IDENTITAS ANAMNESE PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

II. LAPORAN KASUS

II.1 IDENTITAS

Seorang laki-laki S, 50 tahun, suku Jawa, menikah, masuk ke RS Adam Malik pada tanggal 22 Juni 2011 dengan keluhan utama penurunan kesadaran.

II.2 ANAMNESE

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran Telaah : Hal ini dialami OS sejak 7 hari sebelum masuk RS, berlangsung perlahan- lahan dan semakin memberat dalam 1 hari sebelum MRS, diawali dengan OS bicara ngawur hingga akhirnya OS tidak dapat berkomunikasi. Sebelumnya OS sering mengeluhkan nyeri kepala sejak 5 bulan sebelum masuk RS, berdenyut seluruh kepala yang semakin lama semakin memberat, dan tidak hilang dengan obat penghilang nyeri. Saat itu OS didiagnosis dengan tumor paru kanan dengan metastasis otak dan tidak dilakukan tindakan pengobatan baik berupa tindakan bedah, penyinaran radiasi maupun kemoterapi. Riwayat muntah tidak dijumpai. Riwayat kejang tidak dijumpai. Batuk tidak dijumpai. Riwayat merokok dijumpai sejak 30 tahun yang lalu. RPT : tidak jelas RPO : tidak jelas

II.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens Sensorium : GCS 11 E4M5V2 Tekanan darah : 11070 mmHg Nadi : 108 xmenit, reguler Pernafasan : 24 xmenit Temperatur : 36,8 C Kepala : Normosefalik Thoraks : Simetris Jantung : Bunyi Jantung normal, desah - Paru : SP : vesikuler melemah lapangan tengah paru kanan ST : ronki basah lapangan atas paru kanan dan lapangan atas s.d tengah paru kiri Abdomen : Soepel, peristaltik normal Hepar Lien : Tidak teraba Universitas Sumatera Utara Kolumna Vertebralis : Dalam batas normal LeherAksillaInguinal : Dalam batas normal

II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Sensorium : GCS 11 E4M5V2 Tanda perangsangan meningeal : Tidak dijumpai Tanda Peningkatan TIK : Nyeri kepala ?, muntah -, kejang - NERVUS KRANIALIS N I : Sulit dinilai N II, III : RC ++, pupil isokor, Ø = 3mm Funduskopi Optik disc kanan kiri - Warna merah gelap merah gelap - Batas tidak jelas tidak jelas - Ekskavasio cembung cembung Pembuluh Darah - Pulsasi - - - AV 24 24 Retina - Perdarahan - - Kesan : Papil Edema N III,IV,VI : sulit dinilai N V : Reflek kornea + N VII : Sudut mulut simetris N IX,X : Reflek muntah + N XII : Lidah istirahat medial Sistem Motorik Trofi : Normotrofi Tonus : Normotonus Kekuatan otot : Sulit dinilai, kesan lateralisasi tidak dijumpai Reflek Fisiologis Kanan Kiri Biceps Triceps ++ ++ KPR APR ++ ++ Reflek Patologis Kanan Kiri Universitas Sumatera Utara Babinski - - Gejala Ekstrapiramidal : - Sensibilitas : Sulit dinilai Fungsi luhur : Sulit dinilai

II.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG