Asuhan Keperawatan pada Ny.U dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman : Nyeri di Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas

Format Pengkajian Klien di Lingkungan V
Kelurahan Harjo Sari II kecamatan
Amplas Kota Medan

I.

BIODATA
IDENTITAS KLIEN
Nama

: Ny.U

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 80 tahun

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Lingkungan V kelelurahan Harjo Sari II Amplas

kota Medan

II.

Golonagan darah

:B

Tanggal Pengkajian

: 18/05-2015

KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan nyeri di ekstremitas bawah seperti tertusuk-tusuk

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Nyeri disebabkan karna penyakit rematiknya

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Keadan klien membaik apabila diberi obat anti nyeri
B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan :
Klien merasakan nyerinya tajam dan menyebar
2. Bagaimana dilihat :
Klien tampak hati-hati merubah posisi dan menahan langkah kakinya
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Pada ekstermitas bawah
2. Apakah menyebar :
Nyeri menyebar ke regional suprapubik
D. Severity :
Keadaan ini menggangu aktivitas klien karena hamper semua aktivitas
klien terganggu
E. Time :
Keluhan dirasakan klien secara tiba-tiba mis, setelah mandi dan makan
daging

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakait yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak memilik penyakit
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit klien berobat kampung
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah
D. Lama dirawat
Klien tidaak pernah dirawat
E. Alergi
Klien tidak memiliki alergi

F. Imunisasi
Klien tidak mengiggat pernah atau tidak di imunisasi
V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua

-

Ayah klien memiliki riwayat rematik

-

Ibu klien tidak mengalami sakit serius

B. Saudara kandung
-

Klien memiliki 6 saudara kandung

-

Dua saudara klien mengalami rematik

C. Penyakit keturunana yang ada
Keluarga memiliki penyakit keturunan atritis reumatik
D. Anggota keluarga yang meninggal

Ayah, ibu, suaminya dan 3 saudaranya sudah meniggal
E. Penyebab meniggal
Karena faktor usia
VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Presepsi pasien tentang penyakitnya :
klien mengatakan penyakitnya mungkin tidak akan sembuh
B. Konsep Diri :
-

Gambaran diri :
Klien merasa tubuhnya sangat lemah

-

Ideal diri :
Klien merasa sangat menggagu keluarganya

-

Harga diri :
Klien merasa malu karena berjalan sangat lambat

-

Peran diri :
Klien adalah seorang orang tua yang sudah lamban

-

Identitas diri :

Klien adalah seorang lansia yang tinggal di rumah sendiri bersama
anaknya
C. Keadaan emosi :
Emosi klien terkontrol degan baik
D. Hubungan sosial
-

Orang yang berarti :
Klien dekat dengan seorang cucunya

-

Hubungan dengan keluarga :
Klien berhunbungan baik dengan seorang anaknya dan cucunya

-

Hubungan degan orang lain :
Klien berinteraksi baik dengan orang lain mis,tentangganya

-

Hambatan dalam berhubungan dengan ornag lain :
Klien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain apabila
nyeri muncul

E. Spritual

-

Nilai dan keyakinan :
Klien berdoa selalu agar penyakitnya sembuh

-

Kegiatan ibadah

:

Klien rajin beribadah setiap hari minggu

VII.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Klien tampak pucar dan berkeringat
B. Tanda-tanda vital
-

Suhu tubuh

: 360 C

-

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

-

Nadi

: 80 kali/menit

-

Pernafasan

: 24 kali/menit

-

Skala nyeri

:8

-

TB

: 162 cm

-

BB

: 53 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut
-

Bentuk

-

Ubun-ubun

: Normal

-

Kulit kepala

: Kurang bersih

: Simetris

Rambut
-

Penyebaran dan keadaan rambut

: Tidak merata

-

Bau

: Sedikit berbau

-

Warna kulit

: Agak keputihan

Wajah
-

Warnah kulit

: Sawo matang

-

Struktur wajah

: Simetris

Mata
-

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Jumlah lengkap dan simetris

-

Palpebra

: Tidak ada kelainan

-

Konjugtiva dan sclera

: Tidak pucat,tidak ikterik

-

Pupil

: Diameter pupil normal,respon

terhadap cahaya baik
-

Cornea dan iris

: Cornea tidak ada kelainan, iris

berwarna coklat
-

Visus

:Tidak dilakukan pemeriksaan visus

-

Tekanan bola mata

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Letak normal di medial

-

Lubang hidung

: Lubang hidung lengkap dan

bersih
-

Cuping hidung

Telinga

: Cuping hidung normal

-

Bentuk telinga

: Bentuk normal

-

Ukuran telinga

: Ukuran telinga normal

-

Lubang telinga

: Lubang telinga normal

-

Ketajaman pendengaran

: Dapat mendengar dengan baik

Mulut dan faring
-

Keadaan bibir

: Bentuk bibir normal,Kering

-

Keadaan gusi dan gigi

: Gusi merah ,gigi tingal sepuluh

-

Keadaan lidah

: Lidah bersih

Leher
-

Posisi trachea

: Posis trachea normal media

-

Thyroid

: Tidak ada tampak kelainan

-

Suara

: Suara bersih dan jelas

-

Kelenjar limfe

: Tidak ada tampak pembengkakan

-

Vena jugularis

: Tidak ada tampak pembesaran vena vena

jugularis
-

Denyut nadi karotis

: Denyut teraba normal

Pemeriksaan integumen
-

Kebersihan

: Kulit bersih

-

Kehangatan

: Kulit hangat

-

Warna

: Sawo matang

-

Tugor

: Kembali < 3 detik

-

Kelembaban

: Kulit lembab dan berkeringat

-

Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan payudara dan ketiak
-

Ukurandan bentuk

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
-

Warna payudara dan areola
pemeriksaan

: Tidak dilakukan

-

Kondisi payudara dan putting

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
-

Produksi ASI

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
-

Aksilla dan clavicula

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
-

Inspeksi thoraks

: Bentuk thoraks normal, tidak ada kelainan

bentuk
-

Pernafasan

-

Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas,tidak tampak

: Frekuensi 24 x/menit,irama reguler

pernafasan cuping hidung
Pemeriksaan paru
-

Palpasi getaran suara

: Terasa simetris kanan dan kiri

-

Perkusi

: Resonan

-

Auskultasi

: Suara nafas bersih,tidak ada suara

tambahan
Pemeriksaan jantung
-

Inspeksi

: Tidak tampak kelainan atau pembesaran

-

Palpasi

: Tidak teraba pembesaran

-

Perkusi

: Dullnes

-

Auskultasi

: Denyut jantung terdengar normal, 80 x/menit

Pemeriksaan abdomen
-

Inspeksi

: Abdomen terlihat normal

-

Auskultasi

: Terdengar suara peristaltic normal

-

Palpasi

: Abdomen teraba soepel,tidak ada distensi

-

Perkusi

: Tympani

Pemeriksan kelamin dan daerah sekitarnya :

-

Genetalia (rambut pubis, lubang uretra)

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
-

Anus dan perineum

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
Pemeriksaan muskulosketal/ekstremitas :
-

Kekuatan otot

: Skala kekuatan otot 3 dengan presentasi 50%

-

Edema

: Tedapat edema di ekstremitas bawah,

gastrocnemius, edema 4mn dengan derajat 2
Fungsi neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 13,
E=4, M=4, V=5
Fungsi sensorik
-

Identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan
kapas tanpa melihat

-

Tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan
tumpul

-

Tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin

-

Tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung
ekstremitas atas dan bawah

-

Steognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakan
ditelapak tangan kanan dan kiri

Refleks

VIII.

-

Refleks bisep : fungsi berkurang,

-

Refleks trisep : fungsi berkurang

-

Refleks brachiordalis : fungsi fungsi berkurang

-

Refleks pattelar : fungsi berkurang

-

Refleks tendon Achilles : fungsi berkurang

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum

-

Frekuensi makanan

: 3 kali/hari

-

Nafsu makan

: Kurang nafsu makan

-

Nyeri di ulu hati

: Tidak ada nyeri uku hati

-

Alergi

: Tidak alergi makanan

-

Mual dan muntah

: Klien tidak mengalami

mual,muntah
-

Waktu makan

: Pagi 07.00, siang 12.00 dan malam

19.00
-

Masalah makan dan minum

:Kesulitan menelan dan mengunyah

2. Perawatan diri
-

Kebersihan tubuh

: Kebersihan tubuh klien

kurang
-

Kebersihan gigi dan mulut

: Terjaga dengan baik

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan

: Kuku tampak kurang bersih

3. Pola kegiatan/aktivitas
IX.

Aktivitas klien

: klien dapat mandi dan makan secara mandiri

POLA ELIMINASI

1. BAB
-

Pola BAB

: Klien biasanya BAB dua kali sehari

-

Karakter feses

: Lembek

-

Riwayat pendarahan

: Tidak pernah mengalami pendarahan

-

BAB terakhir

: Pada pagi hari

-

Diare

: Tidak mengalami diare

2. BAK
-

Pola BAK

: 5-6 kali hari

-

Karakter urin

: Kekuniggan

-

Nyeri//rasa terbakar/kesulitan/kesulitan BAK Kelaianan saat BAK : Tidak
ada nyeri/kelainan saat BAK

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih Penyakit ginja : Tidak ada riwayat
penyakit ginjal

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Hari Pertama (Rabu, 20/05-2015)

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
NO. DX

Hari/tanggal

Pukul

1. Gangguan rasa nyaman

Rabu/

09.45 wib

: nyeri

20/05-2015

Tindakan
a. mengavaluasi teknik nafas dalam klien
b. Mendengarkan keluhan klien
c. Mengkaji tanda-Tanda vital klien
d. Mengavaluasi nyeri klien
EVALUASI (SOAP)

S:
-

Klien mengatakan nyeri berkurang dan mulai dapat
mengintoleransi nyeri klien

O:
-

Klien tampak tenang

-

TTV :
TD=130/90mmHg
HR= 80x/menit

RR=26x/menit
T=360C
Skala nyeri 4
A:
-

Maslah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk meletih
tarik nafas dalam

2. Gangguan mobilitas
fisik

Rabu/
20/05-2015

11.30 wib

a. Melatih mobilitas klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien
c. Mengavaluasi ADL klien yang sudah dibuat
(pada pagi hari bangun tidur tarik napas dalam ,
merapikan tempat tidur klien dan berjalan
disekeliling rumah klien)

EVALUASI(SOAP)
S:
-

Klien mengatakan mudah lelah dan nyeri saat
berjalan seperti ditusuk-tusuk

O:

-

Klien tampak berhati-hati berjalan dan duduk

-

Klien tampak lemas
TD=130/90mmHg
HR= 82x/menit
RR=23x/menit
T=360C
Skala nyeri 4

A:
-

Masalah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk
mengawasi ADL klien

3. Gangguan pola tidur

Rabu
20/05-2015

13.45 wib

a. Mengavaluasi pola tidur klien
b. Mengevaluasi keberhasilan manajemen tidur klien
c. Mengkaji kepuasan tidur klien

EVALUASI(SOAP)
S:
-

Klien mengatakan tidurnya memuaskan

-

Klien mengatakan biasanya dia terbangun dua atau

tiga kali tetapi tidak dialami klien pada malam hari
O:
-

Klien tampak segar dan tidak mengantuk lagi

-

Klien tampak tidak berkeringat

A:
-

Masalah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi

dilanjutkan

oleh

keluarga

memberi suasanan aman nyaman tidur klien

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Hari Kedua (Kamis, 21/05-2015)

untuk

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
NO. DX

Hari/tanggal

Pukul

1. Gangguan rasa nyaman

Kamis/

10.45 wib

: nyeri

21/05-2015

Tindakan
a. mengavaluasi teknik nafas dalam klien
b. Mendengarkan keluhan klien
c. Mengkaji tanda-Tanda vital klien
d. Mengavaluasi nyeri klien
EVALUASI (SOAP)

S:
-

Klien mengatakan nyeri berkurang dan mulai dapat
mengintoleransi nyeri klien

O:
-

Klien tampak tenang

-

TTV :
TD=130/90mmHg
HR= 80x/menit
RR=26x/menit
T=360C
Skala nyeri 4

A:
-

Maslah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga melatih cara
tarik nafas dalam

2. Gangguan mobilitas
fisik

Kamis/
21/05-2015

12.30 wib

a. Melatih mobilitas klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien
c. Mengavaluasi ADL klien yang sudah dibuat
(pada pagi hari bangun tidur tarik napas dalam ,
merapikan tempat tidur klien dan berjalan
disekeliling rumah klien)

EVALUASI(SOAP)
S:
-

Klien mengatakan mudah lelah dan nyeri saat
berjalan seperti ditusuk-tusuk

O:
-

Klien tampak berhati-hati berjalan dan duduk

-

Klien tampak lemas
TD=130/90mmHg

HR= 82x/menit
RR=23x/menit
T=360C
Skala nyeri 4
A:
-

Masalah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk
mengawasi ADL klien

3. Gangguan pola tidur

Kamis/
21/05-2015

14.45 wib

a. Mengavaluasi pola tidur klien
b. Mengevaluasi keberhasilan manajemen tidur klien
c. Mengkaji kepuasan tidur klien

EVALUASI(SOAP)
S:
-

Klien mengatakan tidurnya memuaskan

-

Klien mengatakan biasanya dia terbangun dua atau
tiga kali tetapi tidak dialami klien pada malam hari

O:
-

Klien tampak segar dan tidak mengantuk lagi

-

Klien tampak tidak berkeringat

A:
-

Masalah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk memberi
suasana rasa aman nyaman tidur klien

Daftar Pustaka :

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana asuhan keperawatan : Pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Hidayat A. Aziz Alimut. (2008). Keterampilan Dasar Praktik Klinik untuk
Kebidanan.___Cetakan kedua____Jakarta : Salemba Medika

Mubarak Wahit Iqbal . (2007). Buku Ajar : Kebutuhan Dasar Manusia :teori &
aplikasi dalam praktik. Jakarta : EGC.

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan : konsep , proses,
dan prakti.. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Smeltzer. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Edisi 2. Jakarta :
EGC.

Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan
intervensi NIC dan Kriteria Hasil. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M. (2011). Buku Saku Diagnosis NANDA, intervensi NIC,
kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilaksanakan pada tanggal 18
sampai 22 mei 2015 di Kel.Harjosari II Kec. Medan Amplas dapat diambil
kesimpulan bahwa yang menjadi prioritas masalah keperawatan pada Ny. U
dengan diagnosa Atritis rheumatoid adalah Gangguan Rasa Nyaman : nyeri. Data
– data yang mendukung yaitu klien mengatakan nyeri, kekakuan, kesemutan, linu
pada kedua kaki dan bengkak pada betis klien. Setelah dilakukan pengkajian
intensitas nyeri, Skala nyeri berada dalam intensitas berat yaitu 7.
Intervensi yang diimplementasikan terkait dengan masalah Gangguan rasa
Nyaman : nyeri adalah mengkaji lokasi dan tingkatan nyeri, mengajarkan teknik
relaksasi tarik nafas dalam, memberikan kompres hangat pada daerah yang nyeri,
mengukur TTV klien, mengajarkan ROM dan mempertahankan posisi tegak klien
saat berjalan.
Dari Implementasi yang telah dilakukan diperoleh hasil evaluasi bahwa
masalah teratasi sebagian yaitu klien mengatakan nyeri berkurang, dengan skala 4
dan intervensi dilanjutkan oleh keluarga klien yang sudah diberikan pendidikan
kesehatan yang diberikan tehnik relaksasi

(tarik napas dalam) dan kompres

hangat pada daerah yang nyeri.
3.2. Saran

Dari penelitian yang dilakukan pada Ny.U menunjukkan bahwa informasi
tentang penatalaksanaan nyeri bagi penderita atritis rheumatoid di Harjosari II
Kec. Medan Amplas masih kurang. Untuk itu peneliti menyarankan kepada
pelayanan kesehatan khususnya puskesmas untuk memberikan informasi tentang
penatalaksanaan nyeri pada atritis rheumatoid dengan tepat.

35

BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Aman dan Nyaman : Nyeri

Konsep pengkajian nyeri

Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unit, universal, dan bersifat
individual. Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi
nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya. Hal tersebut
menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008)
Nyeri merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan sifatnya
sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala
atau tingkatannya, hanya orrang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Hidayat, 2008).
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Donahue
(1989) dalam Potter & Perry (2005) meringkaskan melalui rasa nyaman dan
tindakan untuk mengupayakan kenyamanan klien perawat memberikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan-bantuan. Berbagai teori
keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang
merupakantujuan pemberian asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005)
Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan dalam beberapa golongan, yaitu berdasarkan
pada tempat, sifat, berat ringannya, dan waktu (Asmadi, 2008).
a

Nyeri berdasarkan tempatnya :
-

Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tuubuh misalnya
pada kulit, mukosa.

-

Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.

6

-

Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah
yang berbeda,bukan daerah asal nyeri.

-

Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem
saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus, dan lain-lain.

b

Nyeri berdasarkan sifatnya :
-

Incidental pain, yaitu nyeri timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.

-

Stedy pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam
waktu yang lama.

-

Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.

c

d

Nyeri berdasarkan berat ringannya:
-

Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah

-

Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi

-

Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi

Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :
-

Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan
berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui
dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka
operasi, ataupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner.

-

Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri
kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan
periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi
nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan,
artinya rasa nyeri tersebut terus-menerus tersa makin lama semakin
meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan pengobatan (Asmadi,
2010).

7

Tabel 2.1 Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis
Karakteristik
Sumber

Serangan

Waktu
Pernyataan nyeri

Gejala-gejala klinis

Pola

Perjalanan

Nyeri Akut
Nyeri Kronis
Sebab eksternal atau Tidak diketahui atau
penyakit dari dalam.
pengobatan yang terlalu
lama.
Mendadak.
Bila
mendadak,
berkembang,
dan
terselubung.
Sampai enam bulan.
Lebih dari enam bulan,
sampai bertahun-tahun.
Daerah
nyeri
tidak Daerah
nyeri
sulit
diketahui dengan pasti.
dibedakan intensitasnya,
sehingga sulit dievaluasi
(perubahan perasaan).
Pola respons yang khas Pola
respon
yang
dengan gejala yang lebih bervariasi,
sedikit
jelas.
gejala-gejala (adaptasi)
Berlangsung
terus
Terbatas.
sehingga
dapat
bervariasi
Biasanya
berkurang Penderitaan meningkat
setelah beberapa saat
setelah beberapa saat.

Sumber: Hidayat, 2008
Teori Nyeri
a. Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Teori ini menyatakan reseptor nyeri tertentu di stimulasi oleh tipe stimulus
sensorik spesifik yang mengirimkan impuls ke otak. Teori ini menguraikan
dasar fisiologis adanya nyeri tetapi tidak menjelaskan komponen-komponen
fisiologis dari nyeri maupun derajat toleransi nyeri (Anik, 2010)
b. Teori Pola (Pattern Theory)
Teori ini menyatakan bahwa nyeri berasal dari tanduk dorsal spinal cord.
Pola impuls saraf tertentu diproduksi dan menghasilkan stimulasi reseptor
kuat yang dikodekan dalam system saraf pusat (SSP) dan menandakan nyeri
(Anik, 2010)
c. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)
Salah satu teori nyeri yang paling dapat diterima dan dipercaya adalah
Gate Control Theory yang diajukan oleh Melzak da Wall tahun 1965. Para
pakar di bidang kebidanan juga menganut gate control theory ini untuk
8

menjelaskan nyeri dalam persalinan. Dasar pemikiran pertama gate control
theory adalah bahwa keberadaan dan intensitas pengalaman nyeri tergantung
pada transmisi tertentu pada impuls-impuls saraf. Kedua, mekanisme
gate/pintu sepanjang sistem saraf mengontrol transmisi nyeri. Akhirnya, jika
gate terbuka, impuls yang menyebabkan sensasi nyeri dapat mencapai tingkat
kesadaran. Jika gate tertutup, impuls tidak mencapai tingkat kesadaran dan
sensasi nyeri tidak dialami (Hidayat, 2008)
d. Endogenous Opiate Theory
Suatu teori pereda nyeri yang relative baru dikembangkan oleh Avron
Goldstein, dimana ia menemukan bahwa terdapat substansi seperti opiate
yang terjadi secara alami di dalam tubuh. Substansi ini disebut endorphine.
Endorphine mempengaruhi transmisi impuls yang diinterpretasikan sebagai
nyeri. Endorphine mempengaruhi transmisi impuls yang diinterpretasikan
sebagai nyeri. Endorphine kemungkinan bertindak sebagai neurotransmitter
meupun neuromudulator yang menghambat transmisi dari pesan nyeri. Jadi,
adanya endorphine pada sinaps sel-sel saraf menyebabkan status penurunan
dalam sensasi nyeri (Hidayat, 2008)
Fisiologi Nyeri
Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Cara yang
paling baik untuk memahami pengalaman nyeri, akan membantu untuk
menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut, yakni : respsi, presepsi, dan reaksi.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan implus melalui serabut

saraf perifer.

Serabut nyeri memasuki modula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa
rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di modula
spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau diransmisikan tanpa
hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterprestasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta
asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Potter & Perry, 2005)
Menurut

Melzakck

dan

Well

(1965)

dalam

Mubarak

(2008),

menggemukakan nyeri dalam teori Gate Control , bahwa substansi gelatinosa

9

(SG) pada modula spinalis bekerja layaknya pintu gerbang yang memungkinkan
atau menghalangi masuknya impuls nyeri menuju otak. Pada mekanisme nyeri,
stimulus nyeri ditransmisikan melalui serabut saraf berdiameter kecil melewati
gerbang. Akan tetapi, serabut berdiameter besar yang juga melewati gerbang
tersebut dapat menghambat transmisi implus nyeri dengan cara menutup gerbang
itu. Inplus yang berkonduksi pada serabut berdiameter besar bukan sekedar
menutup gerbang, tetapi juga merambat langsung ke korteks agar dapat
diidentifikasi dengan cepat (Mubarak, 2007)
Nyeri sangat berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-unjung saraf
sangat bebas yang memilikin sedikit meilin yang tersebar pada kulit dan mukosa,
khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kantong empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi

atau

rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa kimiawi, termal, listrik, atau mekanis.
Stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan berupa implusimplus nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut, yaitu serabut A
(delta) yang bermielin rapat dan serabut lamban (serabut C). Implus-implus yang
ditransmisikan oleh serabut A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke
serabut C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal
root) serta sinaps pada dorsal horn. Di antara lapisan dua dan tiga membentuk
substansia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls, implus nyeri
menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur
spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamictract (STT) atau jalur
spinothalamus dan spinoreticular tract (SRT) yang membawa informasi mengenai
sifat dan lokasi nyeri.Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme
terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate (Hidayat, 2008)
Faktor-faktor yang mempengaruhi Respon terhadap Nyeri
a. Kecemasan dan Ketakutan
Kecemasan seringkali menyertai nyeri. Ancaman dari hal-hal yang belum
diketahui dan ketidakmampuan untuk mengkontrol nyeri atau kejadiankejadian yang sekitarnya seringkali memperbesar persepsi nyeri. Sebaliknya,

10

individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang meraka
mampu mengontrol nyeri yang mereka rasakan akan mengalami penurunan
rasa takut dan kecemasan yang akan menurunkan presepsi nyeri mereka
(Mubarak, 2007)
b. Pengalaman Nyeri yang Lalu
Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti indivudu tersebut akan
menerima nyeri dengan lebih mudah pada masayang akan datang. Apabila
individu sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri tanpa pernah
sembuh atau menderita nyerin yang berat, maka ansietas bahkan rasa takut
dapat muncul. Sebaliknya, apa bila individu mengalami nyeri, dengan jenis
yang sama berulang-ulang, tetapi kemudian nyeri tersebut dengan berhasil
dihilangkan,

akan

lebih

mudah

bagi

individu

tersebut

untuk

menginterprestasikan sensasi nyeri. Akibatnya, klien akan lebih siap untuk
melakukan tindakan- tindakan yang diperlukan untuk menghilangkan nyeri
(Potter & Perry, 2007)
c. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh
kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaiman berekasi terhadap nyeri. Ada
perbedaan makna dan sikap yang dikaitkan dengan nyeri di berbagai
kelompok budaya. Suatu pemahaman tentang nyeri dari segi makna budaya
akan membantu perawat dalam merancang asuhan keperawatan yang relevan
untuk klien yang mengalami nyeri (Potter & Perry, 2005)
d. Pengertian Nyeri
Makna nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang
beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar
belakang budaya individu tersebut. Individu akan mempersepsikan nyeri
dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut member kesan ancaman,
suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan (Potter & Perry, 2005)
e. Sistem Pendukung
Faktor lain yang mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran orang-orang
terdekat klien, lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi,

11

pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut (Mubarak,
2007)
Pengukuran Intensitas Nyeri
Nyeri tidak dapat diukur secara objektif misalnya dengan X-Ray atau tes
darah. Namun tipe nyeri yang muncul dapat diramalkan berdasarkan tanda dan
gejalanya. Kadang-kadang perawat hanya bisa mengkaji nyeri dengan bertumpu
pada ucapan dan perilaku klien karena hanya klien yang mengetahui nyeri yang
dialaminya. Oleh sebab itu perawat harus mempercayai bahwa nyeri tersebut
memang ada. Gambaran skala dari berat nyeri merupakan makna yang lebih
objektif yang dapat diukur. Gambaran skala nyeri tidak hanya berguna dalam
mengkaji beratnya nyeri, tetapi juga dalam mengevaluasi perubahan kondisi klien
(Potter dan Perry, 2005)
Menurut Hayward (1975) dalam Mubarak (2007), mengembangkan
sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah
satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya
nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita
memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan
pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada
sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif
dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah
distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan
dengan beberapa kategori (Mubarak, 2007)
Tabel 2.2. Nyeri Menurut Hayward
Skala nyeri menurut Hayward
Skala
0
1-3
4-6
7-9

Keterangan
Tidak Nyeri
Nyeri Ringan : secara objekstif klien dapat berkomunikasi
dengan baik
Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik
Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak

12

10

dapatmengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi,memukul

Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale, NRS) lebih digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsikan kata dengan menggunakan skala analog
visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili
intensitas nyeri. Skala nyeri yang digunakan yaitu:
a. Numerik (0-10)

Dan skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan
untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala
angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal
dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi (Mubarak, 2007).
b. Face Rating Scale

Tindakan Non farmakologis dan Farmakologis Mengatasi Nyeri
a. Tindakan non farmakologis
Ada sejumlah terapi nonfarmakologis yang mengurangi resepsi dan
presepsi nyeri dan dapat digunakan pada keadaan perawatan akut dan
perawatan tersiersama seperti di rumah dan pada keadaan perawatan restorasi.
Tindakan nonfarmakologis mencakup intervensi perilaku-kognitif dan
penggunaan agen-agens fisik. Tujuan intervensi perilaku-kognitif adalah

13

mengubah persepsi klien tentang nyer, mengubah perilaku nyeri, dan member
klien rasa pengendalian yang lebih besar (Potter & Perry, 2005)
Potter & Perry (2005) menjelaskan beberapa tindakan non farmakologis dalam
mengatasi nyeri yaitu :
1. Distraksi
Mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain dan dengan demikian
menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri. Distraksi berkerja member
pengaruh paling baik untuk jangka waktu yang singkat, untuk mengatasi
nyeri intensif hanya berlangsung beberapa menit, misalnya, selama
pelaksanaan prosedur invasive atau menunggu kerja analgesik.
2. Hipnosis
Membantu mengubah presepsi nyeri melalui pengaruh sugesti
positif. Suatu pendekatan kesehatan holistik, hipnosis menggunakan
sugesti dan kesan tentang perasaan yang rileks dan damai. Individu
memasuki keadaan rileks menggunakan berbagai ide pikiran dan
kemudian kondisi-kondisi yang menghasilkan respon tertentu bagi mereka.
Hipnosis sama seperti dengan melamun. Konsentrasi yang intensif
mengurangiketakutan dan stress karena individu berkonsentrasi hanya
pada satu pikiran.
3. Mengurangi Presepsi Klien
Salah satu cara sederhana untuk menigkatkan rasa nyaman ialah
membuang atau mencegah stimulus nyeri , misalnya seorang klien yang
dibiarkan mengalami konstipasi akan menderita distensi dank ram
abdomen. Perawat secara aktif melakukan intervensi untuk memastikan
bahwa proses eliminasi pada klien terus berlangsung dengan normal.
Sebelum

klien berjalan ke kamar mandi, perawat terlebih dahulu

memastikan adanya tempat duduk toilet yang tinggi. Klien kemudian
dibantu duduk dan bangkit dengan rasa tidak nyaman yang minimal.
Upaya ini hanya membutuhkan suatu pertimbangan sederhana tentang rasa
tidak nyaman yang klien alami dan sedikit waktu ekstra dalam upaya
menghindari situasi yang menyebabkan nyeri.
4. Stimulasi Kutaneus

14

Stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri.
Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan
stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah-langkah
sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri. Teori gate control
mengatakan bahwa stimulasi kutaneus mengaktifkan transmisi serabut
saraf sensori A-beta yang lebih besar dan lebih cepat. Apabila individu
mempersepsikan sentuhan sebagai stimulus untuk rileks, kemudian akan
muncul respons relaksasi.
b. Terapi Nyeri Farmakologi
Beberapa agens farmakologis digunakan untuk menangain nyeri. Semua
agens tersebut memerlukan resep dokter. Keputusan perawat dalam
penggunaan obat-obatan dan penatalaksanaan klien yang menrima terapi
farmakologis, membantu dalam upaya memastikan penanganan nyeri yang
mungkin dilakukan (Potter & Perry, 2005)
Potter & Perry (2005) menjelaskan beberapa tindakan farmakologis dalam
mengatasi nyeri yaitu:
a. Penatalaksaanan Nyeri Akut
Pendekatan terapi mempunyai cakupan dari terapi tanpa suatu
rangkaian strategi sampai terapi yang menggunakan pendekatan tim yang
komprehensif. Pendekatan sistematik memungkinkan tenaga kesehatan
berespon cepat terhadap ketidaknyamananyang klien alami. Kunci sukses
pendekatan ini adalah evaluasi terapi yang terus-menerus : Apakah nyeri
hilang? Apakah ada efek samping obat yang tidak bisa diterima? Tim
perawatan kesehatan berkolaborasi untuk menemukan kombinasi terapi
yang paling baik bagi klien.
b. Analgesik
Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Ada
tiga jenis analgesic, yakni: (1) non-narkotikdan obat antiflamasi nonsteroid
(NSAID), (2) analgesik narkotika atau opiat, dan (3) obat tambahan
(adjuvan) atau koanalgesik. NSAID non-narkoba umumnya menghilngkan
nyeri ringan dan nyeri sedang, seperti nyeri yang terkait dengan atritis
rheumatoid, prosedur pengobatan gigi dan prosedur bedah minor,

15

episiotomy, dan masalah pada punggung bagian bawah. Analgesik opiat
atau narkotika umumnya direspkan untuk nyeri yang sedang sampai berat,
seperti nyeri pascaoperasi dan nyeri maligna. Adjuvan, seperti sedative,
anticemas, dan relaksan otot menigkatkan control nyeri atau menghilangan
gejala lain yang terkait dengan nyeri, seperti depresi dan mual. Angens
tersebut diberikan dalam bentuk tunggal atau disertai analgesik.
c. Analgesik Dikontrol Pasien (ADP)
Sistem pemberian obat, yang disebut ADP, merupakan metode
yang aman untuk penatalaksanaan nyeri kanker, nyeri pascaoperasi, dan
nyeri traumatik. ADP merupakan pompa infus yang dapat dibawa, yang
berisi ruang untuk tempat spuit atau merupakan alat yang khusus
dirancang seperti pengatur dosis yang menggunkan jam tangan yang
diperlengkapi

pengaturan dini pemberian obat dalam dosis kecil dan

system tersebut dirancang untuk pemberian obat dalam dosis yang tidak
melebihi dosis dengan jumlah tertentu atau mengatur pemberian dosis
setiap jam atau setiap 4 jam (tergantung pada pompa) untuk menghindari
overdosis.

1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang aktul dan akurat dibutuhkan untuk menetapkan data
dasar, untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi
terapi yang cocok, dan untuk mengevaluasi respon klien terhadap nyeri.
Pengkajian nyeri merupakan aktifitas yang paling umum dilakukan perawat,
pengkajian nyeri merupakan salah satu yang paling sulit dilakukan. Nyeri
merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan sifatnya sangat subjektif
karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya.
Untuk mengkaji nyeri dapat menggunakan sebuah alat ukur nyeri
(painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum
nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri
paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang

16

menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia
rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu.
Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti
tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan
keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dengan beberapa kategori komunikasi
(Mubarak, 2007).
Pengkajian

merupakan

tahap

awal

dan

landasan

dalam

proses

keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam menangani
masalah-masalah klien sehingga dapat menentukan tindakan keperawatan yang
tepat. Pada anamnesis, keluhan utama yang paling sering ditemukan adalah nyeri.
Pengkajian dengan pendekatan PQRST dapat membantu perawat dalam
menentukan rencana intervensi yang sesuai (Muttaqin, 2011).
Tabel 2.1 Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST (Muttaqin, 2011) :
Variabel
Faktor
Pencetus

Deskripsi dan Pertanyaan
Pengkajian

untuk

mengindentifikasi

faktor

-

Bagaimana peristiwa sehingga terjadi nyeri?

Incident)

-

Faktor apa saja yang bisa menurunkan nyeri?

(Q:

menjadi

predisposisi nyeri.

(P: Provoking

Kualitas

yang

Pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara

Quality subyektif. Karena sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit

of Pain)

ditafsirkan.
-

Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien?

-

Bagaimana sifat nyeri yang digambarkan pasien?

Lokasi
(R: Region)

Pengkajian untuk mengindentifikasi letak nyeri secara tepat, adanya
radiasi dan penyebabnya.
- Dimana (dan tunjukan dengan satu jari) rasa nyeri paling hebat
mulai dirasakan?
- Apakah rasa nyeri menyebar pada area sekitar nyeri?

Keparahan

Pengkajian untuk menentukan seberapa jauh rasa nyeri yang

17

(S: Scale of

dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat dilakukan berdasarkan skal

Pain)

nyeri dan pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit
memengaruhi kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu
keluhan nyeri bersifat subyektif.
-

Seberapa berat keluhan yang dirasakan.

-

Dengan menggunakan rentang 0-9.

Keterangan:
0 = Tidak ada nyeri
1-2-3 = Nyeri ringan
4-5 = Nyeri sedang
6-7 = Nyeri hebat
8-9 = Nyeri sangat
10 = Nyeri paling hebat
Waktu

Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung,

(T: Time)

kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
-

Kapan nyeri muncul?

-

Tanyakan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan
atau seketika itu juga?

-

Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus-menerus
atau hilang timbul.

-

Tanyakan kapan terakhir kali pasien merasa nyaman atau
merasa sangat sehat.

Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale, NRS) lebih digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsikan kata dengan menggunakan skala analog
visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili
intensitas nyeri. Skala nyeri yang digunakan yaitu :

18

a. Numerik (0-10)

Dapat juga menggunakan skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating
Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas
nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu
berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalam gangguan kognisi dan
komunikasi (Mubarak, 2007)

b. Face Rating Scale

Pada saat mengkaji riwayat kesehatan dan riwayat keadaan psikososial
diketahui faktor penyebab nyeri pada klien yakni ketidakmampuan klien untuk
mengontrol nyeri yang tiba-tiba muncul sehingga menimbulkan presepsi klien
terhadap

ketakutan, kecemasaan dan klien mengatakan mudah lemas,

berkeringat, klien merasa membebani keluarganya dan mengatakan dia
sebagai orang tua yang lemah
2. Analisa data
Data yang telah dikumpulkan dari hasil pegkajian dikelompokan dan
dianalisa untuk mengelompokkanya dibagi menjadi dua data yaitu, data subjektif
yaitu data yang langsung diperoleh dari klien dan data objektif yaitu data yang
diperoleh dari observasi langsung terhadap klien (Mubarak, 2007)
N
O
1

Problem
Gangguan

Etiologi
-

Gangguan pada

Sign town
DS :

19

rasa nyaman :

kulit, jaringan dan

-

nyeri

integritas

DO :

Munculnya saluran

-

Perubhan pada tonus otot

dan selang

-

Distraksi/panjangaan/ting

-

Melaporkan rasa sakit

kah laku protektif
-

Pemfokusan diri ;
pandangan yang sempit

-

Respon autonomik

3. Rumusan masalah
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk
gambaran nyeri pada klien, yaitu akut dan nyeri kronis (Smelzer, 2002). Dalam
diagnosa keperawatan NANDA untuk nyeri dalam Prasetyo (2010), rumusan
masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan nyeri yaitu :
1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronik
2. Nyeri berhubungan dengan:
a. Cedera fisik / trauma
b. Penurunan suplai darah ke jaringan
c. Proses melahirkan
3. Nyeri kronik berhubungan dengan:
a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
b.

Jaringan parut

c. Kanker maligna
4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan:
a. Nyeri musculoskeletal
b.

Nyeri insisi

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan

4. Perencanaan

20

Hari/
Tangga
l

No.
Dx

Perencanaan Keperawatan
Tujuan :
-

Selasa/
19/052015

1. Ganggu
an rasa
nyaman
:nyeri

Mengatakan bahwa rasa sakit telah
terkontrol/dihilangkan

Kriteria hasil :
a.
b.
c.
d.
e.

Klien melaporkan nyeri berkurang
Skala nyeri 1-3
Klien tampak rileks
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Ikut serta dalam aktivitas sesuai
kemampuan

Rencana Tindakan
a. Kaji nyeri, lokasi
nyeri,
karakteristik
nyeri, skala nyeri
b. Kaji tanda-tanda vital
klien mis, TD, RR,
Hr, Suhu.
c. Berikan klien posisi
yang nyaman pada
waktu tidur atau
duduk
d. Ajarkan
teknik
relaksasi nafas dalam
saat
nyeri
berlangsung
e. Berikan kesempatan
klien
untuk
menceritakan
keluhanya
f. Beri kompres hangat
di daerah nyeri
g. Anjurkan
keluarga
untuk
berbincang
dengan klien juga
pada
saat
klien
sedang tidak nyeri
h. Anjurkan
penggunaan analgetik
dengan konsultasi ke
pelayanan kesehatan
terdekat

Rasional
a. Membantu dalam
menentukan
kebutuhan
manajemen nyeri
dan
keefektifan
program
b. Mengetahui
keadaan
umum
klien
melalui
tanda-tanda vital
c. Memberikan
kenyamanan pada
klien
untuk
mengurangi nyeri
yang dirasakan
d. Membantu
mengurangi
ketengagan akibat
nyeri
e. Membantu
menurunkan stress
klien
dalam
keadaan sakit
f. Untuk
menggurangi nyeri
g. Menurunkan stress
klien
dan
membantu klien
mengalihkan
perhatian dari rasa

21

nyeri
h. Untuk
menghilangkan
atau mengurangi
nyeri
Tujuan :
-

Rabu /
20/052015

Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas
inisiatif sendiri
Kemampuan untuk bergerak dengan maksud
tertentu

2. Ganggu Kriteria Hasil
an
mobilita - Pasien akan melakukan rentang pergerakan
penuh seluruh sendi
s fisik
- Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur
atau memerlukan bantuan pada tingkat realistis
- Menununjukan penggunaan alat bantu yang
benar
- Meninta bantuan resposisi sesuai dengan
kebutuhan

a.

b.
c.

d.

e.

f.

g.

h.

Rencana Tindakan
Lakukan pengkajian
tingkat mobilitas
pasein secara terus –
menerus
Kaji tingkat kesadaran
Kaji kekuatan otot dan
mobilitas sendi
(rentang pergerakan)
Kaji tanda-tanda vital
klien mis, TD, RR, Hr,
Suhu.
Ajarkan pasien
mengubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan
Dampingin klien saat
mobilsisasi untuk
pemenuhan ADL
Latih rentang gerak
pergerakan aktif/pasif
klien
Dorong klien
mempertahankan
postur tegak dan duduk

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

Rasioanal
Mengetahui nilai
tingkat
kemampuan
aktivitas
mobilitas klien
Untuk
mengetahui
respon klien
Mengetahui
kemampuan
rentang gerak
klien
Mengetahui
keadan umum
klien melalui
tanda-tanda vital
Mencegah
kekakuan sendi
klien
Mencegah
kelemahan otot
klien secara
tiba-tiba
Mempertahankan
22

tinggi, berdiri,
berjalan.

/menigkatkan
fungsi sendi,
kekuatan otot
dan stamina
umum
h. Memaksimalkan
fungsi sendi,
mempertahankan
mobilitas
Klien

Tujuan :
-

Klien akan menunjukkan tidur yang baik
Gangguan pola tidur teratasi

Kriteria Hasil :
Kamis /
21/052015

3. Ganggu
an pola
tidur

-

Jumlah jam tidur tidak tergangu
Tidak ada masalah dengan pola, kualitas dan
rutinitas tidur atau istirahat
Perasan segar setelah tidur atau istirahat
Tidur siang yang sesuai usia
Terjaga dengan waktu yang sesuai
Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera
dan segar

Rencana Tindakan
a. Tentukan efek
samping pengobatan
pada pola tidur
b. Tentukan
kebiasan
tidur biasanya dan
perubahan
yang
terjadi
c. Berikan suasana tidur
yang
aman
dan
nyaman
d. Anjurkan
mendegarkan musik
atau menonton tv
e. Anjurkan mematikan
lampu sebelum tidur
f. Dorong
posis
nyaman, bantu dalam
mengubah posisi

Rasional
a. Untuk mengetahui
efek samping
penggunaan obat
klien dengan
masalah tidurnya
b. Mengkaji perlunya
dan
mengidentifikasi
intervensi yang
tepat
c. Meningkatkan
kenyamanan tidur
dan ketenagan
tidur
d. Meningkatkan
efek relaksasi,
susu mempunyai
kualitas suporafik,
menigkatkan
sintesis, serotonin,
neurotransmitter
23

yang membantu
klien tidur
e. Memberikan
situasi kondusif
untuk tidur
f. Penggubahan
posisi mengubah
area tekanan dan
meningkatkan
istirahat tidur

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian
Dari pengkajian yang dilakukan diketahui klien bernama NY.U, berjenis
kelamin perempuan, berumur 80 tahun, sudah menikah, pendidikan SD,
bekerja sebagai pensiunan,memiliki keluhan nyeri pada daerah ektremitas
bawah dengan nyeri sangat menggangu, dirasakan seperti tertusuk tajam dan
menyebar ke jari tangan disakan secara tiba-tiba saat bungun tidur. Klien
mengatakan penyebab nyeri karena rematiknya kambuh disebabkan lupa
minum obatnya.
Klien tidak memliki masalah kesehatan masa lalu dibuktikan dengan klien
mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang berat, klien tidak pernah
dioprasi, dirawat

dan tidak pernah mengalami alergi. Dalam riwayat

kesehatan keluarga klien mengatakan orang tua tidak memiliki riwayat
penyakit begitu juga dengan saudara kandung. Klien mengatakan angota
keluarga meninggal karena faktor usia. Pada riwayat keadaan psikososial klien
mengatakan penyakitnya tidak dapat disembuhkan, klien merasakan tubuhnya
sangat lemas, klien merasa menjadi beban keluarganya, klien adalah orang tua
yang sudah lemah. Klien tampak ramah dengan emosi terkontrol, klien
mengatakan dekat dengan cucunya, berhubungan baik dengan anak-anaknya,
berinteraksi baik dengan tetangganya,
berhubungan dengan

klien memiliki hambatan untuk

orang lain apabila nyeri muncul. Klien sangat taat

beribada dan selalu berdoa agar penyakitnya sembuh.
a. Pemeriksaan fisik

24

Pada pemeriksaan fisik diperoleh data seperti, keadaan umum klien
tampak selalu berkeringat dan tampak pucat, dan diperoleh tanda-tanda
vital klien, suhu tubuh 360 C, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90
kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, tinggi badan 162 cm, berat badan 53
kg dan skala nyeri 8. Pada pemeriksaan head to toe dimulai dari kepala
bentuk normal/simetris penyebaran rambut tidak merata, wajah simetris
warna sawo matang, mata simetris dengan kelengkapan normal, hidung
simetris, lengkap dan normal, telinga bentuk simetris kiri kanan dan
normal. Mulut dan faring bentuk normal dan simetris, leher simetris dan
normal, pemeriksaan integumen keberishan baik, lembab, kulit hangat,
tugor kembali < 3 detik. Pada pemeriksaan payudara tidak dilakukan
pemeriksaan, pemeriksaan thoraks bentuk normal, frekuensi 24 kali//menit
irama regular, tidak ada kesulitan bernafas, Pemeriksaan paru terasa
simsetris kiri kanan, resonan, suara nafas bersih, pemeriksaan jantung
tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan abdomen tampak normal,
terdengar suara peristaltic usus, tidak ada distensi, tympani. Periksaan
Kelamin dan daerah sekitarnya tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan
musculoskeletal/ekstremitas skala kekuatan otot 3 dengan presentase 50%,
terdapat edema di ekstremitas bawah pada gastrocnemius dengan derajat 2
edema 4mn. Fungsi neurologi dengan Glasgow coma scale 14 E=5, M=4,
V=5. Pada pemeriksaan fungsi sensorik klien dapat membedakan sentuhan
tajan tumpul, sensasi panas, merasakan getaran dan mengidentifikasi
benda dile\takan ditelapak tangan dan refleks klien berkurang.
b. Pengkajian kebiasaan sehari-hari
Pada pengkajian pola kebiasaan sehari-hari klien yang dimulai dari
pola makan dan minum, frrekuensi makan tiga kali/hari, kurang nafsu
makan, tidak dad nyeri ulu hati, tidak ada alergi makan, waktu makan pagi
jam 07.00, siang 12.00 dan malam 19.00 wib. Perawatan diri,kebersihan
tubuh klien baik, gigi, mulut dan kuku terjaga dengan baik, klien dapat
mandi secara mandiri. Pengkajian pola eliminasi, klien biasanya Buang air
besar dua kali sehari, tidak mengalami diare, karakter feses lembek dan
tidak ada masalah dalam buang air kecil.

25

2. Analisa masalah
NO

DATA

PENYEBAB

MASALAH
KEPERAWATAN

1

DS :
-

Klien mengeluhkan

Peningkatan zat

Ganguan rasa nyaman

purin dalam tubuh

Nyeri

nyeri pada lokasi
ekstremitas bawah
-

Klien suka makan

Peningkatan asam

daging dan kecap

urat

Klien mengatakan
nyeri menigkat bila
bergerak misal,

Atritis rheumatoid

berjalan berdiri lama

DO :
-

Klien tampak lemas

-

Klien berhati-hati

Proses inflamasi
sendi

bergerak, gelisah,
banyak keringat dan
ekstremitas bawah

merangsang saraf
perifer

klien tampak bengkak
-

Skala nyeri 7 dengan
mengunakan skala

Menimbulkan

Numerical Rating

rangsangan nyeri

Scale, NRS
Implus dikirim otak
bagian thalamus

Nyeri dipresepsikan

26

Gangguan Rasa
Nyaman
2

DS :
-

Klien mengatakan
sudah tidak sanggup

Masuknya sel

Gangguan mobitas fisik

radang ke dalam
membrane synovial

lagi berjalan/bekerja
lama
-

-

Klien mengatakan

Pengendapan

penurunan kekuatan

komplek imun

otot

menyebabkan

Klien mengatakan

terbentuknya

mudah lemah.

pannus

DO :
-

-

Klien tampak berhatihati berjalan dan

Pannus akan

sengat pelan dalam

menghancurkan

melakah

tulang rawan dan

Klien tampak
meringis, tampak

menimbulkan erosi
tulang

berkeringat dan
bengkak pada
ekstremitas bawah
klien
-

Gangguan mobitas
fisik

Klien sedikit
membungkung untuk
berjalan

3

DS :
-

Klien mengatakan

Peningkatan asam

Gangguan pola tidur

urat

dia sering terbangun
pada malam hari

27

pada saat tidur

atritis rheumatoid

karena nyerinya

DO :
-

Proses inflamasi
sendi

Wajah klien tampak
ngantuk, lemas dan
sering menguap

-

Klien tampak

Reseptor nyeri
terstimulasi

berkeringat
implus dikirim otak
bagian thalamus

nyeri dipersepsikan

Sering terbangun
pada malam hari

Gangguan pola
tidur

3. Rumusan Masalah
a. Masalah keperawatan
1. Nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Gangguan pola tidur
b. Diagnosa keperawatan (prioritas)

28

1. Gangguan rasa nyaman nyeri ditandai dengan skala nyeri 7, klien
tampak meringis, berhati-hati bergerak dan banyak berkeringat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri di ekstremitas
bawah ditandai dengan membatasi rentang gerak
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun dimalam
hari ganguan rasa nyeri ditandai dengan nyeri skala 7, wajah pucat dan
lemas
4. Perencanaan
Hari/
No.
Perencanan Keperawatan
Tanggal Dx
Senin/
1. Tujuan:
18/052015
- Nyeri berkurang/teradaptasi
Krieria hasil:
a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

Klien melaporkan nyeri berkurang
Skala nyeri 1-3
Klien tampak senang
Tanda-tanda vital dalam batas normal

Rencana Tindakan
Kaji nyeri, lokasi nyeri,
karakteristik nyeri, skala
nyeri
Kaji tanda-tanda vital
klien mis, TD, RR, Hr,
Suhu.
Berikan klien posisi yang
nyaman pada waktu tidur
atau dud