Appendix Asuhan Keperawatan pada Ny.U dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman : Nyeri di Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas

Format Pengkajian Klien di Lingkungan V
Kelurahan Harjo Sari II kecamatan
Amplas Kota Medan

I.

BIODATA
IDENTITAS KLIEN
Nama

: Ny.U

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 80 tahun

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Lingkungan V kelelurahan Harjo Sari II Amplas

kota Medan

II.

Golonagan darah

:B

Tanggal Pengkajian

: 18/05-2015

KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan nyeri di ekstremitas bawah seperti tertusuk-tusuk

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Nyeri disebabkan karna penyakit rematiknya

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Keadan klien membaik apabila diberi obat anti nyeri
B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan :
Klien merasakan nyerinya tajam dan menyebar
2. Bagaimana dilihat :
Klien tampak hati-hati merubah posisi dan menahan langkah kakinya
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Pada ekstermitas bawah
2. Apakah menyebar :
Nyeri menyebar ke regional suprapubik
D. Severity :
Keadaan ini menggangu aktivitas klien karena hamper semua aktivitas
klien terganggu
E. Time :
Keluhan dirasakan klien secara tiba-tiba mis, setelah mandi dan makan
daging

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakait yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak memilik penyakit
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit klien berobat kampung
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah
D. Lama dirawat
Klien tidaak pernah dirawat
E. Alergi
Klien tidak memiliki alergi

F. Imunisasi
Klien tidak mengiggat pernah atau tidak di imunisasi
V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua

-

Ayah klien memiliki riwayat rematik

-

Ibu klien tidak mengalami sakit serius

B. Saudara kandung
-

Klien memiliki 6 saudara kandung

-

Dua saudara klien mengalami rematik

C. Penyakit keturunana yang ada
Keluarga memiliki penyakit keturunan atritis reumatik
D. Anggota keluarga yang meninggal

Ayah, ibu, suaminya dan 3 saudaranya sudah meniggal
E. Penyebab meniggal
Karena faktor usia
VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Presepsi pasien tentang penyakitnya :
klien mengatakan penyakitnya mungkin tidak akan sembuh
B. Konsep Diri :
-

Gambaran diri :
Klien merasa tubuhnya sangat lemah

-

Ideal diri :
Klien merasa sangat menggagu keluarganya

-

Harga diri :
Klien merasa malu karena berjalan sangat lambat

-

Peran diri :
Klien adalah seorang orang tua yang sudah lamban

-

Identitas diri :

Klien adalah seorang lansia yang tinggal di rumah sendiri bersama
anaknya
C. Keadaan emosi :
Emosi klien terkontrol degan baik
D. Hubungan sosial
-

Orang yang berarti :
Klien dekat dengan seorang cucunya

-

Hubungan dengan keluarga :
Klien berhunbungan baik dengan seorang anaknya dan cucunya

-

Hubungan degan orang lain :
Klien berinteraksi baik dengan orang lain mis,tentangganya

-

Hambatan dalam berhubungan dengan ornag lain :
Klien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain apabila
nyeri muncul

E. Spritual

-

Nilai dan keyakinan :
Klien berdoa selalu agar penyakitnya sembuh

-

Kegiatan ibadah

:

Klien rajin beribadah setiap hari minggu

VII.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Klien tampak pucar dan berkeringat
B. Tanda-tanda vital
-

Suhu tubuh

: 360 C

-

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

-

Nadi

: 80 kali/menit

-

Pernafasan

: 24 kali/menit

-

Skala nyeri

:8

-

TB

: 162 cm

-

BB

: 53 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut
-

Bentuk

-

Ubun-ubun

: Normal

-

Kulit kepala

: Kurang bersih

: Simetris

Rambut
-

Penyebaran dan keadaan rambut

: Tidak merata

-

Bau

: Sedikit berbau

-

Warna kulit

: Agak keputihan

Wajah
-

Warnah kulit

: Sawo matang

-

Struktur wajah

: Simetris

Mata
-

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Jumlah lengkap dan simetris

-

Palpebra

: Tidak ada kelainan

-

Konjugtiva dan sclera

: Tidak pucat,tidak ikterik

-

Pupil

: Diameter pupil normal,respon

terhadap cahaya baik
-

Cornea dan iris

: Cornea tidak ada kelainan, iris

berwarna coklat
-

Visus

:Tidak dilakukan pemeriksaan visus

-

Tekanan bola mata

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Letak normal di medial

-

Lubang hidung

: Lubang hidung lengkap dan

bersih
-

Cuping hidung

Telinga

: Cuping hidung normal

-

Bentuk telinga

: Bentuk normal

-

Ukuran telinga

: Ukuran telinga normal

-

Lubang telinga

: Lubang telinga normal

-

Ketajaman pendengaran

: Dapat mendengar dengan baik

Mulut dan faring
-

Keadaan bibir

: Bentuk bibir normal,Kering

-

Keadaan gusi dan gigi

: Gusi merah ,gigi tingal sepuluh

-

Keadaan lidah

: Lidah bersih

Leher
-

Posisi trachea

: Posis trachea normal media

-

Thyroid

: Tidak ada tampak kelainan

-

Suara

: Suara bersih dan jelas

-

Kelenjar limfe

: Tidak ada tampak pembengkakan

-

Vena jugularis

: Tidak ada tampak pembesaran vena vena

jugularis
-

Denyut nadi karotis

: Denyut teraba normal

Pemeriksaan integumen
-

Kebersihan

: Kulit bersih

-

Kehangatan

: Kulit hangat

-

Warna

: Sawo matang

-

Tugor

: Kembali < 3 detik

-

Kelembaban

: Kulit lembab dan berkeringat

-

Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan payudara dan ketiak
-

Ukurandan bentuk

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
-

Warna payudara dan areola
pemeriksaan

: Tidak dilakukan

-

Kondisi payudara dan putting

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
-

Produksi ASI

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
-

Aksilla dan clavicula

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
-

Inspeksi thoraks

: Bentuk thoraks normal, tidak ada kelainan

bentuk
-

Pernafasan

-

Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas,tidak tampak

: Frekuensi 24 x/menit,irama reguler

pernafasan cuping hidung
Pemeriksaan paru
-

Palpasi getaran suara

: Terasa simetris kanan dan kiri

-

Perkusi

: Resonan

-

Auskultasi

: Suara nafas bersih,tidak ada suara

tambahan
Pemeriksaan jantung
-

Inspeksi

: Tidak tampak kelainan atau pembesaran

-

Palpasi

: Tidak teraba pembesaran

-

Perkusi

: Dullnes

-

Auskultasi

: Denyut jantung terdengar normal, 80 x/menit

Pemeriksaan abdomen
-

Inspeksi

: Abdomen terlihat normal

-

Auskultasi

: Terdengar suara peristaltic normal

-

Palpasi

: Abdomen teraba soepel,tidak ada distensi

-

Perkusi

: Tympani

Pemeriksan kelamin dan daerah sekitarnya :

-

Genetalia (rambut pubis, lubang uretra)

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
-

Anus dan perineum

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
Pemeriksaan muskulosketal/ekstremitas :
-

Kekuatan otot

: Skala kekuatan otot 3 dengan presentasi 50%

-

Edema

: Tedapat edema di ekstremitas bawah,

gastrocnemius, edema 4mn dengan derajat 2
Fungsi neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 13,
E=4, M=4, V=5
Fungsi sensorik
-

Identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan
kapas tanpa melihat

-

Tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan
tumpul

-

Tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin

-

Tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung
ekstremitas atas dan bawah

-

Steognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakan
ditelapak tangan kanan dan kiri

Refleks

VIII.

-

Refleks bisep : fungsi berkurang,

-

Refleks trisep : fungsi berkurang

-

Refleks brachiordalis : fungsi fungsi berkurang

-

Refleks pattelar : fungsi berkurang

-

Refleks tendon Achilles : fungsi berkurang

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum

-

Frekuensi makanan

: 3 kali/hari

-

Nafsu makan

: Kurang nafsu makan

-

Nyeri di ulu hati

: Tidak ada nyeri uku hati

-

Alergi

: Tidak alergi makanan

-

Mual dan muntah

: Klien tidak mengalami

mual,muntah
-

Waktu makan

: Pagi 07.00, siang 12.00 dan malam

19.00
-

Masalah makan dan minum

:Kesulitan menelan dan mengunyah

2. Perawatan diri
-

Kebersihan tubuh

: Kebersihan tubuh klien

kurang
-

Kebersihan gigi dan mulut

: Terjaga dengan baik

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan

: Kuku tampak kurang bersih

3. Pola kegiatan/aktivitas
IX.

Aktivitas klien

: klien dapat mandi dan makan secara mandiri

POLA ELIMINASI

1. BAB
-

Pola BAB

: Klien biasanya BAB dua kali sehari

-

Karakter feses

: Lembek

-

Riwayat pendarahan

: Tidak pernah mengalami pendarahan

-

BAB terakhir

: Pada pagi hari

-

Diare

: Tidak mengalami diare

2. BAK
-

Pola BAK

: 5-6 kali hari

-

Karakter urin

: Kekuniggan

-

Nyeri//rasa terbakar/kesulitan/kesulitan BAK Kelaianan saat BAK : Tidak
ada nyeri/kelainan saat BAK

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih Penyakit ginja : Tidak ada riwayat
penyakit ginjal

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Hari Pertama (Rabu, 20/05-2015)

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
NO. DX

Hari/tanggal

Pukul

1. Gangguan rasa nyaman

Rabu/

09.45 wib

: nyeri

20/05-2015

Tindakan
a. mengavaluasi teknik nafas dalam klien
b. Mendengarkan keluhan klien
c. Mengkaji tanda-Tanda vital klien
d. Mengavaluasi nyeri klien
EVALUASI (SOAP)

S:
-

Klien mengatakan nyeri berkurang dan mulai dapat
mengintoleransi nyeri klien

O:
-

Klien tampak tenang

-

TTV :
TD=130/90mmHg
HR= 80x/menit

RR=26x/menit
T=360C
Skala nyeri 4
A:
-

Maslah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk meletih
tarik nafas dalam

2. Gangguan mobilitas
fisik

Rabu/
20/05-2015

11.30 wib

a. Melatih mobilitas klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien
c. Mengavaluasi ADL klien yang sudah dibuat
(pada pagi hari bangun tidur tarik napas dalam ,
merapikan tempat tidur klien dan berjalan
disekeliling rumah klien)

EVALUASI(SOAP)
S:
-

Klien mengatakan mudah lelah dan nyeri saat
berjalan seperti ditusuk-tusuk

O:

-

Klien tampak berhati-hati berjalan dan duduk

-

Klien tampak lemas
TD=130/90mmHg
HR= 82x/menit
RR=23x/menit
T=360C
Skala nyeri 4

A:
-

Masalah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk
mengawasi ADL klien

3. Gangguan pola tidur

Rabu
20/05-2015

13.45 wib

a. Mengavaluasi pola tidur klien
b. Mengevaluasi keberhasilan manajemen tidur klien
c. Mengkaji kepuasan tidur klien

EVALUASI(SOAP)
S:
-

Klien mengatakan tidurnya memuaskan

-

Klien mengatakan biasanya dia terbangun dua atau

tiga kali tetapi tidak dialami klien pada malam hari
O:
-

Klien tampak segar dan tidak mengantuk lagi

-

Klien tampak tidak berkeringat

A:
-

Masalah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi

dilanjutkan

oleh

keluarga

memberi suasanan aman nyaman tidur klien

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Hari Kedua (Kamis, 21/05-2015)

untuk

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
NO. DX

Hari/tanggal

Pukul

1. Gangguan rasa nyaman

Kamis/

10.45 wib

: nyeri

21/05-2015

Tindakan
a. mengavaluasi teknik nafas dalam klien
b. Mendengarkan keluhan klien
c. Mengkaji tanda-Tanda vital klien
d. Mengavaluasi nyeri klien
EVALUASI (SOAP)

S:
-

Klien mengatakan nyeri berkurang dan mulai dapat
mengintoleransi nyeri klien

O:
-

Klien tampak tenang

-

TTV :
TD=130/90mmHg
HR= 80x/menit
RR=26x/menit
T=360C
Skala nyeri 4

A:
-

Maslah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga melatih cara
tarik nafas dalam

2. Gangguan mobilitas
fisik

Kamis/
21/05-2015

12.30 wib

a. Melatih mobilitas klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien
c. Mengavaluasi ADL klien yang sudah dibuat
(pada pagi hari bangun tidur tarik napas dalam ,
merapikan tempat tidur klien dan berjalan
disekeliling rumah klien)

EVALUASI(SOAP)
S:
-

Klien mengatakan mudah lelah dan nyeri saat
berjalan seperti ditusuk-tusuk

O:
-

Klien tampak berhati-hati berjalan dan duduk

-

Klien tampak lemas
TD=130/90mmHg

HR= 82x/menit
RR=23x/menit
T=360C
Skala nyeri 4
A:
-

Masalah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk
mengawasi ADL klien

3. Gangguan pola tidur

Kamis/
21/05-2015

14.45 wib

a. Mengavaluasi pola tidur klien
b. Mengevaluasi keberhasilan manajemen tidur klien
c. Mengkaji kepuasan tidur klien

EVALUASI(SOAP)
S:
-

Klien mengatakan tidurnya memuaskan

-

Klien mengatakan biasanya dia terbangun dua atau
tiga kali tetapi tidak dialami klien pada malam hari

O:
-

Klien tampak segar dan tidak mengantuk lagi

-

Klien tampak tidak berkeringat

A:
-

Masalah teratasi sebagian

P:
-

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk memberi
suasana rasa aman nyaman tidur klien