f. Lain-lain, Sebutkan ________________________________________
10. Menurut Ibu, kapan imunisasi campak diberikan? a. 9 bulan
b. 1 tahun c. Lain-lain, Sebutkan _________________________________________
11. Menurut Ibu, apakah tujuan pemberian imunisasi Hepatitis B? a. Imunisasi yang diberikan untuk melindungi anak dari penyakit TBC
b. Imunisasi yang diberikan untuk melindungi anak dari penyakit kejang dan terkunci gigi
c. Imunisasi yang diberikan untuk melindungi anak dari penyakit lumpuh kaki
d. Imunisasi yang diberikan untuk melindungi anak dari penyakit campak e. Imunisasi yang diberikan untuk melindungi anak dari penyakit kuning
f. Lain-lain, Sebutkan _________________________________________ 12. Menurut Ibu, kapan pertama kali imunisasi Hepatitis B diberikan?
a. Sejak lahir b. 3 bulan
c. Lain-lain, Sebutkan _________________________________________
III. Pernyataan Sikap
No Pernyataan
Sangat Setuju
Setuju Tidak
Setuju Sangat
Tidak Setuju
1 Imunisasi diberikan agar anak terhindar
dari penyakit 2
Tidak ada manfaat dari pemberian imunisasi dasar
Universitas Sumatera Utara
IV. Pernyataan Dukungan Keluarga
3 Pemberian masing-masing imunisasi
dasar cukup sekali saja 4
Pemberian imunisasi dapat menyebabkan anak tidak sehat
5 Pemberian imunisasi memerlukan biaya
yang besar 6
Imunisasi BCG tidak dapat mencegah penyakit TBC
7 Imunisasi DPT dapat mencegah
penyakit difteri dan tetanus 8
Imunisasi Polio dapat mencegah kelumpuhan
9 Imunisasi Campak dapat mencegah
penyakit campak 10 Imunisasi Hepatitis B dapat mencegah
penyakit Hepatitis
No Pernyataan
Ya Tidak
1 Anggota keluarga memberikan informasi tentang
imunisasi dasar 2
Anggota keluarga memberitahukan bahwa imunisasi dasar sangat penting
3 Anggota keluarga memberitahukan bahwa imunisasi
dasar dapat mencegah penyakit 4
Anggota keluarga mengingatkan jadwal pemberian imunisasi dasar
5 Anggota keluarga mendukung saya melakukan imunisasi
dasar 6
Anggota keluarga memberikan pujian ketika ibu memberikan imunisasi dasar
7 Anggota keluarga memberi semangat untuk rajin
memberikan imunisasi kepada anak 8
Anggota keluarga mengantar saya ke pelayanan kesehatan ketika ingin memberikan imunisasi dasar
kepada anak
9 Anggota keluarga memperhatikan kesehatan bayibalita
ibu 10 Anggota keluarga selalu memastikan bahwa bayibalita
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Universitas Sumatera Utara
V. Pernyataan Dukungan Petugas Kesehatan
VI.
Pernyataan Dukungan Tokoh Masyarakat No
Pernyataan Ya
Tidak
1 Tokoh masyarakat memberikan informasi tentang
imunisasi dasar 2
Tokoh masyarakat memberitahukan bahwa imunisasi dasar sangat penting
3 Tokoh masyarakat memberitahukan bahwa imunisasi
dasar dapat mencegah penyakit 4
Tokoh masyarakat mengingatkan jadwal pemberian imunisasi dasar
5 Tokoh masyarakat mendukung saya melakukan imunisasi
dasar 6
Tokoh masyarakat memberikan pujian ketika ibu memberikan imunisasi dasar
7 Tokoh masyarakat memberikan semangat untuk rajin
melakukan imunisasi dasar
No Pernyataan
Ya Tidak
1 Petugas kesehatan memberikan informasi tentang
imunisasi dasar 2
Petugas kesehatan memberitahukan bahwa imunisasi dasar sangat penting
3 Petugas kesehatan memberitahukan bahwa imunisasi dasar
dapat mencegah penyakit 4
Petugas kesehatan mengingatkan jadwal pemberian imunisasi dasar
5 Petugas kesehatan mendengar dengan baik keluhan saya
6 Petugas kesehatan memberikan pujian ketika ibu
memberikan imunisasi dasar 7
Petugas kesehatan memberikan pelayanan yang baik kepada saya
8 Petugas kesehatan memberikan kenyamanan saat saya
melakukan imunisasi dasar 9
Petugas kesehatan memperhatikan kesehatan bayibalita ibu
10 Petugas kesehatan selalu memastikan bahwa bayibalita mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Universitas Sumatera Utara
8 Tokoh masyarakat memperhatikan kesehatan bayibalita
ibu 9
Tokoh masyarakat selalu memastikan bahwa bayibalita mendapatkan imunisasi dasar lengkap
10 Tokoh masyarakat memberitahukan bahwa pemberian imunisasi dasar dapat dilakukan ditempat pelayanan
kesehatan
VII. Pernyataan Nilai yang Berlaku di Dalam Masyarakat
