Hubungan Beberapa Parameter Anemia Dengan Derajat Pekarahan Sirois Hati

H U BU N GAN BEBERAPA PARAM ETER AN EM I A D EN GAN D ERAJAT KEPARAH AN SI ROSI S H ATI

I D A N EN SI GU LTOM

Ba g ia n I lm u Pe n y a k it D a la m Fa k u lt a s Ke d o k t e r a n U n iv e r sit a s Su m a t e r a U t a r a

BAB I P EN D AH U LU AN

Sir osis hat i adalah peny ak it hat i m enahun y ang difus dit andai dengan adany a pem bent uk an j ar ingan ik at diser t ai nodul1,2. Peny ak it ini m er upak an st adium t er ak hir dar i peny ak it hat i k r onis dan t er j adiny a penger asan sel hat i, dengan m em ber ik an gam bar an k linis ak ibat k egagalan sel hat i dan hiper t ensi por t al1 - 3.

Hat i m er upakan or gan y ang pent ing dalam t ubuh k it a y ang t ur ut

m em per t ahank an sist em hem opoesis. Seper t i dik et ahui fungsi dar i hat i adalah sebagai berikut4 :

1. Pusat dar i m et abolism e t ubuh

2. Det ok sifik asi zat - zat r acu n

3. Sebagai t em pat peny im panan zat - zat seper t i glik ogen, pr ot ein, v it am in, besi dan

lain- lain.

4. Menghasilk an pr ot ein esensial y ang diper luk an unt uk hem opoesis.

5. Tem pat sint esa fak t or- f ak t or pem bek u an

Bila oleh k ar ena sesuat u sebab, hat i t idak dapat lagi m elak sanak an fungsiny a dengan nor m al, m aka sist im hem opoesis aka n t er gan ggu5.

Sehubungan dengan adany a k er usak an sel hat i dan gangguan fungsi hat i t er sebut m ak a pada sir osis hat i, anem ia dapat t er j adi. Anem ia ser ing dit em uk an pada sir osis hat i, sek it ar 60- 75% . Ber at ny a anem ia t idak ber hubungan dengan ber at ny a k elainan hat i dan sebabny a belum dik et ahui. Bany ak fak t or et iologi, m asing- m asing dapat ber dir i sendir i at au ber sam aan. Dapat dik em uk ak an diant ar any a defisiensi ( asam folat , besi) , hem olisis, hiper splenism e, k egagalan sum sum t ulang dan fak t or penyakit hat i sendir i. Pada peny ak it sir osis hat i y ang diser t ai hiper t ensi por t al, ak an t er j adi penam bahan v olum e plasm a y ang m engak ibat k an hem odilusi. Bila alk ohol sebagai peny ebab k er usak an hat i, m ak a alk ohol j uga t er ny at a dapat ber sifat t ok sik

t er hadap sum sum t ulang sehingga t er j adai penek anan hem opoesis6 - 8.

Bany ak fak t or y ang dapat m eny ebabk an t er j adiny a anem ia pada sir osis hat i dengan alk oholik , y ang t er pent ing adalah penek anan hem opoesis pada sum sum t ulang. Penggunaan alk ohol k r onis m eny ebabk an t er j adiny a gangguan m et abolism e asam folat at au defisiensi asam folat dengan gam bar an anem ia m egaloblast ik , t er j adiny a per dar ahan dan um ur er it r osit y ang m em endek ( anem ia hem olit ik ) . Men u r u t Sh er lock dk k alk oh ol dapat m en im bu lk an gam bar an er it r osit ber u pa m ak r osit ik t ebal, y ang disebabk an oleh efek t ok sik alk oh ol pada su m su m t u lan g. Ju ga

m ak r osit ik t ebal ini k ar ena adany a defisiensi asam folat dan v it am in B1 2 y an g

disebabk an oleh alk ohol. Pada ber bagai penelit ian, per dar ahan t er j adi sek it ar 24 – 70% pasien sir osis hat i alk oholik , y ang t er bany ak ber asal dar i per dar ahan salur an cer na, t et api dar i hidung, hem or r oid dan ut er us um um ny a ser ing t er j adi dan

dihubungk an dengan k elainan hom eost asis5,6,8.

Pada um um ny a anem ia pada sir osis hat i t anpa k om plik asi m em puny ai t ingk at anem ia y ang r ingan sam pai sedan g. Tet api k adan g- k adang dij um pai anem ia ber at , bila t er j adi k om plik asi per dar ahan v ar ises esofagus at au per dar ahan dit em pat lain. Pada penelit ian 35 pasien sir osis hat i alk oholik , Hb r at a- r at a dit em uk an 12, 3 gr / dl. Hb dapat

m enur un dibaw ah 10 gr / dl bila t im bul k om plik asi sir osis hat i. Kir a - k ir a 5% pasien m engalam i gangguan hepat oseluler ber at , um ur er it r osit m enj adi pendek , t er j adi anem ia hem olit ik y ang dit andai dengan adany a spur sel dan Hb y ang dij um pai dapat m encapai < 5 gr / dl ser t a bila fungsi hat i diper baik i m ak a r em isi dapat t er j adi. Anem ia hem olit ik dapat t er j adi pada k et er gant ungan alk ohol pada peny ak it hat i y ang r elat if r ingan. Um um ny a anem ia r ingan dan sedang, ser t a m em puny ai k ecendr ungan sem buh sendir i bila alk ohol diber hent ik an5,6 ,8_.

BAB I I

T I N JAU AN KEPU ST AKAAN 2 . 1 SI RO SI S H ATI

2 . 1 . 1 D e f in isi

Sir osis hat i adalah peny ak it hat i m enahun y ang dit andai dengan pr oses per adangan, nek r osis sel hat i, usaha r egener asi dan penam bahan j ar ingan ik at difus

dengan t er bent uk ny a nodul y ang m engganggu susunan lobulus hat i9.

2 . 1 . 2 Pa t og e n e sis

Peny ebab t er bany ak sir osis hat i di Asia Tenggar a adalah v ir us hepat it is B dan C. Dem ik ian j uga di I ndonesia, pada pender it a sir osis hat i, pr ev alensi v ir us hepat it is B ber k isar 21,2 - 46,9 % dan virus hepat it is C 38,7 - 7 3 , 9 %1 0 - 1 2.

I n fek si v ir u s h epat it is B dan C m en im bu lk an per adan gan sel h at i. Per adan gan ini m eny ebabk an nek r osis y ang m eliput i daer ah y ang luas, t er j adi k olaps lobulus hat i dan ini m em acu t im bulny a j ar ingan k olagen. Tingk at aw al y ang t er j a di adalah sept a y ang pasif y ang dibent uk oleh j ar ingan r et ik ulum peny angga y ang m engalam i k olaps dan k em udian ber ubah bent uk j adi j ar ingan par ut . Jar ingan par ut ini dapat m en gh u bu n gk an daer ah por t a y an g sat u den gan lain n y a at au por t a den gan sen t r al

( br idging necr osis) . Pada t ahap ber ik ut , k er usak an par enk im dan per adangan y ang

t er j adi pada sel duk t ulus, sinusoid dan sel- sel r et ik uloendot elial didalam hat i ak an m em acu t er j adiny a fibr ogenesis y ang ak an m enim bulk an sept a ak t if. Sel lim fosit T dan m ak r ofag j uga m ungk in ber per an dengan sek r esi lim fok in y ang dianggap sebagai m ediat or dar i fibr ogenesis.

Sept a ak t if ini ak an m enj alar m enuj u k edalam par enk im hat i dan ber ak hir di daer ah por t al. Pem bent uk an sept a t ingk at k edua ini y ang sangat m enent uk an perj alanan prog r esif sir osis hat i. Pada t ingk at y ang ber sam aan nek r osis j ar ingan par enk im ak an m em acu pula pr oses r egener asi sel- sel hat i. Regener asi y ang t im bul ak an m engganggu pula pem bent uk an susunan j ar ingan ik at t adi. Keadaan ini y ait u fibr ogenesis dan r egener asi sel y ang t er j adi t er us m ener us dalam hubunganny a den gan per adan gan dan per u bah an v ask u lar in t r ah epat ik ser t a gan ggu an k em am pu an faal hat i, pada ak hir ny a m enghasilk an susunan hat i y ang dapat dilihat pada sir osis hat i. Walaupun et iologiny a ber beda, gam bar an hist ologis sir osis hat i sam a at au ham pir sam a1- 2,9.

2 .1 .3 Ga m b a r a n Klin is

Gam bar an k linis dar i sir osis hat i, secar a um um disebabk an oleh k egagalan hat i/ hepat oselular dan hiper t ensi por t al1 - 2 , 1 3

2 . 1 . 3 . 1 Ke g a g a la n h a t i ( k e g a g a la n h e p a t ose lu la r )1 ,2 ,1 3

Dijum pai gej ala subj ek t if ber upa lem ah, ber at badan m enur un, gem bung, m ual dan lain- lain. Pada pem er ik saan fisik dij um pai : spider nev i, er it em a palm ar is, asit es, per t um buhan r am but y ang ber k ur ang, at r ofi t est is dan ginek om ast ia pada pr ia, ik t er us, ensefalopat i hepat ik , hipoalbum inem ia diser t ai t er balik ny a r at io album in dan globulin ser um .

2 . 1 . 3 . 2 H ip e r t e n si Por t a l1 3 -1 8 .

Hiper t ensi por t al adalah sindr om a k linik um um y ang ber hubungan dengan peny ak it hat i k r onik dan m em puny ai k ar ak t er ist ik peningk at an t ek anan por t al y ang pat ologis. Peningk at an t ek anan por t al k ar ena peningk at an r esist ensi v ask ular dan alir an dar ah por t al y ang m eningk at . Peningk at an r esist ensi v ask ular k ar ena

m eningk at ny a r esist ensi int r ahepat ik dan r esist ensi k olat er al por t osist em ik . Tek anan port al nor m al ber k isar ant ar a 5- 10 m m Hg. Hiper t ensi por t al t im bul bila t er dapat k enaik an t ek anan dalam sist em por t al y ang sifat ny a m enet ap di at as har ga nor m al. Disebut hiper t ensi por t al bila t ek anan por t al lebih dar i 15 m m Hg.

2 . 1 . 3 . 2 . 1 Sir k u la si h ip e r d in a m ik p a d a sir osis h a t i

Hiper t ensi por t al pada sir osis hat i dihubungk an dengan sir k ulasi hiper dinam ik y ang dit andai dengan penur unan t ahanan ar t er ial, v asodilat asi per ifer dan r egional. Vasodilat asi y ang diser t ai dengan peningk at an k ar diak indek s dan alir an dar ah r egional. Alir an dar ah y ang hiper k inet ik dij um pai pada daer ah splank nik dan sir k ulasi sist em ik dengan alir an dar ah k e int est inal, lam bung, lim pa dan pank r eas m eningk at lebih 50% diat as nilai k ont r ol. Sir k ulasi hiper dinam ik splank nik adalah k onst r ibusi y an g ut am a m eny ebabk an gej ala hiper t ensi por t al. Mesk ipun sist em k olat er al sist em ik t er bent uk unt uk m engur angi sir k ulasi por t al ak an t et api k om plik asi hiper t ensi por t al m asih dapat t er j adi dan y ang paling pent ing adalah t im bulny a v ar ises esofagus per dar aha n v ar ises14 - 1 6.

Sir k ulasi hiper dem ik t am pak pada pasien dengan ek st r em it as hangat , nadi y ang k uat , deny ut j ant ung y ang cepat , car diac out put m eningk at dan v olum e dar ah m eningk at . Bila t er j adi pr ogesifit as peny ak it , t ahanan v ask ular sem ak in m enur un : v asodilat asi m enj am in per fusi j ar ingan y ang adek uat , t et api j ik a m enet ap, t ek anan ar t er i y ang r endah ak an m eny ebabk an gangguan sek under pada ginj al. Ek spansi v olum e dar ah ini dik ut i dengan ginj al m enahan nat r ium dan air y ang m enim bulk an hiper aldost er onism e se k under , t er ak t iv asiny a sist em sar af sim pat is, m eningk at ny a sek r esi ar ginin v asopr esin y ang ak hir ny a m engur angi alir an dar ah k e ginj al1 4- 1 6.

2 .1 .4 D ia gn osa

Diagnosa sir osis hat i dit egak k an ber dasar k an pem er ik saan k linis, labor at or ium dan pem er ik saan pen u nj ang lainny a seper t i ult r asonogr afi. Pada st adium k om pensasi sem pu r n a k adan g- k adang sangat sulit m enegak k an diagnosa sir osis hat i. Pada st adium , dek om pensasi k adang t idak sulit m enegak k an diagnosis dengan adany a asit es, edem a pr et ibial, splenom egali, v ena k olat er al, er it em a palm ar is dan album in serum yang m enurun1 , 2.

Ult r asonogr afi m er upak an pem er ik saan non inv asif, am an dan m em puny ai k et epat an y ang t inggi. Needlem ann dk k m endapat k an bahw a k et epat an ult asonogr afi sek it ar 8 8 % , dan Tay lor m en dapat k an k et epat an sek it ar 9 3 % , sedangk an Suj ono Hadi dan beber apa penelit i lain m endapat k an k et epat an diagnosa sir osis hat i dengan ult r asonogr afi sek it ar 88- 100% . Gam bar an ult r asonogr afi pada sir osis hat i t er gant ung pada ber at r in gan n y a pen y ak it . Diagn osa past i dar i sir osis hat i dit egak k an m elalui pem er ik saan hist opat ologi ( biopsi hat i)1 - 3.

2 .1 .5 . Pr ogn osa

Pr ognosis dar i sir osis hat i t er gant ung dar i beber apa hal dan t idak selam any a bur uk . Sam pai saat ini y ang paling populer dipak ai sebagai par am et er dalam upay a m enent uk an pr ognost ik sir osis hat i adalah k r it er ia Child y ang dik ait k an dengan k em ungk inan m enghadapi oper asi. Kr it er ia t er sebut seder hana dan dapat dim enger t i, w alaupun bila dit elit i ak an m ungk in t er j adi t um pang t indih pada t iap fak t or pada k asus y ang sam a. Angk a k em at ian Ch ild A pada oper asi ber k isar 1 0- 15 % , Child B 30% dan

per siapan oper asi, t et api dapat dim anfaat k an unt uk t er api k onser v at if lain1 - 3,9. Oleh Pugh dan k aw an - k aw an , nut r isi pada k r it er ia Child ini digant i dengan pem anj angan m asa pr ot r om bin1 9_{. Par am et er y ang diuk ur pada k r it er ia Child Pugh dapat dilihat pada}

t abel dibaw ah.

Kr it e r ia m od if ik a si Ch ild Pu g h

Pa r a m e t e r Gr a d e

A( 1 ) B( 2 ) C ( 3 )

Bilir ubin ser um ( m g/ dl) Alb u m in ser um ( m g/ dl) Asit es

En sef alopat i

Pem anj angan m asa prot rom bin ( det ik)

< 2,0 > 3,5

- -

< 4

2,0 – 3,0 2,8 – 3,5 Mudah dik ont r ol

Minim al

4 - 6

> 3,0 < 2,8 Sulit dik ont r ol

Berat / kom a

> 6 Dikut ip dari 1 9

Gr ade ( Klasifik asi) A bila sk or : 5- 6 Gr ade ( Klasifik asi) B bila sk or : 7- 9 Gr ade ( Klasifik asi) C bila sk or : 10- 15

2 .2 M ETABOLI SM E BESI D ALAM TU BU H

Besi m er upak an salah sat u elem en pent ing dalam m et abolism e t ubuh, t er ut am a dalam pem bent uk an sel dar ah m er ah ( er it r opoesis) . Besi m er upak an unsur v it al unt uk pem bent uk an hem oglobin, j uga m er upak an k om ponen pent ing pada sist im enzy m per nafasan seper t i sit ok r om ok sidase, k at alase dan per ok sidase2 0 , 2 1.

2 .2 .1 Be n t u k Z a t Be si D a la m Tu b u h

Jum lah zat besi dalam t ubuh ber beda ber gant ung pada usia dan j enis k elam in. Jum lah zat besi pada pr ia dew asa r at a- r at a 4 gr am , sedangk an per em puan dew asa r at a- r at a 2, 5 gr am . Ada 65 – 7 0 % ( 1 , 5 – 3 gr am ) zat besi t ubuh ber ada dalam hem oglobin y ang ber fungsi m engangk ut ok sigen unt uk k eper luan m et abolism e dalam j ar ingan- j ar ingan. Sek it ar 20 – 3 0 % ( 0 , 5 – 1, 5 gr am ) sebagai cadangan besi dalam bent uk fer it in dan hem osider in. Sebagian k ecil lainny a zat besi y ang dit r anspor t dalam t r ansfer in, zat besi par enk im at au zat besi dalam j ar ingan seper t i m ioglobin dan beber apa enzy m ant ar a lain sit ok r om , k at alase, dan per ok sidase y ang ber fungsi sebagai k at alisat or pada pr oses m et abolism e dalam t ubuh2 0 - 2 2_.

2 .2 .2 P e n y e r a p a n Z a t Be si

Zat besi dalam m ak anan dapat ber bent uk hem e dan non hem e. Zat besi hem e bany ak t er dapat pada daging dan pr ot ein hew ani lainny a, sedangk an zat besi non hem e t er ut am a diper oleh dar i say ur - say ur an. Sum ber zat besi, pada um um ny a daging dan pada k hususny a hat i adalah sum ber y ang lebih baik dar i pada say ur - say ur an, t elur dan m ak anan dar i susu. Diet or ang Bar at r at a- r at a m engandung 10 – 15 m g besi dan nor m al dar i it u hany a 5 – 10% diser ap. Pr opor si dapat dit ingk at k an sam pai 20 - 30 % pada defisiensi besi20,21.

Peny er apan zat besi t er j adi di duodenum dan sedik it di j ej enum . Peny er apan diper m udah oleh fak t or seper t i asam dan zat per eduk si y ang m enj aga besi lar ut

k hususny a m em per t ahank anny a dalam t ingk at Fe+ 2 _{bukan Fe}+3_{. Besi or ganik sebagian}

dipecah m enj adi anor ganik , t et api sebagian besi hem e ut uh dapat j uga m em asuk i sel m uk osa unt uk dipecah didalam ny a. Pengendalian j um lah besi y ang m em asu k i dar ah por t a t er let ak sebagian pada v ili ( br u sh bor der ) y an g m em pen gar u h i j u m lah y an g m em asu k i sel t et api j u ga didalam sel, besi y an g ber lebih ber gabu n g den gan apofer it in unt uk m em bent uk fer it in dilepas k edalam lum en usus k et ik a sel m uk osa m encapai v ili usus. Pada defisiensi besi lebih bany ak besi m em asuk i sel dan lebih besar pr opor si besi int r am uk osa ini diangk ut k edalam dar ah por t a, pada k elebihan ( ov er load) besi, lebih sedik it besi m em asu k i sel dan lebih besar pr opor si y an g dilepas k em bali k e

lum en usus. Besi m em asuk i plasm a dalam bent uk fer r i ( Fe+ 3) t et api, k ecuali pada

k asus k elebihan besi ( ir on ov er load) y ang j ar ang t er j adi, besi bebas t idak dit em uk an dalam plasm a, k ar ena ia ber ik at an dengan t r ansfer in dalam dar ah por t a20,21,23.

2 .2 .3 Pe n g a n g k u t a n Be si

Peny ediaan besi k e sum sum t ulang t er ut am a unt uk k eper luan er it r opoesis. Besi

diangk ut dan ber ik at an dengan β - globulin t r ansfer in y ang m em puny ai BM 80. 000.

Pr ot ein ini disint esis dalam hat i. Mem puny ai w ak t u par uh 8- 10 har i dan sanggup m en gik at 2 at om besi per m olek ul. Tr ansfer in dipak ai k em bali set elah ia m elepas besiny a. Nor m al t r asfer in seper t iga j enuh, t et api ada v ar iasi diur nal dalam besi ser um , nilai t er t inggi t er j adi pada pagi har i dan t er endah pada m alam har i, t r ansfer in m en dapat besi t er u t am a dar i mak r ofag sist im RE dan v ar iasi diur nal pelepasan besi dar i m ak r opag. I nilah y ang m ener angk an v ar iasi diur nal dalam k onsent r asi besi ser u m2 0 - 21,23- 24.

2 .2 .4 Pe n y e b a r a n Be si Tu b u h

Er it r oblas y an g sedan g ber k em ban g dalam su m su m t u lan g dan r et ik u losit m em per oleh besi dar i t r ansfer in sebab m er ek a m em puny ai r esept or spesifik unt uk pr ot ein it u. Tr ansfer in m em per oleh besi t er ut am a dar i sel r et ik oloendot elial ( m ak r ofag) . Hany a pr opor si k ecil besi plasm a ber asal dar i m ak anan. Pada ak hir h idu pn y a, sel dar ah m er ah dih an cur k an dalam m ak r ofag sist im RE dan besiny a k em udian dibebask an k edalam plasm a. Sebagian besi j uga disim pan dalam sel RE sebagai hem osider in dan fer it in, y ang j um lahny a ber v ar iasi lebar sesuai dengan st at us besi t ubuh k eselur uhan. Fer it in adalah k om plek s pr o t ein besi y ang lar ut dalam air dengan ber at m elek ul 465. 000. Fer it in ini t er bent uk dar i sar ung pr ot ein sebelah luar apofer it in y ang t er dir i at as 22 sub unit dan int i besi fosfat hidr ok sida. Fer it in ber isi sam pai 2 0 % ber at n y a sebagai besi dan t idak t er lih at dengan m ik r osk op cahay a. Masing- m asing m olek ul apofer it in dapat m engik at sam pai 4000- 5 0 0 0 at om besi dan sint esisny a dir angsang oleh besi. Hem osider in adalah k om plek s pr ot ein besi y ang t idak lar ut , m em puny ai k om posisi ber v ar iasi dan m engandung besi 37% dar i ber at n y a. Hem osider in m ungk in ber asal dar i sebagian pencer naan agr egat m olek ul fer it in oleh lisosom dan t er lihat dengan m ik r osk op cahay a set elah diber i pew ar naan dengan r eak si Per ls ( bir u Pr ussian)2 0 - 21,23-2 4.

2 .3 AN EM I A

An em ia adalah ber k u r an gn y a v olu m e sel dar ah m er ah at au k onsent r asi

hem oglobin di baw ah nilai nor m al2 5. Anem ia sendir i sebenar ny a buk an suat u peny ak it

t et api m er upak an gej ala dar i suat u k elainan y ang sebab- sebabny a har us dit ent uk an. Secar a definisi, Anem ia adalah m enur unny a k onsent r asi Hb dar ah t epi dibaw ah nor m al pada pen der it a- pender it a sesuai dengan um ur dan j enis k elam in. WHO ( Badan

Kesehat an Dunia) m enet apk an bat asan k adar hom oglobin unt uk anem ia pada pr ia dew asa k ur ang dar i 13 gr / dl, w anit a k ur ang dar i 12 gr / dl dan pada k eham ilan k ur ang dar i 11 gr / dl2 5 - 27_.

2 .3 .1 Kla sif ik a si An e m ia

Klasifik asi Anem ia pada um um ny a dapat dit inj au ber dasar k an dua bagian besar y ak n i28 - 3 0_:

1 . Ber dasar k an et iopat ogenesis

2 . Ber dasar k an m or fologi dar ah t epi

2 .3 .1 .1 . Kla sif ik a si b e r d a sa r k a n e t iolog i d a n p a t og e n e sis

Klasifik asi ber dasar k an et iopat ogenesis dibagi at as 3 bagian besar y ait u28,29 :

1. Anem ia k ehilangan dar ah ( anem ia per dar ahan)

2. Anem ia oleh k ar ena gangguan pem bent uk an sel dar ah m er ah

3. Anem ia oleh k ar ena peningk at an dest r uk si sel dar ah m er ah ( anem ia hem olit ik )

2 .3 .1 .2 . Kla sif ik a si b e r d a sa r k a n m or f olog i d a r a h t e p i2 8 - 3 0.

Ber dasar k an m or fologi dar ah t epi ada du a gam bar an y an g pen t in g u n t u k m enent uk an j enis anem ia y ang t er j adi y ak ni :

1. Volum e sel dar ah m er ah ( MCV)

2. Konsent r asi Hb ( MCHC)

Dengan m enghint ung k edua nilai di at as dapat di t ent uk an 3 j enis m or fologi sel dar ah t epi yakni :

1. An em ia n or m osit ik . MCV dalam bat as n or m al ( 8 0- 100 fl) . Kebany ak an di ser t ai nor m ok r om ( MCHC 32- 3 6 gr / l) , w alau pu n k adan g- k adang dapat dij um pai hipokrom .

2. Anem ia m ik r osit ik hipok r om . MCV k ur ang dar i 80 fl dan MCHC k ur ang dar i 32 gr / l.

3. Anem ia m ak r osit ik . MCV lebih dar i 100 fl. Kebany ak an diset ai nor m ok r om ,

k adang- k adang dapat t er j adi hipok r om .

2 .3 .2 An e m ia D e f isie n si Be si

2 .3 .2 .1 . D e f in isi a n e m ia d e f isie n si b e si

Secar a definisi, anem ia defisiensi besi adalah anem ia y an g disebabk an oleh k ur angny a zat besi dalam t ubuh sehingga k ebut uhan besi unt uk er it r opoesis t idak cuk up y ang dit andai dengan gam bar an sel dar ah m er ah y ang hipok r om m ik r osit ik , k adar besi ser um dan sat ur asi ( j enuh) t r ansfer in m enur un, m am pu ik at besi t ot al ( TI BC) m eninggi dan cadangan besi dalam sum sum t ulang dan t em pat lain sangat k ur ang at au t idak ada sam a sek ali2 1 , 3 1.

2 .3 .2 .2 . Pa t o g e n e sis a n e m ia d e f isie n si b e si

An em ia defisien si besi t er j adi sebagai ak ibat dar i gan ggu an balan s zat besi y ang negat if, j um lah zat besi ( Fe) y ang diabsor bsi t idak m encuk upi k ebut uhan t ubuh. Pertam a - t am a balans Fe y ang negat if ini oleh t ubuh diusahak an unt uk diat asiny a dengan car a m enggunak an cadangan besi dalam j ar ingan- j ar ingan depot . Pada saat cadangan besi t er sebut habis, bar u anem ia defisiensi besi m enj adi m anifes2 1 -2 2 , 3 1 -3 2.

Per j alanan k eadaan k ek ur angan zat besi m ulai dar i t er j adiny a anem ia sam pai dengan t im bulny a gej ala- gej ala y ang k lasik , m elalui beber apa t ahap2 1 - 22,31-3 2 :

Tahap I : Ter dapat k ek ur angan zat besi dit em pat - t em pat cadan gan besi ( depot ir on ) , t anpa diser t ai dengan anem ia ( anem ia lat ent ) at aupun per ubahan k onsent r asi besi dalam ser um ( SI ) . Pada pem er ik saan didapat i k adar fer it in ber k ur ang.

Tahap I I : Selanj ut ny a m am pu ik at besi t ot al ( TI BC) ak an m eningk at y ang diik ut i dengan penur unan besi dalam ser um ( SI ) dan j enuh ( sat ur asi) t r ansfer in.

Pada t ahap ini m ungk in anem ia sudah t im bul, t et api m asih r ingan sek ali dan ber sifat nor m ok r om nor m osit ik . Dalam t ahap ini t er j adi er it r opoesis y ang k ek ur angan zat besi ( ir on deficient er y t hr opoesis) .

Tahap I I I : Jik a balans besi t et ap negat if m ak a ak an t im bul anem ia y ang t am bah ny at a dengan gam bar an dar ah t epi y ang ber sifat hipok r om m ik r osit ik .

Tahap I V : Hem oglobin r endah sek ali.

Su m su m t u lan g t idak m en gan du n g lagi cadan gan besi, k adar besi plasm a ( SI ) ber k ur ang. Jenuh t r ansfer in t ur un dan er it r osit j elas bent uk ny a hipok r om m ik r osit ik . Pada st adium ini k ek ur angan besi t elah m encapai j ar ingan- j ar ingan. Gej ala k linisny a sudah ny at a sek ali.

2 .3 .2 .3 . Et iolog i a n e m ia d e f isie n i b e si3 1 ,3 3

a) I nt ake y an g k u r an g.

1 . Diet y ang k ur ang m engandung besi.

2 . Absor bsi y ang k ur ang baik .

b) Kehilangan dar ah.

c) Kebut uhan y ang m eningk at .

2 .3 .3 . An e m ia H e m o lit ik

Anem ia hem olit ik adalah anem ia y ang disebabk an oleh pem ecahan er it r osit y ang m eningk at . Nor m al m asa hidup sel er it r osit dalam sir k ulasi dar ah ber k isar diant ar a 100- 120 hari. Set elah kira- k ir a 120 har i er it r osit t er sebut m engalam i penghancur an oleh sist im RE, t er ut am a di lim pa. Apabila pr oses penghancur an t er sebut ber langsung lebih cepat dar i w ak t u y ang t er sebut diat as m ak a um ur er it r osit m em en dek3 4 , 3 5.

Tim bulny a anem ia ak ibat fak t or y ang lebih m endasar y ait u k et idak m am puan sum sum t ulang m eningk at k an pr oduk si er it r osit y ang cuk up sebagai k om pensasi dar i um ur er it r osit y ang m em endek . Bila sum sum t ulangny a nor m al, m ak a dia m am pu unt uk m engk om pensasi ber k ur angny a um ur er it r osit 4- 6 k ali dan m encegah t er j adiny a anem ia sehingga t er j adilah k eadaan y ang disebut peny ak it hem olit ik t er k om pensasi3 5 , 3 6.

Bany ak hal y ang dapat m eny ebabk an hem olit ik , sebaik ny a peny ebab- peny ebab hem olit ik t er sebut dibagi 2 k at egor i3 5 :

1. Kelainan int r a k or pusk ular . Ham pir selalu her edit er , dim ana er it r osit abnor m al sej ak pem bent uk anny a dalam sum sum t ulang.

2. Kelainan ek st r a k or pusk ular . Ham pir selalu didapat sesudah lahir , dim ana er it r osit

dibent uk nor m al oleh su m sum t ulang t et api r usak oleh sesuat u didalam sir k ulasi. Anem ia hem olit ik her edit er biasany a disebabk an cacat int r insik er it r osit . Dar ah nor m al y ang dit r ansfusik an ber t ahan sam a lam a pada pasien ini seper t i pada r esipient sehat . Anem ia hem olit ik didapat biasany a m er upak an per ubahan ek st r a k or pusk ular at au lingk ungan, dar ah nor m al y ang dit r ansfusik an ak an m em puny ai um ur y ang sam a pendek seper t i sel er it r osit pasien it u sendir i3 5.

2 .3 .3 .1 . Kla sif ik a si3 4 , 3 6

a) Anem ia hem olit ik her edit er .

1 . Cacat pada m em br an.

2 . Cacat pada m et abolism e.

3 . Cacat pada hem oglobin.

b) Anem ia hem olit ik didapat

1 . Gangguan pr oses im m unologis

- Anem ia hem olit ik aut oim m un

- I soim un

3 . Hiper splenism e 4 . Sk under :

- Pen y ak it gin j al

- Peny ak it hat i

5 . Par ox y sim al Noct ur nal Hem oglobin ( PNH)

6 . Lain- lain ; infeksi, zat k im ia, t ok sin, obat - obat an.

Pada beber apa penelit ian ser ing dit em uk an m asa hidup er it r osit m em endek pada pender it a sir osis hat i. Mengapa t er j adi penur unan um ur er it r osit ini, alasany a belum dik et ahui dengan past i. Pada sir osis hat i dij um pai adany a per u bah an y an g k h as pada lipid m em br an er it r osit , dim ana r asio k olest er ol dan fosfolipid m em br an er it r osit ber ubah dan sebagai ak ibat ny a t er bent uk k elainan m or fologi er it r osit ber upa m ak r osit t ipis, t ar get sel dan m ak r osit t ebal. Bila k egagalan fungsi hat i sem akin ber at , penim bunan k olest er ol dalam m em br an er it r osit t anpa diser t ai penim bunan lesit in m engak ibat k an t er bent uk ny a spur sel ( sel t aj i, ak ant osis) . Dengan t er bent uk ny a spur sel, um ur er it r osit m enj adi m em endek , k ar ena t er j adi hem olisis dan m enandakan peny ak it hat i m enj adi ber at dan m em puny ai pr ognosa j elek . Disam ping it u hem olisis j uga diak ibat k an oleh abnor m alit as m et abolism e er it r osit , dengan t er bent uk ny a Heinz-bodies dan adany a penur unan ATP pada hipofosfat em ia, ser t a oleh adany a hiper splenism e y ang m eny ebabk an um ur er it r osit m em endek5 , 6 , 4 5 -4 7.

2 .3 .3 .2 . Pe m e r ik sa a n la b or a t or iu m3 4 - 3 7

Hasil labor at or ium dibagi m enj adi 3 k elom pok :

a) Gam bar an peningk at an penghancur an er it r osit :

1 . Bilir ubin ser um m eningk at , t er ut am a inder ek .

2 . Ur obilinogen ur in m eningk at .

3 . St er k obilin ogen feses m en in gk at .

4 . Hapt oglobin ser um t idak ada k ar ena k om plek s hem oglobin- hem oglobin dit ar ik

oleh RE sel.

b) Gam bar an peningk at an pr oduk si er it r osit : 1 . Ret ik ulosit osis.

2 . Hiper plasia er it r osit sum sum t ulang. c) Er it r osit r usak :

1 . Mor fologi : m ik r osfer o sit , fr agm en, dan sebagainy a. 2 . Fr agilit as Osm ot ik , ot ohem olit is dan sebagainy a.

3 . Um ur er it r osit m em endek . Ter baik diper lihat k an oleh penandaan ( labelling) 5 1Cr dengan pem er ik saan t em pat - t em pat dest ruksi.

2 .3 .4 . Ga m b a r a n Klin is An e m ia2 5

Gam bar an k linis suat u anem ia t er gant ung k epada : a) Tingk at anem ia ( ber at , sedang, dan r ingan) . b) Et iologi anem ia.

c ) Kecepat an t er j adiny a anem ia ( ak ut at au k r onis) . d) Um ur pender it a.

e) Kem am puan sist em k ar diov ask ular dan pulm onal unt uk m elak uk an k om pensasi

ak ibat anem ia.

Apabila t er j adi an em ia pada seor ang pender it a m ak a k em am puan hem oglobin sebagai pengangk ut ok sigen dar i par u- par u sam pai k eselur uh j ar ingan t ubuh ak an

m engalam i gangguan. Kapasit as pengangk ut O2 ak an m enur un sam pai bat as t er t ent u

k eset iap j ar ingan dan m enim bulk an hipok sia j ar in gan . Ak ibat h ipok sia, set iap j ar in gan ak an m enim bulk an r eak si ber upa gej ala dan t anda y ang k has unt uk m asing - m asing or gan t ubuh t er ut am a or gan v it al seper t i ot ak , j ant ung, par u- par u, v ask ular , dan m usk ulosk elet al2 5 , 4 8-4 9.

Pada u m m u n y a, gej ala dan t an da anem ia adalah m udah lem ah, t er ut am a w ak t u bek er j a, pucat pada selaput lendir m ulut dan m at a, oy ong, gangguan k ar diov ask u lar , j an t u n g ber debar- debar , nadi cepat at au sesak nafas. Adany a r asa ny er i pada dada ( angina) bila diser t ai isk em ia.

An em ia defisien si besi m em ber i gej ala dan t anda k elelahan, palpit asi, pucat , t init us, m at a ber k unang- k unang oleh k ar ena ber k ur angny a hem oglobin, pusing k epala, par est esia, dingin- dingin pada uj ung j ar i y ang disebabk an k ek ur angan enzy m sit ok r om , sit ok r om C ok sidase dalam j ar in gan - j ar ingan. Kelainan j ar ingan epit el m eny ebabk an k oilonik ia pada k uk u, at r opi papil lidah, r asa ny er i dan t er bak ar pada lidah, disfagia, st om at it is angular is, gast r it is, at r opi m uk osa lam bung, ozaena, pica, gan ggu an m en st u r asi, gan gu an sist im n eu r om u sk u lar ber upa neur algia, m at i r asa dan k esem ut an, gangguan sist im sk elet ser t a splenom egali. Gej ala dan t anda am em ia hem olit ik secar a um um pasien k elihat an pucat , ik t er us ser t a splenom egali21,26,31-33_. 2 .4 . AN EM I A P AD A SI RO SI S H AT I

2 .4 .1 . D e f i n i si

Belum ada definisi y ang m em uask an unt uk m enggam bar k an t ent ang anem ia pada peny ak it hat i. Pada sir osis hat i anem ia dij um pai m er upak an k om binasi dar i hiper v olem ia, m asa hidup er it r osit y ang m em endek , per dar ahan dan ber k ur angny a k em am puan sum sum t ulang unt uk m em bent uk er it r osit5 - 8.

2 .4 .2 . Et iolog i/ Pa t a g e n e sis

Pat ogenesis anem ia pada sir osis hat i sepenuhny a belum dim enger t i. Walaupun it u sehubungan dengan k elem ahan fungsi hat i, t idak nam pak hubungan par alel ant ar a

der aj at anem ia dengan der aj at k er usak an dan lam any a peny ak it hat i7 - 8. Biasany a

ber bagai fak t or dapat m en im bu lk an an em ia dim an a fak t or- fak t or ini bisa bek er j a sendiri- sen dir i at au ber k om bin asi. Fak t or- fak t or it u adalah5 - 8 :

a) Peny ak it k r onis hat iny a sendir i. b) Hiper v olem ia.

c) Kehilangan dar ah.

d) Defisiensi zat besi.

e) Defisiensi asam folat .

f ) Hipersplenism e

g) Hem olit ik

2 .4 .2 .1 . Pe r a n a n d a r i p e n y a k it k r on is h a t in y a se n d ir i

Hat i m er upak an or gan y ang pent ing unt uk m enghasilk an asam am ino esensial y ang diper luk an unt uk hem opoesis. Pada peny ak it hat i k r onis, k em am puan ini ak an ber k ur ang sehingga ber ak ibat pr o ses hem opoesis ak an t er ganggu dan dapat m eny ebabk an t er j adiny a anem ia. Walaupun dem ik ian hem oglobin m em puny ai pr ior it as y ang t inggi unt uk m enggunak an pr ot ein sehingga hany a pada k eadaan m alnut r isi

ber at gangguan hem opoesis oleh k ar ena k ek ur angan/ k et iadaan pr ot ein bisa

t erj adi4 , 5 , 5 1.

Pada sir osis h at i bisa dij u m pai an em ia def isien si besi y an g biasan y a sek u n der t er hadap adany a per dar ahan, m isalny a dar i v ar ises esofagus y ang pecah. Walaupun dem ik ian k adar besi plasm a dan der aj at sat u r asi diat u r oleh h at i y an g selain t em pat

peny im panan besi, j uga m er upak an or gan y ang m enghasilk an t r ansfer in5,6.

Pada sir osis hat i, dim ana alk ohol m er upak an peny ebab k er usak an hat i, m ak a alk ohol j uga m em ilik i efek t ok sik langsung t er hadap sum sum t ulang5 - 7.

2 .4 .2 .2 . H ip e r v ole m ia

Volum e dar ah ser ing m eningk at pada pender it a sir osis hat i, t er ut am a dengan asit es. Volum e dar ah r at a- r at a m eningk at 15% lebih t inggi dar i nor m al dan ini cender ung m em per besar pr ev alensi dan der aj at anem ia. Hiper v olem ia ini bisa par sial

dan kadang- k adang t ot al dihit ung dar i r endahny a Hb dan er it r osit pada dar ah t epi5 - 7. Besar ny a hiper v olem ia dihubungk an dengan hiper t ensi por t al, buk an ber dasar k an ada at au t idak ny a asit es7 _.

Pe r ob a h a n v olu m e d a r a h p a d a p e n d e r it a sir osis h a t i

Pasien dengan sirosis

Par am et er Nor m al T anpa asit es Dengan

asit es

VPRC ( L/ L) 0, 42 0, 35 0, 34

Red cell m ass ( m l/ kg) 23 20 19

Plasm a v olum e ( m l/ k g 42 57 55

Whole blood v olum e ( m l/ kg)

65 74 74

Dikut ip dari 7

2 .4 .2 .3 . Ke h i l a n g a n d a r a h

Per dar ahan pada sir osis hat i ser ing disebabk an pecahny a v ar i ses esof agu s. Per dar ahan dapat j uga disebabk an oleh ulk us pept ik um at au hem or oid, sint esis fak t or pem bek uan y ang m enur un, t r om bosit openia ak ibat hiper plenism e, m eningk at ny a ak t ifit as fibr inolisis, DI C dan pem bent uk an y ang abnor m al fibr inogen ( disfibr inogenem ia) . Per dar ahan dapat ber sifat ak ut dengan gam bar an m or fologi dar ah nor m ok r om , nor m osit ik . Tidak dapat dik esam pingk an adany a fak t or - fak t or per dar ahan y ang t er sem buny i y ang dapat m eny ebabk an penur unan besi t ot al dalam t ubuh, m ak a cadan gan besi y an g ada pa da hat i ak an dim anfaat k an secar a m ak sim al sam pai suat u saat cadangan besi ak an habis, m ak a secar a k linis bar u t am pak pender it a pucat oleh k ar ena defisiensi besi5 - 8,52 -5 3.

2 .4 .2 .4 . D e f isie n si a sa m f ola t

Salah sat u fungsi hat i adalah t em pat peny im panan asam folat . Asam folat ini ak an dim et abolim e m en j adi ben t u k ak t if sebagai t et r ah idr ofolat . Asam folat y an g ak t if ber fungsi sebagai Co- enzim dalam pr oses pendew asaan sel er it r osit di sum sum t ulang. Pada sir osis y ang disebabk an oleh alk ohol dapat t er j adi gangguan int ak e asam folat y ang ber lam a - lam a dan diik ut i oleh k eadaan k er usak an j ar ingan hat i. Mak a m et abolism e asam folat ak an t er ganggu sehingga t im bul anem ia m egaloblast ik . Pada sir osis hat i, k ebut uhan asam folat m eningk at , sedangk an k em am puan m et abolism e asam folat m enur un dan peningk at an pengeluar an asam folat m elalui ur in m eningk at . Disisi lain int ak e asam folat sendir i t idak m encuk upi dar i m ak anan sehar i- h ar i pada pender it a sir osis hat i. Megabloblast ik anem ia dij um pai 10- 20% pender it a sir osis hat i t er ut am a y ang alk oh olik5 - 8 , 5 4-5 7.

2 .4 .2 .5 . H ip e r sp le n ism e

Pada sir osis h at i den gan h iper t en si por t al, selalu t er j adi splen om egali. Jan dl. dk k m enduga lim pa y ang m em besar m em egang per anan y ang pent ing dalam penangk apan dan penghancur an er it r osit . I ni t er buk t i dengan lebih pendek ny a m asa hidup er it r osit pada pender it a dengan splenom egali dar i pada y ang t idak m engalam i splenom egali.

Dengan m em ak ai 5 1Cr r ed cell sur v iv al t elah dibuk t ik an adany a penangk apan

er it r osit y an g ber lebih an oleh lim pa pada beber apa pen der it a. Tet api pada um um ny a penangk apan oleh lim pa adalah nor m al w alaupun m asa hidup er it r osit m em endek . Pada beber apa pen der it a, splen ek t om i ak an diik u t i oleh per baik an pr oses h em olit ik , t et api pada pender it a y ang lain, splenek t om i hany a m em ber ik an efek y ang sedik it . Ga m bar an dar ah t epi dar i h iper splen ism e bisa dij u m pai salah sat u at au k om bin asi anem ia, lek openia dan t r om bosit openia5 - 8 , 4 7.

2 .4 .2 .6 . H e m o lit ik

Masa hidup er it r osit ber v ar iasi ant ar a 1 0 0- 120 har i. Pada peny ak it hat i

alk oholik , m asa hidup er it r osit cender ung m enur un. Dengan m em ak ai 5 1_{Cr red cell}

sur v iv al, m asa hidup er it r osit adalah sub nor m al ( t ½ - k ur ang dar i 24 har i ) pada 48 dar i 68 pender it a ( 70% ) . Alasan m engapa t er j adi penur unan um ur er it r osit ini, belum sepenuhny a dim enger t i. Penelit ian t elah m em buk t ik an bahw a dij u m pai per baik an m asa hidup er it r osit , j ik a dit ansfusik an k e or ang nor m al, sehingga diduga fak t or hem olit ik ber ada di ek st r ak or pusk ular . Walaupun unsur hem olit ik ek st r ak or pusk ular ber per anan pada anem ia oleh k ar ena peny ak it hat i, t et api gam bar an k linis y ang k has

dan gam bar an hem at ologis dar i anem ia hem olit ik t idak selalu dij um pai6,7.

Pada sir osis hat i dij um pai per ubahan y ang k has dar i m em br an lipid er it r osit . Dim ana r asio k olest er ol dan fosfolipid ( CP r at io) m em br an er it r osit ber ubah dan sebagai akibat ny a dij um pai ber bagai k elainan m or fologi er it r osit , seper t i m ak r osit t ipis, t ar get sel dan spur sel. Tidak ada buk t i bahw a k elainan it u m eny ebabk an pem endek an um ur er it r osit . Pada k egagalan fungsi hat i ber at , penim bunan k olest er ol dalam m em br an er it r osit t anpa penim bunan lesit in, m engak ibat k an t er bent uk ny a spur sel. Spur sel ( ak ant osit ) ber hubungan dengan hem olisis, m asa hidup er it r osit m em endek dan m enandak an peny ak it hat i y ang ber at ser t a m em puny ai pr ognosa y ang bur uk . Pada sir osis hat i dengan peningk at an asam em pedu, dij um pai ak t iv it as enzim lesit in cholest er ol acy l t r ansfer ase ( LCAT) t er ganggu. I ni m eny ebabk an r asio k olest er ol dan lesit in m em br an er it r osit ber ubah, sehingga k ek eny alan m em br an er it r osit m enj adi k ak u, m udah t er j adi sk uest er isasi di lim pa dan t er j adi hem olisis5 -

8,39-44

.

Pada sir osis h at i dapat dij u m pai abn or m alit as m et abolism e er it r osit , y an g m eny ebabk an um ur er it r osit lebih pendek . St im ulasi ak t iv it as pent osa fosfat m enur un. I ni m eny ebabk an glut at ion t idak st abil dan cender ung m em bent uk He inz- bodies. Abnor m alit as m et abolism e ini, m em buat sel sensit if t er hadap ok sidasi hem olisa. Kelainan m et abolism e er it r osit lain y ang dij um pai pada sir osis adalah hipofosfat em ia dengan penur unan ATP er it r osit dan sebagai ak ibat t er j adi hem olisis6 , 4 5 - 46.

2 .4 .2 .7 . Ga n g g u a n H om e ost a sis

Pada sir osis hat i t er j adi penur unan fungsi hat i y ang dapat m eny ebabk an penur unan sint esis pr ot ein ant i k oagulan dar ah, baik y ang dipengar uhi oleh v it am in K at au t anpa dipengar uhi oleh v it am in K dan j uga t er j adi gangguan sint esis pr ot ein y an g ber sifat fibr inolisis ( plasm inogen, ant it r om bin I I I ( AT I I I ) , alfa 2 ant iplasm in ser t a prot ein C)5 , 5 2 - 53.

Selur uh pr oses y ang k om plek s diat as, secar a gar is besar ak an m eny ebabk an t er j adiny a gangguan hom eost asis pada sir osis hat i, dengan m ek anism e seb ag ai berikut5,8,52- 5 3 :

1. Gangguan sint esis fak t or pem bek uan dan ant ik oagulan.

2. Penur unan k em am puan k lir ens hat i.

- DI C

- Fibr inolisis pr im er

3. Tr om bosit openia ak ibat hiper splenism e.

Dia g r a m h u b u n g a n n e k r o sis h a t i d e n g a n g a n g g u a n h o m e o st a sis ( d ik u t ip d a r i

5 8

)

2 . 4 . 2 . 7 . 1 . Ga n g g u a n sin t e sis f a k t o r p e m b e k u a n .

Fak t or pem bek uan dapat digolongk an dalam :

a) Yang m em er luk an v it am in K unt uk pem bent uk an F( I I , VI I , I X, X) .

b) Yang t idak m em er luk an v it am in K unt uk pem bent uk an F( I , V, XI , XI I , XI I I ) . Vit am in K ber fungsi sebagai Co - enzim pada t ahap ak hir , pada t ahap k ar bok silase gugus gam a glut am il. Bila t er j adi defisiensi v it am in K, m ak a pem bent uk an fak t or pem bek u an t er sebu t t idak sem pu r n a, y an g dilih at den gan m asa pr ot r om bin m em anj ang5 , 5 2 -53.

2 . 4 . 2 . 7 . 2 .Pe n u r u n a n k e m a m p u a n k lir e n s h a t i.

Pem ber sihan ak t iv at or pem bek uan dan ak t iv at or plasm inogen ber langsung di hat i. Bila fungsi hat i t er ganggu, m ak a k em am puan k lir ens ak an m enur un, ak an t er j adi DI C dan fibr inolisis pr im er . Sist im fibr inolisis nor m al pent ing ar t iny a unt uk m enj aga supay a pem buluh dar ah bebas dar i endapan fibr in. Di hat i sendir i di sint esis plasm inogen dan ant iplasm in y ang ber fungsi pada pr oses fibr inolis. Pada k eadaan sir osis hat i t im bul gangguan ini, dim ana t er dapat gangguan k lir ens ak t iv at or plasm inogen ser t a m enur unny a sint esis ant i plasm in. Keadaan ini m engak ibat k an t er j adiny a fibr inolisis5 , 5 2 - 53.

2 . 4 . 2 . 7 . 3 .D I C ( k oa g u la si in t r a v a sk u la r d ise m in a t a ) .

DI C at au k oagulasi int r av ask ular disem inat a disebabk an t er ak t iv asiny a fak t or-fak t or pr ok oagulasi m isalny a sel- sel en dot el pem bu lu h dar ah , ak t iv asi or-fak t or- or-fak t or Hagem an dan ak t iv asi k om plem en, y ang m engak ibat k an penum puk an fibr inogen ser t a t r om bosit di dalam m ik r o sir k ulasi secar a difus. Sebagai ak ibat ny a ak an t er j adi k on su m si abnor m al dar i fak t or- fak t or k oagulasi dan t r om bosit y ang m eny ebabk an

Nekrosis sel hati

Peningkatan pemakaian

dari platelet, fibrinogen

Gangguan penjernihan

faktor aktifasi pada

Perdarahan

Gangguan sintesis

faktor II, V, VII,

DIC

Peningkatan fibrinolisis

t im bulny a per dar ahan - per dar ahan dan k oagulasi abnor m al secar a ber sam a - sam a ser t a gan ggu an f aal or gan- or gan v it al sebagai ak ibat peny um bat an dalam sir k ulasi5 , 5 2 - 53. Pada sir osis hat i, DI C dapat disebabk an5 , 5 2 - 53_:

a) Kenaik an zat ak t iv at or pem bek uan ( t r om boplast in) y ang ber asal dar i sel hat i y ang

m engalam i lisis dan hem olisis er it r osit .

b) Penur unan k em am puan k lir ens oleh hat i.

c) Zat t ok sis dar i usus ak an m asuk sam pai v ena por t a dan k adar ny a ak an m eningk at ,

y ang dapat m engak t iv asi pr oses pem bek uan.

d) Penur unan k adar ant ik oagulan seper t i AT I I I , pr ot ein C, pr ot ein S.

e) St asis sist im por t a, m eny ebabk an t er bent uk ny a v ena k olat er al y ang dapat

m enim bulk an gangguan sir k ulasi, sehingga ok sigenase j ar ingan endot el m enj adi j elek y ang m engak ibat k an dilepasny a pem bek uan k e dalam alir an dar ah.

2 . 4 . 2 . 7 . 4 . Tr om b osit op e n ia a k ib a t h ip e r sp le n ism e

Pada pender it a sir osis hat i dapat t er j adi gangguan k w ant it at if m aupun k w alit at if dar i t r om bosit . Penghancur an t r om bosit dilak ukan di lim pa y ang m em er luk an w ak t u 3-4 har i. Pada k eadaan nor m al k ir a - k ir a 30% t r om bosit ber ada dalam lim pa, t et api pada sir osis hat i dengan splenom egali, j um lah t r om bosit y ang m enum puk di lim pa ± 8 0 % , sehingga pada pem er ik saan di per ifer didapat i k eadaan t r om bosit openia5 , 5 2 - 5 3.

Pada sir osis hat i ser ing t er j adi hiper splenism e dengan ak ibat lim pa m em f agosit osis sel- sel dar ah secar a ber lebihan, pada pender it a t er sebut j uga t er j adi t r om bosit opat ia y ait u suat u k eadaan t er gangguny a faal t r om bosit5.

2 .4 .3 . Ga m b a r a n La b or a t or iu m 2 .4 .3 .1 . Pe m e r ik sa a n d a r a h t e p i

Der aj at anem ia pada sir osis hat i t ak ber k om plik asi biasany a r ingan sam pai sedang, dengan k adar Hb r at a- r at a 9- 10 gr/ dl, kadang - k adang bisa ber at dim ana Hb ± 5- 6 gr / dl bila diik ut i dengan k om plik asi per dar ahan, hem olit ik at au nut r isi m egaloblast ik6 -8.

Gam bar an m or fologi er it r osit pada sir osis h at i t ak ber k om plik asi biasan y a nor m ok r om , nor m osit ik . Tapi bisa dij um pai m ak r osit ik r ingan w alaupun MCV j ar ang lebih dar i 1 1 5 fl k alau t idak ada per u bah an m egaloblast ik pada su m su m t u lan g. Jik a t er j adi per dar ahan k r onis dan ada defisiensi besi, gam bar an dar ah t epiny a ber upa hipok r om m ik r osit ik at au nor m osit ik . Ter j adiny a nor m osit ik m er upak an k om binasi m ik r osit ik pada per dar ahan k r onis dan sifat m ak r osit ik y ang dipuny ai peny ak it hat i sendiri5.

Bent uk m ak r osit ik ada 3 y ait u m ak r osit ik t ipis, t ar get sel dan m ak r osit ik t ebal. Yang ser ing dij um pai adalah m ak r osit ik t ipis y ang ber hubungan dengan m ak r o nor m oblast ik sum sum t ulang dan dianggap m er upak an r espon y ang t idak spesifik t er hadap k er usak an par enk im hat i. Mak r osit ik t ipis ini adalah sel er it r osit dim ana diam et er r at a- r at a lebih besar , t et api v olum e r at a- r at a nor m al. Kar ena m ak r osit ik t ipis ser ing dij um pai, MCV ser ing nor m al, w alaupun t er lihat m ak r osit dalam hapusan dar ah. Jik a MCV m eninggi, der aj at peninggian biasany a sedang, dim ana MCV m encapai 1 1 0 fl w alau pu n k adan g- k adang MCV bisa sam pai 130 fl. Peningk at an MCV ber v ar iasi dar i 3 3 %- 6 5 % . Tar get sel y ang dij um pai adalah m er upak an m ak r osit t ipis y ang bent uk ny a flat , t api m em puny ai luas per m uk aan y ang lebih besar dan m em puny ai t ahanan y ang t inggi t er hadap lisis osm ot ik . Pada peny ak it sir osis hat i y ang ber at bisa dij um pai spur sel ( bur r sel = ak ant osit = sel t aj i) . Adany a sel ini m enandak an t er j adiny a pr oses hem olisa dan m em puny ai pr ognose y ang j elek5, 8, 59- 61.

Bisa dij um pai r et ik ulosit osis sam pai dengan 5% at au lebih ber sam a dengan polik r om asi sedang dan bint ik- bint ik basofil. Lek openia ser ing didapat pada sir osis hat i y ang j uga diik ut i j um lah t r om bosit y ang m enur un dengan nilai lek osit sek it ar

1500-3 0 0 0 / m m3 dan t r om bosit sek it ar 6 0 . 0 0 0 - 120. 000/ m m3 m enunj uk k an adany a

2 . 4 . 3 . 1 . 1 . Pe n e n t u a n in d e k s e r it r osit

Kadar hem oglobin, hem at ok r it dan hit ung er it r osit unt uk m enent uk an m or fologi v olu m et r ik er it r osit seper t i r er at a v olu m e er it r osit (VER/ MCV) , n or m al : 8 0 - 100 fl, r er at a k adar hem oglobin er it r osit ( HER/ MCH) , nor m al 27- 31 pg, r er at a k onsent r asi hem oglobin er it r osit ( KHER/ MCHC) , nor m al : 32- 3 6 g r / d l2 8 , 6 2 - 63.

I ndek s er it r osit m eliput i MCV, MCH, MCHC. Penent uan indek s er it r osit secar a t idak langsung dengan flow cy t om et r i at au m enggunak an r um us28,48,62- 63.

2 .4 .3 .1 .1 .1 . V olu m e e r it r osit r a t a - r a t a ( M CV = m e a n co r p u scu la r v o lu m e )

MCV m en u r u n apabila k ek u r an gan zat besi sem ak in par ah , dan pada saat anem ia m ulai ber k em bang. Mer upak an indik at or k ek ur angan zat besi spesifik set elah t halasem ia dan anem ia peny ak it k r onis disingk ir k an. Dihit ung dengan m em bagi hem at ok r it dengan j um lah sel dar ah m er ah28,48,62 -6 4.

2 .4 .3 .1 .1 .2 . Be r a t h e m oglobin r a t a - r a t a d a la m 1 e r it r osit ( M CH = m e a n cor p u scu la r h e m og lob in ) .

MCH ser ing t er sedia ber sam a dengan MCV dan k eduany a m enunj uk k an k or elasi y ang er at . Dihit ung dengan m em bagi hem oglobin dengan j um lah sel dar ah m er ah. Hipokr om bila MCH < 27 pg28,48,62-64.

2 .4 .3 .1 .1 .3 . Kon se n t r a si h e m og lob in e r it r osit r a t a - r a t a ( M CH C = m e a n cor p u scu la r h e m og lob in con se n t r a t ion )

MCHC ber guna unt uk m enunj uk k an adany a hipok r om t et api j ar ang abnor m al, bila MCV dan MCH m enunj uk k an angk a nor m al. MCHC m enur un bila penur unan zat besi lebih lam a dan lebih ber at dan lebih ser ing dihubungk an dengan anem ia defisiensi

besi. Dihit ung de ngan m em bagi hem oglobin dan hem at ok r it28,48,62- 64.

2 . 4 . 3 . 1 . 2 . H it u n g r e t ik u lo sit

Unt uk m em per k ir ak an ak t iv it as er it r opoesis dengan m enent uk an indek s r et ik ulosit dar i r asio r et ik ulosit .

Rasio r et ik ulosit = hit ung r et ik ulosit / hit ung er it r osit x 1000% I ndeks ret ikulosit

Pria = Ht / 46 x r asio r et ik ulosit Wanit a = Ht / 41 x r asio r et ik ulosit

Rat a- r at a nor m al indek s r et ik ulosit 1. Bila indek s r et ik ulosit m eningk at m elebihi 3, ak t iv it as er it r opoesis m eningk at dan k em ungk inan anem ia hem olit ik2 5 , 6 2.

2 .4 .3 .2 . Be si se r u m ( SI = se r u m iro n )

Besi ser um pek a t er hadap k ek ur angan zat besi r ingan, ser t a m enur un set elah cadangan besi habis sebelum t ingk at hem oglobin m enur un. Ket er bat asan besi ser um k ar ena v ar iasi diur nal y ang luas dan spesifisit as y ang k ur ang. Besi ser um y ang r endah dit em u k an pada k eadaan set elah k ehilangan dar ah, donor , k eham ilan, infek si k r onis, sy ok , pir ek sia, ar t hr it is r heum at oid dan m alignansi. Var iasi diur nal dit ent uk an ber beda 100% selam a int er v al 24 j am pada or ang sehat . Besi ser um dipak ai ber k om binasi den gan par am et er lain dan buk an uk ur an m ut lak st at us besi y ang spesifik . Rent ang norm al : 70 - 200 µg% pada pr ia dan 6 0- 170 µg% pada w an it a24,26,28,62.

2 .4 .3 .3 . Se r u m t r a n sf e r in

Tr an sfer in adalah pr ot ein t r an spor t besi y an g diu k u r ser em pak den gan besi ser um . Tr ansfer in diuk ur secar a t idak langsung dengan m enguk ur k apasit as t ot al ik at an besi ( TI BC) . Pada anem ia defisiensi besi, nilai TI BC m eninggi dan m enur un pada per adangan ak ut , infek si k r onis, peny ak it r enal dan k eganasan. Ser um t r ansfer in k ur ang dipengar uhi v ar iasi diur nal. Rent ang n or m al : 2 5 0 – 400 µg %24, 26, 28, 64.

2 .4 .3 .4 . Je n u h t r a n sf e r in ( sa t u r a t ion t r a n sf e r in = ST)

Jenuh t r ansfer in adalah r asio besi ser um dengan m am pu ik at besi t ot al ( TI BC) , m er upak an indik at or y ang paling ak ur at dar i suplai besi k e sum sum t ulang.

Penur unan j enuh t r ansf er in dibaw ah 16% adalah indek s y ang dapat diper cay a bahw a adany a suplai besi k e sum sum t ulang unt uk er it r opoesis ber k ur ang. Ket er bat asan pem ak aian j enuh t r ansfer in m encer m ink an k et er bat asan besi ser um , disebabk an oleh luasny a v ar iasi diur nal dan spesifisit as y ang r endah. Jenuh t r ansfer in dapat m enur un pada peny ak it per adangan. Jenuh t r ansfer in um um ny a dipak ai pada st u di popu lasi y an g diser t ai den gan in dik at or st at u s besi lain n y a. Tin gk at j en u h t r ansfer in y ang m enur un dan ser um fer it in ser ing dipak ai unt uk m engar t ik an k ek ur angan zat besi. Rent ang nor m al : 20- 4 5 %24,26,28,64_.

2 .4 .3 .5 . Se r u m f e r it in

Ser um fer it in adalah suat u par am et er y ang t er per cay a dan sensit if unt uk m enent uk an cadangan besi or ang sehat . Ser um fer it in secar a luas dipak ai dalam pr ak t ek k linik dan pengam at an populasi. Ser um fer it in < 1 2 ng/ m l sangat spesifik unt uk k ek ur angan zat besi. Rendahny a ser um fer it in m enunj uk k an per t anda dini k ek ur angan besi k ar ena v ar iabilit as y ang t inggi. Penafsir an y ang benar dar i ser um fer it in t er let ak pada pem ak aian r efer ensi y ang t epat dan spesifik unt uk usia dan j enis k elam in24,26,31.

Konsent r asi ser um fer it in cender ung lebih r endah pada w anit a dar i pada pr ia, y ang m enunj uk k an cadangan besi lebih r endah pada w anit a. Ser um fer it in pr ia m en in gk at pada dek ade k edu a dan t et ap st abil at au naik secar a lam bat sam pai usia 65 t ahun. Pada w anit a t et ap saj a r endah sam pai usia 45 t ahun dan m ulai m eningk at sam pai sam a seper t i pr ia y an g ber u sia 6 0 - 70 t ahun, k eadaan ini m enunj uk k an t er j adiny a penghent ian m enst r uasi dan m elahir k an anak24,2 8,64.

Fer it in adalah cadangan besi t er ut am a disim pan di hat i dan sist em RE. Fer it in ut am any a t er bany ak di dapat dicadangan besi int r aseluler , hany a sej um lah k ecil dij um pai di plasm a dar ah. 1 ng/ m l fer it in m engik at 8- 10 m g cadangan besi at au k ir a-kira 120- 14 0 µg/ k g ber at badan24,28,64.

Ser um fer it in adalah penguk ur an secar a t ak langsung m enilai cadangan besi, seak ur at m et ode inv asif, t idak m ahal, m et ode pilihan dan dapat dit er im a pasien. Kar ena adany a sifat acut e phase r eact an, ser um fer it in ser ing m eningk at pada pr oses inflam asi, peny ak it hat i, k eganasan dan alk ohol24,26,28,64- 68.

Peninggian ser um fer it in pada peny ak it hat i sebagian besar ber asal dar i sel hat i y ang m engalam i ceder a. Pada ber bagai penelit ian ser um fer it in ini ser ing dij um pai m eninggi. Kadar ser um fer it in t er gant ung pada der aj at k er usak an sel hat i dan pen y im pan an cadan gan besi h at i. Kadar fer it in palin g t in ggi dij u m pai pada n ek r osis hat i m asif seper t i halny a k adar ser um t r ansam inase dan adany a cadangan besi. Nilai ser um fer it in m eninggi um um ny a pada sir osis hat i, dianggap, diper t im bangk an sebagai halny a sebagai k adar ser um t r ansam inase dan buk an dar i cadangan besi

h at i6 8. Guy at t , dk k m endapat k an pada pasien- pasien dengan peny ak it t anpa adany a

pr oses inflam asi, pem er ik saan ser um fer it in adalah mer u pak an t est y an g palin g

diandalk an unt uk m enunj uk k an ada at au t idak ny a cadangan besi sum sum t ulang6 9.

Rent ang nor m al : Pr ia 20- 250 ng/ m l, Wanit a : 10- 200 ng/ m l2 8.

2 .4 .3 .6 . Pe m e r ik sa a n su m su m t u la n g

Pem er ik saan sum sum t ulang sangat pent ing unt uk m enent uk an ak t if it as seluler sum sum t ulang dan m enak sir cadangan besi dalam t ubuh. Seluler sum sum t ulang biasany a nor m al at au m eningk at , w alaupun k adang- k adang bisa sedik it

h iposelu ler28,31,62. Ada suat u saat dim ana pr ek ur sor er it r osit diny at ak an sebagai

m ak r onor m oblas y ak ni ist ilah y ang m eny at ak an uk ur anny a m eningk at , t api st r uk t ur k r om at in int i nor m al5,6.

Penilaian hist ologis sum sum t ulang dilak uk an unt uk m enilai j um lah hem osider in dalam sel- sel r et ik ulum . Tanda k ar ak t er ist ik dar i k ek ur angan zat besi adalah besi ret ikuler t idak ada dan pem er ik saan ini m asih dianggap sebagai bak u em as unt uk penilaian cadangan besi, w alaupun m em puny ai beber apa k et er bat asan. Ket er bat asan m et ode ini seper t i sifat subj ek t ifit asny a, sehingga t er gant ung k eahlian pem er ik sa, j um lah st r om a sum sum y an g m em adai dan t ek n ik y an g diper gu n ak an . Pen gu j ian sum sum t ulang adalah suat u t ek nik inv asif, sehingga sedik it dipak ai unt uk

m engev aluasi cadangan besi dalam populasi um um2 4 , 2 8 , 6 2.

2 .4 .4 . D ia g n osa

Diagnosa dit egak k an dengan dij um painy a gej ala - gej ala dan t anda- t an da anem ia, disam ping gej ala dan t anda sir osis hat i. Dengan pem er ik saan dar ah t epi,

ser um dar ah dan sum sum t ulang, m ak a dapat dit ent uk an j enis anem ia y ang didapat

5-8_.

2 .4 .5 . Pe n g ob a t a n

Pada peny ak it sir osis hat i t anpa k om plik asi dengan anem ia y ang r ingan dan sedang, pada dasar ny a penat alak sanaanny a adalah m em per t ahank an fungsi hat i dengan m em per baik i fungsi hat i dan m encegah k er usak an sel- sel h at i ber lan j u t , m isalny a dengan m em ber hent ik an alk ohol, m em ber i nut r isi y ang baik dan sebagainy a. Bila anem ia diput uskan unt uk dik or ek si, m ak a j enis anem ia per lu dik et ahui. Bila dit em uk an defisiensi besi m ak a dapat disubsit usi dengan pr epar at besi, begit u pula bila anem iany a k ar ena defisiensi asam folat , m ak a subsit usi dengan asam folat dapat diber ik an5 -8.

Pender it a deng an per dar ah an ser in g m em er lu k an t r an sfu si, biasan y a diber ik an PRC. Bila diber ik an dar ah segar dapat m encet usk an per dar ahan bar u oleh k ar ena k elebih an beban pada v en a y an g m em besar y an g sebelu m n y a su dah t er j adi seper t i k eadaan peninggian t ek anan v ena por t a. Pender it a sir osis hat i dengan defek k oagulasi, dapat dianj ur k an pem ber ian v it am in K, bila diser t ai per dar ahan unt uk m encuk upi k ebut uhan fak t or pem bek uan dapat dit r ansfusik an dar ah plasm a segar bek u5- 6 , 5 2 -53.

Bila DI C m er upak an peny ebab per dar ahan, m ak a t indak an supor t if dengan m enj aga k eseim bangan cair an dan elek t r olit . Pada k asus ini, bila m em er luk an t r ansfusi dar ah, m ak a pilihan adalah fr esh w hole blood oleh k ar ena adany a fak t or-fak t or pem bek uan y ang segar , dalam sediaan dar ah y ang diber ik an. Pem ber ian ant ik oagulan hepar in j uga ber m anfaat dengan cat at an pem er ik saan m asa bek uan at au APTT unt uk m engk ont r ol pem ber ian obat5 - 6,52-5 3.

BAB I I I

PEN ELI TI AN SEN D I RI 3 .1 LAT AR BELAKAN G PEN ELI T I AN

Sir osis hat i m er upak an k asus y ang t idak j ar ang k it a t em ui di bangsal r aw at an

at aupun k linik r aw at j alan peny ak it dalam9. Angk a k ej adian sir osis hat i dar i hasil

aut opsi di Bar at sek it ar 2 , 4 % ( 0 , 9 %- 5,9% )2. Di I ndonesia secar a um um fr ek w ensi

sir osis hat i ber k isar 0 , 6 %- 1 4 , 5 % den gan pen der it a pr ia lebih ban y ak dar i w an it a (

2-4,5: 1) dan t er bany ak didapat pada dek ade k e lim a2 , 7 0. Tar igan di Medan m elapor k an

dalam k ur un w ak t u 4 t ahun dar i 19. 914 pasien y ang dir aw at di Bagian Peny ak it Dalam , didapat k an 1128 pasien peny ak it hat i ( 5% ) dan pengam at an secar a k linis di j um pai 8 1 9 ( 7 2 , 7 % ) adalah pender it a sir osis hat i2.

Pada sir osis hat i ser ing dit em uk an anem ia y ait u sek it ar 60- 75%5 - 8. Menur ut

Fir k in dk k dua per t iga pender it a sir osis dengan anem ia, k ebany ak an dalam der aj at sedang dan ber at ny a anem ia t idak ber hubungan dengan ber at dan lamany a sir osis

h at i8. Lee dk k m elapor k an 7 5 % pen der it a pen y ak it h at i k r on is m en galam i an em ia6. Ada 70% dar i 24 pasien sir osis hat i y ang dit elit i Sheehy dan Ber m an dk k m ender it a

anem ia7 1_{. Ar eek ul dk k m endapat k an ada 77% dar i 31 pasien sir osis hat i dengan}

ane m ia dan Hb r at a- r at a y an g dij u m pai adalah 9 , 9 5 gr / dL7 2. Sedang I nt r agum t or nchai dk k m enem uk an Hb r at a- r at a pasien y ang dit elit i adalah 8, 3gr / dL73_{. Sem ent ar a it u di}

I ndonesia angk a k ej adian anem ia pada pender it a sir osis hat i belum di k et ahui.

Penelit ian m e ngenai anem ia pada sir osis hat i ak hir - ak h ir in i sedik it dilak u k an . I nt r agum t or nchai di Thailand t ahun 1996 m enem uk an dar i 72 pasien sir osis hat i, anem ia y ang t er bany ak disebabk an oleh defisiensi besi, sek it ar 40% y ang ber hubungan dengan per dar ahan k r onis dar i salur an cer na dan dit em uk anny a pada pasien sir osis hat i ber at , k em udian diik ut i oleh anem ia hem olit ik , peny ak it k r onis dan m egaloblast ik m asing - m asing sebesar 28% , 13% , dan 4 % . Kebany ak an pasien y ang dit em uk an, m or fologi er it r osit dengan m ak r osit ik da n k adar ser um fer it in m eninggi, 55 % pasien dengan sir osis alk oholik , ser t a t idak ada dit em uk an hubungan ant ar a k adar

fer it in y ang r endah dengan j enuh t r ansfer in y ang r endah7 3. Sebelum ny a Ar eek ul dk k .

t ahun 1 9 8 1 m alapor k an dar i 3 1 pasien sir osis hat i, 5 8 % dengan r iw ay at pem inum alk ohol lebih dar i 20 t ahun, anem ia t er bany ak disebabk an oleh defisiensi besi y ang ber hubungan dengan per dar ahan k r onis salur an cer na dan 52% pasien dengan

m ak r osit osis ( MCV > 100 fl)72. Penelit i t er dahulu Sheehy dan Ber m an dk k

m en dapat k an dar i 24 pasien y ang dit elit i, anem ia y ang dit em uk an disebabk an oleh per dar ahan k r onis. Bila t r om bosit openia dit em uk an per dar ahan ser ing int er m it t en dan t er sem bu n y i7 1.

Sej ak t ahun 1884 oleh penelit i Gr am , m ak r osit osis ser ing dihubungk an dengan

sirosis hat i5 7. Kum ar dk k m endapat k an 25 dar i 45 pasien sir osis hat i ( 55, 5% )

m or fologi er it r osit ny a m ak r osit ik . Ada dij um pai hubungan y ang par alel ant ar a k er usak an hat i dan fr ek uensi m ak r osit ik anem ia, peningk at an diam et er er it r osit par alel den gan k er u sak an hat i dan fr ek w ensi m ak r osit ik anem ia paling t inggi dij um pai pada sir osis hat i ber at . Bingham dk k m enem uk an 137 dar i 222 pasien peny ak it hat i

dengan m ak r osit osis6 1. Bany ak penelit i lain m enem uk an j uga peningk at an MCV sek it ar

20- 66% pada sir osis hat i, ant ar a lain adalah Ber m an dk k , Jar r old dan Vilt er , Wint r obe,

Sheehy dan Ber m an dk k7 2. Sem ua penelit i diat as, k ebany ak an pasien y ang dit em uk an

dengan pem inum alk ohol. Sem ent ar a Bianco dan Jollife dk k m enem uk an t idak ada hubungan m ak r osit osis dengan ber at ny a peny akit h at i5 7.

Beber apa penelit i t er dahulu m elapor k an pada pasien sir osis hat i ser ing dihubungk an dengan peningk at an penghancur an sel dar ah m er ah. Mek anism e penghancur an er it r osit ini belum sepenuhny a dik et ahui, diduga disebabk an oleh adany a fak t or hiper splenism e, abnor m alit as pada m em br an dan m et abolism e er it osit . Sheehy dan Ber m an dk k m elapor k an 6 2 % dar i 2 4 pasien sir osis hat i dengan anem ia hem olit ik . Begit u j uga I nt r agum t or nchai dk k m endapat k an 28% dar i pasien penelit ianny a dengan anem ia hem olit ik5,8.

Meng ingat k ebany ak an penelit ian t er dahulu pada pasien sir osis hat i y ang dit elit i adalah dengan pem inum alk ohol, sedang di I ndonesia peny ebab sir osis hat i t er bany ak adalah v ir us hepat it is B dan C, dar i ur aian diat as penelit ian ini dilak uk an unt uk m elihat hubungan beber apa par am et er an em ia den gan der aj at k epar ah an sir osis h at i. Disam ping it u adany a penelit ian di Thailand dan lainny a y ang m enem uk an peny ebab anem ia pada sir osis hat i adalah defisiensi besi dan dit em uk an pada sir osis hat i ber at , apak ah ada m anfaat ny a bila pada k eadaan t er sebut dilak uk an pem ber ian zat besi pada sir osis h at i ber at m en gin gat gej ala an em ia y an g m en y er t ai sir osis h at i ak an m em per ber at gej ala dan t anda sir osis hat i.

3 .2 PERU M U SAN M ASALAH

3.2.1 Apak ah ada h u bu n gan der aj at an em ia den gan der aj at k eparahan sir osis hat i?

3.2.2 Apak ah ada hubungan defisiensi besi dengan der aj at k epar ahan sir osis hat i?

3 .3 H I P O T ESA

3.3.1 Tidak ada hubungan der aj at anem ia dengan der aj at k epar ahan sir osis hat i

3.3.2 Ada hubungan anem ia defisiensi besi dengan der aj at k epar ahan sir osis hat i.

3.3.3 Tidak ada hubungan anem ia hem olit ik dengan der aj at k epar ahan sir osis hat i.

3 .4 TU JU AN PEN ELI TI AN

3.4.1 Men get ah u i t idak ada h u bu n gan der aj at an em ia den gan der aj at k epar ah an

sir osis hat i

3.4.2 Menget ahu i ada hubungan anem ia defisiensi besi dengan der aj at k epar ahan

sir osis hat i.

3.4.3 Menget ahui t idak ada hubungan anem ia hem olit ik dengan der aj at k epar ahan

sir osis hat i.

3 .5 M AN FAAT PEN ELI T I AN

Dengan dik et ahuiny a hubungan beber apa par am et er anem ia dengan der aj at kep ar ahan sir osis hat i, m ak a dapat dik et ahui beber apa hal bagaim ana gam bar an anem ia pada sir osis hat i. Dit em uk an adany a defisiensi besi t er j adi pada sir osis hat i ber at , ada m an faat n y a k it a ber pik ir an u n t u k m em ber ik an zat besi pada k eadaan sir osis h at i ber at .

3 .6 BAH AN D AN CARA PEN ELI T I AN

3.6.1 Disain Penelit ian

Penelit ian dilak uk an dengan m et ode cr oss sect ional ( pot ong lint ang) analit ik .

3.6.2 Wak t u Dan Tem pat Penelit ian

Penelit ian dilak uk an m ulai bulan Juni 2 0 0 1 sam pai Apr il 2 0 0 2 di RS. Haj i Adam Malik Medan dan RS. Dr . Pir ngadi Medan.

3.6.3 Subj ek Penelit ian

Pender it a sir osis hat i y ang ber obat j alan dan r aw at inap y ang t idak m endapat suplem en hem at inik ( zat besi, asam folat ) dan t r ansfusi dar ah dalam 3 bulan t er ak hir .

3.6.4 Kr it er ia Yang Dim asuk k an

3.6.4.1 Pender it a sir osis hat i y ang t ida k m endapat suplem en hem at inik dan

t r ansfusi dar ah dalam 3 bulan t er ak hir .

3.6.4.2 Jenis k elam in w anit a dan pr ia

3.6.4.3 Ber sedia m engik ut i penelit ian

3.6.4.4 Um u r 1 6- 70 t ahun

3.6.5 Kr it er ia Yang Dik eluar k an

3.6.5.1 Per dar ahan m asif dibaw ah t iga ( 3) bulan

3.6.5.2 Pen der it a dalam fesesn y a dit em u k an t elur / cacing ank ilost om a

duodenale/ necat or am er icanus.

3.6.5.3 Wanit a ham il, m eny usui

3.6.5.4 Hiper m enor r hoe, m enor r hagia

3.6.5.5 Gagal ginj al, dialisa

3.6.5.6 Peny ak it r adang k r onis

3.6.5.7 Peny ak it k eganasan

3.6.5.8 Tidak ber sedia m engk ut i penelit ian

3.6.6 Jum lah Sam pel

Pr ev alensi anem ia pada sir osis hat i ber k isar 75 % , dan j ik a diam bil t ingk at k em ak naan alfa (α) 0, 05, m ak a besar sam pel dihit ung dengan m em per gunak an r um us :

2 2

. . d

Q P z n = α

d = pr esisi ( per bedaan hasil k linis, besar ny a peny im pangan y ang m asih dapat dit oler ir , dit ent uk an 15% .

n = 32

Penelit ian ini j um lah sam pel m inim um = 32 or ang

3.6.7 Car a Penelit ian

Set elah sir osis hat i dit egak k an dengan anam nese, pem er ik saan fisik , labor at or ium dan USG, ser t a k r it er ia y ang dik eluar k an dising k ir k an , t er h adap sem u a k elom pok y an g m em enuhi k r it er ia penelit ian, dilak uk an anam nese m engenai gej ala dan t anda anem ia ser t a k om plik asi sir osis hat i y ang dialam i oleh pender it a. Kem udian dilak uk an pem er ik saan dar ah unt uk m enget ahui hem oglobin, lek osit , t r o m bosit , er it r osit , hem at ok r it , MCV, MCH, MCHC, r et ik ulosit , ser um fer it in, besi ser um ( SI ) , dan m am pu ik at besi t ot al ( TI BC) . Dar i hasil pem er ik saan besi ser um ( SI ) dan m am pu ik at besi

t ot al ( TI BC) dapat dicar i j enuh t r ansfer in dengan r um us = x100%

TIBC SI

Met ode, alat dan nilai r uj uk an pem er ik saan dar ah dapat k it a lihat di baw ah ini:

Pe m e r ik sa a n M e t od e N ila i Ru j u k a n Ala t

Hb, lek osit , t r om bosit , hem at ok r it , er it r osit , MCV,

MCH, MCHC.

Flow cy t om et r i Technicon

Ret ik ulosit Mikr oskopis 0,5 - 1 , 5 % Mikr oskop

SI Fer r ozin Laki- laki = 53- 167 µg/ dl.

Wanit a = ( 49- 151 µg/ dl.

Clin icon

TI BC Fer r ozin 259 - 388 µg / d l Clin icon

Fer it in I m m u n och em ilu

m in escen ce

Laki- laki = 28- 365 ng/ m l Wanit a = 5 –148 ng/ m l

I m m ulit e

3.6.8. Par am et er y ang dipak ai:

Ø Anem ia2 6 (me nur ut WHO) : Hb < 13 gr / dl ( pr ia) Hb < 12 gr/ dl ( wanit a)

Ø Der aj at anem ia 74

Ringan : Hb > 10- 1 2 g r / d l Sedang : Hb = 8- 1 0 gr / dl Berat : Hb < 8 gr/ dl

Ø Der aj at k epar ahan sir osis hat i19 :

Sir osis hat i r ingan : Child Pugh A

sedang : Child Pugh B

berat : Child Pugh C

Ø Morfologi erit rosit2 8 : Mikrosit ik : MCV < 80 fl Nor m osit ik : MCV 80- 1 0 0 fl Makrosit ik : > 100 fl

Hipok r om : MCH < 27 pg at au MCHC < 32 gr / dl Norm okrom : MCH > 27 pg at au MCHC > 32 gr/ dl

Ø Anem ia defisien si besi2 8 :

- Ser um fer it in : < 12 ng/ m l

- Besi Serum ( SI ) : < 50 µg / d l

- Mam pu ik at besi ( TI BC) : > 400 µg/ dl

- Jenuh t r ansfer in : < 16%

- MCV : < 80 fl

- MCH : < 27 pg

- MCHC : < 32 gr / dl

dan Vilt er , Wint r obe, Sheehy dan Ber m an7 2. Kum ar dk k dengan m em ak ai penguk ur an diam et er dan k et ebalan m em br an er it r osit m endapat k an 25 or ang dar i 45 pasien sir osis hat i y ang dit elit i m enunj uk k an m or fologi er it r osit dengan m ak r osit osis. Dit em uk anny a ada hubungan y ang par alel ant ar a k er usak an hat i dengan frek w ensi m ak r osit ik anem ia, peningk at an diam et er er it r osit par alel dengan k er usak an hat i dan fr ek w ensi m ak r osit ik anem ia paling t inggi pada sir osis hat i ber at6 1. Bingham dkk j uga dengan m em ak ai penguk ur an diam et er dan k et ebalan m em br an er it r osit m endapat k an dar i 2 2 2 or ang pasien peny ak it hat i y ang dit elit i ada 1 3 7 pender it a dengan m ak r osit osis dim ana 81 pasien m em puny ai m ak r osit osis t ipis, 39 or ang dengan t ar get m ak r osit osis dan 17 pasien dengan m ak r osit osis t ebal. Mak r osit osis t ebal dihubungk an dengan k ek ur angan pr ot ein ber at5 9 - 60_{. Her bet dk k , Minot dan Mur phy , Wint r obe dan}

Schum ack er , Koszew sk i, Jandl dan Lear , Kr asnow , Walshe, Zim m er m an, Bak er , Ret ief, Kim ber , dan Klepst ein Her ber t , Bachi, Coscia dan Rossi, Car t er , Het ler , Schaffner dan Kor n, Mer r it t , Ruc k nagel, Silv er m an dan Gar diner , Leev y , Geor ge, Ziffer dan Bak er , m endapat k an m ak r osit osis dihubungk an m er ek a dengan m egaloblast ik anem ia dan ber hubungan dengan adany a asam folat5 4 - 57,72. Sem ua penelit i- penelit i t er sebut di at as m enunj uk k an k ebany ak an pasie n y ang dit elit i m er ek a adalah pem inum alk ohol. Sem ent ar a Bianco dan Jollife dk k m enem uk an t idak ada hubungan m ak r osit osis dan ber at ny a peny ak it hat i5 7.

Pada penelit ian ini hany a ada 7 or ang ( 18, 9 % ) dengan m ak r osit osis, 6 or ang dengan m ik r osit osis dan kebany ak an pasien dengan nor m osit ik dan t idak ada hubungan ber at ny a sir osis hat i dengan nilai MCV ( P = 0, 082 ) . Kenapa sedik it fr ek w ensi m ak r osit ik dan m ik r osit ik ini, k em ungk inan disebabk an oleh penguk ur an t idak m em ak ai pem er ik saan m or fologi dar ah t epi, at au diam et er dan k et ebalan m em br an er it r osit . Nor m ok r om pada sir osis hat i t im bul dar i adany a m ik r osit ik anem ia pada per dar ahan k r onis dit ut upi oleh adany a m ak r osit ik anem ia y ang m er upak an sifat dar i peny ak it hat i it u sendir i. Pada penelit ian t er dahulu k eban y ak an pasien den gan pem inum alk ohol dan pada pender it a sir osis hat i di I ndonesia t er bany ak disebabk an oleh v ir us Hepat it is B dan C.

Juga penelit ian ini m endapat k an t idak ada hubungan ber at ny a sir osis hat i dengan k adar hem oglobin dalam er it r osit ( P > 0 , 0 5 ) . Hany a 10 or ang ( 27 % ) dengan k adar MCH < 27 pg, dim ana 2 or ang pada Child - Pugh A, 1 or ang pada Child-Pugh B dan 7 or ang ( 18, 9 % ) pada Child - Child-Pugh C. Ada 1 0 or ang ( 2 7 % ) dengan k adar MCHC < 32 g/ dl, dim ana 1 or ang pada Child- Pugh A, 4 or ang pada Child- Pugh B dan 5 or ang pada Child Pugh C. Bila dihubungk an dengan k adar MCV < 80 fl, ada 6 or ang ( 16,2 % ) dengan MCV < 80 fl dan MCH < 27 pg, ser t a hanya 1 or ang ( 1,7 % ) dengan MCV < 80 fl dan MCHC < 32 g/ dl. Tidak ada dit em uk an hubungan ber at ny a sirosis hat i dengan anem ia hipok r om m ik r osit ik ( P = 0,088) .

Pasien sir osis hat i dengan anem ia, hipok r om adalah disebabk an oleh k adar hem oglobin y ang r endah didalam er it r osit , y ang dapat dilihat dar i k adar MCH dan MCHC y ang r endah. Juga hipok r om pada sir osis hat i ini disebabk an oleh diam et er er it r osit y ang m eningk at , t anpa diser t ai oleh v olum e y ang m eningk at ( MCV nor m al)5 - 8. Ar eek ul dk k m enem uk an hany a 19 % pasien sir osis hat i dengan hipok r om . Dia m eny ebut k an m ak r osit ik pada pasien penelit ianny a m enut upi m ik r osit ik oleh per dar ahan k r onis pada pem er ik saan dar ah t epi7 2. I nt r agum t or nchai dk k , m endapat k an 19, 4 % pasien dengan MCH < 26 pg, dan 40, 3 % pasien dengan MCHC < 3 2 g/ dl73.

Beber apa penelit ian t er dahulu, m enj um pai m asa hidup er it r osit pada pasien sir osis hat i ser ing m em endek . Mengapa t er j adi penur unan um ur er it r osit ini, alasanny a belum sepenuhny a dik et ahui. Pada sir osis hat i, dij um pai adany a per ubahan y ang k has pada lipid m em br an er it r osit , r asio k olest er ol dan fosfolipid m em br an er it r osit ber ubah dan sebagai ak ibat ny a dij um pai ber bagai k elainan m or fologi er it r osit seper t i m ak r osit ik t ipis dan t ar get m ak r osit ik . Bila k egagalan fungsi hat i sem ak in ber at , penim bunan k olest er ol dalam m em br an er it r osit t anpa diser t ai penim bunan lesit in m engak ibat k an

t erbent ukny a spur sel ( sel t aj i, ak ant osis) . Dengan t er bent uk ny a spur sel, um ur er it r osit m enj adi pendek , k ar ena t er j adi hem olisis dan m enandak an peny ak it hat i m enj adi ber at dan m em puny ai pr ognosa j elek . Hem olisis pada sir osis hat i j uga disebabkan oleh hiper splenism e , abnor m alit as m et abolism e er it r osit y ang m em bent uk Heinz- bodies dan dij u m pai adan y a h ipofosfat em ia den gan pen u r u n an ATP er it r osit , sehingga k eadaan ini m em buat um ur er it r osit m enj adi pendek5 - 8.

Pada penelit ian ini didapat k an bahw a, anem ia hem olit ik hany a 2 ( 5 , 4 % ) pasien y ang dihubungk an dengan r et ik ulosit > 1, 5 % . Kebany ak an pasien dengan r et ik ulosit r endah at au nor m al. Dengan uj i st at ist ik ( P = 0,25 ) t idak ada hubungan ber at ny a sir osis hat i dengan anem ia hem olit ik .

I nt r agum t or nchai dk k dengan m em a k ai penguk ur an indek s r et ik ulosit > 3, dij um pai 28 % pasien sir osis hat i dengan anem ia hem olit ik . Sheehy dan Ber m an dk k dar i 24 or ang pasien sir osis hat i, ada 62 % dengan anem ia hem olit ik y ang dilihat dengan m em ak ai car a Cr5 1 t agged r ed cell Sur v iv al y ang digunak an unt uk m enget ahui um ur er it r osit7 1. Penelit i- penelit i lain m enem uk an bahw a ada hubungan ant ar a sir osis hat i dengan anem ia hem olit ik , t idak dengan der aj at k epar ahan sir osis hat i dan m er ek a m enem uk an adany a anem ia hem olit ik dihubungk an dengan abnor m alit as er it r osit3 8 - 4 7.

Penelit ian ini m endapat k an hany a 5,4 % pasien dengan r et ik ulosit > 1,5 % dan dengan m em ak ai indek s r et ik ulosit > 3, t idak ada pasien dengan anem ia hem olit ik . Rendahny a angk a ini, k em ungk inan k ar ena par am et er y ang dipak ai ber beda dan pada penelit ian t er dahulu k ebany ak an pasien sir osis hat i adalah pem inum alk ohol.

BAB V

KESI M PU LAN D AN SARAN

5 .1 KESI M PU LAN

5.1.1 Pr ev alensi anem ia pada sir osis hat i sek it ar 76% dan um um ny a dengan anem ia r ingan dan sedang.

5.1.2 Tidak ada hubungan ant ar a der aj at anem i a dengan der aj at k epar ahan sir osis hat i.

5.1.3 Anem ia defisiensi besi dij um pai pada sir osis hat i Child Pugh C.

5.1.4 Mor fologi er it r osit k ebany ak an dengan nor m osit ik nor m ok r om , hany a sebagian k ecil pender it a sir osis hat i dengan m ak r osit ik dan hipok r om .

5.1.5 Kadar ser u m f erit in m eninggi pada pasien sir osis hat i dan t idak ada hubungan r endahny a k adar ser um fer it in dengan r endahny a j enuh t r ansfer in.

5.1.6 Sedik it sek ali at au ham pir t idak ada pender it a sir osis hat i dengan anem ia hem olit ik dan t idak ada hubungan ant ar a anem ia hem olit ik dengan der aj at k epar ahan sir osis hat i.

5 .2 SA R A N

Unt uk m endapat k an hasil penelit ian y ang lebih baik , per lu pem er ik saan bak u em as hem osider in sum sum t ulang dalam m enilai cadangan besi, dibut uhk an penguk ur an diam et er dan k et ebalan m em br an er it r osit unt uk m enilai m or fologi er it r osit ser t a per lu pem ak aian Cr5 1 t agged r ed cell sur v iv al dalam m enilai um ur er it r osit ( anem ia hem olit ik ) .

KEP U ST AKAAN

1. Sher lock S, Dooley J. Hepat ic Cir r hosis. I n : Diseases of t he liv er an billiar y sy st em . 1 0t h ed. Black w ell Scien ce Publicat ion. 1997; 371- 84.

2. Tar igan P. Sir osis hat i. Dalam : Noer HMS dk k eds. Buk u aj ar I lm u Peny ak it Dalam . edisi k et iga. Jak ar t a. Balai Pener bit FKUI . 1996; 271- 79.

3. Hadi S. Sir osis hat i. Dalam : Gast r oent er ology . Pener bit Alum ni Bandung. 1995; 605 - 39.

4. Ganong F. Funct ion of liv er . Rev iew of m edical phy siology . 2n d _{ed. Los Alt os.}

Applet on & Lange. 1991; 302- 40.

5. Sher lock S, Dooley J. The haem at ology of liv er disease. I n : Disease of t he liv er and billiar y sy st em .10t h ed. 1997; 43 - 47.

6. Lee GR. The anem ias associat ed w it h r enal disease, liv er disease, endocr ine disease, and pr egnancy . I n : Lee GR et al eds. Wint r obe’s clinical h em at ology . 1 0t hed. Philadelphia. Lippincot t William s & Wilk ins. 1999; 1503 - 6 . 7. Supandim an I . Anem ia pada peny ak it hat i. Buk u aj ar I lm u Peny ak it Dalam . edisi

k et iga. 2001; 517- 18.

8. Fir k in F, Peningt on D, Chest er m an C, Rush B. Liv er diseases. Anaem ia in sy st em ic disor der s; diagnosis in nor m ochr om ic nor m ocy t ic anaem ias. I n : de Gr uchy ’s clinical haem at ology in m edical pr act ice. 5th ed. Delhi, Ox for d Univ ersit y Pr ess. 1990; 110- 12.

9. Noer HMS. Sir osis hat i. Dalam : Sulaim an HA, Daldiy ono, Ak bar HN, Rani AA eds. Gast r oent er ologi hepat ologi Jak ar t a. Sagung Set o.1998; 314- 23.

10.Mer ican I . Com plicat ion of cir r hosis. I n : Guan R, Kang JY, Ng HS eds. Managem ent o f c om m on gast r oent er ological pr oblem s a Malay sia and Singapor e per spect iv e. 2nd ed. Singapor e Medim edia Asia. 1 9 9 5 ; 1 6 6- 82.

11.Hadi S. Pr ev alensi hepat it is B dan C pada pender it a peny ak it hat i k r onis. Act a Medica I ndonesiana. 1994; XXVI : 111- 19.

12.Sulaim an HA. Hepat it is B v ir u s in fect ion in liv er cir r h osis an d h epat ocellu lar car cinom a in j ak ar t a, I ndonesia. Dalam : Sulaim an HA eds. Vir us hepat it is B, sir osis hat i dan k ar sinom a hepat oselular . Jak ar t a. I nfom edik a. 1990; 139 – 54. 13.Spir o HM. Cir r hosis. I n : Clinical gast r oent er ology . 4t h ed. New Yor k . Mc.Gr aw

Hill. 1993; 115- 77.

14.Gr oszm ann RJ. Hy per dinam ic cir culat ion of liv er disease 4 0 y ear s lat er . Phat ophy siology and clinical consequences. Hepat ology . 1994; 20 : 1359- 63. 15.Gr oszm ann RJ, de Fr ancis. Por t al hy per t ension. I n ; Schiffer , Sor ell MF, Madr ey WC

eds. Schiff disease of t he liv er . Philadelphia. Lippincot t Rav en Publisher . 1999; 1 : 387 - 93.

16.Sher lock S, Dooley J. The Por t al v enous sy st em and hy per t ension. I n : Disease of t he liv er and billiar y sy st em . 9t h ed. Black w ell Sc ient ific Publicat ion, USA. 1993; 132-78.

17.Gupt a TK, Chen L, Gr oszm ann RZ. Pat hophy siology of por t al hy per t ension. I n : Bosc J ( eds) . Baillier s clinical gast r oent er ology . London. Bailier s Tindall. 1 9 9 7 ; 2 : 2 0 3-19.

18.Fleck enst ein JF, Diehl AM. Com plicat ions of chr onic liv er disease. I n : Gr eedell JH. , Mc Qu aid KR, Fr iedm an Sl eds. Cu r r en t diagn osis an d t r eat m en t in gast r oent er ology . London. Pr ent ice Hall I nt er nat ional 1 9 9 6 ; 5 8 8- 65.

19.Pugh NH, Ly on I MM, Daw son JL, Piet r oni MC, William R. Tr ansect ion of t he oesoph agus for bleeding oesophageal v ar ises. Br it . J. Sur g. 1973; 60: 646- 49.

20.Fair bank s VF, Beut ler E. I r on m et abolism e. I n Beut ler E et al eds.6t hed. William s hem at ology . New Yor k . Mc.Gr aw - Hill. 2001; 295- 302.

21.Nasut ion B. Ev aluasi hasil pengobat an anem ia defisiensi besi pada pen der it a ank ilost om iasis. Sk r ipsi pada Bagian I lm u Peny ak it Dalam FKUSU. 1985.

22.Rice FA. I r on deficiency anem ia. 1996. ht t p: / / WWW. car iboo. bc. ca/ schs/ m edt ech/ r ice / ir ondeficiency . ht m l.

23.Lee GR. I r on m et abolism . Anem ia : a diagnost ic st r at egy. I n : Lee GR. et al eds. Win t r obe’s clin ical h em at ology . 1 0t h ed. Philadelphia. Lippincot t William s & Wilk ins. 1 9 9 9 ; 1 1 0 9- 28.

24.Lee GR. Micr ocy t ic anem ia. I n : Lee GR. et al eds. Wint r obe’s clinical h em at ology . 1 0t h _{ed. Philadelphia. Lippincot t William s and Wilk ins. 1999; 1109- 28.}

25.Lee GR. Anem is : gener al aspect s. I n : Lee GR et al eds. Wint r obe’s Clinical h em at ology . 1 0t h _{ed. Philadelphia. Lippincot t William s and Wilk ins. 1999; 897 – 9 0 5 .}

26.Wor ld Healt h Or ganizat ion. I r on deficiency anem ia assessm ent , pr ev ent ion an d cont r ol. A guide for pr ogr am m e m anager s.2001.

27.Kar AS. Diagnosis dan m anaj em en anem ia. Per t em uan I lm iah Tahunan I V Medan. 2003; 51- 60.

28.Lee GR.Anem ia : A diagnost ic st r at egy . I n : Lee GR et al eds. Wint r obe’s clinical h em at ology . 1 0t h ed. Philadelphia. Lippincot t William s & Wilk ins 1 9 9 9 ; 1 9 0 8- 34. 29.I bid. Th e r ed cell an em ias. I n : Dav id P. Br y an P. Pet er C eds. Clin ical h em at ology

in m edical pr act ice, 4t h ed. Delhi. CDS Publisher & Dist r ibut or .1984; 31- 58.

30.The Mer ck m anual of ger iat r is. Anem ia. h t t p: / / w w w . m er ck . com / pu bs/ m m ger iat r ics/ 7 1 x . ht m.

31.Lee GR. I r on deficiency and ir on deficiency anem ia. I n : Lee GR et al eds. Win t r obe’s clin ical h em at ology . 1 0t h ed. Philadelphia. Lippincot t Will iam s & Wilkins.1999; 974 - 99.

32.Fair bank s VF, Beut ler E. I r on deficiency . I n : Beut ler E et al eds. 6t h ed. William s Hem at ology , New Yor k . Mc.Gr aw Hill.2001; 355- 65.

33.Hilm an RS. I r on deficiency . I n : I sselbacher KJ, Br aunw ald E, Wilson JD et al eds. Har r ison’s Principles of I nt er nal Medicine. 14t h. New Yor k . Mc. Gr aw – Hill. 2001; 638 - 45.

34.Lee GR. Hem oly t ic disor der s : gener al concider at ions. I n : Lee GR et al eds. Win t r obe’s clin ical h em at ology . 1 0t h ed. Philadelphia. Lippincot t William s & Wilk ins. 1 9 9 9 ; 1 1 0 9- 1128.

35.Firk in F, Peningt on D, Chest er m an C, Rush B. The haem oly t ic anaem ias. I n : Fir k in F et al eds. de Gr uchy ’s clinical haem at ology in m edical pr act ice. Delhi. Ox for d Univ er sit y Pr ess. 1990; 172- 211.

36.Hoffbr and AV, Pet t it JE. Anem ia hem olit ik . Dalam : Kapit a selek t a hem at ologi. 1 9 8 7 ; 6 3- 89.

37.Beut ler E. Pr oduct ion and dest r uct ion of er it hr ocy t es. I n : Beut ler E. et al eds. William s hem at ology .6t h ed. New Yor k Mc.Gr aw - Hill. 2 0 0 1 ; 3 5 5- 65.

38.Neer hout RC. Abnor m alit ies of er y t hr ocy t e st r om al lipids in hepat ic disease. J. lab & Clin. Med. 1968; 71 : 438- 4 6 .

39.Cooper RA. Hem oly t ic sy ndr om and r ed cell m em br ane abnor m alit ies in liv er disease. Sem inar in Hem at ology .1980; 17 : 103- 11.

40.Cooper RA, Ar ner EC. Wiley JS. Modificat ion of r ed cell m em br ane st r uct ur e by ch olest er ol- r ich lipid disper sion s. Th e Jou r n al of Clin ical I n v est igat ion . 1 9 7 5 ; 2 5 : 115 - 26.

41.Cooper RA, Kim bal DB. Role of t he spleen in m em br ane condit ioning and hem oly sis of spur cells in liv er disease. The New England Jour nal of Medicine. 1974; 1279- 83. 42.Gr ahn EP. Diet z AA, St efano, St efani S, Donnely WJ. Bur cell hem oly t ic anem ia and

cir r hosis. Am er ican Jour nal of Medicine. 1968; 45 : 78- 86.

43.Douglass CC, Mc. Call MS, Fr enk el EP. The Acant hocy t e in Cir r hosis w it h hem oly t ic anem ia. Anim als of I nt er nal Medicine. 1968; 68: 390- 96.

44.Cooper RA. Diloy M. Pur ay , Landu P. An analy sis of lipopr ot eins, bile acids, and r ed cell m em br anes associat ed w it h t ar get cells and spur cells in pat ient s w it h liv er disease. The Jour nal of Clinical I nv est igat ion. 1972; 51 ; 3182- 91.

45.Sm it h JR, Ray NE, Got t lieb AJ, Osk i FA. Abnor m al er it hr ocy t e m et abolism in hepat ic disease. Blood. 1975; 46 : 955- 63.

46.Hum e R, William son JM, Whit elaw JW. Red cell sur v iv al in billiar y cir r hosis. J. Clin. Pat h. 1970; 23: 397- 4 0 1 .

47.Subhiy ah BW, Al- Hindaw i AY. Red cell sur v iv al and splenic accum ulat ion of r adiochr om ium in liv er cir r hosis w it h splenom egaly . Br it . J. Haem at . 1967; 13 : 773-77.

48.Kosasih EN. Er it r osit . Pem er ik saan labor at or ium k linik . Pener bit Alum ni Bandung. 1984; 153- 59.

49.Hsia CCW. Respir at or y fu n ct ion of h em oglobin . The New England Jour nal of Medicine. 1998; 338 : 239- 46.

50.Schilcht m ann J. Anem ia. Univ er sit y of I ow a Fam ily Pr act ice Handbook . 3r d ed.2000. 51.Adam EB. Anem ia associat ed w it h pr ot ein deficiency . Sem inar in Hem at ology . 1 9 7 0 ;

7: 55- 64.

52.Tam bunan KL, Rek sodiput r o A H. Gangguan hom eost asis pada peny ak it hat i. Dalam : Sulaim an HA, Daldiy ono, Ak bar HN, Rani AA eds. Gast r oent eologi hepat ologi. Jak ar t a Sagung Set o. 1997; 84- 8 .

53.Rek sodiput r o AH. Gangguan hom eost asis pada peny ak it hat i. Dalam : Buk u aj ar I lm u Peny ak it Dalam . Jak ar t a. Balai Pener bit FKUI . 2001; 571- 75.

54.Ret ief F. Ser um dan ur inar y folat in liv er disease. Br it ish Medical Jour nal. 1969; 2 : 1 5 0- 53.

55.Kim ber CL, Deller DJ, Lander H. Megaloblast ic and t r ansit ional m egaloblast ic anem ia associat ed w it h chr onic liv er disease. Am er ican Jour nal of Medicine, 1965; 38 : 767- 75.

56.Klipst ein FA, Lindenbaw n J. Folat e deficiency in chr onic liv er

disease. Blood. 1965; 25: 443- 54.

57.Her ber t V, Zalusk y R, Dav idson CS. Cor r elat ion of folat e deficiency w it h alk oholism an d associat ed m acr ocyt osis, anem ia, and liv er disease. Annual of I nt er nal Medicine. 1965; 58- 977 - 87.

58.Sher lock S. The haem ot ology of liv er disease. I n : disease and billiar y sy st em . 7th ed. London. Black w ell Scient ific Publicat ion. 1985; 38 - 53.

59.Bingham J. The m acr ocy t osis of hepat ic disease. I Thin m acr ocy t osis. Blood. 1 9 5 9 ; 1 4 ; 694.

60.Bingham J. The m acr oly t osis of hepat ic disease. I I Thick m acr ocy t osis. Blood. 1959; 244 - 53.

61.Kum ar S, Dube B, Mehr ot r a.The m acr ocy t osis in cir r hosis of t he liv er . Act a Haem at . 1966; 35 : 30 - 45.

62.Effendy S, Abdulm u t h alib. Pen dek at an diagn osis dan pen gobat an an em ia. Per t em uan I lm iah Tahunan I lm u Peny ak it Dalam . Jak ar t a. 2001; 63- 72.

63.Budiw ar sono, Ret no E. Pendek at an diagnosis anem ia. Lab. Pr odia. 1998; 1- 7 .

64.Labor at or y St andar ds in t he diagnosis of ir on deficiency .

ht t p: / / w w w . ir onpanel. or g. av . / AI S/ AI Sdoes/ Labcom. ht m .

65.Benk han L. I nt er pr et at ion of elev at ed ser um fer r it in. Cont inuing Medical Edu cat ion . 2 0 0 2 ; 2 9 : 4 5- 48.

66.Sm it h,Cipr iono. Ser um fer r it in. Pat hol.198 7 ; 2 4 : 3 5 4 - 56.

67.Her ber t V, et al. Ser um fer r it in ir on, a new t est , m easur es hum an body ir on st or es unconfounded by inflam at ion. St em Cell. 1997; 15 : 291 - 96.

68.Pr iet o J, Bar r y M, Sher lock S. Ser um fer r it in in pat ient s w it h ir on ov er load and w it h acut e and chr o nic liv er disease. Gast r oent er ology .1975; 68 : 525- 33.

69.Guy at t GH et al. Labor at or y diagnosis for ir on deficiency anem ia: an ov er v iew . Jour nal of Gener al I nt er nal Medicine. 1992 ; 7 : 145 –53.

70.At m oj o BTP, Soeliadi HW, Adenan H. Keluhan ut am a pender it a sir osis hat i di RSUP. Dr . Sar dj it o Yogy ak ar t a. KOPAPDI VI I I . Yogy ak ar t a. 1 9 9 0 ; 1 3 1 - 38.

71.Sheehy TW, Ber m an A. The anem ia of cir r hosis. J. Lab & Clin. Med. 1 9 6 0 ; 5 6 : 7 2-81.

72.Ar eek ul S et al. Nut r ional anem ia in cir r hosis of t he liv er sout heast Asian J. Tr op. Med. Pub. Hlt h. 1981; 12 : 561- 66.

73.I nt r agum t or nchai T, et al. Anem ias in Thai pat ient s w it h cir r hosis 1997; 65 : 365-73.

74.Abdulm ut halib, At m ak usum a D. Penat alak sanaan anem ia pada pasien dengan k em ot ar api. Cur r ent Diagnosis and Tr eat m ent in I nt er nal Medicine. 2001; 127- 32