan setelah dilahirkan maka pada usia demikian terbentuk hemangioma.4

Selama aktivitas proliferasi endotelium terjadi influks sejumlah sel mast dan tissue inhibitors of metalloproteinase (TIMP atau inhibitor pertumbuhan jaringan). Proliferasi endotelium kembali normal setelah fase proliferasi berhenti atau involusi. Sebagian besar hemangioma akan mengalami involusi spontan pada usia 5-7 tahun atau sampai usia 10-12 tahun.4

2.2 Klasifikasi dan Gambaran Klinis

Beberapa klasifikasi telah digunakan untuk mengelompokkan berbagai bentuk hemangioma, tetapi tidak seluruhnya dijelaskan secara rinci. Pada tahun 1982 Mulliken dan Glowacki memperkenalkan skema klasifikasi hemangioma berdasarkan pemeriksaan fisik, sifat klinik dan selular dari lesi. Mereka membagi tumor vasoformatif ke dalam dua kategori yaitu hemangioma dan malformasi vaskular.3

Secara umum para ahli mengklasifikasikan hemangioma menjadi tiga jenis yaitu (1) hemangioma kapiler, yang terdiri atas hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus), granuloma piogenik, dan cherry-spot. (2) hemangioma kavernosum dan (3)

hemangioma campuran. Malformasi vaskular lebih lanjut terbagi menjadi malformasi arterial, venous, kapilari, dan malformasi limfatik.3,7,8

Neville dkk, mengklasifikasikan hemangioma menjadi hemangioma kapiler, hemangioma juvenile, hemangioma kavernosa dan hemangioma arterivenosa. Hemangioma kapiler merupakan yang paling sering ditemukan, karena warnanya disebut juga hemangioma stroberi. Hemangioma juvenile lebih sering ditemukan pada daerah parotis, hemangioma kavernosa umumnya diameternya lebih besar serta melibatkan struktur yang lebih dalam. Hemangioma arterivenosa merupakan suatu keadaan dimana terjadi hubungan yang abnormal antara arteri dan vena.4

Sebuah klasifikasi sederhana yang dibuat oleh Watson dan McCarty berdasarkan 1308 jenis tumor pembuluh darah yaitu hemangioma kapiler, hemangioma kavernous, hemangioma hipertrophik/angioblastik, hemangioma recemose, hemangioma sistemik difus, hemangioma metastase (menyebar), nevus vinosus atau port-wine stain, dan telangiektasia hemoragik herediter. Lesi pada hampir seluruh kasus hemangioma muncul saat bayi baru lahir dan meningkat pada tahun pertama. Menurut laporan Watson dan McCarthy, 85% dari 1308 lesi telah terbentuk pada akhir tahun pertama usia bayi. Daerah yang paling sering terkena lesi adalah kepala dan leher yaitu sekitar 56% kasus, sementara sisanya dapat terjadi pada enam sampai tujuh permukaan kulit tubuh.9

Gambaran klinis hemangioma bervariasi sesuai dengan jenisnya. Hemangioma kapiler (nevus strawberry) tampak sebagai bercak merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, yang dapat timbul pada berbagai tempat pada tubuh. Berbeda dengan hemangioma kapiler, lesi pada hemangioma kavernosum tidak berbatas tegas, dapat berupa

makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan mengempis dan akan cepat menggembung kembali apabila dilepas.7,8

Gambar 1. Hemangioma Kapiler. 2010 (cappilary hemangioma.Wikipedia)

Gambar 2. Hemangioma kavernosum (Venous Malformations (“Hemangioma”)) 2010)

Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan jenis kavernosum. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.7,8

Gambar 3. Hemangioma Campuran pada Bibir Atas (Werner JA, Dünne AA, Folz BJ, et al. Current concepts in the classification, diagnosis and treatment of hemangiomas and vascular malformations of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2001 : (258) :144.)

2.3 Manifestasi Oral dan Diagnosis Banding

Hemangioma yang terjadi pada jaringan lunak mulut bentuknya sama dengan hemangioma pada kulit. Lesi yang muncul biasanya berupa lesi berbentuk rata atau menggembung pada mukosa, berwarna merah tua atau merah kebiruan dan tidak berbatas tegas. Daerah yang sering terkena adalah bibir, lidah, mukosa bukal, dan palatum. Tumor hemangioma sering diikuti trauma dan berlanjut mengalami ulserasi dan infeksi sekunder.4,9

Pada rongga mulut, tulang dan otot juga dapat terkena hemangioma, sebagaimana mukosa dan kulit. Insiden hemangioma intraosseous bervariasi yaitu 0,5 – 1,0 % dari seluruh neoplasma intraosseous. Tulang wajah yang paling sering terkena adalah mandibula, maksila, dan tulang hidung. Lesi intraosseous lebih sering mengenai mandibula dibandingkan maksila yaitu 2:1. Hemangioma intramuskular di rongga mulut paling sering mengenai otot masseter, dengan insiden sekitar 5% seluruh hemangioma intramuskular.3

Penentuan diagnosis hemangioma dilihat dari riwayat pasien dan pemeriksaan klinis yang tepat. Secara klinis diagnosis hemangioma tidaklah sulit, terutama pada lesi yang khas. Diagnosis banding dari hemangioma adalah terhadap tumor kulit lainnya yaitu limfangioma, higroma, lipoma, neurofibroma, malformasi vaskular kongenital, venous stars, dan herediter hemorragik telangiektasis (Rendu-Osler-Weber Syndrome).3,8,10,11

2.4 Perawatan Hemangioma

Ada berbagai jenis terapi hemangioma dengan keuntungan dan kerugian masing-masing. Secara umum perawatan hemangioma dapat dibagi menjadi terapi secara konservatif (observasi) di mana secara alamiah lesi hemangioma akan mengalami perubahan dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan setelah itu terjadi regresi spontan sekitar usia 12 bulan. Lesi terus mengadakan regresi sampai usia lima tahun. Selain perawatan secara konservatif, lesi hemangioma juga dapat dilakukan secara aktif yaitu tindakan bedah, radiasi, penggunaan kortikosteroid, dan, elektrokoagulasi.8

Perawatan dengan tindakan bedah telah banyak berkembang, beberapa diantaranya adalah eksisi, laser, bedah krio, dan skleroterapi. Eksisi biasanya jarang dilakukan karena hemangioma cenderung untuk berdarah. Eksisi dilakukan dengan cara dikombinasikan dengan skleroterapi untuk mengurangi perdarahan tersebut.9,12

Penggunaan laser telah banyak digunakan untuk merawat hemangioma. Ada beberapa jenis laser seperti : yellow light laser, Nd: YAG laser, Argon laser, Carbondioxide laser. Tindakan bedah mnggunakan Argon laser telah dikenal dalam memberikan hasil yang lebih baik.12

Indikasi untuk dilakukan tindakan bedah adalah: 8,9,12,13

1. Terdapat tanda – tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar.

2. Hemangioma yang besar dengan trombositopenia.

3. Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6 - 7 tahun.

Perawatan dengan radiasi pada tahun – tahun terakhir sudah banyak ditinggalkan karena penyinaran berakibat kurang baik pada anak – anak yang pertumbuhan tulangnya masih aktif, komplikasi perawatan berupa keganasan yang terjadi dalam jangka waktu lama, dan menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan.8

Perawatan dengan bedah krio merupakan aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. Sedangkan pengobatan dengan kortikosteroid dilakukan untuk jenis hemangioma stroberi, kavernosum, dan campuran. Kortikosteroid yang dipakai adalah prednisone, yang mengakibatkan hemangioma mengadakan regresi.8

BAB 3

BEDAH KRIO

3.1 Definisi, dan Bahan-bahan 3.1.1 Definisi

Bedah krio didefinisikan sebagai pembuangan pertumbuhan jaringan baru, baik yang ganas maupun jinak dengan mengaplikasikan suatu unsur dingin.14

3.1.2 Bahan-bahan

Penghancuran jaringan dengan pembekuan sudah digunakan sejak lama. Bahan-bahan yang digunakan untuk pembekuan jaringan ini dinamakan agen kriogen. kriogen ini dapat dibagi atas dua bagian, dapat disimpan atau tidak dapat disimpan. Yang dapat disimpan yaitu karbon dioksida dan freon sedangkan yang tidak dapat disimpan adalah nitrogen cair (kecuali untuk beberapa minggu pada inkubator vakum isolasi).16,22

3.1.2.1 Karbondioksida

Karbondioksida adalah gas yang menghasilkan salju CO2 yang tersedia didalam tabung

silinder, gas dilepaskan dari silinder dengan begitu terjadi pendinginan. Secara teoritis temperatur paling dingin gas ini adalah -79,00C,dengan temperatur tersebut gas ini hanya bisa dipakai pada tumor jinak atau benigna karena pada temperatur -250C sampai -500C adalah temperatur mematikan untuk tumor jinak pada kedalaman tertentu.15,22

Nitrogen cair adalah salah satu kriogen yang paling banyak digunakan pada kulit. Mudah digunakan dan banyak tersedia, ramah lingkungan, tidak mudah terbakar, murah, dan memiliki temperatur paling rendah diantara kriogen lainnya yaitu antara -195,8oC sehingga menyebabkan jaringan lebih cepat beku. Kerugiannya yaitu penggunaan nitrogen cair yang terlalu agresif akan meninggalkan hipopigmentasi permanen.14,17,21

3.1.2.3 Freon

Freon adalah gas organik cair fluorkarbon dengan temperatur terendah yaitu -40,80C. Keuntungan kriogen ini adalah mudah untuk disimpan.Dan kerugian kriogen ini adalah adanya rasa terbakar dan pigmentasi pasca peradangan.16,24

3.2 Mekanisme Kerja

Mekanisme kerja bedah krio dapat dibagi menjadi 3 tahap (1) pemindahan panas, (2) kematian sel, dan (3) inflamasi.4

1. Pemindahan panas : sel-sel target dirusak dengan memindahkan panas secara cepat. kriogen yang digunakan adalah cairan nitrogen dengan suhu -196 derajat celcius. Dengan menggunakan prob maka panas akan terfokus pada lesi yang disesuaikan dengan prob yang ada.

2. Kematian sel : terjadi setelah sel-sel yang beku mengalami pelunakan. Perubahan dari konsentrasi air ke es pada ekstraseluler dan perubahan tekanan osmotik yang tinggi akan menyebabkan kerusakan sel.

3. Inflamasi : merupakan hasil akhir dari proses krio dengan manifestasi berupa eritema dan edema. Proses inflamasi ini sebagai reaksi dari kematian sel dan membantu dalam merusak sel-sel yang terlibat.

3. 3 Indikasi dan kontraindikasi 3.3.1 Indikasi

Adapun kondisi-kondisi yang diindikasikan untuk terapi bedah krio antara lain: 14 1. Lesi vaskular

2. Tumor jinak 3. Jerawat

4. Lesi pigmentasi

5. Lesi akibat Infeksi virus 6. Inflamantori dermatosis 7. Infeksi dermatosis

8. Tumor ganas dan lesi pra-kanker

3.3.2 Kontraindikasi

Adapun kondisi-kondisi yang menjadi kontraindikasi untuk terapi bedah krio terbagi atas 2 bagian yaitu kontraindikasi relatif dan kontraindikasi absolut : 5,14,22

1. Kontraindikasi relatif yaitu :

a. Pasien dengan keadaan urtikaria dingin

b. Pasien yang tidak toleran terhadap suhu dingin yang abnormal c. Krioglobulin

d. Kriofibrinogen

e. Tumor dengan batas yang tidak jelas atau lesi yang berpigmen gelap.

2. Kontraindikasi absolut :

a. Lesi yang membutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk mendiagnosa. b. Kanker kulit non melanoma yang bersifat rekuren

3.4 Keuntungan dan kerugian 3.4.1 Keuntungan Bedah Krio

Bedah krio memiliki beberapa keuntungan antara lain : 4,14,19,21,22 1. Merupakan suatu perawatan pilihan untuk hemangioma.

2. Efek samping kecil dan waktu terapinya singkat. 3. Prosedurnya mudah

4. Biaya relatif murah

5. Serta hasil yang baik dari segi kosmetik (estetik) 6. Tidak ada pendarahan.

3.4.2 Kerugian Bedah Krio

Bedah krio memiliki beberapa kerugian antara lain :19

1. Dapat menghancurkan pigmen melanosit, sehingga jika terjadi penyembuhan, kulit yang mengelilingi lesi akan terlihat lebih terang.

2. Kurangnya pigmen melanosit pada lesi terapi bedah krio dapat menyebabkan lesi tersebut rentan terhadap matahari.

3. Tidak direkomendasikan untuk pengunaan pada area tumbuhnya rambut. Termasuk daerah alis dan bulu mata, dan kulit kepala. Bahkan perawatan yang sangat singkat dari pembekuan dapat merusak akar rambut.

4. Tidak diperoleh potongan jaringan patologis, sehingga tidak mungkin diketahui luas jaringan tumor yang sudah dibersihkan

3.5 Penatalaksanaan Hemangioma pada Bibir dengan Terapi Bedah Krio 3.5.1 Penatalaksanaan Pra-Bedah

Perawatan hemangioma dengan teknik bedah krio meliput i konsultasi dan penandatanganan inform consent, pemeriksaan fisik dan riwayat pasien, dan persiapan pra – bedah.14

3.5.2 Konsultasi dan Inform Consent

Sebelum melakukan perawatan, pasien harus menandatangani lembar persetujuan atau informed consent. Sebelumnya operator (dokter gigi) menjelaskan prosedur perawatan, kemungkinan berhasilnya perawatan dan prognosa, kemungkinan kambuhnya lesi, dan berbagai komplikasi dari prosedur bedah. Dalam informed consent harus disebutkan adanya kemungkinan terbentuknya pelepuhan dan inflamasi pada kulit, serta perubahan pigmetasi setelah tindakan bedah yang bersifat sementara.14

3.5.3 Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Pasien

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menilai jenis kulit pasien, karakteristik lesi seperti ukuran, batas lesi, lokasi, kedalaman lesi, kebiasaan biologis, perkiraan lokasi saraf superficial, dan sisi yang pernah dirawat sebelumnya. Riwayat pasien meliputi pemeriksaan lengkap mengenai kondisi medis umum, perawatan yang pernah dilakukan sebelumnya, kondisi setelah dilakukan perawatan, apakah lesi bersifat primer atau rekuren. Riwayat sensitivitas terhadap suhu dingin, urtikaria pada suhu dingin, fenomena Raynaud’s atau insufisiensi vaskular juga ditanyakan dan diperiksakan pada pasien.14

3.5.4 Persiapan Pra – Bedah

Daerah yang akan dilakukan tindakan bedah harus terbuka dengan jelas dan dibersihkan dengan alkohol konsentrasi tinggi atau povidone iodine. Biasanya anestesi topikal atau intralesional tidak dibutuhkan. Anestesi topikal dibutuhkan untuk tindakan bedah pada lesi ganas karena membutuhkan waktu pembekuan yang lebih lama untuk pengambilan jaringan yang lebih dalam pada lesi ganas tersebut, sehingga menghasilkan rasa sakit yang parah.14

Pasien yang cemas sebaiknya diberikan obat analgesik dan antianxietas. Daerah kulit yang normal di sekeliling lesi diisolasi untuk mencegah semprotan di sekitar lesi. Area-area yang sensitive seperti mata, nares, dan telinga harus dilindungi dengan kacamata, masker, dan atau bahan pelapis.14

3.5.5 Perawatan Hemangioma pada Bibir dengan Terapi Bedah Krio

Ada beberapa metode untuk merawat lesi dengan teknik bedah krio, diantaranya: teknik semprotan beku, teknik olesan, teknik prob, dan teknik thermo-couple. Salah satu metode yang baik digunakan untuk perawatan hemangioma adalah teknik prob karena alat ini ditempatkan langsung pada lesi dan dapat ditekankan pada lesinya sehingga lesi menjadi pucat. Keadaan ini terjadi karena berkurangnya temperatur pada lesi akibat peningkatan pembekuan sehingga pembekuan yang lebih dalam dapat dicapai.1,14

Gambar 4. Aplikasi kriogen (kiri) Aplikasi ujung kapas. (tengah) Semprotan liquid nitrogen. (kanan) Krioprob. 2004 (Andrews MD. Cryosurgery for common skin condition) februari 2010)

Teknik prob ini menggunakan krioprob. Krioprob adalah alat bedah dengan ujung yang dingin, terbuat dari metal. Temperaturnya ditentukan oleh titik didih dari cairan pembeku. Ujung prob terdapat berbagai macam variasi bentuk dan ukuran yang melekat pada kriogen.14

Gambar 5. Berbagai macam ukuran prob (1 sampai 6 mm). 2004 (Andrews MD. Cryosurgery for common skkin condition) Februari 2010)

Teknik ini dilakukan dengan menggunakan krioprob yang ukurannya telah disesuaikan dan dilekatkan pada kriogen. Diaplikasikan langsung pada lesi sebelum kriogen disemprotkan. Selapis tipis petroleum jelly atau petrolatum dioleskan ke ujung prob untuk memungkinkan kontak yang baik dengan lesinya. Lama pembekuan berkisar antara 30 detik sampai 5 menit, tergantung besarnya lesi. Sementara pembekuan terjadi, prob yang telah dilekatkan pada lesi harus ditinggikan di atas kulit normal di sekitarnya dalam beberapa milimeter untuk menghindari kerusakan kulit di sekitarnya. Lesi dapat mencair setelah melalui proses pembekuan. Prob seharusnya dapat terlepas dengan spontan dari lesi selama proses pencairan dan tidak boleh ditarik dengan sengaja. Akan terlihat daerah berwarna putih sekitar 1-3 mm di luar margin lesi akibat pembekuan. Dapat dilakukan pembekuan kembali setelah 2 minggu apabila diperlukan.4,14,16,18

Gambar 6. Ilustrasi dari teknik bedah prob. 1985 (Harahap M, eds. Skin surgery. Missouri : Wareen H. Green,Inc) (20 Juli 2010)

3.5.6 Perawatan setelah pembedahan

Pasien diberitahukan bahwa penyembuhan akan terjadi dalam 5-15 hari tergantung dalamnya pembekuan. Pasien juga dijelaskan tentang reaksi kulit yang dapat segera terjadi setelah pembedahan. Adapun reaksi yang terjadi adalah peripheral erithema yang segera terjadi selama 30 menit setelah terapi, diikuti dengan kemunculan edema selama beberapa menit atau beberapa jam. Kemungkinan dapat melepuh setelah satu sampai tiga hari diikuti dengan pengerasan kulit selama 2 minggu. Pasien dianjurkan untuk menggunakan steroid topikal ringan sampai sedang dan kombinasi antibiotik. Bila kulit yang melepuh cukup besar dapat dievakuasi dengan memecahkan permukaannnya dengan jarum yang steril ditusuk atau disedot. Dan dapat diberikan bersamaan dengan obat non steroid anti inflamasi. Daerah yang dirawat lebih baik dibiarkan terbuka, dicuci dengan lembut menggunakan sabun dan ditepuk-tepuk dengan handuk agar kering setiap hari.14,17,22

3.6 Komplikasi

Komplikasi yang terjadi berkaitan dengan seleksi pasien yang tidak tepat, durasi pembekuan dan pencairan yang dilakukan, antara lain :14,22

1. Komplikasi akut

a. Sakit yang terlokalisir. Kebanyakan di daerah periungal, pelipis, daerah plantar, kelopak mata, bibir dan membran mukus. Kesemutan dan mati rasa terutama pada jari tangan.

b. Edema terutama pada kelopak mata, bibir, labia dan kulup, kebanyakan pada bayi dan orang tua.

c. Pembentukan krioblister.

d. Sinkop (reaksi vasovagal) pada pasien yang gelisah.

e. Sakit kepala (tipe migrain) setelah perawatan pada daerah kepala dan leher.

2. Kompilkasi sub akut

a. Hemorhagik nekrosis

b. Luka infeksi karena penggunaan prob yang terinfeksi atau pengunaan kapas yang tidak steril pada kriogen

c. Penyembuhan luka yang terinfeksi setelah perawatan pada ekstremitas atas. d. Bekas luka hipertrofi sementara

e. Empisema subkutan karena penggunaan dibawah jaringan sewaktu penyemprotan diatas kulit yang rusak.

3. Komplikasi yang berkepanjangan

a. Hipopigmentasi, khususnya pada orang-orang yang berkulit gelap. Terjadi karena waktu pembekuan <30 detik. Bekas luka atrofik, dimana waktu pembekuan >30 detik.

b. Hipoanatesia lokal karena kerusakan syaraf, khususnya pada daerah dimana terdapat syaraf superfisialis seperti pada jari tangan, sudut rahang, area post aurikular, bagian lidah, fosa ulnar pada siku.

c. Bentuk milia.

d. Cicatrical alopecia, dimana dapat terjadi karena waktu pembekuan <30 detik . e. Kerusakan tulang rawan.

f. Traumatik neuroma. g. Granuloma pioregenik. h. Fibroxanthoma.

BAB 4 KESIMPULAN

Hemangioma adalah tumor jinak vaskuler yang sering terjadi pada rongga mulut dan nampak pada bulan-bulan setelah pertama kelahiran. Memiliki karakteristik proliferasi cepat sel endotel di awal kelahiran (fase proliferasi) diikuti dengan regresi lambat secara terus menerus (fase involusi).

Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik.

Meski saat ini ada begitu banyak sistem klasifikasi hemangioma, namun klasifikasi yang paling sering digunakan yaitu klasifikasi Mulliken dan Glowacki pada tahun 1988. Mulliken membagi hemangioma menjadi 3 tipe, yaitu tipe kapiler, kavernosa, dan campuran. Hemangioma kapiler merupakan jenis yang paling umum, dengan angka insidensi 1-1.5% pada bayi.

Gambaran klinis merupakan faktor terpenting dalam menegakkan diagnosis hemangioma. Pada umumnya hemangioma tidak langsung tampak pada saat lahir tetapi beberapa minggu pertama setelah lahir. Beberapa jenis hemangioma dapat tampak pada saat lahir sebagai lesi samar-samar di kulit, yang bervariasi dari makula merah sampai nevus pucat yang menyerupai memar. Sangat jarang hemangioma yang sudah terbentuk penuh pada saat lahir.

Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran lesinya khas, tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi susah untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam. Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain. Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan kelainan pembuluh darah dari beberapa proses neoplasma yang agresif.

Kebanyakan hemangioma tidak memerlukan intervensi/ perawatan, disebabkan hemangioma cenderung berinvolusi dengan sendirinya. Indikasi perawatan disebabkan komplikasi yang ditimbulkan oleh hemangioma.

Ada dua cara pengobatan hemangioma yaitu cara konservatif dan cara aktif. Pada cara konservatif biasanya dilakukan pada hemangioma dengan ukuran yang kecil dengan observasi saja, melewati fase proliferasi dan selanjutnya fase involusi. Setelah sembuh, kulit akan tampak normal atau hanya mengalami kecacatan yang minimal. Sedangkan dengan cara aktif dilakukan dengan cara pembedahan, radiasi, kortikosteroid, obat sklerotik, elektrokoagulasi dan bedah krio.

Bedah krio dapat didefenisikan sebagai perusakan jaringan sakit secara sengaja dengan pendinginan yang terkontrol. Bedah krio adalah metode sederhana yang sangat efektif untuk merawat berbagai lesi jinak, keadaan yang sesuai untuk dilakukan bedah krio adalah termasuk hemangioma.

Sebagai bahan pembeku dapat dipakai berbagai gas cair seperti freon (titik didih -40,80C), karbon dioksida (titik didih -79,00C), dan nitrogen cair (titik didih -195,80C). Bahan pendingin yang paling banyak dipakai adalah nitrogen cair karena mudah digunakan, ramah lingkungan, dan murah.

Teknik bedah krio bermacam-macam antara lain teknik semprotan beku, teknik olesan, teknik prob, dan teknik thermo-couple. Tetapi yang paling baik digunakan untuk hemangioma adalah teknik prob. Selain indikasi, bedah krio juga mempunyai kontraindikasi serta keuntungan dan kerugian, harus diperhatikan pra dan pasca operasi serta komplikasi yang ditimbulkan dari bedah krio ini. Bedah krio adalah metode alternatif yang murah dan cepat dalam merusak pertumbuhan tumor ganas maupun jinak dan dapat digunakan pada beberapa keadaan dan didalam beberapa perawatan merupakan pilihan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Magee W, Ajkay N, Rosenblum R. Surgical treatment of lip hemangioma. International pediatrics 2003; 18 (1): 49-54.

2. Douri T. Multiple cutaneus hemangiomas accompanied by hepatic hemangiomas. Dermatology online journal 2005; 11 (1): 21.

3. Wilk R. Oral hemangiomas. 12 November 2008

Februari 2010).

4. Gazali M, Firman M. Perawatan hemangioma pada bibir dengan terapi bedah cryo dan kortikosteroid sistemik: laporan kasus. PDGI online November 2009).

5. Kuwara RT. Cryotherapy. eMedicine dermatology. 12 Desember 2009.

6. Cohen M. Hemangioma המנגיומות.

(14 februari 2010)

7. Nelson GE. Ilmu kesehatan anak. Alih bahasa. Wahab S. Vol 3. Ed 15. Jakarta: ECG, 2000: 2235-40.

8. Djuanda A, Hamzah H, Aisah S. Ilmu kesehatan kulit dan kelamin. Ed 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007: 242-4.

9. Shafer, WG. Hin, MK. Levy, BM. A textbook of oral pathology. 4th ed. Philadelphia : W.B Saunders Company, 1983 : 154-7

10. Sauer GC. Manual of skin diseases. 4th ed. Missouri: J.B Lippincott Company, 1985: 310-16

11. Kerdel FA, Jimenez-Acosta F. Dermatology just the facts. United States of America: The McGraw-Hill Companies, 2003: 295-300.

12. Pasricha JS. Treatment of skin disease. 4th ed. New Delhi: Oxford & IBH Publishing Co. Pvt. Ltd., 1991: 65.

13. Regezi JA, Scilubba JJ. Oral pathology, clinical pacthologic correlations. Philadelphia: WB Seunders Company 1989: 125-30

14. Sharma VK, Khandpur S. Guidelines for cyrotherapy. Indian Journal of Dermatology, Venerology and Leprology 2009 : 1-10.

15. Andrews MD. Cryosurgery for common skin condition. 2004

16. Harahap M, eds. Skin surgery. Missouri : Wareen H. Green,Inc. 1985 : 767-819

17. Kenneth RL. Kapita selekta terapi dermatologik. Alih bahasa Petrus Andrianto : Jakarta.EGC.1984 : 146-7.

18. Paricha J.S. Treatment Of Skin Diseases. 4th Ed. New Delhi : Oxford & IBH Publishing Co.PVT.LTD.1991 : 45

19. Evans N. Cryosurgery: Treating skin lesions with liquid nitrogen. 23 Desember 2009

20. Abbasi F, Darbandy A, et al. Cryosurgical treatment of two exophatic lession of oral muccosa. Research Journal of Biological Sciences, 2008 : 3(8) : 899-900

Maret 2010)

21. Huang Ted, Kim KA, Lynch JB, et al. The use of cryotherapy in the management of intra-oral hemangiomas. Southern medical Journal. September 1972 : 65(9) : 1123-27.

22. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies, 2008: 2330-6.

23. Wikipedia, the free encyclopedia. Capillary Hemangioma. 2010

24. Orhan K. Venous malformation (Hemangioma).

(7 Juli 2010)

25. Werner JA, Dünne AA, Folz BJ, et al. Current concepts in the classification, diagnosis and treatment of hemangiomas and vascular malformations of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2001 : (258) :141–149

BAB 4 KESIMPULAN

Hemangioma adalah tumor jinak vaskuler yang sering terjadi pada rongga mulut dan nampak pada bulan-bulan setelah pertama kelahiran. Memiliki karakteristik proliferasi cepat sel endotel di awal kelahiran (fase proliferasi) diikuti dengan regresi lambat secara terus menerus (fase involusi).

Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik.

Meski saat ini ada begitu banyak sistem klasifikasi hemangioma, namun klasifikasi yang paling sering digunakan yaitu klasifikasi Mulliken dan Glowacki pada tahun 1988. Mulliken membagi hemangioma menjadi 3 tipe, yaitu tipe kapiler, kavernosa, dan campuran. Hemangioma kapiler merupakan jenis yang paling umum, dengan angka insidensi 1-1.5% pada bayi.

Gambaran klinis merupakan faktor terpenting dalam menegakkan diagnosis hemangioma. Pada umumnya hemangioma tidak langsung tampak pada saat lahir tetapi beberapa minggu pertama setelah lahir. Beberapa jenis hemangioma dapat tampak pada saat lahir sebagai lesi samar-samar di kulit, yang bervariasi dari makula merah sampai nevus pucat yang menyerupai memar. Sangat jarang hemangioma yang sudah terbentuk penuh pada saat lahir.

Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran lesinya khas, tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi susah untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam. Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain. Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan kelainan pembuluh darah dari beberapa proses neoplasma yang agresif.

Kebanyakan hemangioma tidak memerlukan intervensi/ perawatan, disebabkan hemangioma cenderung berinvolusi dengan sendirinya. Indikasi perawatan disebabkan komplikasi yang ditimbulkan oleh hemangioma.

Ada dua cara pengobatan hemangioma yaitu cara konservatif dan cara aktif. Pada cara konservatif biasanya dilakukan pada hemangioma dengan ukuran yang kecil dengan observasi saja, melewati fase proliferasi dan selanjutnya fase involusi. Setelah sembuh, kulit akan tampak normal atau hanya mengalami kecacatan yang minimal. Sedangkan dengan cara aktif dilakukan dengan cara pembedahan, radiasi, kortikosteroid, obat sklerotik, elektrokoagulasi dan bedah krio.

Bedah krio dapat didefenisikan sebagai perusakan jaringan sakit secara sengaja dengan pendinginan yang terkontrol. Bedah krio adalah metode sederhana yang sangat efektif untuk merawat berbagai lesi jinak, keadaan yang sesuai untuk dilakukan bedah krio adalah termasuk hemangioma.

Sebagai bahan pembeku dapat dipakai berbagai gas cair seperti freon (titik didih -40,80C), karbon dioksida (titik didih -79,00C), dan nitrogen cair (titik didih -195,80C).

Teknik bedah krio bermacam-macam antara lain teknik semprotan beku, teknik olesan, teknik prob, dan teknik thermo-couple. Tetapi yang paling baik digunakan untuk hemangioma adalah teknik prob. Selain indikasi, bedah krio juga mempunyai kontraindikasi serta keuntungan dan kerugian, harus diperhatikan pra dan pasca operasi serta komplikasi yang ditimbulkan dari bedah krio ini. Bedah krio adalah metode alternatif yang murah dan cepat dalam merusak pertumbuhan tumor ganas maupun jinak dan dapat digunakan pada beberapa keadaan dan didalam beberapa perawatan merupakan pilihan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Magee W, Ajkay N, Rosenblum R. Surgical treatment of lip hemangioma. International pediatrics 2003; 18 (1): 49-54.

2. Douri T. Multiple cutaneus hemangiomas accompanied by hepatic hemangiomas. Dermatology online journal 2005; 11 (1): 21.

3. Wilk R. Oral hemangiomas. 12 November 2008

Februari 2010).

4. Gazali M, Firman M. Perawatan hemangioma pada bibir dengan terapi bedah cryo

dan kortikosteroid sistemik: laporan kasus. PDGI online November 2009).

5. Kuwara RT. Cryotherapy. eMedicine dermatology. 12 Desember 2009.

6. Cohen M. Hemangioma המנגיומות.

(14 februari 2010)

7. Nelson GE. Ilmu kesehatan anak. Alih bahasa. Wahab S. Vol 3. Ed 15. Jakarta: ECG, 2000: 2235-40.

8. Djuanda A, Hamzah H, Aisah S. Ilmu kesehatan kulit dan kelamin. Ed 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007: 242-4.

9. Shafer, WG. Hin, MK. Levy, BM. A textbook of oral pathology. 4th ed. Philadelphia : W.B Saunders Company, 1983 : 154-7

11.Kerdel FA, Jimenez-Acosta F. Dermatology just the facts. United States of America: The McGraw-Hill Companies, 2003: 295-300.

12.Pasricha JS. Treatment of skin disease. 4th ed. New Delhi: Oxford & IBH Publishing Co. Pvt. Ltd., 1991: 65.

13.Regezi JA, Scilubba JJ. Oral pathology, clinical pacthologic correlations. Philadelphia: WB Seunders Company 1989: 125-30

14.Sharma VK, Khandpur S. Guidelines for cyrotherapy. Indian Journal of Dermatology, Venerology and Leprology 2009 : 1-10.

15.Andrews MD. Cryosurgery for common skin condition. 2004

16.Harahap M, eds. Skin surgery. Missouri : Wareen H. Green,Inc. 1985 : 767-819

17.Kenneth RL. Kapita selekta terapi dermatologik. Alih bahasa Petrus Andrianto : Jakarta.EGC.1984 : 146-7.

18.Paricha J.S. Treatment Of Skin Diseases. 4th Ed. New Delhi : Oxford & IBH Publishing Co.PVT.LTD.1991 : 45

19.Evans N. Cryosurgery: Treating skin lesions with liquid nitrogen. 23 Desember 2009

20.Abbasi F, Darbandy A, et al. Cryosurgical treatment of two exophatic lession of oral

muccosa. Research Journal of Biological Sciences, 2008 : 3(8) : 899-900

Maret 2010)

21.Huang Ted, Kim KA, Lynch JB, et al. The use of cryotherapy in the management of

intra-oral hemangiomas. Southern medical Journal. September 1972 : 65(9) :

1123-27.

22.Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al. Fitzpatrick’s dermatology in general

medicine. 7th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies, 2008: 2330-6.

23. Wikipedia, the free encyclopedia. Capillary Hemangioma. 2010

24.Orhan K. Venous malformation (Hemangioma).

(7 Juli 2010)

25.Werner JA, Dünne AA, Folz BJ, et al. Current concepts in the classification, diagnosis and treatment of hemangiomas and vascular malformations of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2001 : (258) :141–149