Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Self Care pada Pasien DM tipe 2 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Nama

: Azdkia Yolanda Putri

Tempat/tanggal lahir : Padang, 27 Januari 1994
Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Dr.Mansyur Gang Idris Achmad No.53 Medan,
Kec.Medan Baru, Medan, Sumatera Utara, Indonesia.

Nomor Telp

: 085261507816

Orang Tua

: - Ayah
-

Ibu

: Yulisman R, S.H
: Dra. Yelvira

Riwayat Pendidikan : - Taman Kanak-Kanak (TK) Pertiwi 1 Ujung Gading,
Pasaman Barat, Sumatera Barat
-

SDN 38 Ujung Gading, Pasaman Barat, Sumatera
Barat

-

SDN 02 Kinali, Pasaman Barat, Sumatera Barat

-

SMPN 1 Kinali, Pasaman Barat, Sumatera Barat

-

SMAN 1 Pasaman, Pasaman Barat, Sumatera Barat

-

Universitas Sumatera Utara (2012- sekarang)

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PERILAKU SELF CARE DENGAN KEJADIAN KOMPLIKASI PADA PASIEN DM
TIPE 2 DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap bagian pernyataan dalam kuesioner
ini.
2. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar
3. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling sesuai dengan
kondisi yang dialami Bapak/ Ibu dengan cara memberikan tanda check list
pada pilihan jawaban yang dipilih
A. Karakteristik Demografi Responden
1. Nama (inisial)

: ………………………………………………..

2. Umur

: ………………………………………………..

3. Jenis Kelamin

:

4. Pendidikan

:

Laki-Laki

Perempuan

Tidak tamat SD

SLTA/ sederajat

Tamat SD/ sederajat

Akademi/ PT

SLTP/ sederajat

Lain-lain : ……….

5. Pekerjaan :
Tidak bekerja

Pegawai swasta

Buruh

PNS

Petani

TNI/ POLRI

Wiraswasta/ pedagang

Lain-lain : ………..

6. Rata-rata pendapatan perbulan :
< Rp 2.037.000,00
Rp 2.037.000,00 – Rp 4.000.000, 00

> Rp 4.000.000, 00
7. La a

e derita DM : ……………………… tahu

8. Komplikasi

:

Ya, sebutkan ……………………
Tidak
9. Riwayat keluarga menderita DM :
Ada
Tidak ada
Hu u ga keluarga ……………………..

B. Pertanyaan di bawah ini menanyakan tentang perilaku self care diabetes (aktivitas
perawatan mandiri diabetes) yang terdiri dari pengaturan pola makan (diet), latihan fisik
(olahraga), monitoring gula darah, minum obat diabetes, dan perawatan kaki yang
dilakukan oleh Bapak/ Ibu di rumah dalam satu minggu terakhir (7 hari yang lalu), yaitu

ta ggal ……………s.d………….. Jika Bapak/ I u e gala i sakit dalam 1 minggu terakhir ini
maka silahkan Bapak/ Ibu mengingat tentang pertanyaan ini yang terjadi 1 minggu
sebelumnya.
No.

Pertanyaan

Jumlah Hari
0

1. Dalam satu minggu terakhir ini
berapa hari Bapak/ Ibu mengikuti
perencanaan makan (diet) sesuai
dengan yang dianjurkan

2. Dalam satu minggu terakhir ini
berapa hari Bapak/ Ibu membatasi
jumlah kalori yang dimakan sesuai
dengan anjuran untuk mengontrol
diabetes

3. Dalam satu minggu terakhir ini
berapa hari Bapak/ Ibumengatur
pemasukan
makanan
yang
mengandung karbohidrat

4. Dalam satu minggu terakhir ini
berapa hari Bapak/ Ibu makan
sayuran

5. Dalam satu minggu terakhir ini
berapa hari Bapak/ Ibu makan
makanan yang mengandung tinggi
lemak (seperti daging, makanan yang
mengandung minyak atau mentega
dan lain-lain)

6. Dalam satu minggu terakhir ini

berapa hari Bapak/ Ibu makan
makanan selingan yang mengandung
gula (seperti kue, biskuit, selai, dan

1

2

3

4

5

6

7

lain-lain)

7. Dalam satu minggu terakhir ini
berapa hari Bapak/ Ibu melakukan
latihan fisik sedikitnya dalam waktu
20-30 menit

8. Dalam satu minggu terakhir ini
berapa hari Bapak/ Ibu melakukan
latihan ringan seperti jalan kaki di
sekitar rumah

9. Dalam satu minggu terakhir ini
berapa hari Bapak/ Ibu memeriksa
gula darah di pelayanan kesehatan
maupun secara mandiri di rumah

10.Dalam satu minggu terakhir ini
berapa hari Bapak/ Ibu minum obat
sesuai dengan petunjuk dokter

11.Dalam satu minggu terakhir ini

berapa hari Bapak/ Ibu memeriksa
kaki

12.Dalam satu minggu terakhir ini
berapa
hari
Bapak/
membersihkan kaki

Ibu

13.Dalam satu minggu terakhir ini
berapa
hari
Bapak/
mengeringkan sela-sela jari
setelah di cuci

Ibu
kaki

14.Dalam satu minggu terakhir ini
berapa hari Bapak/ Ibu memeriksa
bagian dalam sandal/ sepatu yang
akan digunakan

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Telp/HP:

Setelah

e dapat pe jelasa

dari pe eliti te ta g pe elitia

Faktor-Faktor yang

Mempengaruhi Perilaku Self Care pada Pasien DM Tipe 2 di Rumah Sakit Umum Haji
Ada

Malik Meda ,

aka de ga

i i saya se ara sukarela da

ta pa paksaa

menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Dan dapat mengundurkan
diri sewaktu-waktu.

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meda , ……………

(

5

)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA/ WALI CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum Wr wb/ Salam Sejahtera
Nama Saya Azdkia Yolanda Putri, sedang menjalani pendidikan kedokteran di
Program S1 ilmu Kedokteran FK USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Self Care pada Pasien DM Tipe 2 di Rumah
Sakit U u

Haji Ada

Malik Meda .

DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduaduanya (Purnamasari, 2009). Lebih dari 90 persen dari semua populasi DM merupakan
DM tipe 2 (Yuliani, 2014). DM tipe 2 dan komplikasi yang di akibatkannya merupakan
masalah kesehatan publik yang telah meningkat secara global (Donelly dan Bilous,
2015).
Self care adalah proses perkembangan pengetahuan atau kesadaran dalam
proses pembelajaran untuk tetap bertahan dengan keadaan yang komplek pada pasien
DM tipe 2 dilihat dari konteks sosial. Dengan adanya promosi kesehatan tentang self
care pada pasien DM tipe 2 dapat menunda terjadinya komplikasi dalam waktu yang
relatif lama (Shrivastava, 2013).
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
perilaku self care pada pasien DM tipe 2 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah dapat memberikan informasi dan
menambah pengetahuan bagi penderita DM tipe 2. Selain itu juga dapat dijadikan
referensi bagi peneliti seanjutnya.
Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada bapak/ibu/sdra/sdri
mengenai :

a. Data demografi seperti nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, status ekonomi, lama menderita DM, komplikasi yang
dialami, dan riwayat keluarga yang menderita DM.

b. Perilaku self care yang terdiri dari 14 pertanyaan terkait dengan
perilaku self care pada pasien DM tipe 2 yang meliputi diet
(pengaturan pola makan), latihan fisik, monitoring gula darah, minum
obat, dan perawatan kaki.
Wawancara akan kami lakukan sekitar 30 menit dan waktu pengisian kuesioner
sekitar 5 menit. Petugas wawancara adalah mahasiswa Kedokteran USU bersama
peneliti.
Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan
dirahasiakan dan digunakan untukkepentingan penelitian. Untuk penelitian ini
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri
membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi Saya :
Nama

: Azdkia Yolanda Putri

Alamat

: Jln Prof M Yusuf no.17, Medan Baru

No. HP : 081370454063
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.

Medan,

2015

(Azdkia Yolanda Putri)

LAMPIRAN 4 : DATA INDUK
No.

Jenis Kelamin

Umur

Kategori Umur

Pendidikan

Pendapatan

1.

Laki-Laki

56

Lansia akhir

Akademi/PT

>4 juta

2.

Laki-Laki

67

Manula

SMA

>4 juta

3.

Laki-Laki

49

Lansia awal

SMA

>4 juta

4.

Laki-Laki

63

Lansia akhir

SD

4 juta

7.

Perempuan

53

Lansia awal

SMA

2-4 juta

8.

Perempuan

52

Lansia awal

SD

4 juta

31.

Laki-Laki

63

Lansia akhir

SMP

4 juta

33.

Perempuan

67

Manula

SMA

2-4 juta

34.

Perempuan

59

Lansia akhir

SMA

4 juta

37.

Perempuan

63

Lansia akhir

SD

4 juta

39.

Perempuan

70

Manula

SMA

2-4 juta

40.

Perempuan

57

Lansia akhir

SMA

4 juta

44.

Perempuan

58

Lansia akhir

SD

4 juta

52.

Perempuan

57

Lansia akhir

Akademi/PT

>4 juta

53.

Perempuan

72

Manula

Akademi/PT

>4 juta

54.

Perempuan

73

Manula

SMA

2-4 juta

55.

Perempuan

72

Manula

SMA

2-4 juta

56

Laki-Laki

63

Lansia akhir

SMA

2-4 juta

57.

Perempuan

62

Lansia akhir

Akademi/PT

2-4 juta

58.

Perempuan

73

Manula

SMA

2-4 juta

59.

Laki-Laki

52

Lansia awal

SD

4 juta

71.

Laki-Laki

54

Lansia awal

Akademi/PT

>4 juta

72.

Laki-Laki

55

Lansia awal

SMP

4 juta

83.

Perempuan

51

Lansia awal

SMP