II. LAPORAN KASUS
II.1 IDENTITAS
Seorang laki-laki S, 50 tahun, suku Jawa, menikah, masuk ke RS Adam Malik pada tanggal 22 Juni 2011 dengan keluhan utama penurunan kesadaran.
II.2 ANAMNESE
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran Telaah
: Hal ini dialami OS sejak 7 hari sebelum masuk RS, berlangsung perlahan- lahan dan semakin memberat dalam 1 hari sebelum MRS, diawali dengan OS bicara ngawur
hingga akhirnya OS tidak dapat berkomunikasi. Sebelumnya OS sering mengeluhkan nyeri kepala sejak 5 bulan sebelum masuk RS, berdenyut seluruh kepala yang semakin lama
semakin memberat, dan tidak hilang dengan obat penghilang nyeri. Saat itu OS didiagnosis dengan tumor paru kanan dengan metastasis otak dan tidak dilakukan tindakan pengobatan
baik berupa tindakan bedah, penyinaran radiasi maupun kemoterapi. Riwayat muntah tidak dijumpai. Riwayat kejang tidak dijumpai. Batuk tidak dijumpai. Riwayat merokok dijumpai
sejak 30 tahun yang lalu. RPT : tidak jelas
RPO : tidak jelas
II.3 PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens Sensorium
: GCS 11 E4M5V2 Tekanan darah : 11070 mmHg
Nadi : 108 xmenit, reguler
Pernafasan : 24 xmenit
Temperatur : 36,8 C
Kepala : Normosefalik
Thoraks : Simetris
Jantung : Bunyi Jantung normal, desah -
Paru : SP : vesikuler melemah lapangan tengah paru kanan
ST : ronki basah lapangan atas paru kanan dan lapangan atas s.d tengah paru kiri
Abdomen : Soepel, peristaltik normal
Hepar Lien : Tidak teraba
Universitas Sumatera Utara
Kolumna Vertebralis : Dalam batas normal LeherAksillaInguinal : Dalam batas normal
II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium : GCS 11 E4M5V2
Tanda perangsangan meningeal : Tidak dijumpai Tanda Peningkatan TIK
: Nyeri kepala ?, muntah -, kejang -
NERVUS KRANIALIS N I
: Sulit dinilai N II, III
: RC ++, pupil isokor, Ø = 3mm Funduskopi
Optik disc kanan
kiri - Warna
merah gelap merah gelap
- Batas tidak jelas
tidak jelas - Ekskavasio
cembung cembung
Pembuluh Darah - Pulsasi
- -
- AV 24
24 Retina
- Perdarahan -
- Kesan : Papil Edema
N III,IV,VI : sulit dinilai
N V : Reflek kornea +
N VII : Sudut mulut simetris
N IX,X : Reflek muntah +
N XII : Lidah istirahat medial
Sistem Motorik Trofi
: Normotrofi Tonus
: Normotonus Kekuatan otot : Sulit dinilai, kesan lateralisasi tidak dijumpai
Reflek Fisiologis Kanan
Kiri Biceps Triceps ++
++ KPR APR
++ ++
Reflek Patologis Kanan
Kiri
Universitas Sumatera Utara
Babinski -
- Gejala Ekstrapiramidal
: - Sensibilitas
: Sulit dinilai Fungsi luhur
: Sulit dinilai
II.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG