Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Praktek DokterKlinik :………….……………………… Alamat : ……..…………….…………………………………….
..
SURVEI HARGATARIP DOKTER SPESIALISUMUM
Bulan : _________________
JENIS PEMERIKSAAN SATUAN
TARIP Rp.
Keterangan
01. Tanpa suntik Sekalipasien
02. Dengan suntik Sekalipasien
03. Tanpa suntik dengan obat Sekalipasien
04. Dengan suntik dan obat Sekalipasien
05. Dengan suntik tanpa obat Sekalipasien
06. Penyakit dalam
Sekalipasien
07. T H T Sekalipasien
08. Mata Sekalipasien
Jakarta, ……………………………..
Nama Pemberi DataTanda tangan Cap Praktek DokterKlinik
…..……………….……………………
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Laboratorium:………………………………………. Alamat :…………….…………………………………………
SURVEI HARGATARIP LABORATORIUM MEDICAL CHECK UP
Bulan : __________________
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SATUAN HARGATARIP
Rp KETERANGAN
01. Check Up Lengkap Sekaliorang
02. Seromaker: HBV DNA Sekaliorang
03. Diabetes: Glukosa Urin reduksi Sekaliorang
04. Lemak: Cholesterol Sekaliorang
05. Hemoglobin Sekaliorang
06. 07.
08. 09.
Jakarta,………………………..
Nama Pemberi Data Tanda tanganCap Perusahaan
…..……………….………..
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama ApotikToko obat : …..……………….…….… Alamat
:
……..…………………………………………
SURVEI HARGA OBAT TANPA RESEP DENGAN RESEP DOKTER
Bulan : __________________
JENIS OBAT TANPA RESEP
MEREK PRODUKSI
SATUAN HARGA
Rp KETERANGAN
01. OBAT BATUK
1. Vick’s Formula Botol, ….ml
2. 3.
02. OBAT SAKIT KEPALA
1.Panadol Strip = 4 tablet
2. Paramex Strip = 4 tablet
3.
03. OBAT FLU
1. Sanaflu Strip = 4 tablet
2. Strip = 4 tablet
3.
04. OBAT GOSOK
1. Vick’s Vaporub Botol
2. Minyak Kayu Putih Botol
3. Tijn Tjau
05. VITAMIN
1. B.Complex Botol
2. 3.
Lanjutan
JENIS OBAT DENGAN RESEP
MEREK PRODUKSI
SATUAN HARGA
Rp KETERANGAN
01. AMOXICILYN 500 GR 1.
02. AMOXAN 500 GR 3.
03. AMOXIICILYN 250 GR 3.
Jakarta, ……………………………
Nama Pemberi Data Tanda TanganCap ApotikToko Obat
…..……………….…………………
Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Rumah SakitPuskemas :…………………………….. Alamat : ……..…………….…………………………………….
SURVEI TARIP RUMAH SAKIT PUSKESMAS
Bulan : _________________
JENIS PERAWATAN PEMBAYARAN
SATUAN SATUAN
HARGA Rp.
KETERANGAN 01. VIP A
PASIENHARI 02. VIP B
PASIENHARI 03. VIP C
PASIENHARI 04. UTAMA
PASIENHARI 05. KELAS I , AC
PASIENHARI 06. KELAS I, NON AC
PASIENHARI 07. KELAS II , AC
PASIENHARI
08. KELAS Ii, NON AC
