Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Lingkungan IX Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas

Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas

Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi

di Lingkungan IX Kel. Harjosari II

Kec. Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Jessica Simanjuntak

122500096

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan

judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Lingkungan IX Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas”. Karya

Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar diploma di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada:

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara dan Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Nur Afi Darti, S.Kp., M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ns. Asrizal, S.Kep., M.Kep., RN., WOC(ET)N., CHt.N selaku dosen

pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhasan dan kesabaran telah memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Dewi Elizadiani Suza, S.Kp., MNS., PhD selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan kritikan sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat lebih baik lagi serta ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan.

5. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

6. Kepala Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

yang memberi izin dan kerjasama dalam mengambil kasus.

7. Orangtua tercinta Bapak J. Simanjuntak dan Ibu A. Tambunan yang telah

memberikan kasih sayang, doa, dorongan, bimbingan, menghibur, memotivasi, dan memberikan dana bagi penulis. Buat adik saya tercinta: Joy, Jenny, dan Jemelly serta buat keluarga besar yang tidak dapat disebutkan namanya satu persatu, atas doa dan dukungannya selama ini.

8. Teman-teman satu kost (Aniliza, Kak Martha, Kak Agnes, Kak Kris) atas doa,

semangat dan dukungan yang kalian berikan. Tidak lupa juga kepada kekasihku Rapolo, sahabatku Martha dan Hastuty atas doa, semangat dan dukungan kalian.

9. Teman-teman mahasiswa DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara khususnya stambuk 2012 yang telah memberikan semangat, masukan, motivasi dan penghiburan bagi penulis dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini khususnya Jelita, Kak Juwita, Inry, dan teman-teman lainnya yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

10.Semua pihak yang dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya satu

persatu yang telah banyak membantu penulis dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini di Fakultas Keperawatan USU.

Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh kasih melimpahkan berkat dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis. Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat nantinya untuk pengembangan ilmu pengetahuan, terkhusus ilmu keperawatan.

Medan, Juni 2015

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ... i

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iv

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat ... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Dasar Konsep Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 4

1. Pengkajian ... 4

2. Analisa Data ... 7

3. Rumusan Masalah ...10

4. Perencanaan ...11

B. Asuhan Keperawatan Kasus...15

1. Pengkajian ...15

2. Analisa Data ...18

3. Rumusan Masalah …...19

4. Perencanaan ...20

5. Implementasi ...23

6. Evaluasi ...24

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ...25

B. Saran ...26

DAFTAR PUSTAKA...27 LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistik secara biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang keseluruhannya tidak dapat dipisahkan, teori Henderson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu : bernafas secara normal, makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak dan mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat dan tidur, memilih cara berpakaian : berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan temperature suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut keyakinan, bekerja yang menjanjikan prestasi, bermain dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, menggali atau memuaskan rasa keinginantahuan yang mengacu pada perkembangan dan kesehatan normal (Potter & Perry, 2005).

Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas. Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2006).

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit-khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (Mubarak, 2007).

Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak bebas yang disebabkan oleh kondisi di mana gerakan terganggu atau dibatasi secara terapeutik (Potter & Perry, 2006). Gangguan mobilisasi fisik (imobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik.

Latihan rentang gerak (range of motion-ROM) merupakan jumlah

potongan tubuh yaitu sagital, frontal, dan transversal (Potter & Perry, 2006). Hal yang terkait dengan kemampuan toleransi aktivitas klien perlu diperhatikan dalam melakukan latihan ROM. Oleh karena itu, perawat mesti mengkaji toleransi aktivitas klien. Toleransi aktivitas adalah jumlah dan jenis latihan atau kerja yang dapat dilakukan seseorang (Potter & Perry, 2006).

Setiap tahun, kurang lebih 15 juta orang diseluruh dunia terserang strok. Menurut WHO sekitar 500 juta orang mengalami strok. Sedangkan di Inggris

sekitar 250.000 orang. American Heart Association (AHA) menyebutkan bahwa

setiap tahun terjadi 750.000 kasus strok baru di Amerika. Dari data tersebut menunjukkan bahwa setiap 45 menit ada satu orang Amerika yang terkena serangan strok. Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dari strok yang mempunyai kecatatan, dari angka ini 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (Smeltzer & Bare, 2002).

Terkait dengan penjelasan diatas, penulis tertarik untuk memberikan

“Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi”

pada klien yang mengalami gangguan mobilitas fisik khususnya pada pasien strok.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan merupakan hasil akhir yang ingin dicapai. Adapun tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui kebutuhan dasar manusia pada mobilisasi fisik dan memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan untuk memenuhi kebutuhan dasar mobilisasi.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu mengkaji asuhan keperawatan pada Tn. A dengan gangguan

mobilisasi.

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. A dengan gangguan

mobilisasi.

c. Mampu merencakan tindakan keperawatan pada Tn. A dengan gangguan

d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Tn. A dengan gangguan mobilisasi.

e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn. A dengan gangguan mobilisasi.

C. Manfaat

1. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah dasar mobilisasi yang dapat digunakan sebagai acuan bagi praktik mahasiswa keperawatan.

2. Bagi Praktik Keperawatan

Dapat digunakan sebagai bahan masukan kepada perawat untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah dengan kebutuhan dasar mobilisasi.

3. Bagi Kebutuhan Klien

Dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi kebutuhan klien khususnya kebutuhan dasar mobilisasi.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi

1. Pengkajian

Hidayat (2009) mengatakan bahwa pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut:

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan immobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan immobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

2. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovascular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medula spinalis), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (infark miokard,gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.

3. Kemampuan Fungsi Motorik dan Fungsi Sensorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.

4. Kemampuan Mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tingkat Aktivitas/ Mobilitas Kategori

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang

lain.

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang lain,

dan peralatan.

Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat

melakukan atau berpartisipasi dalam

perawatan.

5. Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang

gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal

servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki (lutut, telapak kaki, jari kaki).

Gerak Sendi Derajat Rentang Normal

Bahu

Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas.

180

Siku

Fleksi: Angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas menuju bahu.

150

Pergelangan tangan

Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.

Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.

80-90

80-90

6. Perubahan Intoleransi Aktivitas

Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

7. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:

Skala Persentase Kekuatan

Normal

Karakteristik

0 1

2

0 10

25

Paralisis sempurna.

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat.

Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.

Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.

Adduksi: Tekuk pergelangan tangan

kearah kelingking, telapak tangan

menghadap ke atas.

0-20

30-50

Tangan dan jari

Fleksi: Buat kepala tangan. Ekstensi: Luruskan jari.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.

Abduksi: Kembangkan jari tangan.

Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.

90 90 30

20 20

3

4

5

50

75

100

Gerakan yang normal melawan

gravitasi.

Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dengan melawan tahanan minimal.

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh.

8. Perubahan Psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.

2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter & Perry, 2005).

Tujuan Pengumpulan Data :

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah

berikutnya. Tipe Data : 1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:

a. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: Apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter & Perry, 2005).

b. Akurat dan Nyata

Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,

maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya,

pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua

tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Potter & Perry, 2005).

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter & Perry, 2005). Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari:

i. Sumber data primer

Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter & Perry, 2005).

ii. Sumber data sekunder

Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter & Perry, 2005).

iii.Sumber data lainnya

a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Potter & Perry, 2005).

b. Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang

difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).

c. Konsultasi

Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa (Potter & Perry, 2005).

d. Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005). e. Perawat lain

Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya (Potter & Perry, 2005).

f. Kepustakaan

Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah pasien (Potter & Perry, 2005).

3. Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:

1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kesejajaran tubuh yang buruk

dan penurunan mobilisasi.

2. Risiko cedera yang berhubungan dengan ketidaktepatan mekanika tubuh,

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan statis sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh.

4. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan penurunan

pengembangan paru, penumpukan sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh.

5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola nafas tidak simetris,

penurunan pengembangan paru dan penumpukan sekresi paru.

6. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang

berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit, dan gaya gesek.

7. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi,

risiko infeksi dan retensi urin.

8. Risiko infeksi yang berhubungan dengan statisnya sekresi paru, kerusakan integritas kulit, dan statisnya urine.

9. Inkontinensia total yang berhubungan dengan perubahan pola eliminasi dan keterbatasan mobilisasi.

10. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan pengurangan

tingkat aktivitas dan isolasi sosial.

11. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan

tingkat aktivitas dan isolasi sosial.

12. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi dan ketidaknyamanan.

4. Perencanaan

Perawat membuat perencanaan intervensi teraupetik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat resiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawat juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh

dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter & Perry, 2006).

Pasien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Potter & Perry (2006) Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebihtujuan berikut ini:

1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat

ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerluan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain,memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

2. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi

3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

4. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat

optimal

5. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan

ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran

6. Mencapai ROM penuh atau optimal

7. Mencegah kontraktur

8. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

9. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal

10.Memobilisasi sekresi jalan nafas

11.Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan

12.Meningkatkan toleransi aktivitas

13.Mencapai pola eliminasi normal

14.Mempertahankan pola tidur normal

15.Mencapai sosialisasi

16.Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri

18.Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif

Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:

Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur.

3. Monitor tanda-tanda vital.

4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten. 6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM.

8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau

rehabilitasi spesialis.

9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.

1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari.

2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM).

3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas.

4. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.

5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan

meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi.

6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari. 7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan.

8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan

mencegah kontraktur.

9. Peran keluarga sangat membantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilisasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah.

B.Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian Pasien

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek belajar lapangan, pada tanggal 18 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn. A. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.

1. Biodata

Seorang laki- laki Tn. A, berusia 50 tahun dan sudah menikah, agama Islam. Tn. A bekerja sebagai wiraswasta dengan pendidikan terakhir SLTA, yang beralamat di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.

2. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian, Tn.A mengatakan lemah pada ekstremitas kanan atas dan bawah sebelah kanan terasa lemah dan susah untuk di gerakkan yang mengganggu aktivitasnya.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien tidak dapat berjalan diakibatkan oleh kelemahan ektremitas kanan atas dan bawah secara tiba-tiba dan tidak diketahui penyebabnya. Hal-hal yang memperbaikinya pasien dibawa terapi 1 kali seminggu ke fisioterapi. Pasien mengatakan tangan dan kakinya sebelah kanan sulit digerakkan dan pasien tidak dapat berjalan. Lokasinya di bagian tangan dan kaki kanan pasien dan tidak menyebar. Pasien dapat mengangkat tangan dan kakinya sebelah kanan dengan kekuatan otot derajat 3 dan waktunya tidak dapat diukur karena tangan dan kaki pasien mengalami hambatan mobilisasi.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien memiliki penyakit serius yang pernah dialaminya yaitu Hipertensi. Pasien pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik. Pasien dirawat selama 1 Minggu di Rumah Sakit Adam Malik. Pasien tidak pernah dioperasi. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat dilakukan pengkajian ditemukan bahwa kedua orangtua pasien memiliki riwayat Hipertensi. Saudara kandung dari pasien juga memiliki

gangguan penyakit seperti yang dialami oleh kedua orangtua pasien. Anggota keluarga pasien juga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Ayah dari Klien telah meninggal karena hipertensi.

6. Riwayat Keadaan Psikososial

Pasien kurang mengerti tentang penyakit yang dialaminya. Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, dan memiliki kemauan untuk sembuh serta bisa bekerja kembali. Di keluarganya pasien berperan sebagai ayah dan selama sakit sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh keluarga. Keadaan emosi pasien saat ini labil. Orang yang berarti bagi pasien adalah kedua orangtuanya. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi pasien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien beragama islam, dan dalam kehidupan sehari-hari pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari keyakinannya. 7. Status Mental

Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien kompos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat dan tidak jelas, alam perasaan sedih, afek datar dan interaksi selama wawancara kontak mata pasien kurang.

8. Pemeriksaan Fisik

Secara umum didapati pasien lemah, tidak dapat berjalan sehingga aktivitasnya dibantu oleh perawat dengan suhu tubuh 36,5ºC, tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 76 kali/menit, pernafasan 24 kali/ menit, skala , tinggi badan 153cm dan berat badan 47kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris dan ovale, ubun-ubun tepat di tengah dan tidak ada benjolan. Penyebaran rambut merata dan berwarna hitam. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit pasien sawo matang dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, todak tampak kelainan pada palpera, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik.

Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di tengah, lubang hidung normal, bersih dan tedapat rambut hidung, tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal dan

simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.

Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, gigi dan gusi pasien tampak terawat baik, keadaan lidah bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar thiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba, kuat dan teratur.

Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen tampak bersih. Akral hangat, warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, CRT < 2 detik, kelembaban kulit baik, dan tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 24 kali / menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan.

Pada pemeriksaan jantung tidak didapati cianosis, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ditemukan benjolan dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan kelamin tidak ada kelainan pada genitalia dan anus.

Pada pemeriksaan muskoloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas kanan atas dan bawah. Fungsi motorik, pasien tidak dapat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul.

9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pasien biasa makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), pasien tampak selera makan, tidak terdapat nyeri ulu hati, pasien tidak memiliki riwayat alergi dan tidak ada mual dan muntah. Jumlah makanan satu piring jenis makanan biasa, pasien tidak memisahkan diri saat makan. Biasanya pasien minum sekitar 1,5 liter tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan minum.

10. Perawatan Diri

Tubuh pasien tampak bersih, gigi dan mulut tampak bersih. Kuku kaki dan tangan pasien kurang bersih.

11. Pola Kegiatan/ Aktivitas

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas pasien dibantu oleh perawat, tingkat ketergantungannya 2 yaitu memerlukan bantuan atau pengawas orang lain.

12. Pola Eliminasi

Pola BAB pasien 1 kali/ 2 hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Pasien BAK menggunakan kateter dengan karakteristik urine kuning terang dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.

2. Analisa Data dan Rumusan Masalah

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1. DS: Keluarga pasien

mengatakan bahwa pasien sulit untuk menggerakkan kaki dan tangan kanannya tetapi pasien mengatakan masih mampu memiringkan badan ke kiri maupun ke kanan. DO:

- Pasien tampak sulit

menggerakkan tangan dan kakinya.

- Pasien tidak dapat

berjalan.

- Sebagian aktivitas

pasien di bantu oleh keluarga.

- kekuatan otot derajat 3

- tingkat mobilisasi 2.

Kelemahan ekstremitas kanan dan bawah

↓

Perubahan cara berjalan

↓

Kekuatan otot yang lemah

↓

Hambatan mobilitas fisik

Hambatan mobilitas fisik

- TTV:

TD: 160/100 mmHg. HR: 76x/menit. RR: 24x/menit. T: 36,5ºC.

2. DS: -

DO:

- Pasien terlihat

kesulitan dalam berbicara

- Pasien terlihat sulit untuk mengungkapkan kata-kata dengan jelas.

- Kata-kata yang

diungkapkan pasien tidak jelas.

Kesulitan dalam berbicara

↓

Perubahan pada sistem saraf pusat

↓

Perubahan makna saat berbicara

↓

Komunikasi verbal terganggu

Gangguan komunikasi verbal

3. Rumusan Masalah

Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh tiga diagnosa yaitu:

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan

atas dan bawah ditandai dengan klien terlihat lemah, pasien tampak kesulitan untuk bergerak dan melakukan aktivitas, dan sebagian dari aktivitas klien dibantu oleh keluarga dengan tingkat mobilisasi 3, kekuatan otot derajat 2, TD: 160/100 mmHg, HR: 76x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,5ºC.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

4. Perencanaan

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Tn. A. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:

Tabel 2.1 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan atas dan bawah ditandai dengan pasien terlihat lemah, pasien tampak kesulitan untuk bergerak dan melakukan aktivitas, dan sebagian dari aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dengan tingkat mobilisasi 3, kekuatan otot derajat 2, TD: 160/100 mmHg, HR: 76x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,5ºC.

Hari/ Tanggal

Diagnosa Keperawatan

1 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

ekstremitas kanan atas dan bawah ditandai dengan klien terlihat lemah, pasien tampak kesulitan untuk bergerak dan melakukan aktivitas, dan sebagian dari aktivitas klien dibantu oleh keluarga dengan tingkat mobilisasi 3, kekuatan otot derajat 2, TD: 160/100 mmHg, HR: 76x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,5ºC.

NOC :

1. Pasien mampu untuk berpindah secara mandiri dalam lingkungan dengan atau tanpa alat bantuan dengan mempertahankan pergerakan otot dan meningkat menjadi derajat 3.

2. Pasien mampu melakukan gerakan fisik dari tubuh satu atau lebih ekstremitas.

3. Pasien mampu menjaga keseimbangan dalam melakukan gerakan fisik.

NIC Rasional Senin/ 18

mei 2015

1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Kaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5).

3. Kaji tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan dan memulihkan gerak sendi. 4. Kaji tanda – tanda vital

pasien.

5. Instruksikan pasien dan

keluarga untuk menggunakan ahli terapi untuk latihan rentang gerak.

6. Jelaskan pada pasien dan

keluarga rencana dan tujuan latihan gerakan sendi.

7. Kolaborasikan kepada pasien

dan keluarga untuk

menentukan jadwal latihan ROM aktif.

8. Instruksikan pasien dan

keluarga cara melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan.

9. Anjurkan pasien untuk

melakukan latihan ROM aktif.

1. Mengetahui tingkat

perubahan mobilisasi pasien dengan menggunakan skala otot.

2. Mengetahui mengetahui dan

menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilisasi sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan gerak (ROM).

3. Meningkatkan kemampuan

mandiri pasien dalam melakukan latihan.

10.Bantu pasien untuk

melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi.

Tabel 2.2 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak ditandai dengan perkataan klien saat bicara kurang jelas.

Hari/ Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak ditandai dengan perkataan klien saat bicara kurang jelas.

NOC :

1. Pasien mampu menerima, interpretasi, dan ekspresi dalam

berbicara dengan mempertahankan bahasa bicara.

2. Pasien mampu menerima, interprestasi, dan ekspresi dalam

berbicara dengan bahasa nonverbal.

3. Pasien mampu memproses informasi dan menyampaikan pesan

dengan jelas.

NIC Rasional

Senin/ 18 Mei 2015

1. Kaji kecepatan berbicara,

tekanan, dan gaya bicara pasien.

2. Kaji kesadaran dan

pengolahan kata- kata dengan

kemampuan berbicara

(memori, mendengar, dan

bahasa).

3. Latih pasien atau keluarga

1. Membantu pasien agar dapat

berbicara dengan jelas dengan

melatih pasien dalam

mengolah kata- kata meliputi kemampuan berbicara secara lambat dan mengendalikan emosi.

2. Mengetahui pesan yang di

dengan cara kognitif dalam

mengolah dan memproses

kata- kata meliputi

kemampuan berbicara.

4. Kaji amarah, depresi dan

respon yang mengganggu

kemampuan berbicara.

5. Kenali emosi dan respon tubuh

dari komunikasi pasien.

6. Atur gaya komunikasi sesuai

kebutuhan pasien seperti

berbicara secara perlahan dan menghindari teriakan.

7. Anjurkan pasien untuk

mengulangi perkataan untuk

memastikan ketepatan

berbicara.

8. Instruksi pasien untuk

berbicara lambat.

9. Ungkapkan pertanyaan hingga

pasien dapat menjawab

pertanyaaan dengan sederhana iya atau tidak, jadi kita

mengetahui perasaan klien

dalam memahami kata- kata.

cara mengatur gaya

komunikasi secara perlahan dan menghindari teriakan.

3. Membantu pasien untuk

mengendalikan emosi yang sangat berpengaruh dengan kemampuan berbicara yang cepat dan tidak jelas.

5. Implementasi

Dari perencanaan yang dilakukan maka didapat hasil sebagai berikut (secara lengkap terdapat pada lampiran ).

Diagnosa pertama yaitu hambatan mobilisasi fisik, tindakan yang dilakukan adalah mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala, mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi

dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur, memonitor tanda-tanda vital, mengubah posisi minimal setiap 2 jam, mendukung latihan ROM aktif pada tangan dan kaki kaki kanan pasien, menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya, menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien, menyusun rencana spesifik, seperti menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien.

Diagnosa kedua Gangguan komunikasi verbal, tindakan yang dilakukan adalah Mengkaji kemampuan untuk berbicara, mendengar, menulis, membaca dan memahami pada klien, Mengkaji kemampuan untuk melakukan komunikasi dengan keluarga, Menjelaskan pada pasien mengapa klien tidak dapat jelas berbicara, Dorong klien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan, Berbicara perlahan, jelas dan tenang menghadap kearah pasien, Melibatkan pasien dan keluarga dalam mengembangkan rencana komunikasi, Memberikan perawatan dengan sikap yang rileks, tidak terburu- buru dan tidak menghakimi, dan Memberikan kontinuitas dalam melaksanakan tugas keperawatan untuk memelihara kepercayaan dan mengurangi frustasi.

6. Evaluasi

Setelah di evaluasi selama perawatan masalah untuk diagnosa pertama teratasi sebagian, pasien sudah dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lemah, pasien secara mandiri sudah menunjukkan peningkatan mobilisasi dan beraktivitas sendiri di tempat tidur atau aktivitas yang lain seperti berpindah posisi sendiri memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis.

Setelah di evaluasi selama perawatan masalah untuk diagnosa kedua teratasi sebagian, pasien ada kontak mata saat berbicara, pasien dapat berbicara secara perlahan- lahan dan kata-kata pasien dapat dimengerti oleh keluarga.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan

Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Tn. A, ada tiga prioritas masalah keperawatan yang ditemukan yaitu Hambatan mobilitas fisik, gangguan komunikasi verbal dan kerusakan integritas kulit. Dengan diagnosa yang diperoleh, yaitu :

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan

atas dan bawah ditandai dengan klien terlihat lemah, pasien tampak kesulitan untuk bergerak dan melakukan aktivitas, dan sebagian dari aktivitas klien dibantu oleh keluarga dengan tingkat mobilisasi 3, kekuatan otot derajat 2, TD: 160/100 mmHg, HR: 76x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,5ºC.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke

otak ditandai dengan perkataan klien saat bicara kurang jelas.

Diagnosa keperawatan prioritas adalah Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan atas dan bawah ditandai dengan klien terlihat lemah, pasien tampak kesulitan untuk bergerak dan melakukan aktivitas, dan sebagian dari aktivitas klien dibantu oleh keluarga dengan tingkat mobilisasi 3, kekuatan otot derajat 2, TD: 160/100 mmHg, HR: 76x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,5ºC. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama lima hari dan hasil evaluasi diperoleh pasien masih belum dapat berjalan, pasien secara mandiri sudah menunjukkan peningkatan mobilisasi dan beraktivitas sendiri di tempat tidur atau aktivitas yang lain seperti berpindah posisi sendiri memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis, sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat, kekuatan otot derajat 3, tingkat mobilisasi 2. TD: 150/100 mmHg, HR: 78x/menit, RR: 22x/menit dan T: 36,5ºC.

B. Saran

a. Bagi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Cetakan 2. Jakarta:

Salemba Medika.

Bulechek, Gloria. M, et al. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). Sixth Edition. United States of America: Elsevier.

Hidayat, A.A. A. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 1. Jakarta:

Salemba Medika.

Moorhead, Sue. et al. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Fifth Edition. United States of America: Elsevier.

Potter & Perry. (2005). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakarta: EGC.

Smelzer & Bare. (2001). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 3. Jakarta: EGC.

Wilkinson, J.M & Nancy, R.A. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi

Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.A

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 50 tahun

Status perkawinan : sudah menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Harjo Sari II, lingkungan IX Kecamatan

Medan Amplas

Tanggal masuk : 28 Agustus 2014

No. Register : -

Ruangan/kamar : -

Golongan Darah : A

Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : -

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas kanan atas dan bawah dan susah untuk di gerakkan yang mengganggu aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat berjalan diakibatkan kelemahan umum ekstremitas kanan atas dan bawah.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Lingkungan di sekitar hening, klien beristirahat dan rutin mengikuti terapi dan mengkonsumsi obat herbal.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Keluarga pasien mengatakan bahwa tangan dan kaki pasien sebelah kanan sulit untuk digerakkan.

2. Bagaimana dilihat

Pasien tidak dapat berjalan.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Dibagian tangan dan kaki kanan pasien.

2. Apakah menyebar

Tidak menyebar.

D. Saverity

Pasien dapat mengangkat tangan dan kaki sebelah kanan dengan kekuatan otot 3 yaitu dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan gaya berat (gravitasi), tetapi tidak dapat melawan tahanan.

E. Time

Kelemahan pada tangan dan kaki kanan pasien terjadi pada tahun 2014 ketika pasien sedang menunggu keberangkatan di Bandara, tiba-tiba pasien terjatuh dan pingsan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Keluarga mengatakan pasien mengalami riwayat penyakit yang serius yaitu Hipertensi.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Keluarga mengatakan pasien pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik.

C. Pernah dirawat/operasi

Keluarga mengatakan pasien pernah dirawat sebelumnya Di Rumah Sakit Adam Malik.

D. Lama dirawat

Pasien dirawat selama 1 Minggu di Rumah Sakit Adam Malik.

E. Alergi

Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi.

F. Imunisasi

Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang sudah diberikan.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Kedua orang tua terkena Hipertensi.

B. Saudara kandung

Saudara pasien juga memiliki riwayat Hipertensi.

C. Penyakit keturunan yang ada

Keluarga mengatakan terdapat penyakit keturunan yaitu

Hipertensi.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami riwayat gangguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Ayah dari pasien.

F. Penyebab meninggal

Penyebab meninggal ayah dari pasien karena Hipertensi.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Keluarga mengatakan bahwa pasien kurang mengerti dengan penyakit yang dialaminya.

a) Gambaran diri

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menyukai semua bagian tubuhnya.

b) Ideal diri

Pasien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat bekerja kembali.

c) Harga diri

Pasien merasa diperhatikan oleh keluarganya.

d) Peran diri

Dikeluarganya peran sebagai kepala keluarga. e) Identitas

Klien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah.

C. Keadaan Emosi

Labil.

D. Hubungan sosial

a) Orang yang berarti

Orang yang berarti adalah keluarga.

b) Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan keluarga baik-baik saja.

c) Hubungan dengan orang lain

Klien berhubungan baik dengan orang lain

d) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain.

Klien mengatakan memiliki hambatan dengan orang lain. E. Spiritual

a) Nilai dan kenyakinan

Pasien beragama islam, dan dalam kehidupan sehari-hari pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari keyakinannya.

b) Kegiatan ibadah

Pasien melakukan kegiatan ibadah sesuai ajaran dan keyakinannya.

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat Kesadaran : Kompos mentis.

- Penampilan : Rapi.

- Pembicaraan : Lambat dan tidak jelas.

- Alam perasaan : Sedih.

- Afek : Datar.

- Interaksi selama wawancara: Kontak mata kurang.

- Memori : Tidak ada gangguan daya ingat

jangka panjang.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Compos Mentis.

B. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 36,5°C

Tekanan darah : 160/100 mmhg

Nadi : 76x/menit

Pernafasan : 24x/menit

Skala nyeri : -

TB : 153 cm

BB : 47 kg

C. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1) Kepala dan rambut

a) Bentuk : Bentuk kepala klien simetris dan

ovale.

b) Ubun – ubun : Tepat di tengah.

c) Kulit kepala : Kulit kepala bersih, dan sedikit

berbau.

2) Rambut

a) Penyebaran dan keadaan rambut

b) Bau

Rambut sedikit berbau, seperti bau keringat.

c) Warna kulit

Warna kulit kepala dalam keadaan normal.

3) Wajah

a) Warna kulit : Sawo matang.

b) Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan simetris.

4) Mata

a) Kelengkapan dan Kesismetrisan

Mata lengkap dan simetris.

b) Palpera

Tidak tampak kelainan pada palpera.

c) Konjungtiva dan sclera

Konjungtiva bewarna merah muda dan sclera bewarna putih.

d) Pupil

Isokor.

e) Kornea dan iris :

Tidak tampak kelainan pada saat pengkajian.

f) Tekanan bola mata

Tidak ada kelainan.

5) Hidung

a) Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang dan hidung dalam keadaan normal, dan sputum nasi berada di tengah.

b) Lubang hidung

Normal, simetris dan terdapat rambut hidung.

c) Cuping hidung

Tidak terdapat pernafasan cuping hidung.

6) Telinga

b) Ukuran telinga : Normal.

c) Lubang telinga : Tidak ada kelainan, telinga keadaan

bersih.

d) Ketajaman pendengaran: Pasien mampu mendengar

dengan baik.

7) Mulut dan faring

a) Keadaan bibir : Keadaan bibir tampak

lembab.

b) Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi tampak

terawat baik.

c) Keadaan lidah : Tidak terdapat kelainan.

d) Orofaring : Tidak terdapat kelainan.

8) Leher

a) Posisi trachea : Dalam keadaan normal.

b) Thyroid : Tidak terdapat kelainan.

c) Suara : Tidak terdapat kelainan pada suara.

d) Kelenjar Limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar

limfe.

e) Vena jugularis : Tidak terdapat kelainan vena

jugularis.

f) Denyut nadi karotis: Teraba, kuat dan teratur.

9) Pemeriksaan integument

a) Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terpelihara.

b) Kehangatan : Teraba hangat.

c) Warna : Sawo matang.

d) Turgor : < 3 detik.

e) Kelembapan : Kulit lembab dan tidak kering.

f) Kelainan pada kulit : Tidak terdapat kelainan pada kulit.

10) Pemeriksaan thorak/dada

a) Inspeksi thoraks : Normal.

c) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas.

11)Pemeriksaan paru

a) Palpasi dan getaran suara : Merata, teraba keseluruh

tangan.

b) Perkusi : Resonan.

c) Auskultasi : Dalam keadaan normal.

12) Pemeriksaan jantung

a) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.

b) Palpasi : Tidak ada kelainan.

c) Perkusi : Dullness.

d) Auskultasi : Bunyi jantung lup- dup dan frekuensi

76x/menit.

13) Pemeriksaan abdomen

a) Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan.

b) Auskultasi : Terdapat peristaltic usus 9x/menit.

c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

d) Perkusi : Tidak terdapat kelainan.

14)Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

a) Genitalia : Terdapat rambut pubis dan normal.

b) Anus dan perineum : Normal tidak ada kelainan.

15)Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

Ekstrimitas kanan tampak lemah dan tidak simetris dengan ekstremitas kiri.

16)Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)

a. Nervus Olfaktorius / N I

Fungsi normal, klien dapat mengidentifikasikan bau makanan.

b. Nervus Optikus / N II

Fungsi terganggu, klien dapat melihat namun tidak dapat membaca dengan jelas.

c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N VI

Fungsi normal klien dapat menggerakkan bola mata ke segala arah.

d. Nervus Trigeminus / N V

Pasien dapat mengidentifikasikan sentuhan dengan stimulan dan getaran apapun yang di berikan pada ekstremitas tangan dan kaki kanan.

e. Nervus Fasialis / N VII

Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan rasa asam, manis, dan pahit serta klien juga dapat menggerakkan otot wajah, tersenyum, dan dapat menutup mata dengan rapat.

f. Nervus Vestibulocochlearis / N VIII

Fungsi normal, pasien dapat mendengar dengan baik. g. Nervus Glossopharingeus / N IX, Vagus / N X

Fungsi normal, pasien dapat membuka mulut dan mampu mengunyah dan menelan makanan.

h. Nervus Asesorius / N XI

Pasien dapat mengangkat bahu kanan dan menoleh ke kiri.

i. Nervus Hipoglossus / N XII

Fungsi terganggu, klien tidak berbicara dengan normal.

17)Fungsi sensorik

Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik.

18)Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar)

Tidak ada kelainan pada fungsi reflex.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a) Frekuensi makan/hari : 3x sehari, ditambah dengan makanan selingan.

b) Nafsu/selera makan : Nafsu makan baik.

c) Nyeri ulu hati : Tidak terdapat masalah.

d) Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat

alergi.

e) Mual dan muntah : Pasien tidak mengalami mual dan

muntah.

f) Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam.

g) Jumlah dan jenis makan : 1 porsi makanan biasa

h) Waktu pemberian cairan : Sesuai dengan kebutuhan

pasien.

i) Masalah makan dan minum : Pasien merasa tidak ada

masalah dalam makan dan minum.

II Perawatan diri/personal hygiene

a) Kebersihan tubuh : Pasien tampak bersih dan

terawat.

b) Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak

bersih.

c) Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku sedikit panjang dan bersih.

III Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi,

ganti, pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total :

Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dilakukan oleh keluarga.

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit :

Pasien tidak dirawat di rumah sakit.

X. POLA ELIMINASI

a) Pola BAB : 1 – 2x/hari.

b) Karakter feses : Lembek

c)Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan saat BAB.

d) Diare : Pasien tidak pernah mengalami

diare hebat.

e) Penggunaan laktasif : Pasien tidak menggunakan laktasif.

2. BAK

a) Pola BAK : 7 – 8 x/hari

b) Karakter urine : Kuning, berbau khas.

c) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : Tidak mengalami kesulitan saat berkemih.

d) Riwayat penyakit ginjal : Tidak menderita penyakit

berkemih.

e) Penggunaan diurepetik : Tidak menggunakan

direupetik.

f) Upaya mengatasi masalah : Tidak terdapat masalah

dalam BAK.

XI. MEKANISME KOPING

- Adaptif : Bicara dengan orang lain.

Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Senin/ 18 Mei 2015 Dx 1 10.00 WIB

1. Mengkaji tingkat

mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-5) secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan

fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot.

3. Mengkaji tingkat motivasi

pasien untuk

mempertahankan dan memulihkan gerak sendi. 4. Mengkaji tanda – tanda

vital pasien meliputi TD, HR, RR, dan T.

S:

- Keluarga pasien

mengatakan bahwa pasien sulit untuk menggerakkan tangan dan kaki kanannya O:

1. Pasien tidak dapat berjalan. 2. Pasien terlihat

lemah.

3. Kekuatan otot

derajat 2

4. Tingkat

mobilisasi 3.

5. Tanda- Tanda

Vital : TD: 160/100 mmHg. HR: 76x/menit. RR: 24x/menit. T: 36,5ºC.

A: Hambatan mobilisasi fisik masih bermasalah.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Mengkaji

kembali tingkat mobilisasi pasien.

2. Mengkaji

kembali kekuatan otot.

3. Menginstruksikan

pasien dan keluarga untuk menggunakan ahli terapi untuk latihan rentang gerak.

4. Mengkaji tanda –

tanda vital pasien meliputi TD, HR, RR, dan T.

Dx 2

11.00 1. Mengkaji kecepatan

berbicara, tekanan, dan gaya bicara pasien.

2. Mengkaji kesadaran dan

pengolahan kata- kata

dengan kemampuan

berbicara (memori,

mendengar, dan bahasa).

S:- O:

1. Pasien terlihat cepat berbicara. 2. Tidak jelas apa

yang dikatakan oleh pasien.

3. Melatih pasien atau keluarga dengan cara kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata meliputi kemampuan berbicara.

A: Komunikasi verbal sangat sulit.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Mengkaji

kembali kecepatan berbicara,

tekanan, dan gaya bicara pasien.

2. Mengkaji

kembali

kesadaran dan

pengolahan kata-

kata dengan

kemampuan berbicara.

3. Melatih pasien

atau keluarga

dengan cara

kognitif dalam

mengolah dan

memproses kata-

kata meliputi

kemampuan berbicara.

Selasa/ 19 Mei 2015

Dx 1

10.00 1. Mengkaji kembali tingkat

mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

S: O:

1. Pasien tampak

2. Mengkaji kembali

kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5).

3. Menginstruksikan pasien

dan keluarga untuk menggunakan ahli terapi untuk latihan renrang gerak.

4. Mengkaji tanda – tanda vital pasien meliputi TD, HR, RR, dan T.

tangan dan kaki dengan dibantu oleh keluarga.

2. Kekuatan otot

derajat 2.

3. Tingkat

mobilisasi 3.

4. Tanda- tanda

vital : TD: 150/100 mmHg.

HR: 80x/menit. RR: 22x/menit. T : 36,7ºC.

A: Hambatan

mobilitas fisik masih bermasalah.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Menginstruksikan

pasien dan keluarga untuk menggunakan ahli terapi untuk latihan rentang gerak.

2. Menjelaskan

pada pasien dan keluarga rencana dan tujuan latihan

gerakan sendi.

3. Mengkolaborasik

an kepada pasien dan keluarga untuk

menentukan jadwal latihan ROM aktif.

4. Mengkaji tanda –

tanda vital pasien meliputi TD, HR, RR, dan T.

Dx 2

11.00 1. Mengkaji kembali

kecepatan berbicara,

tekanan, dan gaya bicara pasien.

2. Mengkaji kembali

kesadaran dan pengolahan

kata- kata dengan

kemampuan berbicara

(memori, mendengar, dan bahasa).

3. Melatih pasien atau

keluarga dengan cara

kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata

meliputi kemampuan

berbicara.

S:-

O:

1. Pasien terlihat berbicara cepat dan tidak jelas.

A: Komunikasi verbal masih sulit.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Mengkaji

amarah, depresi dan respon yang mengganggu kemampuan berbicara.

dan respon tubuh dari komunikasi pasien.

3. Mengatur gaya

komunikasi sesuai kebutuhan pasien seperti berbicara secara perlahan dan menghindari teriakan. Rabu/ 20 Mei 2015 Dx 1

10.00 1. Menginstruksikan pasien

dan keluarga untuk menggunakan ahli terapi untuk latihan renrang gerak.

2. Menjelaskan pada pasien

dan keluarga rencana dan tujuan latihan gerakan sendi.

3. Mengkolaborasikan

kepada pasien dan keluarga untuk menentukan jadwal latihan ROM aktif. 4. Mengkaji tanda – tanda

vital pasien meliputi TD, HR, RR, dan T.

S:

1. Keluarga

mengatakan pasien sudah di bawa ke ahli terapi dan mulai menunjukkan perubahan.

O:

1. Pasien tampak

menggerakkan tangan dan kaki kanannya dibantu oleh keluarga. 2. kekuatan otot

derajat 3.

3. tingkat mobilisasi 3.

vital :

TD: 150/90 mmHg HR: 80x/menit RR: 24x/menit T: 36,7ºC.

A: Hambatan

mobilitas fisik masih bermasalah.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Menganjurkan

pasien untuk melakukan latihan ROM aktif.

2. Menginstruksikan

pasien dan keluarga cara melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan.

3. Membantu pasien

untuk melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi.

tanda vital.

Dx 2

11.00 1. Mengkaji amarah, depresi

dan respon yang

mengganggu kemampuan berbicara.

2. Mengenali emosi dan

respon tubuh dari

komunikasi pasien.

3. Mengatur gaya

komunikasi sesuai

kebutuhan pasien seperti berbicara secara perlahan dan menghindari teriakan.

S:- O:

1. Emosi dan respon

pasien saat berbicara tidak terkendali.

A: Komunikasi verbal masih terlihat sulit.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Melatih pasien

atau keluarga

dengan cara

kognitif dalam

mengolah dan

memproses kata-

kata meliputi

kemampuan berbicara.

2. Menganjurkan

pasien untuk

mengulangi perkataan untuk memastikan ketepatan berbicara.

pasien untuk berbicara lambat. Kamis/ 21 Mei 2015 Dx 1

1. Menganjurkan pasien

untuk melakukan latihan ROM aktif.

2. Menginstruksikan pasien

dan keluarga cara

melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan.

3. Membantu pasien untuk

melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi.

4. Mengkaji Tanda- tanda

vital.

S:- O:

1. Pasien tampak

menggerakkan tangan dan kaki kanannya secara mandiri.

2. Pasien tampak

diawasi oleh keluarga. 1. kekuatan otot

derajat 3.

2. tingkat mobilisasi 2.

3. Tanda- tanda

vital : TD: 160/100 mmHg. HR: 80x/menit. RR: 24x/menit. T: 36,5ºC. A: Hambatan

mobilitas fisik masih bermasalah.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Menganjurkan

melakukan latihan ROM aktif.

2. Menginstruksikan

pasien dan keluarga cara melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan.

3. Membantu pasien

untuk melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi.

4. Mengkaji Tanda-

tanda vital. Dx

2

11.00 1. Melatih pasien atau

keluarga dengan cara

kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata

meliputi kemampuan

berbicara.

2. Menganjurkan pasien

untuk mengulangi

perkataan untuk

memastikan ketepatan

berbicara.

3. Menginstruksikan pasien

untuk berbicara lambat.

S: - O:

1. Pasien tampak

mulai berbicara secara perlahan.

A: Komunikasi verbal masih sulit.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Melatih pasien

dengan cara

kognitif dalam

mengolah dan

memproses kata-

kata meliputi

kemampuan berbicara.

2. Menganjurkan

pasien untuk

mengulangi perkataan untuk memastikan ketepatan berbicara.

3. Menginstruksikan

pasien untuk

berbicara lambat.

4. Mengungkapkan

pertanyaan hingga pasien dapat menjawab pertanyaaan dengan sederhana iya atau tidak, jadi kita mengetahui perasaan klien dalam memahami kata- kata.

Jumat/ 22 Mei 2015

Dx 1

12.00 1. Menganjurkan pasien

untuk melakukan latihan ROM aktif.

S:

1. Keluarga

2. Menginstruksikan pasien dan keluarga cara

melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan.

3. Membantu pasien untuk

melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi.

4. Mengkaji Tanda- tanda

vital.

bahwa pasien menggerakkan tangan dan kaki perlahan secara mandiri.

O:

1. Pasien tampak menggerakkan tangan dan kaki kanannya secara mandiri.

2. Tampak

pengawasan dari keluarga.

3. kekuatan otot derajat 3

4. tingkat mobilisasi 2.

5. Tanda- tanda

vital :

TD: 150/100 mmHg HR: 78x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC

A: Pasien dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah yang menunjukkan perubahan pada

mobilitas fisik.

P: Intervensi dihentikan. Dx

2

11.00 1. Melatih pasien atau

keluarga dengan cara

kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata

meliputi kemampuan

berbicara.

2. Menganjurkan pasien

untuk mengulangi

perkataan untuk

memastikan ketepatan

berbicara.

3. Menginstruksikan pasien

untuk berbicara lambat.

4. Mengungkapkan

pertanyaan hingga pasien

dapat menjawab

pertanyaaan dengan

sederhana iya atau tidak,

jadi kita mengetahui

perasaan klien dalam

memahami kata- kata.

S:-

O:

1. Pasien tampak

berbicara perlahan-lahan.

2. Pasien tampak

merespon dan menjawab pertanyaan.

A: Komunikasi verbal pasien menunjukkan perubahan.

P: Intervensi dihentikan.

tanda vital.

Dx 2

11.00 1. Mengkaji amarah, depresi

dan respon yang

mengganggu kemampuan berbicara.

2. Mengenali emosi dan

respon tubuh dari

komunikasi pasien.

3. Mengatur gaya

komunikasi sesuai

kebutuhan pasien seperti berbicara secara perlahan dan menghindari teriakan.

S:- O:

1. Emosi dan respon

pasien saat berbicara tidak terkendali.

A: Komunikasi verbal masih terlihat sulit.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Melatih pasien

atau keluarga

dengan cara

kognitif dalam

mengolah dan

memproses kata-

kata meliputi

kemampuan berbicara.

2. Menganjurkan

pasien untuk

mengulangi perkataan untuk memastikan ketepatan berbicara.

pasien untuk berbicara lambat. Kamis/

21 Mei 2015

Dx 1

1. Menganjurkan pasien

untuk melakukan latihan ROM aktif.

2. Menginstruksikan pasien dan keluarga cara

melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan.

3. Membantu pasien untuk

melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi.

4. Mengkaji Tanda- tanda

vital.

S:- O:

1. Pasien tampak menggerakkan tangan dan kaki kanannya secara mandiri.

2. Pasien tampak diawasi oleh keluarga. 1. kekuatan otot

derajat 3.

2. tingkat mobilisasi 2.

3. Tanda- tanda vital :

TD: 160/100 mmHg.

HR: 80x/menit. RR: 24x/menit. T: 36,5ºC.

A: Hambatan

mobilitas fisik masih bermasalah.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Menganjurkan

melakukan latihan ROM aktif.

2. Menginstruksikan

pasien dan keluarga cara melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan.

3. Membantu pasien

untuk melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi.

4. Mengkaji Tanda-

tanda vital. Dx

2

11.00 1. Melatih pasien atau

keluarga dengan cara

kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata

meliputi kemampuan

berbicara.

2. Menganjurkan pasien

untuk mengulangi

perkataan untuk

memastikan ketepatan

berbicara.

3. Menginstruksikan pasien untuk berbicara lambat.

S: - O:

1. Pasien tampak mulai berbicara secara perlahan.

A: Komunikasi verbal masih sulit.

P: Intervensi dilanjutkan :

1. Melatih pasien

dengan cara

kognitif dalam

mengolah dan

memproses kata-

kata meliputi

kemampuan berbicara.

2. Menganjurkan

pasien untuk

mengulangi perkataan untuk memastikan ketepatan berbicara.

3. Menginstruksikan

pasien untuk

berbicara lambat.

4. Mengungkapkan

pertanyaan hingga pasien dapat menjawab pertanyaaan dengan sederhana iya atau tidak, jadi kita mengetahui perasaan klien dalam memahami kata- kata.

Jumat/ 22 Mei 2015

Dx 1

12.00 1. Menganjurkan pasien

untuk melakukan latihan ROM aktif.

S:

1. Keluarga mengatakan

2. Menginstruksikan pasien dan keluarga cara

melakukan latihan rentang gerak (ROM) sesuai jadwal latihan.

3. Membantu pasien untuk

melakukan latihan gerakan sendi dengan ketahanan dan mobilitas sendi.

4. Mengkaji Tanda- tanda

vital.

bahwa pasien menggerakkan tangan dan kaki perlahan secara mandiri.

O:

1. Pasien tampak menggerakkan tangan dan kaki kanannya secara mandiri.

2. Tampak

pengawasan dari keluarga.

3. kekuatan otot derajat 3

4. tingkat mobilisasi 2.

5. Tanda- tanda vital :

TD: 150/100 mmHg HR: 78x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC

A: Pasien dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah yang menunjukkan perubahan pada

mobilitas fisik.

P: Intervensi dihentikan. Dx

2

11.00 1. Melatih pasien atau

keluarga dengan cara

kognitif dalam mengolah dan memproses kata- kata

meliputi kemampuan

berbicara.

2. Menganjurkan pasien

untuk mengulangi

perkataan untuk

memastikan ketepatan

berbicara.

3. Menginstruksikan pasien untuk berbicara lambat.

4. Mengungkapkan

pertanyaan hingga pasien

dapat menjawab

pertanyaaan dengan

sederhana iya atau tidak,

jadi kita mengetahui

perasaan klien dalam

memahami kata- kata.

S:-

O:

1. Pasien tampak berbicara perlahan-lahan. 2. Pasien tampak

merespon dan menjawab pertanyaan.

A: Komunikasi verbal pasien menunjukkan perubahan.

P: Intervensi dihentikan.